LGG Handlingsplan ifb ROS-analyse 2.tertial 2015 Foretak Mål Målbeskrivelse Tiltak Måltall Ansvarlig Frist Kommentar/status måloppnåelse 1 Gjennomsnittlig ventetid alle pasienter < 65 < 65 Høy risiko: KD, Orto Middels risiko: Ingen Lav dager risiko: BUK, KK, DPH, MD 1. Øke poliklinikk ved å ansette flere leger samt organisere driften KD: Div.dir, avdsjefer Pågår slik at det blir flere leger til poliklinisk drift 2. Ventelisterydding KD: Div.dir, avdsjefer Pågår 3. Legelister Orto: Avdsjef leger Overordnet frist fra departementet endret til 01.11.2015 4. Bistand fra sykehuspartner- tilgjengelighetsprosjektet Orto: Avdsjef leger 31.12.2015 Oppstarsmøte 26.08.2015 5. Kveldspoliklinikk Orto: Avdsjef leger Pågår 6. Alle leger en poliklinikkdag pr uke Orto: Avdsjef leger 7. Bistand fra Fritt sykehusvalg til rydding i langventere 8. 20 % merkantilstilling avsatt til rydding i ventelister Orto: Avdsjef pleie-merkantil Pågår Reoppstart fra 20.08.2015 (etter sommerferieavvikling) 9. Avtale Kongsvinger om langventere Orto: Avdsjef leger Pågår Orto: Avdsjef pleie-merkantil Pågår Vurdere økning i stillingsprosent ut fra behov 2 Andel fristbrudd 0 % 0 % Høy risiko: KD Middels risiko: BUK, MD, DDT Lav risiko: KK, DPH, Orto 1. Økt poliklinisk drift, øker også antall timer og avvikler pasienter innen frist. Bedre planlegging av arbeidslister frem i tid, og fokus på å få fyllt opp disse listene. KD: Div dir, avdsjefer Pågående Fortløpende oppfølging og iverksetting av tiltak 2. Legelister frem i tid KD: Div dir, avdsjefer MD:Avdsjef merkantil, avdsjefer, seksjonssjefer BUK: Avd. sjefer 3. Gjennomføre opplæring og oppfølging i bruk av Nasjonale prioriteringsveiledere ved vurdering av henvisninger. 4. Utarbeide arbeidsflyt, pasientflyt og interne rutiner som sikrer effektiv behandling av henvisninger, med høy kvalitet. MD: Avdsjef merkantil, alle relevante avdsjefer MD: Avdsjef merkantil, alle relevante avdsjefer 5. Åpningstider poliklinikk tilpasset behov Pågående 01.06.2015 Prosjekt GAT arbeidsplaner med roller og oppgaver er startet i MD og ferdigstilles 1. desember. 4 avdelinger er implemtentert. Månedlig oppfølging med pasientadministrativ rapportering og oppfølging i driftsmøter med avdelingene er satt i system / 01.09.2015 I henhold til plan / 01.06.2015 I henhold til plan 6. Frigjøre kapasitet ved poliklinikk ved å overføre aktuelle kontrollpasienter til primærhelsetjenesten for oppfølgning. Følge veileder/retningslinjer for å vurdere hva som skal kontrolleres av spesiallist eller primærhelsetjenesten. 7. Fristbrudd frem i tid - Oversikt, oppfølging og rette feil (registreringer, Dips mv) MD: Avdsjef merkantil, alle relevante avdsjefer og seksjonsledere Ukentlig 8. Egen tiltaksplan i avd. for fordøyelse og avd lungesykdommer MD: Aktuelle avdsjefer 01.06.2015/ 01.09.2015 9. Organisere vurdering av henvisninger og kontroller, med roller og / ansvar, slik at frister overholdes. 01.06.2015 10 Strykninger av pasientlister på poliklinikk, skal godkjennes av avdelingssjef Satt i system - Tiltaksplaner i merkantil tjeneste og ut i avdelinger. Avdelingsvise planer. Fordøyelse: Plan for utvidet bruk Ski Iverksatt og satt i system Rutine etablert
11. Sørge for tilstrekkelig kompetanse og bemanning i samsvar med behovet for poliklinisk behandling. Rekruttere overleger Pågår. Bedre tilgang på spesialister innen blod. Positiv utvikling innen Lunge MD: Avdsjef merkantil, alle relevante avdsjefer Ukentlig Iverksatt og satt i system 12. Benytte ukentlig oversikt over fristbrudd, inkl fristbrudd fram i tid, (fra Merkantil tjeneste), som et styringsverktøy 13. Oppfølging av kontrollpasienter- time til rett tid BUK: Avdsjefer Fristbrudd barnepol er 2 % jan-juli. Forventer fristbrudd under 5 %, men vanskelig å oppnå 0 %. Et spesielt problemområde gjennom sommeren er manglende anestesi ifm gastro-/coloskopier i juli og august som gir fristbrudd og betydelig etterslep gjennom høsten. 14. Prosjekt poliklinikk BUK: Avdsjefer 15. Analyse av fristbrudd data på avdelingsnivå og iverksette tiltak for nå måltall. Vurdere kveldspoliklinikk som ekstra tiltak høst. BUK: Avdsjefer 16. Ansatt flere mammaradiologer, fortsatt bruk av Aleris DDT: BDA Antall fristbrudd er høyt pga sommerferieavvikling både internt og på Åleris med færre radiologer tilstede 4 Pasienter får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning 80 % Høy risiko: Ingen Middels risiko: MD, KD, BUK, Orto Lav risiko: DPH, KK 1. Pakkeforløpspasientene er nå innenfor måltall, ellers er det noe arbeid igjen for å få dette på plass. KD: Div dir, avdsjefer Pågående Fortløpende oppfølging / iverksetting av tiltak. 2. Legelister frem i tid Orto: Avdsjef leger, avdsjef pleie-merkantil 3. Kapasitet på timeoppsett- sikre tilgjengelige legeressurser MD: Avdsjef merkantil Prosjekt innføring av GAT arbeidsplaner for alle leger i MD. Iht plan 4. System for timeavtale med legelister frem i tid og rollebaserte OBD handlingsplan legetimer 5.Etablere oppfølgingssystem i avdelingene og i divisjonen, div dir. Månedlig Pasientadministrativ rapportering etablert månedlig og følges opp i månedlige driftsmøter med alle avdelinger 6. Rutine for direktebooking poliklinikk avd Ski og NBH legges av avdelingssjef Orto: Avd sjef pleie-merkantil 01.11.2015 7. Bistand fra sykehuspartner - tilgjengelighetsprosjektet Orto: Klinikkdirektør, avdsjef leger, avdsjef pleie-merkantil 8. Kveldspoliklinikk Orto: Avdsjef leger Pågår 9. Alle leger en poliklinikk dag pr uke Orto: Avdsjef leger Pågår 10. LIS leger: noen lister settes opp med ressurs istedenfor navn Orto: Avd sjef leger 31.12.2015 Oppstartsmøte 26.08.2015 11. Prosjekt poliklinikk BUK: Avdsjefer Det har vært en gradvis bedring også gjennom 2. kvartal, med unntak av juli under ferieavvikling. Det arbeides for å nå 85 % i løpet av inneværende år, men anses vanskelig å oppnå 100 %. 12. Identifisere flaskehalser vha DIPS rapporter. Tettere dialog mellom fagansvarlige leger og sekretærer for å få prioritert hvilke pasienter som skal ha time. BUK: Avdsjefer Tiltak vil fokusere på sårbarhet ved fravær i merkantilgruppen.
6 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer 1. Systematisk budsjett- og regnskapsoppfølging på avdeling- og seksjonsnivå. Månedlige møter med oppfølging av budsjetttiltak/drift ved direktør og controller. MD: Alle ledere nivå 2-5, KD: Div.dir og avdsjefer Månedlig Høy risiko: MD, KD, KK, Orto, BUK Middels risiko: DDT, DFM 2. Systematisk oppfølging av avdelinger med avvik med oppfølging av tiltak, effekt og evaluering/justering av tiltak. MD: Div.dir og avdsjefer Månedlig 3. Kompetanseheving av ledere på regnskapsoppfølging og budsjett MD: Div.dir og avdsjefer 31.08.2015 4. Opplæring og oppfølging av ledere på fakturahåndtering MD: Divdir, avdsjef, kontroller 31.08.2015 5. Involvering i budsjettprosessen: Ledere, ansatte, TV og VO MD: Alle ledere nivå 2-5 31.08.2015 6. Bruke godkjente fullmaktsstrukturer MD: Alle ledere nivå 2-5 31.12.2015 7. Benytte rapporteringsverktøy for oppfølging av budsjett MD: Alle ledere nivå 2-5 Månedlig 8. Flerårig plandokument 2016-2019. Oppfølging av tiltaksplan MD: Alle ledere nivå 2-5 Månedlig 9. Kostnadskontroll ved ansettelser, lønnskostnader, innleie, varekostnader, innkjøpskontroll/stopp, redusert bruk av overtid MD: Alle ledere nivå 2-5 31.12.2015 10. Budsjett tiltak i Divisjon og i avdelingeriht budsjettprosess og plan 11. Mnd. oppfølgingsmøter med avdelingene for å ha fokus på tiltaksplan for å skape økonomisk handlingsrom fra 2016. MD: Alle ledere nivå 2-5 01.12.2015 KD: Div.dir, avdsjefer Pågående Fortløpende oppfølging / iverksetting av tiltak. 12. Unngå strykninger i operasjonsprogrammet KD: Div.dir, avdsjefer Pågående Fortløpende oppfølging / iverksetting av tiltak. 13. Mindre bruk av vikarer, mer bruk av sommeravtale KK: Div.dir 14. Gjennomgang av bemanningsplan, arbeidsplan og vaktbok. KK: Div.dir 15. Kontakt med HSØ for å få jevnere fordeling av fødslene KK: Div.dir 16. Vurdere avvikling av avtaler om ekstern avlastning Orto: Klinikkdir 31.12.2015 Kongsvingeravtalen vedr øh avlastning avvikles fra 1. sept 2015 17. Økt elektiv kirurgi (trinn 1). Etablering av prosjektet i ordinær drift Orto: Avdsjef leger 01.09.2015 Oppstart 24.08.2015 18. Økt elektiv kirurgi (trinn 2). Etablering av ryggkirurgi, Ski Orto: Avdsjef leger 09.09.2015 Oppstart 09.09.2015 19. Rekruttering av kne- og hoftepasienter Orto: Avdsjef leger 20. Rekruttering av "Raskere tilbake" pasienter Orto: Avdsjef leger 21. Raskere tilbake for ryggpasienter (Ski) Orto: Avdsjef leger 09.09.2015 Oppstart 09.09.2015 22. Tilpasset bemanning ifht sengeantallet, avd Ski Orto: Avdsjef avd Ski 31.12.2015 23. Gjennomgang av organisering og omfang av legetjenesten ved Skadelegevakt- Øhjelps-pol ved Nordbyhagen og Ski 24. Kodekvalitet:Prosess for å fange opp inngrep/prosedyrer som blir gjort på poliklinikk/skadelegevakt, og ikke lagt inn i DIPS Orto: Klinikkdir, avdsjef leger, avdsjef pleiemerkantil 01.01.2016 Orto: Avdsjef leger, avdsjef pleie-merkantil Implementert 25. UK pasienter Orto: Avd sjef pleie-merkantil
26. Prosjekt avgrensning av skadelegevaktens oppgaver opp mot primærhelsetjenesten ("spesialisering av Skadelegevakt") Klinikkdirektør/ Avd sjef leger Prosjekt rapport ferdig 22.10.2015 Mandat gitt av adm dir. Prosjektgruppe er etablert og startet opp 27. Dialog med KK Ahus og dialog med OUS - innskrenke fleksibilitet BUK: Alle avdsjefer 28. Økt samarbeid ABU og nyfødt - både personal og pasienter BUK: Alle avdsjefer flyttes 29. Redusere overtid, ekstravakter BUK: Alle avdsjefer 30. Ytterligere sykefraværsanalyse på individnivå BUK: Alle avdsjefer 31. Månedlig oppfølging av regnskapsresultat, prognose og plan for innsparingstiltak DFM: Divdir og avdsjefer Månedlig Oppfølgningen er gjennomført så langt 32. Analyse av avvik som vil bidra til å beskrive og iverksette tiltak DDT 33. Revidert Philipsavtale og beslutning i SHL om å utnytte og øke kapaistet på BDA i form av nyansakaffelser og nyansettelser. DDT DPH Godt på vei med ansettelser og plan for ombygginger, opggraderinger, samt utnytting av restkapasitet. Alle avdelinger har god økonomisk kontroll. ARA har LAR-kostnader under kontroll. Akutt har merforbruk lønnskostnader fra juli mnd som skyldes utfordringer mht virksomhetsoverdragelse fra Gaustad. Følges opp. 7 90 % belegg i voksensomatikk 90 % Høy risiko: MD, KD Middels risiko: KK, DFM, Orto, Lav risiko: Ingen 1. Optimalisere senger 2015-2018, oppfølging av tiltak overordnet i sykehuset og divisjonens tiltaksplan. Avdelingsvise tiltak -fase 2 i Prosjekt optimalisere senger 2015-1018. Tiltak for økt sengekapasitet i MD- behov for 14 senger. Radiologikapasietet. MD: Div.dir og avdsjefer 31.10.2015 2. System for utskrivningspraksis- forsterket utskrivningspoliklinikk og system utskrivning på helg. Sikre utskrivelser før kl 12.00 på formiddagen. 3. System for bruk og oppfølging av KAD- optimalisere bruk MD: Div.dir og avdsjefer Orto: Avdsjef leger, avdsjef pleie-merkantil KD: Avd.sjef Bruk av beste praksis og avdelingsvise tiltaksplaner fra "optimalisering av senger 2015-2018" 01.06.2015 MD: Flere pasienter snus fra avdeling for akuttmedisin (akuttmottaket og A24) og legges inn i KAD. Etablert system, informasjon og oppfølging. 4. Samarbeid på tvers av avdelinger og divisjoner for optimal utnyttelse av ledig sengekapasietet. 31.08.2015 5. Plasseringsansvarlig- Logistikksykepleier i akuttmottaket er til enhver tid oppdatert på ledig kapasitet og informerer vaktlaget om status. MD: Avdsjef i Akuttmedisin 6. System for oppmelding av pasienter fra Akuttmottak til sengeområder/spesialområder - oppfølging 31.05.2015 Nytt system etablert. Ny oppmelding. Rutine laget. 7. Rutine og tiltak ved høyt og kritisk høyt nivå i akuttmottaket - oppfølging
8. Tiltak for sikker pasientflyt og kapasitetsmøter i MD. Etablerte divisjons- og avdelingsvise tiltaksplaner blant annet med tiltak for sikker pasientflyt, rutiner og system for previsitt, visitt og tidlig utreise. Innføring av risiko-/tavlemøter 9. Daglige driftsmøter i ukedager i MD ledet av plasseringsansvarlig med representasjon fra avdelinger/fagområder MD Avdsjef i Akuttmedisin Alle ukedager Divisjonen følger opp tiltak for å redusere overbelegg gjennom driftsforbedringstiltak og etablerte divisjons- og avdelingsvise tiltaksplaner blant annet med tiltak for sikker pasientflyt, rutiner og system for previsitt, visitt og tidlig utreise. Prosess for innføring av risiko-/ tavlemøter er startet og to seksjoner har startet opp, Geriatri og generell indremedisin og Lungesykdommer. Det er startet forberedelser til oppstart av kapasitetskonferanser i divisjonen i høst. Flere avd starter i september I system 10. System og oppfølging av Akuttpoliklinisk tilbud i alle fagområder Etablert tilbud i alle fagområder. Pågår oppfølging og optimalisering. 11. Forsette de gode rutinene KD Pågående Fortløpende oppfølging/iverksetting av tiltak 12. Bidra til konvertering av pasienter fra inneliggende til dagkirurgi. KD Pågående 13. Optimalisering av utnyttelse av stuer på Ski KD Pågående 14. Gjennomgang av operasjonskapasitet KD Pågående 15. Møter med HSØ og de andre sykehusene for å få til en mer jevn fordeling av fødslene. 16. Jobbe med tiltak for å bedre beleggsprosent på Gyn og bruk av Akutt24 KK: Div.dir 31.12.2015 KK: Div.dir 31.12.2015 63 % belegg i sommermånedene, totalt 82 % i 2015.Venter at beleggsprosenten øker ved normal drift igjen. På Føde-Barsel vil det i perioder med høye fødselstall være utfordring med å holde et 90 % belegg. 17. Implementere "Beste praksis" prosedyrer ihht Prosjekt optimal sengebruk. KK: Div.dir Orto: Klinikkdir, avdsjef leger, avdsjef pleiemerkantil For sommeren er det gjort tiltak ved å bruke et ekstra tun på S305 for barsel. Hadde ikke dette vært gjort, så hadde man hatt overbelegg på S405. I tillegg brukes fire senger på Føde A til en hver tid til pasienter ut fra behov som buffersenger for hele Kvinneklinikken 01.10.2015 Prosedyre permisjonspasienter implementeres 1. okt 18. Utnyttelse av KAD plasser iht prosjekt optimal sengebruk Orto: Avd sjef leger/ Avd sjef pleie.merkantil 19. Nye Nord fase II DFM: Avdsjef EF-U 01.12.2015 Restartet april 2015. 20. Brettservering. Frigjøring av 15 pasientrom til Sengeflyt DFM: Div dir 15.12.2015 Utredning ferdig. Gjennomføringsfase startet 25.08.2015 21. Sengeflyt. Beskrive tiltak for mer optimal flyt av senger DFM: Ass div.dir 01.10.2015 Gjenstår mer arbeid, ikke oppnådd effekt som forventet. Evaluering 01.10.2015
8 Ahus har innført verktøy for risikovurdering (early warning score) for å sikre tidlig ved korrekt intervensjon ved forverring i pasientens tilstand. Ikke konkretisert a) andel av postene som har vært på ALERTkurs SHL temasak 05.05.15: Opplærings- og implementeringsplan er utarbeidet. Arbeidet er i rute. Opplæring vil starte 1. juni 2015 Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, Orto Lav risiko: DPH, BUK. Ikke svart ut: MD og KK 1. Sykepleietjenesten gjennomfører kurs fortløpende Orto: Avdsjef pleie-merkantil Alert: Pleietjenesten gjennomfører kontinuerlig. Opplæring starter så snart det kommer tilbud sentralt fra. Alle skal på NEWS-kurs 2. Dette er et prioritert opplegg i Kirurgisk divisjon fremover. Avdelingene skal sette av ressurser for fagutvikling til dette. KD: Divdir, avdsjefer 31.12.2015 Utrulling i KD, iverksettes fra 2016. Innført på PALS b) andel av postene som har innført tavlemøter. Høy risiko: Ingen, Middels risiko: Orto, KD Lav risiko: BUK. Ikke svart ut: MD, KK 1. Avventer sentral opplæring Orto: Avdsjef pleie-merkantil 2. Utrulling i KD, iverksettes fra 2016. Innført på PALS. KD: Divdir, avdsjefer Pågående