IP - en bruksanvisning Avtale om oppstart... 1 Første samtale mellom koordinator og planeier... 1 Samtykke... 2 Kartlegging av behov... 2 Fokuset i kartleggingen bør være:... 3 Forslag til kartleggingsområder/livsområder:... 3 Helse:... 3 Skole/ barnehage/arbeid:... 4 Familie / nettverk:... 4 Bolig:... 4 Økonomi:... 4 Fritid:... 5 Forholde IP til ulike fagplaner... 5 Beskriv mål og tiltak... 5 Evaluere og endre... 6 Avslutte... 7 Ny plan en annen gang?... 7 Her vil du få en kort beskrivelse på hvordan individuell plan kan gjennomføres. Avtale om oppstart Koordinator må utnevnes så snart det er gjort vedtak om/bestemt at plan skal utarbeides. Ansvar for å finne riktig koordinator ligger på ledelsen i den enheten som starter planarbeidet. De som tar initiativ til å sette i gang en IP kan, men behøver ikke å være samme enhet som starter planarbeidet og har koordinatoransvaret. For å få et godt samarbeid i planarbeidet skal tjenestemottakers ønsker om valg av koordinator vektlegges (se pkt. om koordinatorrollen og brukermedvirkning). Første samtale mellom koordinator og planeier Koordinator møter tjenestemottaker og dere starter samarbeidet. Fra nå av omtaler vi tjenestemottaker som planeier. Dersom tjenestemottaker ikke er myndig er foreldre/foresatte planeier. I dette møtet eller møtene hvis det behøves mer tid er det viktig at du som er planeier forteller hva du ønsker og hva som er viktig for deg, slik at koordinator kan sette i gang riktig aktivitet.
Dette er en start på å finne ut hva du som planeier trenger hjelp til, hvem du ønsker skal bistå deg, når og hvordan det skal gjøres. I denne fasen legger koordinator og planeier grunnlag for godt samarbeid videre. Det er viktig å diskutere hvordan dere oppfatter denne typen samarbeid og hvor aktiv du som planeier ønsker å være i planarbeidet. Det kan være at du allerede har en ansvarsgruppe, hvis ikke må det diskuteres om dette skal etableres og hvem som bør delta der. Det er koordinators ansvar å ta kontakt med de som planeier ønsker å ha med i en slik gruppe. Husk å tenke langsiktig slik at viktige deltakere kommer med i arbeidet i god tid. Har kommunen eller helseforetaket en mal de ønsker å benytte for oversikt over det som skal være med i planen, er det greit å ha denne for hånden (se pkt. om maler). Samtykke I denne samtalen bør samtykke skrives (se pkt. om samtykke og samtykkemaler). Til slutt avtaler dere videre planarbeid, og eventuelt et oppstatsmøte med ansvarsgruppa (se pkt. om roller og samarbeid). Kartlegging av behov Dette møtet bør preges av kartlegging av behov for hjelp og hva som allerede finnes av ressurser. Hvor omfattende kartleggingen blir vil variere Det kan være at behov og ressurser er så oversiktelig at dere kan ta storparten av kartleggingsarbeidet felles i ett og samme møte. Møtet kan også være en start for å få oversikt over kartleggingsområder som så arbeides med videre i lengre tid enten i hele ansvarsgruppen eller mellom planeier og enkelte tjenesteytere. Møtet bør i alle fall gi en oversikt over hva planarbeidet skal gå ut på videre. Møtet skal gi alle deltagerne i planarbeidet klarhet om sin plass i samarbeidet og hva som er deres oppgave og ansvar. Det er naturlig at koordinator leder møtet. I tråd med brukermedvirkning bør kartleggingen skje i samarbeid med planeier i den grad det er mulig. Tilbakemeldinger fra planeiere er at det kan være vanskelig å beskrive for eksempel hovedmål for livet sitt tidlig i kartleggingsarbeidet. Lytt til hva planeier beskriver som viktig og start der
Fokuset i kartleggingen bør være: 1. Ta opp tråden fra første møte når det gjelder hvordan plansamarbeidet skal foregå. Dette er spesielt viktig hvis dette er det første møtet med en ansvarsgruppe. 2. Gå gjennom samtykke med eventuelle gruppedeltagere, og gjør nødvendige endringer. 3. Kartleggingen kan være generell eller følge et oppsett. 4. Fortsett så utdyping av kartleggingen på de områder planeier synes er viktige. o Hva er behovet til planeier? o Hvilke ressurser finnes allerede? A. Hos planeier eller nettverk B. Allerede igangsatte tiltak 5. Legg inn mål og tiltak på områder der dette blir klart i møtet. 6. Videre framdrift i planarbeidet. o Hvem gjør hva videre? Fordeling av ansvar mellom aktørene o Sett opp tidsfrister der det er naturlig o Avtal hvordan og når oppdateringer og endringer skal sendes til gruppens deltakere o Avtal neste møte o Avtal evaluering Det er viktig å huske på at det tjenestemottakers mål og behov som skal defineres. Sammen med faglig vurdering vil dere kunne finne de beste tiltakene for å nå de målene dere setter. Forslag til kartleggingsområder/livsområder: Ta med de punktene som er aktuelle for planeieren. Områder kan gå over i hverandre, bruk dette bare som en huskelapp. Finn andre områder eller navn hvis det passer bedre. Det er viktig også å ha fokus på hva som finnes av ressurser på disse områdene fra før, ikke bare på hjelpebehovet. Dessuten må kulturell bakgrunn og livssyn tas med i vurderingene for de planeierne dette er viktig for. Helse: Mestring eller behov for hjelp: Fysisk helse? Psykisk helse? Rusproblemer? Behandling (medisinsk/fysikalsk/sykepleie) o Hva er satt i gang? o Medisiner? Går greit eller behov for hjelp? o
o Er det behov for mer/annen type behandling? o Er det behov for hjelp fra andre nivå i helsetjenesten? Mat/kosthold: Behov for hjelp? Tekniske hjelpemidler: Hva er på plass og hva er det behov for? Trening? I gang eller behov for hjelp? Skole/ barnehage/arbeid: Hvilket tilbud har planeier i dag? o Barnehageplass? o Skole? o Arbeid/yrkesrettet tiltak? Hva bidrar eller ønske planeier/familie å bidra med selv? Hvilke ønsker har planeier for utdanning/yrke/arbeid? Utdanning? o Hva har planeier av utdanning? Er det behov for endring? Tidligere arbeid/nåværende arbeid? Er det behov for endring? Hvilke endringer/tilpasninger er det behov for på kort eller lengre sikt? o Ekstra ressurser/assistent? o Støtteordninger? o Fysisk tilrettelegging, hjelpemidler? Familie / nettverk: Hvem har du som planeier kontakt med av familie og nære venner? o Er det behov for mer kontakt med nettverk eller er dette tilfredsstillende? Er det behov i forhold til et større sosialt nettverk? Er det behov for tiltak for foreldre, ektefeller, partnere, barn o Avlastning, samtaler Bolig: Egnet bolig? Hva fungerer greit for deg som planeier i dag og hva er det behov for av endringer på kortere eller lengre sikt? o Boform, alene eller sammen med noen? o Behov for annen boform o Behov for botrening gjennom videregående skole? o Behov for annen beliggenhet i forhold til tilgjengelighet til sevicefunksjoner? o Ombygging/ tilrettelegging av uteområde? o Behov for avlastningsbolig/opptreningsbolig? Oversikt over og behov for hjelpemidler? Behov for assistanse i huset? Økonomi: Oversikt over økonomisk situasjon og ressurser som er til stede hos deg som planeier. Behov for endringer? Eksisterende støtteordninger og behov for nye? Behov for hjelp til å disponere økonomien
Fritid: o Husholdningsbudsjett, o Hjelp til å få gjort noe med ubetalt gjeld m.v. Er det behov for endringer i fritiden? Hva gjør allerede du som planeier på fritiden og hva ønsker du å holde på med? Hvordan har fritiden vært tidligere og hvordan er den nå? o Hva liker du som planeier å holde på med? o Interesser og ferdigheter? Ønsker for nye aktiviteter og hindringer for å komme i gang? o Foreningsliv? o Hobbyer? Behov for avlastning, støttekontakt, hjelp i hjemmet Mobilitet / transport? o Tilrettelagt bil? o Drosje? o Andre tekniske hjelpemidler for forflytning? o Tilgjengelighet der planeier ønsker å være i fritiden? Forholde IP til ulike fagplaner De aller fleste planeiere har hatt behandling fra eller hjelp fra offentlige instanser før IP ble aktuell. Innholdet i IP må forholde seg til informasjon fra disse planene for å få en sammenheng i tilbudet. For barn og unge kan det være en opplæringsplan (IOP) fra skolen For alle kan informasjon fra en pasientjournal være nødvendig å ta med Andre planer kan være habiliteringsplaner, rehabiliteringsplaner eller andre avtalte opplegg fra helsestasjon, PPT, barnevern eller NAV. Beskriv mål og tiltak Start enkelt. Du som er koordinator/tjenesteyter bør formuler spørsmål som er enkle å svare på. Vi trenger ikke bruke formuleringene som mål og tiltak. De færreste tenker målsetting i dagliglivet. En kan for eksempel stille spørsmålene: Hva er viktig for deg som planeier å gjøre først? Hva er viktig for å ha det bra for deg i hverdagen? Hva er viktig for deg hvis du ser lengre fram i tid? Hva skal til for at du skal klare det du ønsker? Det kan noen ganger være vanskelig å skille mellom mål og tiltak eller behov og tiltak. Et delmål kan være et tiltak for å nå det store målet på sikt. Behovet på et område kan også være så konkret beskrevet at det blir et direkte tiltak.
Et stort mål kan være å få kontroll over angst for å være blant ukjente mennesker. Delmålet kan være å greie å gå små turer ute alene. Det å gå små turer blir dermed også et tiltak. Tiltaket kan også gjøres mer konkret ved at dere blir enige om et konkret opplegg for disse turene. Et annet eksempel er et behov for ny leilighet nærmere sentrum: dette er et behov men også så konkret at det er et direkte tiltak. Det store målet kan være et mest mulig selvstendig liv i egen bolig. Behovet beskriver at en slik leilighet bør blant annet være sentrumsnær for å nå ulike funksjoner. Tiltaket er å skaffe boligen. Dette tiltaket kan detaljeres til hva slags leilighet, når og hvem som skal ordne det. Det er bedre å få det nedskrevet, enn å bruke mye tid på hva som tilhører hva i startfasen. Husk å skille mellom den kortfattede beskrivelsen av et tiltak som skal stå i den individuelle planen og den detaljerte framgangsmåten/prosedyren som skal i fagplanen til den enkelte tjenesteyter. Evaluere og endre I et plansamareid bør dere ha jevnlige gjennomganger der hele planen evalueres. Hvor ofte dette skal skje avhenger av hvor store endringsbehov det er i planen i løpet av måneder eller et år. Når tiltak beskrives anbefaler vi at de tidfestes, med dato fra og til. Når til-dato er nådd må koordinator sammen med planeier eller hele ansvarsgruppen sette seg ned for å evaluere tiltaket. Har dere nådd målet? Kan dere derfor avslutte tiltaket? Har dere opplevd vanskeligheter, evt. hva? Hva er det evt. som gjør at planeiers behov for hjelp fortsetter? Hva er årsak til at tiltak ikke fører til det målet som er satt? Bør tiltak endres for å nå målet? Eller bør målet endres? Enkelte tiltak kan være av kortvarig art, andre kan ha lenger varighet. Tiltak som varer lenge bør evalueres jevnlig. Den tjenesteyter som har ansvaret for det enkelte tiltaket må melde fra til koordinator og andre deltagere i planen om resultat og evt. endring slik at alle er oppdatert. Om mål er nådd og om tiltakene virker er en typisk aktivitet på ansvarsgruppemøtene
Avslutte Planer kan avsluttes av ulike grunner: Når det ikke er behov for å ha en IP lenger o Du som planeier har kommet over den fasen i livet der det var nødvendig med koordinering av tjenester. o Målene som er lagt er nådd, tiltakene fungerer og det er stabilitet over så lang tid at en ikke lenger har behov for en koordinator for tjenester som kommer nå og da. Når du som planeier ikke ønsker å ha en IP lenger. o Planeier synes det går like greit uten en IP o Planeier føler seg ikke bekvem med denne måten å organisere tjenestetilbudet på. Det er viktig at plansamarbeidet avsluttes på en skikkelig måte I et avsluttende evalueringsmøte oppsummeres resultatet av planperioden og en avslutter på korrekt vis plandokumentet, som annen saksbehandling, og arkiverer dette. Referat fra siste møte skrives og sendes deltakerne. Ny plan en annen gang? Selv om planen avsluttes kan IP- prosessen startes opp på nytt igjen senere En plan starter opp igjen med utgangspunkt i den forrige planen, Ny plan lages hvis det er gått lang tid.