ÅSNES KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN

Transkript

1 ÅSNES KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN Planen er gyldig i tiden fra / til dato: Neste evaluering/revidering dato: Navn: Adresse: Fødselsnummer: Telefon: E-post: Koordinator/hovedkontakt: Navn Adresse/arbeidssted Telefon/ e-post Stilling/funksjon Viktige nærstående personer: Navn Adresse Telefon/e-post Relasjon Planen er utarbeidet av bruker i samarbeid med: Navn Adresse arbeidssted Telefon/ e-post Stilling/funksjon Revidert IP er utarbeidet av bruker i samarbeid med: Navn Adresse/arbeidssted Telefon/ e-post Stilling/funksjon Denne planen erstatter tidligere IP datert: Evaluering, vedlegg nr.: Evaluering, vedlegg nr.: Evaluering, vedlegg nr.: 1

2 Aktuelle tjenesteytere: Etat: Navn Telefon/e-post Fått kopi av IP Spesialisthelsetjeneste Åsnes Kommune: Brukers koordinator Fastlege Hjemmetjeneste Primærkontakt Ergoterapeut Fysioterapeut Skoleetat Støttekontakt Hjelpeverge NAV Arb.giver/kontaktperson Situasjonsbeskrivelse: Diagnose/sykdomshistorie: (fysisk og psykisk helse, medisinske forhold, sykdomsforløp, evt. tidligere sykdommer/skader) Funksjonsbeskrivelse: (fysisk, psykisk og sosialt) Ressurser: (hos bruker selv og/eller i omgivelsene, pårørende og nærmiljø, mestringsevne) Tilleggsinformasjon: (familieforhold, sosialt nettverk, fritidsinteresser, boligforhold, skole/arbeidsforhold, økonomiske forhold, tidligere hjelpetiltak) Vedlegg: (opplæringsplaner, rehabiliteringsplaner, tiltaksplaner, tekniske hjelpemidler) Vedlegg 1: Vedlegg 2: 2

3 Hovedmål: (Hva ønsker jeg å oppnå) Delmål - nummereres Tiltaksplan Delmål nummer: Dato Tiltak og hvordan disse gjennomføres Ansvarlig Dato frist Dato evaluering Evaluering av tiltaket 3

4 Samtykke til plan. Bruker har gitt sitt samtykke til at planen lages, og har deltatt i arbeidet med å utarbeide den. Planen gir ikke bruker større rett til helsehjelp enn det som følger av det øvrige regelverket (jfr. Forskrift om individuelle planer 3). Planen kan erstatte hjelpemiddelsøknader for personer med langvarig behov for hjelpemidler. Ansvarlig for å sikre samordning og framdrift av planen:... Hovedkontakt Bruker og hovedkontakt har kontakt hver i planperioden. Denne planen skal være retningsgivende for vårt videre arbeid. Sted, dato Brukers underskrift Åsnes kommune v/hovedkontakt (navn/tittel) (virksomhet/navn/tittel) Dersom bruker mener at planen ikke oppfyller de kravene til innhold og gjennomføring som følger av forskriften om individuelle planer, vil det være grunnlag for anmodning og klage. Fylkesmannen i Hedmark er klageinstans. Gjenpart: Berørte parter Rehabiliteringskoordinator i Åsnes kommune 4

5 Informert samtykke. Undertegnede,., f.nr, samtykker herved til at: Navn: Adresse: Telefon/ e-post: Stilling/funksjon: Evt. merknader: uten hinder av lovbestemt taushetsplikt, kan gi og innhente opplysninger som er nødvendige for å kunne gi et kvalitativt best mulig rehabiliteringstilbud. Jeg har fått informasjon om hvilke opplysninger det dreier seg om. Jeg er inneforstått med at nevnte tjenesteområder ikke kan gi opplysninger til andre uten mitt samtykke, og at jeg når som helst kan trekke samtykket tilbake. Jeg har også fått opplyst at jeg kan nekte å avgi samtykke Opplysninger kan ikke gis eller hentes inn hos andre tjenesteområder enn de omtalte, med mindre nytt samtykke innhentes. Dette samtykke gjelder for perioden... til.. (sted, dato) (brukers underskrift) Gjenpart: bruker berørte parter 5

6 Evaluering nr.: Evaluering av individuell plan. Tilstede: Er tiltakene satt i gang / gjennomført? Hvilke mål er nådd? Kan planen følges videre? Eventuelle endringer: Neste evaluering: Brukers underskrift Hovedkontaktens underskrift Gjenpart: Berørte parter Rehabiliteringskoordinator i Åsnes kommune 6

7 Evaluering nr.: Sluttevaluering av individuell plan. Tilstede: Er tiltakene satt i gang / gjennomført? Hvilke mål er nådd? Konklusjon: Oppfølging: Brukers underskrift Hovedkontaktens underskrift Gjenpart: Berørte parter Koordinator for rehabilitering i Åsnes kommune 7

8 8