AKUTTE (nyoppståtte) ARTRITTER utredning og håndtering Presenterende symptomer og funn Forekomst De ulike typer artritter Undersøkelser Behandling
PRESENTERENDE SYMPTOMER Halting, vegring mot å bruke en ekstremitet, annen funksjonsendring Smerter, stivhet Almensymptomer, feber utilpasshet, irritabilitet, anorexi Mavesmerter eller andre symptomer
Presenterende funn ved artritt Leddhevelse Nedsatt bevegelighet Varme, ømhet over ledd Endret bevegelsesmønster Feilstilling
Definisjon av artritt Hovent eller bevegelsesinnskrenket ledd kombinert med smerte, ømhet eller varme Hevelse kan ikke påvises artritt I hofte/skulder ved Rødt flagg ved redusert bevegelighet I håndledd/albue
Forekomst av nyoppstått artritt hos barn Årlig 70-110 nye/100000 barn < 16 år (1 %o) Jfr 3 studier (Helsinki,Berlin,Oslo/omegn)
Forekomst ulike typer nyoppstått artritt hos barn Transient/ postinfeksiøs Insidens / 100.000 barn Infeksiøs artritt Kunamo-86 Finland 83 7 18 (17%) Von koskull-01 Tyskland 76 7 (8%) Riise-06 Norge 52 5 14 (20%) Mitha-15 Frankrike 4 JIA
Debutalder ved artritter i barnealder Riise, Handeland et al 2006 JIA Infectious arthritis Post-infectious arthritis Transient arthritis Universitetet i Oslo
60 50 40 30 20 10 Insidens av artritt hos jenter (%) og gutter Annual Incidence/ 100.000 0 Septic arthritis Transient coxitis 38% 37% 64% 50% 25% Transient arthritis Kunnamo et al. Arthritis Rheum 1986: 29; 1232 JIA Enteropathic Girls Boys
Leddaffeksjon ved nyoppstått artritt hos barn JIA Transcient Post infectious Infectious Universitetet i Knee Oslo Hip Berit Flatø 2011 Ankle Riise et al 2006
Feber (<70%) Septisk artritt Akutt debut (1-2 uker) monartritt (minst 78%) Oftesr hofte eller kne fulgt av skulder og ankel Eksessiv ømhet/ smerte Alder < 3-4 år Pos blod- eller leddvæskekultur (omlag 40% neg) >50 x 10 9 celler/l i leddvæske 90% polymorfonukl 17% med septisk artritt celletall<50, mer enn halvparten Universitetet med >50 i har Oslo Lyme artritt el inlammatorisk
Kriterier for å skille septisk fra forbigående coxitt (Kocher-99, Caird-06, Tanwar-14) Feber (>38.5 C) Vegrer belastning SR > 40 Leukocytter > 12 CRP> 20 (gj snitt 28, 25% normal)
Artritt assosiert til osteomyelitt Opp til 40% av barn med akutt hematogen OM har artritt, septisk eller inflammatoisk NB! Klinikken kan være lite dramatisk! Feber debutsymptom hos kun 40% Kan være neg CRP og høy SR OM sekundært til septisk artritt hos 60% av barn < 1 år Bradley JS -98, Merlini- 15
Transient artritt Minst 40% av nyoppståtte artritter Oftest unilateralt i hofteledd Selvbegrensende, dager til få uker Oftest gutter, 3-9 år
Virus artritt Hepatitt B+C, parvo og rubella, mulig andre Beskrevet få tilfeller Egen entitet eller transient?
Reaktiv artritt Positiv baktus og/eller serologi Skjelden eller aldri før 5 års alder Sjeldnere hos barn enn hos voksne Enteroartritt og genitouretral Oftest oligoartritt i u.ex (aktiv polyartritt kan sees) Kan vedvare eller recidivere i minst 6 mndr Husein-87, Cuttica-92, Riise-06
Streptokokkassosiert reaktiv artritt- Str A halskultur el tydelig førhøyet AST/anti Dnase Revmatisk feber Smertefull artritt, migrerende Mange ledd involvert U.ex først, senere o.ex Poststrep artritt Kortere tid etter halsinfeksjon, få ledd u ex
Borrelia artritt Milewski 2011 Reaktiv eller Infektiøs? 2-15 mndr etter flåttbitt Episodisk oligoartritt, kan recidivere eller persistere Knær, albue, håndledd, hofte, ankel Kan ha høyt celletall, polymorfonukleære i leddvæske Kan forværres etter steroidinjeksjon I ledd
Akutt artritt i den ikke vestlig verden Sør afrikanske barn med nyoppsrått artritt: 27% HIV positive vs 5.6% i den generelle barnebefolkning Septisk artritt oppstår årlig hos 1/1000 barn < 5 år i Malawia, oftest skulder Revmatisk feber er en av de viktigste årsaker til sykelighet og dødelighet i u-land Chinniah K et al Rheumatology 2005:44;95
Juvenil idiopatisk artritt (barneleddgikt) Gradvis debut Starter oftest i kne, svært sjelden som isolert hofte- eller albueartritt Morgenstivhet viktig tegn Oftest ikke feber og ikke rubor ANA positiv hos 30 %
< 4 ledd JIA: Oligoartritt 60-70% of JIA Mest kne/ankel, kan affisere alle ledd eks monarritt kjeve eller nakke UNIVERSITETET i OSLO Berit Flatø 2015
Polyartritt 20-40% av JIA Kneledd hyppig også her Småledd <10% RF eller anti CCp pos likner RA ¼ år leddestruksjoner, 50% aktiv sykdom inn i voksen alder Tidlig behandling bedrer prognosen UNIVERSITETET i OSLO Berit Flatø 2015
Prediktorer for JIA ved tidlig udifferensiert artritt Lang symptomvarighet Småleddsaffeksjon Kneleddsaffeksjon Høye platetall Normalt antall neutrofile Pos ANA og fortykket synovium? Handeland in preparation
Artritt ved annen sykdom Systemiske bindevevssykdommer Obs utslett, muskelsvakhet el multiorganaff Ofte migrerende artritter AV-malfomasjoner, hemofili Malignitet -Nattlige intense smerter effekt av NSAIDs
UTREDNING akutt/nyoppstått artritt Grundig klinisk leddstatus inkludert nakke, rygg og kjeve Grundig generell us inkludert glandler etc Observere bevegelsesmønster
Laboratorieprøver ved akutt artritt CRP, SR, Hb, Hvite,diff, Trc CK, LD Transaminaser etc Anti-Borrelia, AST, anti Dnase (hepatitt?) ANA (RF, anti CCP?) Hvis symptomer anti-yersinia (+ andre)
Forts laboratorieprøver Urin stix Vurder: Blodkultur Procalcitonin Halsbaktus, patogene tarmbakterier Urin-clamydia
Hvis mistanke om infeksjon eller langvarig artritt : supplerende us Ikke mistanke om infeksjon (Ikke feber viktigst, vegre belastning, høy CRP/hvite, alder) OBSERVER Kontroller til artritten har gått tilbake kontroll etter dager til uker avhengig av trygghet mhp infeksjon
Power Doppler ultralyd langt mer sensitiv og spesifikk enn klinisk us Haslam -10, Sparchez -10 Bør alltid gjøres, vurder kontakt lokal revmatolog Femur
Konvensjonell røntgen Av affisert ledd for å utelukke skade, tumor etc Skjelettscint ved ukjent lokalisasjon? Begrenset nytte særlig hos barn < 3 år Vurderer heller helkropps MR
Indikasjoner for leddpunksjon Akutt Feber> 38.5, CRP > 20-30 Behov for avlastning pga raskt oppstått svær hevelse Vedvarende artritt Diagnostisk vurdering Behov Lederspaninj Universitetet i Oslo Berit Flatø 20115
Leddvæskeus Vurder farge, gjennomskinnelighet Celletelling, ved alle avd for revmatologi Hvis ikke, mikroskoper Mer polymorfonukleære ved infeksjon Dyrkning evnt inkludt mycobakterier PCR? 16SRNA (OUS) Borrelia (Sørlandet) Glass: EDTA til celletelling og PCR Vanlig glass for mikrobiologi, Blodkulturglass
Indikasjoner for MR Akutt/snarlig Mistanke om septisk artritt og/eller osteomyelitt Uten spesiell hastegrad Vedvarende monartritt Atypisk bilde
Inflammatorisk versus septisk artritt Benmargsødem mer utbredt Bløtdelsødem og redusert kontrastoppladning i epifyser hyppigere ved septisk artritt Mer kontrastoppladning i og fortykkelse av synovia ved JIA Kirkhus- 11, Karchevsky-04
Behandling Ved mistenkt eller sikker septisk eller Borrelia artritt: antibiotika jfr akuttveilederen først Ortopedisk intervensjon: Tappinger ofte tilstrekkelig, skylling av ledd, sjelden dren Ved inflammatoriske eller langvarige artritter Intra-artikulære injeksjoner triamcinolone hexacetonide, fjerner synovitt, lindrer smerte, letter fysioterapi NSAIDs ved smerte eller kontraktur Methotrexat 0.3-0,6 mg/kg/uke, tidlig start Bioligisk behandling ved utilstrekkelig effekt
Konklusjon akutt/nyoppstått artritt hos barn Behandlingstrengende infeksjon utelukkes først: direkte infektiøs (septisk artritt eller osteomyelitt) reaktiv (Borrelia, Streptokokkassosiert, GI) Annen post/parainfektiøs eller forbigående artritt Forsøk å påvise agens og observer Kronisk inflammatorisk revmatisk sykdom Utelukkelsesdiagnose, > 6 ukers varighet Tidlig start av behandling viktig for prognosen ved JIA Vurder inj av langtids steroider i ledd ved langvarig artritt
Barn med akutt leddhevelse Feber CRP>30 /SR > 40 Hvite > 12 Eksessiv øm/smerte Nattlig smerte vekttap, SR, cytopeni Lette sympt CRP/SR <30 Få dager Forutgående infeksjon Migrerende mono/polyartritt Infeksjon? Malignitet? Transient? Reaktiv?