PASIENTSENTRERTE HELSETJENESTER UTVIDELSE AV SAMARBEID v/ Monika Dalbakk og Lisbeth Spansvoll, Medisinsk klinikk UNN HF
3 DELT PROSJEKT TJENESTEUTVIKLING, FORSKNING OG TEKNOLOGIUTVIKLING Virker det? PACT 1 3Mill NOK PACT 2-3Mill NOK Hva virker, når og hvorfor? 3P - 25 Mill NOK Hvilken teknologi? RemoAge Virtuelt team Optimal E-helsedir.: pilot? Samhandlingsarena
FØRSTE ANALYSER: BRUK AV SPESIALISTHELSETJENESTER FØR-ETTER UNDERSØKELSE Hypotese Planlagte tiltak øker, spesielt på laveste kostnadsnivå Uplanlagt (ø-hjelp) reduseres, spesielt på høyeste kostnadsnivå
ARBEIDSMETODER PASIENTSENTRERT TEAM 1. PASIENTSENTRERT Hva er viktig for deg? Hvorfor? Hva skal til? Tiltak avtales ut fra pasientens mål og preferanser, samkjøres med vurderinger og mål fra øvrige helsetjenesten 2. HELHETLIG Har fått frigjort ressurser for å gå inn i dybden følge hele pasientforløp. DIPS/PROFIL 3. PROAKTIV Identifiserer pasienter i risiko for utvikling av akutt sykdom. Setter inn tiltak rask. Forebygger svikt i informasjonsutveksling PLANLEGGING Målrettet planlegging av oppfølging for oppstart av tiltak HANDLING Vurdering, behandling, oppfølging, justering i samarbeid med ordinær tjeneste. Agerer rask og helhetlig over organisasjonsgrensene KOMPETANSEBYGGING - KOMPETANSEDELING
ERFARINGER ETTER 1 ÅRS PILOTERING PSHT TROMSØ 2015 Antall henvisninger 304* 2016 Jan-mai 170 Alder (gj.snitt) 78 år 82 år Andel menn/kvinner 23/77% Kroniske diagnoser 3,5 Ant. innleggelser siste år 1,8 44/56% 3,9 2,4 *unike pas. 286
PSHT HARSTAD 2015 (fra 29.sept) 2016 jan-mai Antall henvisninger 17 51 Alder (gj.snitt) 81 år 76 år Andel menn/kvinner 9/8 Kroniske diagnoser 3 Ant. innleggelser siste år 4,3 26/25 3 3,7
PRAKSISEKSEMPEL 1: FOREBYGGING AV REINNLEGGELSE Pasient utskrevet fra UNN med ny-diagnostisert lungesykdom. Pol.kl. time hos lungelege om to måneder Følges opp av PSHT etter utskrivelse (fysio og spl) Styrking av muskulatur - øvelser Fallforebygging Gradvis bedring 2 uker: Hverdagsrehab. overtar oppfølgingen 3 uker: Pasienten i forverring. Avlyser selv Hverdagsrehab. «Ingen» melder fra PSHT oppdager dette i journal når man var i ferd å avslutte pasienten Rask kontakt: PSHT drar på hjemmebesøk etter kontakt med pas/hj.tj.
Funn: Pasienten er svimmel. Risiko for fall. O2- metning synker kraftig ved aktivitet. Behov for O2-behandling. PSHT gjør: kontakter fastlege, KAD og lungelege i UNN Får fatt i en ubenyttet time hos lungelege neste dag Får lagt pasienten inn i KAD for O2-behandling og forebygging av fall inntil pol.kl. lungelegevurdering PSHT følger opp pasienten etter utskrivelse fra KAD, i tett samarbeid med hj.tj. PSHT bistår hjemmetjenesten: Veiledning: observasjon og vurdering av lungesykdom Oppfølgingsplan Igangsetting av tiltak oppfølging
PRAKSISEKSEMPEL 2: OPPFØLGING V.H.A TEKNOLOGI Eldre dame, innlagt ortopeden. Operert hemiprotese. Utskrives med moderate smerter. Brosjyre fra UNN med øvelser «blitt borte på veien hjem». Ventetid på kommunal fysio. Hj.tj. bisto ikke med øvelser PSHT kobles inn spes.spl og spes. fysio: Dialog med pasient om videre plan Veiledning pasient: gikk igjennom øvelser Oppstart trappetrening i hjemmet Filmet øvelser mens fysio instruerte pasienten. 8 korte filmer IPAD igjen hos pasienten Avtaler med hj.tj. (vedtak): Faste øvelsestidspunkt og bruk av videoer for veiledning av øvelser Tlf. kontakt med pasient og hj.tj. Før avslutning PSHT
UTFORDRINGER Utskrivelsespraksis UNN Målrettede oppfølgingsplaner Sykepleiedekning Kommunal fysioterapi/ergoterapi Fastlege Avstand til utredning - UNN
RESSURSER Koordinering: god oversikt over tilbud internt og eksternt: godt fungerende primærkontaktsystem Godt samarbeid mellom hjemmetjenesten og sykehjem stor fleksibilitet ved behov for endring av tjenestenivå Lite byråkrati i systemet får ting igangsatt rask
PLAN FOR UTVIDELSE Etablere kontakt og lokale arbeidsgrupper Enes om lokale modeller ut fra utfordringer lokalt Hovedprinsipper i PSHT prosjektet ivaretas Tjeneste: Tidlig vurdering og tidlig støttet utskriving Metoder: pasientsentrert, proaktiv og helhetlig Samarbeidsavtale overordnet forankring Samarbeidspartnere: Lenvik: Områdegeriatrisk tjeneste OGT KAD Legevakt/fastlege Hjemmetjeneste/kortid/rehab/sykehjem Akuttmottak /lokalsykehusfunksjon Sengeposter UNN
PSHT I PRAKSIS TIDLIG VURDERING og DIAGNOSTIKK Observasjon av svikt Samarbeid fastlege PSHT Tromsø/OGT Helhetlig vurdering, utredning og diagnostikk Koordinering i UNN Oppfølgingsplan TIDLIG STØTTE UTSKRIVELSE TSU PSHT Tromsø møter og vurderer pas. tverrfaglig Bistår UNN i forberedelse av utskriving Tett dialog med hj.tj/sykehj./fastlege Oppfølgingsplan Kompetanseoverføring
FORSLAG TIL LOKALE MODELLER BALSFJORD, KARLSØY, LENVIK Faste ressurspersoner knyttes til PSHT Pasientkoordinator UNN Fast samarbeid med PSHT Tromsø/OGT Nettbaserte samarbeidsmøter Elektronisk kommunikasjon videokonferanse, DIPS/profil, telefonkontakt PSHT Tromsø tilgang til Profil i hver kommune? Samhandlingsarena felles pilot?
HVA MÅ TIL? Engasjement og vilje til endring begge parter Overordnet forankring dette har vi tro på! Ressurser omdisponering eller ekstra ressurser fra både UNN og kommunene må avklares Tilgjengelig teknologistøtte
TEKNOLOGI I PSHT
FELLES TEKNOLOGISTØTTE PÅ TVERS AV ORGANISASJONENE SAMHANDLINGSARENA PILOT 2017? 17