Psykiater Øyvind Urnes Avdeling for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus Inndeling av selvskading Stereotyp ved alvorlig psykisk utviklingshemming og autisme Alvorlig og farlig selvskading ved psykotiske tilstander og forgiftninger Tvangsmessig selvskading ved tvangsmessige handlinger og ritualer Impulsiv selvskading. Som regel overflatisk: Kutting, brenning, stikking 1
Selvskading et symptom Vekker fortvilelse og hjelpeløshet Forstår ikke motivet Som anorexi for 10 år siden Unngå å forholde seg til det Som andre symptomer er det tegn på forskjellige lidelser og må behandles forskjellig Senere kan det sekundært utvikle seg depresjon og andre psykiske lidelser og selvmordsfare 2
Definisjon av selvskading En villet handling utført uten suicidal hensikt, som medfører skade eller endring av kroppsvev, for eksempel kutting, brenning, kloring, hodebanking Viktig å skille selvskading (og overdosehandling) fra selvmordsforsøk (villet egenskade med suicidal hensikt) Selvmordstanker er vanlig ved selvskading To hovedtyper selvskading 1. Planlagt og rituell: Fungerer som trygghet og beskyttelse. Gjerne om kvelden 2. Impulsiv (ca 50%): Mellommenneskelig krenkelse. Sammenbrudd i følelsesregulering og forståelse av hva som skjedde og hvordan mestre dette 3
Noen gråter andre blør Film av Heggen Larsen Intervju med to pasienter fra Avdeling for personlighetspsykiatri Generelle kommentarer fra Øyvind Urnes Selvskading har selvregulerende funksjon en metode til å føle seg bedre på 4
Men er alltid et tegn på sammenbrudd i selvregulering: man skjønner ikke, holder ikke ut, greier ikke uttrykke egne følelser, og man forstår eller mestrer ikke egne intensjoner og heller ikke andres Det er skamfullt å ikke forstå og mestre seg selv og i tillegg forholde seg til andres emosjonelle reaksjoner 5
Andres reaksjoner på selvskading er vanskelige Folk reagerer med egne følelsesmessige reaksjoner : Sjokka. Ofte risikofylt å fortelle. Omverdenens følelsesmessige reaksjoner er ofte mye sterkere enn pasientens og pasienten tåler ikke slike reaksjoner: Dette skaper ny skyld og skam. ¾ av ungdom som har gjort selvmordsforsøk og som får tilbud om behandling, møter ikke jevnelig til behandling eller fullfører ikke behandlingen 6
Forekomst av selvskading og senere risiko for selvmord Selvskading er viktigste risikofaktor for selvmord Gjentakelse øker risikoen. Rusmisbruk øker risiko både for selvskading og selvmord. Selvskading skremmer og vekker avsky dette fører ofte til tilbaketrekning og isolasjon og ensomhet 7
Det å erfare alvorlig selvskading hos andre er belastende og kan være traumatisk Men det er ikke alltid lett å skille mellom selvskading og selvmordsforsøk, heller ikke for personen selv: man kjenner ikke alltid egne intensjoner 8
Selvskading gir kontroll over indre smerte Konkretisere indre vonde tilstander uten navn eller ord. Synliggjøre smerte via selvskadende handling på kroppen. se hvor smerten kommer fra Føre fokus over på noe ytre og konkret, noe som kjennes virkelig: det renner ut med blod på en måte Renselse av ekkelhet i kroppen Stopper tankekjør Regulere følelser, eks. sinne. Utløse sinne. Selvskading gir lindring av indre smerte Lindre smertefull indre tilstand og indre meningsløshet: Den indre smerten kjennes voldsomt i hele kroppen. Får ikke bort den Lette på indre sterkt trykk. Undertrykke vanskelige følelsestilstander (skyld, tristhet) og tanker eller press. Vekke empati hos en selv. Berolige og trøste. 9
Selvskading gir straff Straff for egne feil og dumheter Fører til at andre føler seg straffet Straff av eget selvforaktende selvbilde Selvskading endrer virkelighetsfølelsen Kontrollere og fjerne uvirkelig ekkelhet uten konkrete minner. Kan være traumatiske implisitte minner. Kontrollere og fjerne dissosiative opplevelser og flashbacks Gjøre virkeligheten uvirkelig. 10
Signalisere overfor omverdenen Vanligvis holdes selvskading skjult: er flau og skamfull Synliggjøre for seg selv og omverdenen at noe er galt. Opprettholde et falskt uttrykk av positive følelser overfor andre. Selvskading er et av kjennetegnene ved ustabil (borderline) personlighetsforstyrrelse Ikke spesifikt for en psykisk lidelse, men et av kriteriene ved ustabil personlighetsforstyrrelse: Et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde, affekter og markert impulsivitet, som starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger: Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler eller selvskadende atferd. 11
Funksjon: Affektregulering Linehan 1993: Vansker med å håndtere emosjonell arousal og tåle emosjonelt stress Emosjonell dysregulering Fysiske og seksuelle overgrep resulterer i kronisk hyperarousal. Selvskading regulerer smertefulle emosjonelle stimuli Sammenheng med psykiske lidelser Dissosiative lidelser og traumatisering i oppvekst PTSD Bulimi Depresjon Personlighetsforstyrrelser 12
Biologiske faktorer Nedsatt serotonin er forbundet med aggressivitet og selvmord, men neppe med moderat selvskading Økt positive følelser ved selvskading: Aktivering av tilknytningssystemet? Dopaminsystemet og avhengighet? Endorfinsystemet og avhengighet? Utløsning av enkefalin 13
Den dopaminerge meso kortico limbiske belønningskrets ved avhengighet n.accumbens: dopamin Amygdala/ bed nucleus of ST Oxytocin fra hypothalamus Hva skjer i det emosjonelle båndet mellom barn og foreldre? 14
Tilknytningens funksjon Bowlby (1969): Tilknytning er et biologisk fundert emosjonelt bånd mellom barn og omsorgsgiver for å sikre barnets beskyttelse mot fare. Det utrygge barnet søker nærhet til en annen person. Fonagy (2000): Tilknytning forsyner barnet med en omgivelse som gjør det mulig å utvikle evner til å forstå mentale tilstander i seg selv og hos andre. Faren er tilknytningsfigurenes manglende mentalisering av barnets sinn og deres traumatiske adferd overfor barnet. Bowlby: Det emosjonelle båndet har første prioritet Opprettholdelse av det emosjonelle båndet har prioritet over barnets spontane og uregulerte emosjonelle reaksjoner. Trygg tilknytning fungerer som secure base for barnet. Barnet kan ufolde seg og utforske omverdenen fra denne trygge plattformen 15
Effekter av trygg tilknytning Bedre konsentrasjon Bedre evne til å planlegge Mer vennlige overfor andre barn Oppfølgingsstudier av barn viser at trygge barn med større sannsynlighet i voksen alder vil oppleve seg mer kompetente, ha større evne til affektregulering, ha større interpersonlig kompetanse, oppleve seg mer tillitsfulle overfor andre og utvikle et mer koherent og autonomt selv M Ainsworth: Infant Strange Situation 12 15 mnd (fremmedsituasjonen) Forelder og barn introduseres for et lekerom Forelder forlater barnet 2 ganger En gang med en fremmed tilstede En gang barnet alene Forelder kommer tilbake 2 ganger Videoopptak 16
Organiserte tilknytningsmønstre Mary Ainsworth (1978) beskrev tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen: A. Engstelig unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt. B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet. C. Engstelig ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin responsivitet Noen barn viser ikke organisert adferd i fremmedsituasjonen (15 % i perioder i lavrisikoutvalg): Disorganisert tilknytning D adferd synes å representere et sammenbrudd i oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier når havnen for trygghet samtidig er kilden til frykt 17
Disorganisert tilknytningsmønster, D. Mary Main (1986) Barnet viser uorganisert motsetningsfylt forvirret stereotyp underlig eller tilstivnet atferd (over 15 sek) (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene) Flavia s reaksjon på mors tilbakekomst Drawing by Tom Rigney 18
Mor kommer nærmere Mor kommer enda nærmere 19
Disorganisert tilknytning Barnet har ikke lenger noen organisert strategi å håndtere foreldrerelasjonen med! I høyrisikoutvalg ca 85%! Risikofaktorer: mishandling, sexuelle overgrep, foreldres manglende bearbeiding av tap (U), mødres depresjon, skremmende adferd hos foreldre. Metaanalyser av 80 empiriske studier av D mønster (Van Ijzendoorn et al 1999) Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier Kontrollerende (rolleinvers) adferd på en straffende/aggressiv eller tvangsmessig underkastende eller omsorgsfull (rolleinvers) måte ved 6 års alder Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder 20
Mentalisering Evnen til å tolke egen og andres mentale tilstander eller intensjoner som ligger til grunn for atferd: Følelser og Tanker og Motiver Som en har om seg selv og andre når man er i nære mellommenneskelige situasjoner Mentalisering er delvis skjult Hovedprinsippet er at indre tilstander (følelser, tanker osv.) er ugjennomsiktige Vi trekker slutninger om dem Men slutninger kan være feilaktige Overbyggende prinsipp er å innta en utforskende holdning eller mentaliserende holdning = Mellommenneskelig adferd som kjennetegnes av forventning om at ens egen mentale tenkemåte kan bli påvirket, overrasket, endret og opplyst av kjennskap til en annens persons tenkemåte. 21
Ny bok 2007 fra Arnebergs forlag Se nettsiden Å bli misforstått Selv om det å kunne lese andres tanker og følelser er viktig, er det av sentral betydning å kjenne sin begrensning. For det første, å handle ut fra falske antagelser medfører forvirring. For det annet, å være misforstått er svært ubehagelig. Å være misforstått skaper sterke følelser som resulterer i motstand, tilbaketrekning, fiendtlighet, overbeskyttelse og avvisning. 22
Eksplisitt vs implisitt mentalisering Implisitt Eksplisitt Ikke bevisst Ikke verbal Følger prosedyrer Ureflektert F.eks. speiling Bevisst Verbal Med hensikt Reflekterende F.eks. fortolkning Dannelsen av det representasjonelle selvet Tilknytningsfiguren mentaliserer barnets mentale indre Internalisering Representasjon av barnets mentale tilstand Kjernen i selvet Tilknytningsfiguren slutning Barnet 23
Betingelser for en robust etablering av representasjoner av indre tilstander (Gergely & Watson, 1996) Betingelser for Speiling Omsorgspersonen matcher spedbarnets sinnstilstand Markering av Speiling Omsorgspersonen speiler spedbarnet samtidig som han/hun viser at han/hun ikke utrykker sine egne følelser Umarkert speiling omsorgspersonens utrykk sett som eksternalisering av opplevelse psykisk ekvivalent modus Inkongruent speiling representasjon av indre tilstander korresponderer ikke med virkeligheten "late som" modus Speiling av tristhet markert umarkert 24
Examples from the Reading the Mind in the Eyes (Baron- Cohen et al., 2001) surprised sure about something joking happy Examples from the Reading the Mind in the Eyes (Baron- Cohen et al., 2001) friendly sad surprised worried 25
Mean Eyes Scores of BPD patients (n=25), PD controls (n=25), Axis I (n=24) and non Psychiatric Controls (n=25) 30 25 Mean Eyes Scores 20 15 10 5 0 Self harming/ Patients with BPD Suicidal diagnosis patients Non psychiatric controls (Fonagy, Stein, Allen & Vrouva, 2005) Axis I controls Axis II controls F(3,95) = 6.1, p<.001 Typer av psykisk virkelighet som kommer forut for mentalisering, og som kjennetegner traume Psykisk ekvivalens: Psykisk virkelighet = ytre virkelighet; det indre har makt av det ytre Knyttet til utilstrekkelig markert speiling Opplevelse av egen sinnstilstand kan være forskrekkende (flashbacks) Manglende toleranse for alternative perspektiver ("hvis jeg tenker at du holdt døren din lukket fordi du ville avvise meg, da betyr det at du ønsker å avvise meg") Selvrelaterte negative oppfatninger er for VIRKELIGE! 26
Fremmed/falsk selv Ved kronisk insensitiv eller forfeilet affektintoning konstrueres falske eller fremmede selvtilstander. Barnet tvinges til å internalisere omsorgspersonens egne affekttilstander som en kjernetilstand i selvet. Barnet vil forsøke å kvitte seg med det fremmede selvet ved å legge det over på omverden eller gå løs på seg selv. Selvdestruktivitet og eksternalisering Det torturerende fremmede selvet Selvrepresentasjon Eksternalisering Opplevelse av den andre som fraværende Uutholdelige og smertefulle emosjonelle tilstander: Selvet erfares usammenhengende, som ondt/hatet Opplevelse av den andre som ond men tilstede Selvet erfares som koherent, men angrepet av den andre Manipulerende og kontrollerende adferd brukes for å redusere opplevelsen av uutholdelige smertefulle emosjonelle tilstander av angrep innenfra eksternalisering blir et spørsmål om liv eller død 27
Straffe/fjerne fremmed selv Selvhat og sterk selvnedvurdering kommer frem i situasjoner hvor en er overlatt til seg selv og når andre ikke er der for å fungere som mottakere for indre tilstander. Destruere/straffe forhatte identitetsaspekter eller fremmed selv som ubevisst fremstår som en del av kroppen. Handlingen foregår i psykisk ekvivalens modus hvor deler av kroppen er ekvivalent til fremmed selv. Utfordringer i ungdomstiden: Forstå nye mellommenneskelige hendelser Ungdommen erverver evne til å erkjenne og forstå følelser, reflektere om sammenhenger og konstruere scenarios. Stresset er knyttet til press fra nye relasjonserfaringer med generering av nye affekttilstander og utfordringer om å forstå mellommenneskelige hendelser. 28
Utfordringer i ungdomstiden: Separasjon fra omsorgspersonene Problemene kan oppstå når ungdommen har en stor grad av symbiotisk forhold til dem, i den forstand at fremmede selvtilstander er projisert inn i omsorgspersonene, og ungdommen mister seg selv ved forsøk på separasjon. Ungdommen vil forsøke å erstatte denne relasjonen ved å finne nye erstatningsfigurer og er i et tomrom i denne prosessen. Borderline pasienten bruker av kroppen som kanal for ikke omdannede mentale tilstander Angsten og sinnet handles ut som virkelighet, og kroppen tar på seg en sentral rolle for kontinuiteten av fornemmelsen av selvet. Kroppen er ekvivalent til mors mentale tilstand og blir handlet i forhold til deretter. 29
Ambivalens for behandling Skam er resultatet av å være traumatisert. Den fremmede affekten har inntatt selvet. Skam er resultat av følelse å komme til kort i mellommenneskelige sammenhenger. Selvskading regulerer selvet Tro på å endre og finne andre måter å håndtere følelser og mellommenneskelige vansker på Skam gjør at en helst vil være alene og synke i jorden Skam angst God bok om selvskading: Svein Øverland: Selvskading En praktisk tilnærming Fagbokforlaget 2006 30
Behandling Selvskading er symptom eller handling, ikke psykisk lidelse Akutt krise? Psykose? Suicidal? Helst ikke døgninnleggelse Hvis døgninnleggelse: Kortvarig med systematisk poliklinisk oppfølging Håndtering/behandling generelle prinsipper Akseptere Respektere Anerkjenne Bekymre Forstå/informere Gi håp Redusere skadene og foreslå mindre skadelige handlinger Bygge ut alternative handlinger som virker affektregulerende: Kroppslige og sosiale alternativer. Estetiske alternativer Avslapningsteknikker og avledningsteknikker reduserer angst men virker moderat 31
Dialektisk atferdsterapi, DBT Dialeketikken mellom bekreftelse av opplevelse og aktiv holdning til endringsstrategier En times indivdualterapi og en times ferdighetstrening i gruppe pr uke Mindfullness Frustrasjonstoleranse Affektregulering Interpersonlige ferdigheter Ny studie av DBT i Norge Seksjon for selvmordsforskning og forebygging (SSFF) er et nasjonalt kompetansesenter. SSFFs nettsted er en ressursbank for selvmordsforskning og forebygging og har til hensikt å presentere aktuell informasjon på det suicidologiske fagområdet. Randomisert kontrollert studie av Dialektisk atferdsterapi for ungdommer med repeterende villet egenskade. (Bo Larsson, Lars Mehlum, Anita Tørmoen, Berit Grøholt, Johs Wiik, John Eriksen). 32
Mentaliseringsbasert behandling 1 Terapeutene må være konstant våkne og oppmerksomme på muligheten av selvskading og suicidalitet, men ikke overfokusere på dette. De må gjøre seg kjent med individuelle mønstre for denne type impulsivitet. De må legge stor vekt på å engasjere pasientene i samtale om deres egne handlinger og forsøke å holde dialogen oppe så lenge som mulig. Mentaliseringsbasert behandling 2 Ansvaret for disse impulsive handlingene må gradvis tilbakeføres til pasientene og det må klargjøres hvordan terapeutene kan hjelpe i nødsituasjoner. Alle er her avhengig av en så åpen kommunikasjon som mulig. Sette episodene inn i en mellommenneskelig kontekst i psykoterapien. 33
Mentaliseringsbasert behandling 3 Utløsende hendelser og affekter knyttet til selvtilstander må identifiseres så langt det er mulig. Ofte foreligger forlatthetsfølelse, identitetssammenbrudd og splittet selv. De skal heller ikke tolkes som manipulative handlinger. Mentaliseringsbasert behandling 4 En episode med alvorlig selvskading eller selvmordsforsøk bør gjennomgås grundig i en rekke terapeutiske sammenhenger. Det er fort gjort å slippe hendelsen for tidlig, slik at den ikke blir gjennomarbeidet. 34
Behandling som forebyggelse: Korttidsintervensjoner Guthrie 2001: 4 sesjoner i pasientens hjem ga effekt ved 6 måneders follow up i forhold til kontrollgruppe Bennewith 2002: Konsultasjoner hos allmenlege viste ingen effekt i forhold til en kontrollgruppe som ikke fikk noe. Tyrer 2003: 7 sesjoner med kognitiv adferdsterapi ga ingen forskjell i forhold til TAU i en 12 måneders studie Behandling som forebyggelse Montgomery 1987: Depot flupenthixol reduserte gjentakelsene hos de som skadet seg ofte. Linehan 1991, 1993: DBT i 1 år reduserte parasuicidal adferd ved 6 måneders follow up, men ingen forskjell etter 1 år mellom DBT og TAU. Bateman & Fonagy 1999, 2001: Signifikant reduksjon av selvskading ved avslutning av dagbehandling på 18 måneder og ytterligere reduksjon 18 måneder senere. Signifikante forskjeller hele veien i forhold til TAU 35
Anthony Bateman, MA FRCPsych Peter Fonagy, PhD FBA Symposium on Borderline Personality Disorder: What is the Treatment of Choice? VIII International ISSPD Congress 2003 Controversial Issues In Personality Disorders Criteria for Self mutilation Deliberate Visible tissue damage Required nursing or medical intervention 36
% Self Mutilating Behavior 100 90 80 * ** 70 60 50 40 *** *** *** Day Hospital Contr ol 30 20 10 0 Admission 6 months 12 months Treatment 18 months 24 months 30 months Follow up 36 months * p<.05 ** p<.03 *** p<.001 37