Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Logistikk og patofysiologi Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 11/10-16 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1
Nomenklatur STEMI NSTEMI 2
STEMI eller NSTEMI? 3
STEMI eller NSTEMI? EKG 4
Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2014 13 330 hjerteinfarkter hos 12 555 pasienter 76 % NSTEMI 24 % STEMI 30 dagers mortalitet: 10% Norsk hjerteinfarktregister 2014 5
STEMI Trombolyse PCI Plakk Ruptur 6
Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose 7
Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999 8
Time 0-1, Golden hour 65 liv spart v /1000 behand. Time 1-2 37 liv spart v /1000 behand. Time 2-3 26 liv spart v /1000 behand. Time 3-6; 29 liv spart v /1000 behand. Tidsaspektet! Vindu på noen timer Minutter teller 9
10 ESC 2012
11 ESC 2012
12
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 13
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation 14
Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 15
Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger Manglende reperfusjon hos 30-35% Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose Risiko for reokklusjon/reinfarkt Blødningsrisiko Kontraindikasjoner 16
Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 17
Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 18
Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 19
Andel STEMI som behandles med trombolyse Ca 400 trombolysebehandlede STEMI Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet mellom regionene Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 20
30 dagers overlevelse lik mellom regionene 21
Primær PCI 62 år gammel mann Hypertensjon Tobakk Brystsmerter i en og en halv time Kort vei til s.hus 22
23 ESC 2012
Rescue PCI Indikasjon < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling Ofte vanskelig vurdering 24
25 JACC September 2009
NORDISTEMI n=266 Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter Randomisert til: Transport til invasivt senter Transport til lokalsykehus 27% overflyttet for RESCUE-PCI Primært endepunkt: Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd 26
27
p=0.19 p=0.01 NORDISTEMI Bøhmer et al, JACC 2009 28
Trombolyse vs PCI ved kort sykehistorie STREAM 29
STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april 2013 30
STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 31
STREAM mer intrakraniell blødning med trombolyse 32
Påstand Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda flere få trombolyse enda tidligere! 33
STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 34
Tidstap ved STEMI Resultater fra studentoppgave Tidsnok? En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse Midt- Norge Stein Morten Jordalen Meyer Øystein Berge 35
Det tar ofte mer tid enn vi tror. 80 < 2timer til FMC PCI innen 90 min? 70 60 >2timer tilfmc PCI innen 120 min? % 50 40 30 20 10 0 36
Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl 1955 - sterke smerter Nytt EKG. 37
Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl 1955 - sterke smerter Nytt EKG. Helikopter på vei 38
Kampen mot klokken Trombolyse kl 2015 25 min etter sterke smerter Luftambulanse ikke helikopter pga vær Ankomst STOH 2300 3 timer etter smertedebut 39
Kampen mot klokken Landet Værnes 2210 Nytt EKG 2216 Angio neste morgen 40
Full revaskularisering etter primær PCI? PRAMI DANAMI-3-PRIMULTI 41
PRAMI studien - Preventive angioplasty in myocardial infarction Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? n= 465 Primær PCI Hvis stenose > 50% i annen arterie randomisert til enten: A) PCI av ikke-culprit B) Ingen ytterligere PCI Primært endepunkt: Kardial død, MI, refraktær angina Staged PCI was discouraged NEJM sept 2013 42
FFR-guided 43
48 år gammel mann STEMI fremre vegg desember 2015 Prehospital trombolyse Rescue PCI av LAD Dominant RCA Hva så? PCI av RCA under index prosedyre? PCI av RCA under index opphold? QCA-styrt? FFR styrt? Er dette bare et spørsmål om hemodynamisk betydning? 44
QCA 54% FFR 0.88 45
QCA 54% FFR 0.88 46
Litt patofysiologi til slutt 47
Behandling av STEMI Hvor står vi? LOGISTIKK - +++ Rekanalisering av epikardiale arterie +++ Mikrosirkulasjon + No-reflow er et problem 48
This scheme illustrates the benefits of timely reperfusion and the addition of a therapeutic intervention for preventing myocardial reperfusion injury (RI) on myocardial infarct size and myocardial salvage. Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com 49
Myocardial salvation index Infarct size Area at risk 50 Frohlich et al Eur Heart J 20
Mikrovaskulær obstruksjon ved STEMI Patofysiologiske mekanismer Pre-eksisterende mikrovaskulær dysfunksjon Ischemi Reperfusjonsskade Distal embolisering 51
52 Frohlich et al Eur Heart J 2013
Hva har vært forsøkt for å redusere reperfusjonsskade? 53
54
55
56 Frohlich et al Eur Heart J 201
Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? 57
Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? IL-6 blokkade? NSTEMI-pas Kleveland et al EHJ 2016 58
LAND HER! 59
LAND HER! Med eller uten trombolyse! Med eller uten IL-6 blokkade 60