Fedme og fødsel Tore Henriksen Fødeseksjonen, Rikshospitalet OUS Hver for seg påvirker disse svangerskapsutfallet : Start BMI Høy vektøkning Blodglukosenivå (+/ diabetes) 1. Fosterdød 2. Store barn Sammen 3. Preeklampsi forsterker de hverandre! 4. Flere Helhetstenkning går over termin 5. Keisersnitt (akutt!) 6. Forlenget 1. stadium 7. Post partum blødninger 8. Infeksjoner 9. etc 1
JAMA April 16, 2014, Vol 311, No. 15 Maternal Body Mass Index and the Risk of Fetal Death, Stillbirth, and Infant Death A Systematic Review and Meta-analysis Dagfinn Aune, MS1,2,3; Ola Didrik Saugstad, MD, PhD4; Tore Henriksen, MD, PhD5; Serena Tonstad, MD, PhD2,6 Risikoen for fødselsvekt over 90p (LGA) Betydningen av BMI, Vektøkning og diabetes (GDM) Bowers K et al Diabetologia 2013 Risiko for LGA (> 90p) Odds ratio 10 1 GDM GWG Obesity GDM Obesity GDM +GWG +GWG +obesity GDM +obesity+ GWG 2
Effekten av vektøkning på forekomsten av Store barn (LGA) ide ulike BMI gruppene Dietz PM et al AJOG 2009 Ved diabetes: høyere risiko for skulderdystoci ved ellers lik vekt Langer et al Am J Obstet Gynecol 1991 Percent shoulder dystocia 40 30 20 10 Non diabetic Diabetes 2,50 3.75 3.75 4.00 4.00 4.25 4.25 4.50 4.50 4.75 >4.75 Birth weight (kg) 3
Overweight/obesity and pregnancy outcomes Observational studies: Cesarean section: Dose response Barau G et al BJOG 2006: Emergency Cesarean delivery: Obese versus ideal weight* Heslehurst N et al Obes Rev 2008 * BMI >30kg/m 2 versus BMI 20 25 4
Poor uterine contractility in obese women. Zhang J et al BJOG 2007 Figure 1. The impact of BMI on the proportion of emergency caesarean sections. (A) Proportion of caesarean section. (B) Caesarean section for delay in the first stage of labour Maternal haemorrhage: Obese versus ideal weight* Heslehurst N et al Obes Rev 2008 * BMI >30kg/m 2 versus BMI 20 25 5
Maternal body mass index and risk of Apgar score 0 3 at 5 min Persson M et al PLOSMed 2014 BMI Adjusted OR (95% CI) < 18.5 0.74 (0.43.1.25 18.5 25 (ref) 1.00 25 <30 1.39 (1.20 1.61) 30 <35 1.60 (1.28 1.98) 35 <40 1.61 (1.11 2.34) 40 2.40 (1.42 4.04) Similar results for meconium aspiration and neonatal seizures Asphyxia MORTALITY as a cause of infant death according to maternal BMI Johansson S et al BMJ 2014 Odd ratio of birth asphyxia (95% CI) Crude Adjusted 18.4 3 (0.08) 0.80 (0.25 to 2.51) 0.87 (0.27 to 2.75) 18.5 24.9 94 (0.10) 1.00 (ref) 1.00 (ref) 25.0 29.9 70 (0.19) 1.96 (1.44 to 2.68) 2.19 (1.59 to 3.02) 30.0 34.9 25 (0.23) 2.38 (1.53 to 3.70) 2.79 (1.76 to 4.43) 35.0 11 (0.27) 2.79 (1.49 to 5.21) 3.21 (1.65 to 6.25) 6
Neonatal morbidity (other than asphyxia, anomalies and infection) as a cause of infant death according to maternal BMI Johansson S et al BMJ 2014 Odd ratio (95% CI) of other neonatal morbidity Crude Adjusted 18.4 7 (0.18) 1.63 (0.76 to 3.51) 1.78 (0.83 to 3.84) 18.5 24.9 107 (0.11) 1.00 (ref) 1.00 (ref) 25.0 29.9 65 (0.18) 1.60 (1.18 to 2.18) 1.57 (1.13 to 2.17) 30.0 34.9 27 (0.25) 2.26 (1.48 to 3.45) 2.47 (1.60 to 3.82) 35.0 15 (0.37) 3.34 (1.95 to 5.73) 3.44 (1.94 to 6.12) Inter pregnancy weight change and risk of severe birth asphyxia related outcomes in singelton infants at term. Persson M et al PLOS med 2016 Interprgnancy weight change (kg/m 2 ) OR (95% CI) for Apgar score <6 at 5 min 2 0.84 (0.67 1.04) 2 to < 1 0.90 (0.76 1.07) 1 to < 1 (ref) 1.00 1 to < 2 1.14 (1.02 1.28) 2 to < 4 1.26 (1.11 1.42) 4 1.33 (1.12 1.58) 7
Outcome of deliveries in healthy but obese women: obesity and delivery outcome Rebecka Kaplan Sturk, BMC Res Notes 2013 10 BMI < 30, N =724 BMI 30, N= 63 Percentage 5 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Apgar <7, 5 ph < 7.05 Matabolsk acidose Maternal obesity, mode of delivery, and neonatal outcome. Blomberg M Obstet Gynecol 2013 5 Odds ratio when BMI >40 versus 18.5 25 4 Odd ratio 3 2 1 Plexus injury fractures Respiratory distress Sepsis Convulsions Hypoglycemia 8
Causes of poorer neonatal outcome 1. Decreased contractions strenght (prolonged first stage labor)? 2. Fetus of obese mothers more sensitive to the stress of labour, especially hypoxia? 3. Poorer quality of fetal heart rate monitoring? 4. Fetal pelvic disproportion, including pelvic adipose tissue? 5. More difficult operative deliveries 6. More frequent neonatal hypoglycemia? 7. Biased clinician! 8. Social class 9. Other? Detection of preterm. labour in obese Aina Mumuney A et al Reprod Sci 2015 Group 1: Contractions (CTG) detected Group 2: Contractions (CTG) not detected Group 1 Group 2 p Detected Not detected BMI >30 19.6%, 57.1% <.001 Proportion evaluated in mid trimester 17.4% 36.7% p = 0.04 9
Kasuistikk 21 år, PO, barnehageassistent, hennes mor har type 2 diabetes. Selv frisk. BMI 35. Vektøkning 13 kg frem til uke 24, da det ble påvist glukose+1 i urin ( hadde spist kaker dagen før ). Kontroll 2 uker senere. Nå +2 på glukose. Henvist til sukkerbelastning, som ble gjort 2 uker senere: Fastende 6.8, men 2 timers verdien 7.7 ( kastet litt opp ). 10
Ny test nesten to uker senere: 2 timers verdien 8.9, fastende 6.9. Henvist til fødepol, fikk time der ca 2 uker senere (32 uker). Opplært til glukosemåling før/etter måltid. Fastende rundt 6.2 6.5, etter måltid 7 8. HBA1 c 7.2 Kostråd: Utilfredsstillende effekt. Startet insulinbehandling ved uke 34 35. Ved 37 38 uker: vektestimat på barnet 4100 g. Bestemt induksjon p g a stort barn, 11
Gikk i fødsel, litt lang åpningsfase,. Ved full åpning ble hodet stående rett nedenfor spina nivå. Startet trykking, lite effekt. Bestemt vakum forløsning (Ind.: langsom fremgang i stadium 2). Hodet forløst etter 5 6 drag. MEN: skuldrene satt fast, svært vanskelig forløsning, barnet livløst da det ble forløst : Resusitert, men døde noen dager senere. Vekt 4800g (!) Mor: Post partum diagnostisert type 2 diabetes. Barnet: fettinfilatrasjon i levercellene. 12
Her er det mange læringselementer, FOR ALLE! Kost og mosjonsråd ved starten av svangerskapet? ( BMI 35, og 13 kg vektøkning ved 24 uker!) Tidlig glukosebelastning? (Fedme, mor type 2 diabtes). Somling med glukoseblastningen. Sen henvisning. For sein start med insulin ved Fødepol. En av grunnene til at vakum ble forsøkt var at barnet ikke var vurdet så stort. (4100 4200g) Barnets vekt feilvurdert. MEN: AC (MAD) langt over 97.5 percentilen! Fosterets abdominalmål versus vektestimat Vektestimat Abdominalmålet Hodemål Ved operativ vaginal forløsning: Vektlegg ikke bare estimert vekt (usikkert på store barn), Men også: Proporsjonene! (HC over AC eller BPD over MAD), OG: Det faktum at mor hadde en insulinkrevende svangerskapsdiabetes 13
Viktige poenger når «du står der» hos en kvinne med høy BMI (> ca 30) og som er i fødsel Ha de nevnte risiko faktorene i hodet. Tidligere fødsler. Sectio før? Co morbiditet (hypertensjon, diabetes) Aktuelle svangerskap? Vektøkning? Barnets størrelse vurdert? Skeptisk! Repetere målingen. HC/AC eller MAD/BPD. Proposjon. Innkomst CTG hører med i denne gruppen Indusert? Et anestesiavd orientert? EDA (kateter). Minst to IV tilganger! Pågående overvåkning? Intern med STAN. Hvis extern: U2! 14
Viktige poenger når «du står der» hos en kvinne med høy BMI (> ca 30) og som er i fødsel Ha de nevnte risiko faktorene i hodet. Tidligere fødsler. Sectio før? Co morbiditet (hypertensjon, diabetes) Aktuelle svangerskap? Vektøkning? Barnets størrelse vurdert? Skeptisk! Repetere målingen. HC/AC eller MAD/BPD. Proposjon. Innkomst CTG hører med i denne gruppen Indusert? Et anestesiavd orientert? EDA (kateter). Minst to IV tilganger! Pågående overvåkning? Intern med STAN. Hvis extern: U2! Fremgang? > eller < 6 cm åpning? Forlenget 1. stadium! The effect of maternal obesity on the course of labor. Verdialis M et al J Perinat Med2009 Arrest of dilation 15 Percentage 10 P<0.005 Cases with birth weights >4 kg, diabetes mellitus, hypertension and prior cesarean delivery were excluded 5 BMI <26 BMI >35 15
Maternal obesity and contraction strength in first stage of labor Chin JR et al AJOG 2012 Normal weight overweight Obese Duration of labor Stage 1 (min) (median, IQR) 566 (421 760) 585 (423 788) 597 (454 794) Stage 2 43 (20 93) 37 (16 83) 30 (16 71) But no difference in intrauterine pressure (Montevideo units) between normal weight and obese women Poor uterine contractility in obese women. Zhang J et al BJOG 2007 16
Fetus of obese mothers more sensitive to the stress of labour, especially hypoxia? Need of energy (oxygen) and size/body composition 17
Maternal metabolic parameters ( metabolosity ) and infant body fat Harmon et al Diabetes Care 2011 Maternal high fat diet in non human primates and fetal liver lipotoxicity Offspring weight, body fat and liver tiglycerides McCurdy CE et al 2009 18
Hepatic steatosis in neonates Patel KR et al 2014 J Pediatric Gastroenerology and Nutrition: Hepatic steatosis was highly correlated with birth weight (r=0.6, p=0,0007). But not with maternal BMI. The five stillborns of the 5 women with normal range BMI and AGA infants, had steatosis. Det bygger seg opp mot aktiv forløsning ( treg fremgang (etter 6 cm?) og /eller truende asphyxi) Igjen orientere anestesiavdelingen. Tenke igjen om: Ikke gripe inn for tidlig, men heller ikke vente til det blir helt akutt (plutselig nødvendig med rask vaginal forløsning eller grad 1. sectio, begge inngrep er vanskeligere ved fedme). Ved full åpning: To fødeleger til stede Forsøk på vaginal eller sectio? Tang eller vakum? Hvis forsøk på vaginal forløsning. Gjøre det på operasjonsstua i fall sectio? Ved sectio: Snittføringen Hva er det jeg ikke har nevnt? 19
Primary cesarean section? 20
21
23.11.2016 Aftenposten 1951 22