Pasienter med høyt forbruk av vanedannende medikamenter og tilsynsspøkelset på skuldrene våre Primærmedisinsk uke, 21. oktober 2014 Ivar Skeie Spesialist i allmennmedisin, PhD Sykehuset Innlandet Senter for rus og avhengighetsforskning, UiO
Disposisjon Hvilke legemidler og hva er spesielt med dem? Hvilke pasientgrupper? Vane og avhengighet Samspill mellom lege og pasient Hva kan gjøres? 2
Hvilke legemidler? 3
Opioider tunge og lette Benzo Z-hypnotika (zopiklon zolpidem) Enkelte andre? (Lyrica pregabalin, Seroquel quetiapin) 4
Hva er spesielt med disse legemidlene? 5
Nevrobiologisk grunnlag Hjernens belønningssystem det mesolimbiske system, dopaminerge baner lystopplevelse Kroppens egne opioider Psykoaktive substanser med avhengighetspotensial felles, gruppespesifikke og stoffspesifikke egenskaper 6
Nevrobiologisk grunnlag Evolusjonsperspektiv: Belønne atferd som fremmer overlevelse og formering Naturlige stimuli versus unaturlige stimuli (psykoaktive stoffer som vi ikke er blitt tilvant gjennom vår evolusjonære utvikling) Unaturlige (rusmidler) stimuli gir sterkere effekter (økt dopaminfrigjøring) enn naturlige stimuli, belønningssystemet kortsluttes og overbelastes 7
Nevrobiologisk grunnlag. Ved gjentatt, kraftig og hyppig stimulering belønningssystemet bringes ut av ballanse Toleranseutvikling, nedsatt virkning av en gitt dose, økt stimulering/dose for å oppnå samme effekt Mindre liking og mer wanting Ved sterk stimulering over tid: learning (endret genuttrykk i belønningssystemet) Varige eller forbigående endringer? 8
Tvangsmessig atferd Rusatferden opprettholdes selv om personen vet om de skadelige (ødeleggende) effektene og selv om personen ønsker å slutte Rusatferden styres på et dypere nivå enn vilje Grunnleggende for å forstå hvorfor rusatferden opprettholdes og hvorfor den får så ødeleggende konsekvenser 9
Ambivalens mellom tvang og frie valg Avhengighet handler ikke (bare) om vilje(ssvakhet) og moral Men heller ikke om at den avhengige styres viljeløst av avhengigheten som en robot Motsigelse: Vilje til/håp om grunnleggende endring i atferd versus evne til å gjennomføre endringen Tilfriskning et valg? Mulig å gripe terapeutisk inn i ambivalensrommet 10
Avhengighetssyndrom ICD-10 En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. Avhengighetssyndromet kan dreie seg om et spesifikt psykoaktivt stoff (f eks tobakk, alkohol eller diazepam), om en gruppe stoffer (f eks opiater) eller et bredere spekter av farmakologisk forskjellige psykoaktive stoffer. 11
Potensial for avhengighet Hva er spesielt? Kortslutning av belønningssystemet Liking wanting - learning Indikasjoner kortvarig/langvarig bruk unike egenskaper Bruk utenfor indikasjonsområdet Førerkort / arbeid som krever spesiell årvåkenhet 12
Hvilke pasientgrupper? 13
Omfattende/kroniske ikke-maligne smerter Tunge rusmiddelavhengige illegale stoffer Unge med livsproblemer rus selvmedisinering Faste brukere av vanedannende legemidler på resept Bruk i ulike krisesituasjoner Grensetilfeller glidende overganger 14
Smerter ved ikke-malign sykdom Kort bruk av opioider ved kortvarige smertetilstander Kroniske smerter om mulig uten bruk av opioider Hvis opioider unngå om mulig fast bruk endring i retningslinjer Sårbarhet for problembruk? Personlighetsproblematikk? Tegn til problembruk og avhengighetsutvikling? Gråsoner? Hva hvis avhengighet utvikles? 15
Tunge rusmiddelavhengige illegale stoffer Hovedregel ingen vanedannende legemidler til aktive brukere av illegale rusmidler eller alkoholavhengige Nedtrapping ved opioidavhengighet utenfor LAR samarbeid med lege i spesialisthelsetjenesten (TSB) LAR Benzo i stedet for alkohol? Har benzo noen plass i behandlingen av avhengighet? 16
Unge med livsproblemer rus selvmedisinering Hovedregel ikke benzo til unge Benzo-for-vondt-i-sjela -kultur Hvis benzo følg indikasjon Andre tiltak annen behandling enn benzo Gråsone mot illegalt rusmiljø 17
De som bruker vanedannende legemidler fast 18
Fra pasientens ståsted Kan ikke klare livet uten B-preparatet Stadig redd for at legen skal bringe avvenning på bane Sterke bindinger til legen som forskriver redd for miste legen Uklar oppfatning av avgrensningen mellom smerte, angst, depresjon og abstinens Sterkt lidelsestrykk Sterk vegring mot endringer i opplegg, frykt for det ukjente 19
Fra legens ståsted De aller fleste kjenner indikasjonene og farene De aller fleste har riktige holdninger De fleste syns de forskriver for mye B-preparater, særlig i grenselandet og utenfor indikasjonsområdene De fleste syns dette er vanskelig 20
Legene møtes gjerne av sterk vegring og motstand når nedtrapping og avvenning bringes på bane Det hjelper lite å moralisere over legene Mangler gode redskaper 21
Benzo ved kriser? Indikasjon kortvarig behandling av angst Bør benzo brukes i akutte kriser? Fare for at behandling trekker ut Tegn til problembruk og tilvenning Sårbarhet for problembruk 22
Sjekkliste-metoden 23
Registrere faste B-brukere i to måneder Tenke gjennom hva man skal gjøre i forhold til hver enkelt Bruke sjekklista Lage plan ta det opp med pasienten Gå gjennom sjekkliste ved faste mellomrom, for eksempel en gang i året 24
Hvordan ser ei sjekkliste ut? Førstegangsforskrivning: 1. Foreligger medisinsk indikasjon? Hvis nei, likevel forskrive Hvis ja, hvorfor?.. 2. Kjenner du pasienten? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor?.. 3. Er ikke-medikamentell behandling vurdert? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor?.. 25
4. Er ikke-vanedannende medikamenter vurdert? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor?. 5. Er det forhold ved pasienten som bør foranledige ekstra varsomhet ved forskrivning? Hvis ja, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor?.. 6. Er forhold til kjøreevne/førerkort vurdert? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor?.. 26
7. Er varighet av forskrivning/pakn.størr. vurdert? Hvis nei, likevel forskrive? 8. Er dose vurdert i forhold til alder? Hvis nei, likevel forskrive? 9. Er det informert om bivirkninger/ avhengighets-risiko? Hvis nei, likevel forskrive? 27
Annengangsforskrivning 1. Ny forskrivning ved konsultasjon?` Hvis nei, likevel forskrive Hvis ja, hvorfor?. 2. Er videre forskrivning gjennomtenkt i forhold til gevinst/risiko?. Hvis nei, likevel forskrive Hvis ja, hvorfor?.. 3. Er plan for gjennomføring av behandling dokumentert i journal? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor? 28
4. Er det gitt informasjon om fare for avhengighet? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor?.. 5. Er det gjort avtale om kontroll? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor. 29
Langtidsforskrivning 1. Foreligger medisinsk indikasjon (ikke avhengighet)? Hvis ja, hvilken?... Hvis nei, foreligger medikamentavhengighet? Hvis nei, likevel forskrive? Hvis ja, hvorfor? 30
2. Ved medikamentavhengighet, mener du det er rett å forskrive til pasienten? Hvis ja, er nedtrapping/avvenning vurdert? Hvis ja, skal nedtrapping iverksettes? Hvis nei, skal dette vurderes? 3. Er det vurdert om forskrivningen totalt sett bedrer pasientens livskvalitet? Hvis ja, hvordan? Hvis nei, likevel forskrive? 31
4. Foreligger avtale med pasienten om behandlingsplan? Hvis nei, likevel forskrive? 5. Er det innhentet second opinion? Hvis nei, likevel forskrive? 6. Er hensyn til kjøreevne/førerkort vurdert? Hvis nei, likevel forskrive? 7. Er det vurdert om det kan foreligge større misbruk, blandingsmisbruk? Hvis nei, likevel forskrive? 32
8. Er du sikker på at det er pasienten og ikke andre - som bruker medisinene? Hvis nei, likevel forskrive? 9. Føler du deg under ikke-faglig press ved forskrivningen? Hvis ja, likevel forskrive? 33
Tilsyns-spøkelset 34
Forsvarlighet Ikke unnlate å gi nødvendig behandling Ikke påføre skade på pasient (og tredjeperson) Meldeplikt (førerkort, barnevern) 35
Ikke unnlate å gi nødvendig behandling Særlig akuttsituasjoner Rus kan maskere sykdom Rusmisbrukere kan feiltolke sykdomstegn som abstinens-symptomer Akutt og/eller kronisk rusproblematikk skal skjerpe legens diagnostiske årvåkenhet 36
Ikke påføre skade Kan legen bidra til utvikling av avhengighet? Kan avhengigheten behandles? Avvenning eller stabilisering? Begrense skade? 37
Meldeplikt - taushetsplikt Ubehagelig? Lege pasient relasjonen Hvorfor viktig avveining av hensyn - taushetsplikt Tredjepartshensynet 38
Dokumentasjon Tenk gjennom hva du gjør og hvorfor du gjør det Dokumenter dine beslutninger og kort den underliggende vurderingen Skriftlig journaldokumentasjon vil være hovedgrunnlaget for tilsynsmyndighetens vurdering 39
Lykke til! 40