Demensbehandling i et fremtidsperspektiv Knut Engedal prof.em.
Demens Svekket hukommelse Svikt av minst en annen intellektuell funksjon Sviktende ADL funksjon Sviktende kontroll av atferd, følelser eller motivasjon Symptomene er kroniske og blir mer uttalte etterhvert
Symptomer ved demens Kognitive symptomer (tidlig) Oppmerksomhetssvikt Hukommelsessvikt Språkvansker Rom og retningsproblemer (navigasjon) Forståelsessvikt Luktidentifikasjonssvikt Generell intellektuell svikt inkl. samtykke svikt Psykiatriske symptomer (midt i forløpet) Endret atferd Depressivt/angst syndrom Psykotisk syndrom Motoriske symptomer (Balanse og gangfunksjon) Økende ADL svikt og hjelpeløshet
Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom (utgjør 60-70%) Frontotemporal demens Demens med lewylegemer Parkinson sykdom og andre nevrologiske sykdommer Sykdommer i hjernens blodårer Arteriosklerose og hjerneslag (infarkter) Strategiske hjernesykdommer og skader Infeksjoner, alkoholforgiftning, svulster, blødninger, mm.
Diagnose Sykehjem
Den eldre befolkning i Norge mot 2060 Mer enn 1 million over 70 år i 2050
Prognose for befolkningsutvikling av de eldste I Norge 67-79 år 80-89 år 90 år+ 2010 397 000 185 000 35 000 2030 688 000 285 000 49 000 2050 886 000 477 000 170 000 SSB
Aldring og demens Forekomst 55-65 år < 0,5 % 65-69 år 0,9 % 70-74 år 2,1 % 75-79 år 6,1 % 80-84 år 17,6 % 85-89 år 31,7 % 90+ år 40,7 % Ott 1995
Demens i Norge og verden de neste 35 år 2015 2050 NORGE Totalt 78 000* 160 000** (minst!) Nye syke per år 10 000 24 000 VERDEN Totalt >40 Mill >130 Mill * Per i dag bor 28 000 i sykehjem. 8/10 i sykehjem har demens. * 40% av hjemmesykepleiemottakere har demens ** I 2050 vil 60 000 bo i sykehjem (om behov ikke endres)
Mer enn 100 000 pmd vil være over 80 år i år 2050
Tilvekst i Europa 100%, i Asia og S-Amerika 350%
Kostnader av demensomsorg 2013 Årlige kostnader i til helse- og omsorgstjenester kr 358 000 per person En plass i sykehjem koster litt over kr 800 000 kr 28 milliarder for 78 000 personer Totale kostnader per person (kommunen betaler 76%) kr 2,9 millioner Sykehjem 60 % Hjemmesykepleie 20 % Sykehus 11 % Annet 9 % REDIC 2015
Diagnose Sykehjem 2,8 år 2,1 år
Behandling Forebygge demens med livsstilstiltak i hele befolkningen Et finsk eksperiment sier det er mulig til en viss grad Vil videre studier bekrefte dette? Legemidler I dag kun legemidler med symptomatisk effekt (Donepezil, Aricept, Exelon, Reminyl - og Ebixa) Vil vaksiner bli tilgjengelig? Psykososiale tiltak basert på personsentrert tilnærming for å bedre livskvalitet og hverdagen for personer med demens og deres pårørende
Forebygging Hva vet vi og hva kan vi håpe på? Om risikofaktorer Om forskjeller i eldre kohorter Om livsstilsintervensjon
Risiko for Demens og Alzheimers sykdom Sikre risikofaktorer Arv (3,5) Aldring (25) Down syndrom Sannsynlige risikofaktorer (1,5-2) Depresjon Høyt blodtrykk Diabetes Høyt homocystein Overvekt Røyking Lite bruk av hjernen Fysisk inaktivitet Mindre sikkert Usunn ernæring
Aldring og demens Forekomst 55-65 år < 0,5 % 65-69 år 0,9 % 70-74 år 2,1 % 75-79 år 6,1 % 80-84 år 17,6 % 85-89 år 31,7 % 90+ år 40,7 % Ott 1995
Hardy J. et al. 2014
Risikofaktor Påvirkbare risikofaktorer for demens i hele verden Forekomst i befolkningen Relativ risiko Andel i befolkningen som har risiko Antall personer som har risiko Lav utdanning 40,0 % 1,59 19,1 % 6,5 Millioner Røykere 27,4 % 1,59 13,9 % 4,7 Millioner Fysisk inaktive 17,7 % 1,82 12,7 % 4,3 Millioner Depresjon 13,2 % 1,90 10,6 % 3,6 Millioner Høyt blodtrykk 8,9 % 1,61 5,1 % 1,7 Millioner Diabetes 6,4 % 1,39 2,4 % 0,8 Millioner Fedme 3,4 % 1,60 2,0 % 0,7 Millioner Kombinasjoner 50,7 % 17,1 Millioner
Risiko for demens etter depresjon antall Risiko (hazard ratio) 1 episode 15 085 ref. 2 episoder 1 324 1.00 (0.25-4.06) 3 episoder 735 2.89 (0.64-13.02) 4 episoder 459 2.70 (0.58-12.58) 5 eller flere episoder 983 6.16 (1.39-27.22) Kessing and Andersen, J Neurol, Neurosurg Psychiatry 2004 Det fins mer enn 20 undersøkelser som i et samlet analyse bekrefter at depresjon er en risikofaktor for demens mange år senere (20 år eller mer) Ownsby et al 2004
Fedme og AD Høyt kolesterol + høyt blodtrykk + fedme (BMI>30) Øker risiko for demens med det seksdoble Kivipelto M et al. Arch neurol 2005;62: 1556-60
Fysisk aktivitet
Muskelstyrke og kraft A, Viidik, 2004
Fysisk trening og intelektuelle evner n= 3.863; 65år+; fulgt opp i 10 år Antall feil på en demenstest Flere typer ulik trening/uke Antall trening > 20 min/uke Gå >20 min 2 g i uken Hagearbeid > 20 min 2 gi uken mindre feil mindre feil mindre feil mindre feil Jedrziewski et al, Alzheimer and Dementia 2010 Det fins mer enn 14 store undersøkelser som viser det samme Hamer et al. Psychological medicine 2009; 39:3-11
Trening og avhengighet Hjelp i eget hjem Sykehjeminnleggelse beta p value beta p-value Antall ulike typer trening -0.77 0.000-0.65 0000 Antall/uke > 20 minutes -0.89 0.013-0.94 0.022 Gå >20 min -0.95 0.033-0.93 0.046 Hagearbeid > 20 min -0.99 0.71-0.93 0.299 (linear regresjon) Jedrziewski et al, Alzheimer and Dementia 2010
Trening og dødelighet Død Antall ulike typer trening -0.534 0.000 Antall/uke > 20 minutes -0.912 0.000 Gå >20 min -0.914 0.000 Hagearbeid > 20 min -0.934 0.000 (linear regresjon) Jedrziewski et al, Alzheimer and Dementia 2010
Ernæring og hukommelse Nurk et al. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1470-8. Personer i Bergen over 70 år (n= 2.300) som spiste mer enn 10 g. fisk per dag hadde bedre hukommelse og bedre intellektuelle funksjonsevner enn ikke- fiskespisere. Sammenhengen var doseavhengig opp til 75 g. per dag. Effekten var høyest blant dem som spiste fet og fersk fisk. Moderat forbruk av rødvin, og daglig forbruk av friske grønnsaker med sterke farger og mørk sjokolade viste samme effekten.
Livsstil og demens Kognitive reserve hypotese Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv øker hjernens reserver Vaskulær hypotese Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv beskytter mot hjerte/hjerneinfarkt Stress hypotese Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv forebygger stress - stress økt kortisol utskillelse - hippocampusskade Eller kan økt aktivitet forsinke/forhindre beta-amyloid avleiring i hjernen?
To ulike alderskohorter - Redusert forekomst av «demens» i USA Er det håp om at forekomsten vil dale? Langa K et al, Alzheimer and Dementia 2008; Undersøkelsestidspunkt Kognitiv svikt 1993 (n= 7 406), 70 år+ 12,2 % 2002 (n= 7 104), 70 år+ 8,7 % Mulig forklaring I 2002 flere personer med høy utdanning og formue og flere som fikk god behandling for høyt blodtrykk og diabetes
Fysisk aktivitet hos eldre med hukommelsesproblemer (n=170) Treningsprogram (gå på tur) i 24 uker Intervensjon Kontroll ADAS-COG (24 uker) + 0,26 poeng - 1,04 poeng
INTERVENSJON - FINGER Intervensjonsgruppe 631 60-77 år, Demensrisikoskåre 6+ Kontrollgruppe 629 60-77 år, Demensrisikoskåre 6+ Intervensjon: Diet, rik på fisk og grønnsaker Fysisk trening Kognitiv trening Optimalisering av vaskulær sykdom/risiko for sykdom
INTERVENSJON FYSISK TRENING I SYKEHJEM - PMD
Prøvde det samme i Oslo, men fikk det ikke til
Konklusjon - Forebygging Demens kan ikke forebygges helt, men mange store studier indikerer at demens kan utsettes ved å skaffe seg en utdanning, være fysisk aktiv, unngå depresjoner, stumpe røyken, passe på vekten, blodtrykket og sukkeret. Muligens er også matvaner viktige. Men, aldring og genetikk kan man ikke beskytte seg mot!
funksjon Hva kan forventes av effekt av behandling ved Alzheimers demens? stoppe sykdommen forsinke forverring Behandling igangsettes utsette forverring ingen effekt Tid
LS mean change from baseline (±SE) Alzheimers sykdom Mini-Mental Status (MMSE) Total 2.5 2 1.5 1 0.5 0-0.5-1 -1.5-2 -2.5-3 p=0.053 Donepezil Placebo P<0.001 p=0.019 p=0.001 P<0.001 Clinical improvement 0 12 24 36 52 Endpoint donepezil n= 135 Study 127 week 121 104 91 (135) placebo n= 137 128 120 105 98 (137) Baseline Clinical decline
Omarbeidet etter data gitt i: Rogers SL, Farlow MR, Doody RS, Mohs RC, Friedhoff LT, et al., A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer s disease, Neurology 50, January 1998, 136-145. Donepezil Placebo 8% 50% 42% Donepezil 5 mg pr. dag 15% 65% 20% onepezil 10 mg pr. dag 25% 56% 19% Betydelig forbedring ( 7 poeng ADAS-cog) Forbedring eller ingen forverring ( 0 poeng ADAS-cog) Forverring
Number of responders 70 Global change: CGI-C, ITT population 60 50 40 30 48 * 34 60 ** 38 Memantine (10 mg/day) Placebo 20 10 0 Week 4 Week 12 *p=0.006; **p=0.0002 stratified Wilcoxon test (n=166) Winblad & Poritis 1999
Memantin Atferd og funksjon: Prosentandel som bedret sin funksjon, TPP analysis (n=151), p<0.05 Reise seg Bevege seg Vaske seg selv Ta en dusj eller bad Kle på seg Gå på toalettet selv 2 3 4 5 6 9 Delta I gruppe 13 Hobby og interesser 14 Winblad & Poritis 1999 Memantine Placebo 0 10 20 30 40 50 60 Frequency of improvement (%)
Utvikling av nye legemidler Det tar 12-15 år å bringe frem et nytt legemiddel. Kun et fåtall når frem For hvert nytt legemiddel som kommer på markedet har mellom 10.000 30. 000 ulike virkestoffer vært undersøkt. *
Ny behandling av degenerativ demens? 1 1. Beta-myloid Vaksine Blokkering av gamma sekretase 2. Forebygge flokefenomen 3. Stamcellebehandling? 4. Er det sant at homocystein er farlig?.
Vaksine mot Alzheimers demens?
Aggregert betaamyloid
Antiinflammatoriske cytokiner Proinflammatoriske cytokiner Azizi G. Immunopharmacology and Immunotoxicology. 2012
The antibody aducanumab reduces Aβ plaques in Alzheimer s disease NATURE 2016
β α- sseekretasesekretase reaksjonsvei β-sekretase reaksjonsvei Amyloidprecursor Protein (APP) α γ β γ A β Utskilt løselig produkter Utskilt uløselig APP
Floking av fibriller som opprettholder nervecellens struktur og fører næring til cellen
Effekt på flokefenomen GSK-3 Glycogen Syntase Kinase-3 er høyst sannsynlig ansvarlig for fosforylering av tau protein GSK-3 er antagelig involvert i intracellulær signalering, og en forstyrrelse av denne prosessen kan ha forbindelse til sammenhengen mellom aldring, diabetes og Alzheimers sykdom Ved å blokkere GSK-3 kan man influere på progresjon av Alzheimers sykdom
Konklusjon : Høy homocystein, lav utdanning, lite fysisk aktivitet er særs viktige risikofaktorer for AD, mens røyking, muligens øker risikoen og at inntak av koffein og 3 omega fettsyrer muligens senker risikoen.
TrioBe pluss (B6=20 mg, Folsyre=0,8 mg, B12=0,5 mg) Pasienter: 266 med MCI, 133 TrioBe+,133 placebo Behandlingstid: 2 år Resultater : 1) TrioB+ gruppen hadde signifikant mindre hjernesvinn etter 2 år 2) Kun effekt hos pasienter med homocysteinverdi over 11 ved baseline TrioB+ signifikant bedre enn placebo ved MMSE, hukommelse og eksekutiv funksjon testing 1. Smith et al, 2010; PLOS One 5: e12244. 2. Celeste et al Int J Geriatric Psychiatry 2011; online juli
Tap av grått hjernevev. Douaud et al, Proct Natl Acad Sci USA 2013; 110(23): 9523-8
Behandling Forebygge demens med livsstilstiltak i hele befolkningen Et finsk eksperiment sier det er mulig til en viss grad Vil videre studier bekrefte dette? Legemidler I dag kun legemidler med symptomatisk effekt (Donepezil, Aricept, Exelon, Reminyl - og Ebixa) Vil vaksiner bli tilgjengelig? Psykososiale tiltak med basis i «Personsentret tilnærming» for å bedre livskvalitet og hverdagen for personer med demens og pårørende.
VIPS V vår Verdi er ikke avhengig av alder eller kognitive ressurser I Individuelt tilrettelagt omsorg P tar hensyn til Perspektivet til personen med demens S et Sosialt miljø der personen med demens er en del av fellesskapet 6 indikatorer knyttet til hver bokstav/element
Personsentret omsorg Metoder Dementia Care Mapping VIPS ramme verk Marte Meo Veiledning om å forstå atferd ut fra pasientenes perspektiv
Eksempler på psykososiale tiltak AKTIVITET Musikk Fysisk aktivitet Mental aktivitet STØTTET OG AVLASTING TIL PÅRØRENDE ETC, ETC.
Utfordringer på både individ og samfunnsnivå Den som har demens Hvordan kan man leve med demens? Pårørende Hvordan klarer man å gi god hjelp til den som er syk uten å slite seg ut? Samfunnet Hvordan kan vi klare å finansiere personsentrert demensomsorg? Hvordan kan vi rekruttere nok personell?
Hva er viktig i tiden i eget hjem og hva kan forlenge denne tiden 1. Diagnose i rett tid 2. Kunnskap om diagnosen 3. Anti-demens legemiddelbehandling 4. Oppfølging i tiden etter diagnosen (hukommelsesteam) 5. Aktiviteter, 6. Å få beholde sitt menneskeverd (personhood) og medbestemmelse 7. Tilbud om hjelp når den tid kommer 8. En god fastlege Hva trenger pårørende 1. Kunnskap, råd og veiledning 2. En fast kunnskapsrik person som kan gå «sammen» med dem 3. Avlastning
Hva er viktig i tiden på sykehjem Personsentret behandling Aktiviteter Samarbeid med pårørende Så lite bruk av psykofarmaka som mulig Og selvfølgelig hjelp etter behov i ADL aktiviteter
Foreslåtte tiltak i Demensplan Statlig demensplan 2007-15 og 2016-20 Øke kompetanse hos helsepersonell med ABC-demens Øke kompetanse hos pårørende med pårørendeskoler Øke antall dagaktivitetstilbud som kan gi pasientene økt livskvalitet og deltagelse og være avlastende for pårørende. Vil bli pålagt i 2020 Kommunale hukommelsesteam som oppfølgingsteam Fast oppfølging etter diagnosen «Small is beatiuful» i institusjon «Personsentret omsorg» vil være et bærende element i nye norske retningslinjer for demens
England: «Pakkeforløp»
Kommunal demensplan fram mot 2050 UTFORDRING Det blir dobbelt så mange med demens Flere enn halvparten vil være over 80 år Svært mange vil leve i alenehusholdning HVORFOR EN PLAN For å møte hver person med respekt (personhood) For å kunne gi hjelp som er verdig vårt velferdssamfunn For å gi avlastning og hjelp til pårørende For å kunne sette inn tiltak som kan gi bedre livskvalitet For å kunne gi bedre og billigere hjelp
Hvor stor er utfordringen i Drammen neste 30 år En kommunal demensplan Et velfungerende hukommelsesteam med koordinator og lege i teamet Økt kompetanse blant alt helsepersonell Kontinuerlig dialog med pårørende og politikere
Nicolas Sarkosy Fight Dementia, 2008 16 billion euros Nicola Sarkozy