DEMENSPLAN VEDTATT AV KOMMUNESTYRET

Transkript

1 DEMENSPLAN VEDTATT AV KOMMUNESTYRET

2 Innhold Forord 3 1. Innledning Bakgrunn for planen 1.2. Planprosessen Sammensetning. 2. Sammendrag Føringer for demensplan Lover og forskrifter 3.2. Andre statlige føringer 3.3. Lokale føringer 4. Status Befolkningsutvikling Registrert forekomst av demens i Klæbu Beregnet forekomst av demens i Klæbu Hva er demens. 4,5, De hyppigste former for demens 4.5. Eksempel på funksjonstap ved Alzheimers sykdom. 5. Dagens situasjon Satsingsområder og mål Dagaktivitetstilbud 6.2. Botilbud Økt kunnskap og kompetanseheving. 7. Mål Demensplanens delmål Tiltak. 8. Oppsummering mål og tiltaksliste

3 FORORD. Med økende levealder i befolkningen vil stadig flere av oss oppleve at slektninger og nære venner rammes av demens. Vi må også ta høyde for at vi selv en dag vil kunne måtte leve med økende grad av demens. Selv om demens gjør at livet blir annerledes, både for den som rammes og for pårørende, er det mange som opplever å ha et verdifullt liv selv om de må leve med demensen. For slekt og venner kan verdifulle minner og opplevelser gjøre at samværet med demente gir glede. Samtidig innebærer også demensen savn, forvirring og fortvilelse for mange. Jeg er glad for at Klæbu kommune nå har utarbeidet en plan for hvordan vi best skal kunne ivareta behovet til innbyggere som rammes av demens, samt for deres pårørende. Flinke fagfolk i kommunen, både med høy faglig kompetanse og lang erfaring på området, har laget en plan som etter min mening danner et godt fundament for videre arbeid på dette viktige området. Jeg forutsetter at planen blir en viktig inspirasjonskilde for konkrete tiltak og akti viteter fremover. Husk at en plan kun er begynnelsen! Med vennlig hilsen Olaf Løberg rådmann 3

4 1. Innledning 1.1. Bakgrunn for planen Arbeidet med demensplan ble igangsatt som et tiltak i tiltaksområde 7 i Omsorgsplan , vedtatt i kommunestyret 3.oktober Planprosessen Mandatet for arbeidsgruppen ble vedtatt i møte i tjenesteområde Helse og omsorg : «Arbeidsgruppen skal utarbeide plan for demensomsorgen i Klæbu kommune for perioden 2014 til og med Planen skal beskrive dagens situasjon og lage en prognose for utvikling av demens i kommunen. Den skal i tillegg legge føringer for tiltak kommunen må iverksette for å ivareta eksisterende og fremtidige behov for denne pasientgruppen, herunder diagnostisering, botilbud, dagaktivitetstilbud og en vurdering av behov for demensteam. Planen skal ha fokus på hele pasientforløpet. Samt pårørendes situasjon og rolle. Planen skal også beskrive krav til kunnskap og kompetanse hos helsepersonell som møter pasientgruppen» Arbeidsgruppen har hatt 5 møter. Leder i eldrerådet har vært brukerrepresentant Sammensetning Arbeidsgruppa er oppnevnt av tjenesteområdet Helse- og omsorg: Torill Moe, enhetsleder Klæbu sykehjem, leder av gruppen Hilde Endresen, gruppeleder re-/habiliteringstjenesten, Ann-Kristin Røberg, avdelingsleder Klæbu sykehjem, Einar Skei, leder Eldrerådet, Harald Torske, kommuneoverlege. 2. Sammendrag Demens er en diagnose som gjør at personer som rammes vil få økende behov for helse- og omsorgstjenester. Antall personer som rammes av demens øker i takt med at vi får flere eldre i befolkningen. Det er foreløpig ingen medisin som helbreder sykdommen. De nasjonale myndighetene har lagt føringer for satsning i omsorgen for denne pasientgruppen. Satsningen retter seg mot den som er rammet og deres familie. Kommunene skal legge til rette for god og tilstrekkelig omsorg og avlastning for den rammede familien. 4

5 Det legges vekt på stimulering, avlastning og tilrettelagte boformer. Det er også et uttalt mål at kommunene skal bidra med informasjon om sykdommen til befolkningen. Det skal også satses på kompetanseheving av helsepersonell som skal jobbe med denne pasientgruppen. 3 Føringer for demensplan 3.1 Lover og forskrifter Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. De viktigste lovene er: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om pasient- og brukerrettigheter Andre statlige føringer Helse og omsorgsdepartementet har satt fokus på demensomsorg. Dette med bakgrunn i økende forekomst av demens og behovet for omsorg, pleie og avlastning til disse pasientene og deres familier. Omsorgsplan Stortingsmelding nr. 25 ( ) -nr html?id= med delplaner Demensplan pdf Morgendagens omsorg. Stortingsmelding nr. 29 ( ) DFS.pdf Dokumentene peker på tre hovedsatsningsområder: Dagaktivitetstilbud Botilbud tilpasset personer med demens Økt kunnskap og kompetanseheving 3.3 Lokale føringer Omsorgsplan , pkt. 3.3 og yt/omsorgsplan_kl%c3%a6bu_kommune_ pdf 5

6 Handlingsprogram , Folkehelseplan Plan for kompetanseutvikling 4 Status 4.1 Befolkningsutvikling 6

7 E t t e r p r o g Årstall: Alder: Alle aldre Etter prognosene som kommunen legger til grunn, vil Klæbu få en vekst på rundt 2000 personer frem mot år Aldersgruppen over 80 år vil mer enn tredobles fra rundt 130 personer i dag til over 400 personer i I kjølvannet av denne økningen, vil antall personer med demenslidelser også øke betraktelig. 4.2 Registrert forekomst av demens i Klæbu Tall fra omsorgstjenesten i Klæbu pr Hjemmesykepleien: 121 pasienter har vedtak om hjemmesykepleie Av disse er: 14 med registrert demensdiagnose i fagsystemet, 12 med klare demenssymptomer som ikke er registrert i fagsystemet Klæbu sykehjem 18 av 37 pasienter har demensdiagnose 9 har kognitiv svikt/ demenssymptomer men mangler diagnose i journalsystemet Det er sannsynligvis flere personer med lette demenssymptomer som pr i dag ikke har behov for omsorgstjenester Dette betyr en noe høyere forekomst enn forventet. 7

8 Antall 4.3 Beregnet forekomst av demens i Klæbu 160 Beregnet forekomst av demens i Klæbu Årstall år år år år år 90+ Totalt Ekspon. (Totalt) - Figur 4. Viser en beregning over ant. personer med demenslidelse frem mot år Beregningene er basert på dagens befolkningsframskrivinger Hva er demens Demens er en samlebetegnelse for en gruppe hjernesykdommer som vanligvis opptrer i høy alder og medfører blant annet symptomer på hukommelsessvikt, sviktende handlingsevne, sviktende språkfunksjon, personlighetsendringer og endret adferd. Demens er en kronisk sykdom som utvikler seg gradvis. En demenssykdom forverres over tid, og personen med demenslidelse vil fungere stadig dårligere, og vil til slutt bli avhengig av hjelp av andre. Demenssykdommen kan inndeles i tre stadier: Tidlig stadium (mild demens) Symptomene er tydelige, men med litt støtte fra sine omgivelser klarer den rammede å fungere i hverdagen Mellomstadium (moderat demens) Symptomene er såpass tydelige at den rammede har behov for daglig hjelp, i mange tilfeller også fra offentlig helsetjeneste Sent stadium (alvorlig demens) Behovet for hjelp er omfattende. Tilrettelagt bosituasjon og andre hjelpemidler er ofte helt nødvendig 8

9 4.5. De hyppigste formene for demens er: -Alzheimers sykdom - Frontotemporal demens. - Vaskulær demens (Tromboemboliske infarkter: hjerneslag, hjerneblødning). - Andre hjernesykdommer (svulster, skader). 4.6 Eksempel på funksjonstap ved Alzheimers sykdom Svært mild Mild Tiltak for pårørende: o o o Rådgivning Grupper Pårørendeskole Moderat Alvorlig år 1. Utredning. 2. Dagtilbud og hjemmebaserte tjenester. 3. Korttidsopphold i institusjon. 4. Bokollektiv / skjermet enhet. 5. Skjermet enhet. 6. Enhet for pasienter med stort pleiebehov. Svært alvorlig Utviklingen av Alzheimers sykdom kan sammenlignes med unnarennet i en hoppbakke. Utviklingen er først langsom, men når "kulen" er passert øker behovet for hjelp betydelig. Denne kurven beskriver også det vanligste forløpet for andre typer deme ns. Alle som rammes får etter hvert et økende hjelpebehov som vanligvis ender opp med behov for heldøgns omsorg og pleie. 9

10 5.Dagens situasjon 5.1. Diagnostikk og utredning: Personer med hukommelsesproblemer utredes hos fastlege som følger det standardiserte utredningsverktøyet fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Hjemmesykepleien bidrar med intervju av pårørende, utredning av aktiviteter i dagliglivet, kognitiv testing og sikkerhetsvurdering i hjemmet. Utredningen skjer i samarbeid med- og etter forespørsel fra fastlege. Spesialisthelsetjenesten benyttes hvis Den rammede er yngre enn 65 år Hvis sykdomsbildet er uklart eller komplisert Personer med Downs syndrom. Når kartleggingen er fullført blir det gjort en vurdering av behov og tiltak av fastlege og hjemmesykepleie i samarbeid med pasient og pårørende. Når det blir behov for kommunale tjenester sendes søknad om tjenester til kommunens tjenesteteam Kommunale tilbud Kommunen har følgende omsorgstilbud for demente: Kontaktperson- det oppnevnes en kontaktperson hvis den demente ennå ikke skal ha tjenester Avlastningstiltak vurderes ut fra den enkeltes behov. Som avlastning tilbys rullerende ukesopphold eller dagopphold på sengeposten på Klæbu sykehjem. Dette er ikke et tilrettelagt tilbud med individuell oppfølging. Støttekontakt- en person som er med den demente et visst antall timer pr uke (ifølge enkeltvedtak) Brukes til trim, tilsyn, kino og andre aktiviteter. Kan også tildeles som avlastningstiltak. Hjemmetjenester hjelp til rengjøring i hjemmet evt handling. Kan også være avlastningstiltak. Hjemmesykepleie Hjelp til personlig hygiene, legemiddelhåndtering, ernæring. Sikkerhetsvurderinger i hjemmet. Hjemmesykepleie kan ytes til demente i alle deler av sykdomsforløpet. Dagopphold på sykehjemmet- Hjemmeboende kommer til sengeposten på sykehjemmet. Det er ikke eget tilbud til disse pasientene, men de deltar sammen med de øvrige beboerne på tilbudene som eksisterer. Korttidsopphold på sykehjemmet. Korttidsopphold er på sengeposten ved Klæbu sykehjem. Opphold tildeles via enkeltvedtak. Ofte tildeles korttidsopphold som rullerende opphold. f.eks to uker på sykehjemmet, fire uker hjemme. Langtidsopphold på sykehjemmet- Hvis pasienten bor på sykehjemmet lenger enn 60 døgn regnes oppholdet som et langtidsopphold. Sengeposten har pr i dag 30 sengeplasser. Sykehjemmet har en egen boenhet med 8 plasser som er spesielt tilrettelagt for pasientgruppen. 10

11 Pårørendeskole- kompetanseheving for pårørende til demente. Fungerer også slik at de pårørende får et nettverk av likemenn, hvis de ønsker. I tillegg brukes andre deler av kommunens helsetjenester etter behov. Dette kan være rehabilitering, psykisk helse mm. 6 Satsningsområder og mål For å ha en god plan for hvordan Klæbu kommune skal ivareta de dementes behov for omsorgstjenester i fremtiden, må man se på nasjonale og lokale føringer samt behov og utviklingstrekk i befolkningen. Helse- og omsorgsdepartementet peker på tre hovedområder for satsning for demensomsorg Dagaktiviseringstilbud Klæbu kommune mangler dagsenter og dagaktivitetstilbud. Kommunen bør prioritere slike tiltak i forbindelse med planlegging av «Klæbu servicesenter, byggetrinn 3» Det kan være aktuelt å tilrettelegge et aktivitetstilbud før byggetrinn 3 er ferdigstilt. For målgruppen demente gis det fra regjeringens side signaler om en lovfesting av tjenesten for alle kommuner innen år Målsettingen med et dagaktivitetstilbud vil være å bidra til at personer med demens kan bo lenger hjemme i egen bolig. I tillegg kan et dagaktivitetstilbud for personer med demens gi avlastning for pårørende med særlig tyngende omsorgsoppgaver. I stortingsmelding nr. 29 ( ) er «aktiv omsorg» sterkt vektlagt. Kultur, aktivitet og trivsel er grunnleggende elementer i et helhetlig omsorgstilbud. I etableringen av et dagaktivitetstilbud er dette sentrale elementer i utformingen av et godt og fremtidsrettet tilbud. Dagaktivitetstilbud står som et eget tiltak i omsorgsplanens tiltaksliste, tiltak nr. 4 og Botilbud Dagens ordninger er ofte forbeholdt personer med behov for heldøgns omsorg. Mange har imidlertid behov for et tilrettelagt botilbud uten å ha behov for tjenester hele døgnet. Sykdomsforløpet til den demente vil kunne medføre behov for de fleste nivåene av botilbud. Det er viktig å være oppmerksom på at skifte av botilbud kan forverre tilstanden på grunn av miljøskifte. Tilstanden til den enkelte avgjør hvilket botilbud som er tjenlig. Ved starten av demenssykdommen er det mulig å fortsette å bo i egen bolig. Dette krever praktisk tilrettelegging, bruk av velferdsteknologi og hjelp fra hjemmesykepleien. 11

12 Når funksjonsnivået reduseres vil det være behov for andre botilbud med personalbase. Det er et poeng at disse botilbudene ikke er for store. Det anbefales inntil 8 boenheter pr kollektiv. «Smått er godt». Ved videre reduksjon av funksjonsnivå er det behov for opphold i instit usjon. I demensplan 2015 står det at sykehjemsplasser som bygges eller moderniseres, skal være universelt utformet og spesielt tilrettelagt for mennesker med demens og kognitiv svikt. Det betyr små enheter både bygningsmessig og organisatorisk. Små bofellesskap og avdelinger med tilgang til gode utearealer anbefales Økt kunnskap og kompetanseheving Pårørende Pårørendeskole er gjennomført i Klæbu, og det planlegges å videreføre denne årlig. Noen pårørende har også deltatt på pårørendeskole i Trondheim. Arbeidet videreføres årlig. Erfaring viser at pårørende og familien til personer med demens opplever høyere livskvalitet nå r de får kunnskap om og veiledning i å håndtere demenssykdommen. Samtalegrupper er et annet satsningsområde hvor pårørende møtes og kan diskutere med hverandre og med en fagperson. Så langt har dette vært en del av pårørendeskolen i Klæbu, men er ikke videreført p.g.a. for liten kapasitet Ansatte Etter- og videreutdanning Det legges til rette for at ansatte kan ta etter og videreutdanning i demensomsorg. De aktuelle får permisjon for å ta denne utdanningen. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har utarbeidet et studieopplegg som heter ABC-demens. Det er basert på gruppesamlinger med hefter om aktuelle temaer som skal gjennomgås. Studieopplegget går over to år med samlinger. Det er et samarbeid med Trondheim kommune om fagdager i forbindelse med studiet. Klæbu kommune er med i prosjektet «Samarbeid om etisk kompetanseheving». Prosjektet varer til Dette arbeidet vurderes som nyttig i møte med den demente pasientgruppen. Holdningene våre gjenspeiles i måten vi jobber på. Det statlige utredningsverktøyet benyttes i alle demensutredninger både hos fastlege og omsorgstjenesten. De nasjonale føringene anbefaler demensteam eller demenskoordinator. Ifølge lov om kommunale helse og omsorgstjenester skal kommunene tilby koordinator for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Et demensteam har som mål å sikre at denne pasientgruppen blir diagnostisert og at de får et helhetlig tilbud. Det skal være f okus på utredning, diagnostisering, planlegging, iverksetting og oppfølging av 12

13 tiltak overfor personer med demens og deres pårørende. I Klæbu fungerer dette tilfredsstillende gjennom etablerte rutiner med fastlege, hjemmesykepleie, tjenesteteam og oppnevning av primærkontakt/ kontaktperson i utførerenhetene. 7 Mål. Omsorgsplanens hovedmål er «Klæbu skal være en kommune i vekst med vekt på tilpasset tjenestetilbud og bærekraftig utvikling.» 7.1 Demensplanens delmål: 1. God kunnskap hos pårørende. 2. Diagnose og utredning utføres etter nasjonale retningslinjer 3. Individuelt tilpasset omsorgs- og botilbud. 4. God kompetanse hos ansatte i demensomsorgen. 7.2.Tiltak Delmål 1. God kunnskap hos pårørende - Pårørendeskole gjennomføres årlig - Samtalegrupper for pårørende etableres Delmål 2. Diagnose og utredning utføres etter nasjonale retningslinjer - Fastleger fortsetter å bruke det nasjonale demensutredningsverktøyet. - Pleie- og omsorgstjenesten fortsetter å bruke det nasjonale demensutredningsverktøyet - Formalisere rutine for samarbeid mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten i kommunen Delmål 3. Individuelt tilpasset omsorgs- og botilbud - Etablere dagaktivitetstilbud - Klæbu Servicesenter byggetrinn 3 tilpasses demente; «smått er godt» - Brukermedvirkning ved tildeling av omsorgs og botilbud Delmål 4. God kompetanse hos ansatte i demensomsorgen - ABC-demens studiegrupper videreføres - Internundervisning om demens - Etiske refleksjonsgrupper videreføres. 13

14 7. Oppsummert mål og tiltaksliste Tiltaksområde. Delmål No Målbeskrivelse Tiltaksliste Fremdrift Ansvar Pårørende Kommunen har tilbud om pårørendeskole Kommunen har tilbud om Pårørendeskole gjennomføres årlig Samtalegruppe for Enhetsleder Sykehjem samtalegrupper for pårørende. pårørende etableres. Diagnose og utredning Kontinuerlig Fastlege 2 Kommunen bruker det nasjonale demensutredningsverktøyet.. Kommunen har et godt samarbeid mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten. Botilbud 3 Kommunen har dagaktivitetstilbud Kommunen har servicesenter tilpasset demente. «Smått og godt» Bruker/pårørende deltar ved vurdering/tildeling av omsorg og botilbud. Ansatte 4 Ansatte i kommunen har god kompetanse innen demensomsorgen Kommunen har internundervisning i demens. Kommunen har etisk refleksjonsgruppe for ansatte. Legen bruker det nasjonale demensutredningsverktøyet. Pleie- og omsorgstjenesten bruker det nasjonale demensutredningsverktøyet Formalisere rutiner for samarbeid mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten i kommunen. Etablere dagaktivitetstilbud Klæbu servicesenter byggetrinn 3, tilpasses demente. Brukermedvirkning ved tildeling av omsorg og botilbud. ABC-demens studiegrupper Ansatte tilbys internundervisning i demens. Ansatte får tilbud om å delta i etisk refleksjonsgruppe. Sykepleier 2014 Fastlege Sykepleien 2015 Kommunestyret 2018 Kommunestyret Etablert Videreføres Videreføres. Videreføres Tjenesteteam Enhetsleder sykehjem og hjemmetjenesten 14