Saksframlegg til styret Møtedato: 16.11.2016 Sak nr: 059/2016 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2016 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken: Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2016, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 2. tertial 2016 til orientering. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, 16.11.2016 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 5
Faktabeskrivelse/vurderinger: LGG er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2016, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 2. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 2. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 1. tertial 2016 - De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 2. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Direktøren har valgt å sette fokus på de områder som vurderes å ha høyest risikovurdering og/eller som er sentrale i målbildet fra eier. Ikke minst er det også satt fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 5
Kommentarer: Ventetider: SiV har over tid nå redusert gjennomsnittlig ventetid, og ligger godt innenfor måltallet på 65 dager. Området vurderes til fremdeles å ha relativt lav risiko og vurderes ikke som kritisk generelt sett. Det vises imidlertid også til tilleggsdokument til Oppdrag og bestilling 2016 (styresak 49/2016), der det bl.a. settes ytterligere fokus på å unngå unødig venting innenfor pasientforløpene, herunder å vektlegge forutsigbarhet for pasientene. Fristbrudd: Antall fristbrudd har over tid nå vært på et lavt nivå. Det holdes imidlertid tett fokus med ambisjon om ytterligere relasjon. Fristbruddene er i hovedsak innenfor somatikk. Risiko uendret, men beholdes som risikoområde i matrisen, som følge av viktigheten. Kreftsatsning, pakkeforløp: Det er forbedringer i pasientforløp for kreftpasienter og det er bygd opp ny kapasitet på enkelte områder. SiV har nå flere enn 70% av nye kreftpasienter som kommer inn i et forløp. Det er noe variasjon fra måned til måned, men foretaket har over tid startet behandlingen innen normert tid for ca. 70% av pasientene som har vært i et forløp, og utviklingen går i riktig retning. Samlet risiko vurderes som uendret, i påvente av ytterligere forbedring. Side 3 av 5
Akuttmottak: Akuttmottaket er navet i somatisk aktivitet ved SiV. Akuttmottaket vurderes kontinuerlig med hensyn til logistikk, kompetanse og pasienttilbudet generelt, og det pågår utviklingsarbeid både gjennom lokale forbedringsprosesser og sentrale prosesser som gir føringer blant annet for kompetansekrav og utdanning. Utvikling av akuttmottaket er ett av flere satsningsområder også i 2016. Utfordringene knyttet til f. eks. ventetid i akuttmottaket, flaskehalser i utredningsforløpet, avklaring til eventuelle kommunale ø-hjelp døgnplasser og/eller vurdering av geriatriske pasienter er organisert som et prosjekt. Prosjektet er startet opp høsten 2015 og pågår stadig. I midten av januar 2016 etablerte medisinsk klinikk en ordning med overleger i front i akuttmottaket. Dette for å sikre tidlig vurdering av så kompetent lege som mulig av pasienter som kommer til akuttmottaket. Allerede etter kort tid viste dette tiltaket seg å gi gode resultater i form av: Kortere oppholdstid for pasientene i akuttmottaket Flere pasienter som ble snudd i akuttmottaket (hadde etter nærmere vurdering ikke behov for å bli innlagt) I regi av prosjektet ble det høsten 2015 og vinteren 2016 gjennomført en ganske omfattende kartlegging av pasientflyt og pasientstrømmer i akuttmottaket. Gjennom denne kartleggingen ble en rekke forbedringsområder identifisert, og en del konkrete forbedringstiltak satt i verk. Ett av de identifiserte forbedringstiltakene var behovet for en bedre organisering av akuttmottaket, da SiV i dag ikke tilfredsstiller de nasjonale kravene som er stilt om enhetlig ledelse av akuttmottak. Som en følge av dette besluttet administrerende direktør at en avklaring av organisasjonsspørsmålet skulle skyves fram i tid, og vedtok i juni 2016 å overføre akuttmottaket fra kirurgisk til medisinsk klinikk fra 01.01.2017. Samtidig ble det besluttet å bruke tiden fram til årsskiftet 2016/2017 til å utforme en ny organisasjonsmodell basert på prinsippet om enhetlig ledelse, og klare prinsipper for organisering, styring og oppfølging. Hovedinnsatsen i akuttkjedeprosjektet ble derfor høsten 2016 rettet inn mot denne arbeidsoppgaven. Det vises for øvrig til ytterligere kommentarer til samme tema i styresak om status budsjett 2017 til foreliggende møte. Risiko knyttet til akuttmottaket vurderes foreløpig som uendret mens prosjektet og gjennomføring av ytterligere tiltak pågår. Sikkerhet: I regi av Helse Sør-Øst RHF er det utarbeidet en veileder for gjennomgang av sikkerhet i sykehus, samt for sikringsrisikoanalyse. Det er gjennomfør en systematisk sikringsrisikoanalyse av deler av sykehuset. Sykehuset lever i dilemmaet mellom behovet for åpenhet og behovet for å sikre både mennesker og verdier. Resultatene av denne analyse vil bli vurdert, med fokus på hvilke tiltak som bør iverksettes. Det arbeides også med etablering av sikkerhetspolicy for SiV. For øvrig vil sikkerhetsorganisasjon i hht. Sikkerhetslovens krav bli etablert i løpet av høsten 2016 Foreløpig vurderes samlet risiko som uendret. Side 4 av 5
Medikamenthåndtering: Feil i håndtering av legemidler er en av de hyppigste årsakene til meldte pasientavvik ved SiV. I tillegg har årlige internrevisjoner på medikamentområdet bekreftet at det her gjøres mange feil, noen med potensielt alvorlige konsekvenser. Legemiddelhåndtering er av denne grunn utpekt til et felles innsatsområde for alle avdelinger og klinikker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet og videreføres i 2017. Våren 2016 ble utarbeidet et utkast til Tiltaksplan for videre oppfølging av delområdene under Legemiddelhåndtering: samstemming, ordinasjon og administrasjon av legemidler. Delområdet samstemming ble besluttet ivaretatt som et av innsatsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet ved sykehuset fra 2016. Sykehuset har gjennomført en pilot frem til oktober 2016 ved Lungemedisinsk avdeling. Evalueringsrapport foreligger pr. dags dato til behandling i Pasientsikkerhetsprogrammet. Videre spredning av dette innsatsområdet planlegges etter dette. Før sommeren ble det besluttet at delområdene ordinasjon og administrasjon av legemidler ikke skulle organiseres som et tradisjonelt prosjektarbeid. Det har, i tråd med nasjonale og internasjonale erfaringer, vist seg vanskelig å involvere legegruppen i de ulike tiltakene/ prosjektene knyttet til området. Det er igangsatt et arbeid med workshops med leger, sykepleiere og brukerrepresentanter for å finne alternative måter å håndtere disse utfordringene på. Foreløpig vurderes risikonivået som uendret. Sykehusinfeksjoner: Alle prevalensmålinger i 2016 har vist resultater godt under måltallet på 3 %. Mål for reduksjon i sykehusinfeksjoner er innarbeidet i alle lederavtaler. Risiko vurderes som svakt redusert, men området beholdes i matrisen som følge av viktigheten. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 50 mill. kr. i 2016. På de aller fleste områder har SiV hatt et godt 2. tertial 2016, men det er stadig en noe lav somatisk døgnaktivitet. SiV estimerer dog fremdeles + 50 mill. kr. som resultat for året totalt. Adm. direktørs samlede vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som tilnærmet uendret fra 1. tertial 2016. Generelt vurderer adm. direktør det slik at SiV i stor grad innfrir kravene fra eier. Side 5 av 5