Bio-psyko-sosial forståelse av smerter Silje Endresen Reme Smertepsykolog, Avd for smertebehandling, OUS Førsteamanuensis, Psykologisk Institutt, UiO
William Minst én person hadde lest artikkelen min Sykefraværsdiagnoser forklarer lite Mestringsforventninger er viktige
Agenda ü Psykologiske aspekter ved smerte ü Psykososiale risikofaktorer for kronisk smerte ü Psykologisk behandling av smertetilstander
Agenda ü Psykologiske aspekter ved smerte ü Psykososiale risikofaktorer for kronisk smerte ü Psykologisk behandling av smertetilstander
IASP definisjon av smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsskade An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (IASP, 1986)
Hva er smerte? En opplevelse En subjektiv opplevelse En subjektiv og multidimensjonal opplevelse
En multidimensjonal opplevelse SENSORISK DIMENSJON Hvordan smerten kjennes ut Intensitet, lokalisasjon, karakter Sosialt miljø Kognitiv Sensorisk Kultur Smerte Affektiv AFFEKTIV DIMENSJON Negative/positive følelser: Angst, redsel, depresjon, håpløshet, KOGNITIV DIMENSJON Tolking, hukommelse: Hva betyr smerten, sammenheng med tidligere opplevelse/ følelser, manglende kontroll Atferd
Koster mest, plager flest Global burden of disease Flest leveår med uførhet Vanligste årsak til å søke medisinsk hjelp 80% av alle legekonsultasjoner i USA Sykefraværskostnader Muskelskjelett Psykisk Gastrointestinal Hjerte/kar Nervesystemet Luftveiene Svangerskap Annet Allment uspesifisert
Smerteterskel og smertetoleranse Måles ved gradvis økende stimulering: Smerteterskel: minste stimuli som rapporteres som smertefullt Smertetoleranse: stimulus som gjør så vondt at personen sier han/hun ikke tåler mer Store individuelle forskjeller! Pasienter med utbredte kroniske smerter har ofte økt smertesensitivitet, dvs redusert smerteterskel og/eller smertetoleranse
Hvilke psykologiske faktorer har betydning for smertemodulering? Kognitive faktorer: Forventning (+/-) Placeboanalgesi Verstefallstenkning (-) Emosjonelle faktorer: Frykt/angst og tristhet/depresjon (-) Positive emosjoner (+)
Eksempel på betydning av endogene opiater for smertelindring: et placebo-eksperiment Smertelindring som følge av placebo Smerten kommer tilbake ved opiatantagonist Smertelindring virker via naturlige opiater Først får alle placebo Så får noen naloxon, noen ikke Smertelindring opprettholdes hos dem som ikke får en opiatantagonist Benedetti et al, 1999
Negative forventninger blokkerte effekten av et potent opioid (Remifentanil) Placebo Nocebo Bingel et al 2011
Biologiske Sosiale Smerte Psykologiske
Biologiske Smerte Sosiale Psykologiske
Psykiske konsekvenser av smerter Smerte påvirker hele personen ikke den fysiske smerten som var verst, men de psykososiale konsekvensene; psykisk stress, ensomhet, tap av identitet og lav livskvalitet Ojala et al 2014
Komorbiditet 565 sykemeldt for ryggsmerter Spørreskjema + psykiatrisk intervju Reme et al, European Journal of Pain, 2011
Resultater 99% andre helseplager 68% mageplager 70% omfattende utmattelse Reme et al, Europ J of Pain, 2011 Reme et al. (2011) Eur J Pain; Snekkevik, Eriksen, Tangen, Chalder & Reme (2014) Pain Med, Snekkevik, Eriksen & Reme, Pain Medicine, 2014
Reme et al. (2011) Eur J Pain; Snekkevik, Eriksen, Tangen, Chalder & Reme (2014) Pain Med, Resultater: Hovedproblem 34% rapporterte at smerte ikke var hovedproblem Pain not main problem Pain main problem 66% 34%
Hovedproblem/plage: jobbstress konflikt på arbeidsplassen sosial angst kronisk utmattelse depresjon manglende jobbmestring søvnproblemer ensomhet funksjonsbegrensning migrene svigermor Reme et al. (2011) Eur J Pain
Komorbiditet Fysiske og psykiske symptomer og sykdommer henger ofte sammen Sammen er de verre enn summen av delene Stor overlapp mellom lidelser
Subjektive helseplager 25 20 15 10 5 Norm Psykisk Sub-akutt rygg Kronisk rygg Kronisk whiplash IBS ME 0 Y-akse: % X-akse: Antall SHC plager 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Agenda ü Psykologiske aspekter ved smerte ü Psykososiale risikofaktorer for kronisk smerte ü Psykologisk behandling av smertetilstander
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
Verstefallstenkning Catastrophizing ( verstefallstenkning ) Grubling og bekymring om smerten Tendens til å oppleve vanskene som uoverstigelige Opplevd hjelpeløshet i forhold til problemene I flere studier er verstefallstenkning den kognitive faktoren som er sterkest assosiert med smerte Assosiert med økt aktivitet i sentre i hjernen som styrer antesipering av smerte og oppmerksomhet Reme et al 2012 JOR; Shaw & Reme et al 2013, JOEM
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
Sosioøkonomiske forskjeller og helse Blandt de største gradientene i helse: artritt og andre muskelskjelettlidelser (generalisert muskelskjelettsmerter, fibromyalgi etc) Økonomiske bekymringer assosiert med >smerterapport Andersson et al 1993; Green & Hart-Johnson 2012; Rios & Zautra, 2012
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
Eks på betydning av sosial støtte for smerte N=457 industriarbeidere Objektivt målt fremoverbøying 30 Ingen sammenheng mellom bøying og smerteintensitet per se KUN når sosial støtte ble tatt med lav støtte og mye bøying = mer smerter Villumsen et al Scand J Work Environ Health 2016
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
Smerte og depresjon
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
PTSD og smerte PTSD hos 25% av henviste pasienter til avd for smertebehandling Karakteristikker: Betydelig høyere grad av angst/depresjon Betydelig mer verstefallstenkning Betydelig høyere smerteintensitet Betydelig mer plaget av smertene Betydelig mer funksjonsbegrensning Betydelig høyere opplevelse av urettferdighet Linnemørken & Reme, in progress
Risikofaktorer for kronisk smerte Unngåelse av aktivitet Lav jobbtilfredshet Angst Stress Høye jobbkrav + lav kontroll Depresjon SES Tungt fysisk arbeid Tidlige traumer Verstefallstenkning Negative forventninger Genetiske faktorer Ikke håp om forbedring Pincus et al, 2002; Linton, 2000; Reme et al 2012
Læringsteori Klassisk betinging Operant betinging
Pavlov, 1927
Operant betinging
Unngåelse Ikke belønning, men fravær av straff Generaliserer til liknende situasjoner Resistent mot ekstinksjon
Link til smertepasienter
Fear-avoidance modellen
Agenda ü Psykologiske aspekter ved smerte ü Psykososiale risikofaktorer for kronisk smerte ü Psykologisk behandling av smertetilstander
Hvordan bryte ond sirkel: Hva kan du gjøre noe med? Identifiser det du kan gjøre noe med Hva er problemet? Hva er det som plager deg mest i livet akkurat nå? Hva er målet? Hva kunne du ønske var annerledes i livet ditt? Delmål Hva skal til for at du skal oppnå det? Utfordre de negative tankene finn alternativer Alternative måter å tenke på må øves på
Psykologiske behandlinger Smerteforståelse - Psykoedukasjon Oppmerksomhet Positiv forventning, positive emosjoner Verstefallstenkning - Oppmerksomhetstrening - Fokus på kommunikasjon - Kognitiv terapi Negative emosjoner - Kogntiv terapi Onde sirkler - Kognitiv terapi Negativ læring - Kognitiv atferdsterapi
Bivirkninger av medikamenter Søvnplager Ute av arbeidslivet Skilsmisse sosial isolasjon Destruktive tanker om seg selv
Kristian: 21
CBT-I Søvndagbok siste 14 dager Kartlegg gjennomsnittlig antall timer søvn Begrens tiden i seng til antall timer søvn Søvneffektivitet (SE) = (antall min søvn)/(antall min i seng) Kristian: SE = 69%
CBT-I Søvnprogram: til sengs kl 01:30, opp kl 07:00 Stimulus-kontroll + søvnhygiene Tett oppfølging de første ukene Totalt 8 uker Etter CBT-I normalt søvnmønster
Bivirkninger av medikamenter Søvnplager Ute av arbeidslivet Skilsmisse sosial isolasjon Destruktive tanker om seg selv
Ved avslutning Jeg har det nå mye bedre på alle områder av livet. Smertene er omtrent de samme, men de plager meg ikke like mye lengre
Takk for meg! silje.reme@psykologi.uio.no