Kvalitetsindikatorer innen psykisk helse. Rammeverk for kvalitetsindikatorsystem. Nasjonal strategigruppe om kvalitet. Rut Prietz, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Sentrale føringer og planer 1. Opptrappingsplanen for psykisk helse 1998-2008 2. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten 2005-2015.. og bedre skal det bli! 3. Ny nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015 4. Nytt rammeverk for kvalitetsindikatorer Hva betyr dette for feltet, får vi nye kvalitetsindikatorer innen psykisk helse og rus?
1. Resultat av opptrappingsplanen Nærhet til tjenestene, desentralisering med oppbygging av distriktspsykiatriske sentra (DPS) og poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. Kapasiteten i tjenestene både for voksne og barn og unge er blitt styrket, flere enn tidligere får behandling og oppfølging. Men vi vet for lite om innholdet i tjenestetilbudene og om kvaliteten i dem.
Behov for å dokumentere kvalitet. Økonomiske utfordringer Økende dokumentasjon som påviser kvalitetsutfordringer Økende mediafokus Økende politisk bevissthet
Kvalitetsindikator Er et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles. En av flere metoder som benyttes til å dokumentere kvalitet; Forskning Regulatoriske tilsyn ISO sertifisering Akkreditering Faglige revisjoner Kampanjer
2. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten 2005-2015.. og bedre skal det bli! Målet er tjenester av god kvalitet: 1. virkningsfulle 2. tryggeog sikre 3. involverer brukerne og gir dem innflytelse 4. samordnet og preget av kontinuitet 5. utnytter ressursene på en god måte 6. tilgjengelige og rettferdig fordelt Innsatsområder og anbefalinger Styrke brukeren Styrke utøveren Forbedre ledelse og organisasjon Styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningene Følge med og evaluere tjenestene 6
Hvordan er kvaliteten i forhold til i andre land? Kvaliteten på helsetjenestene innen psykisk helse og rus i kommuner og helseforetak antas å være på høyde med tjenestene i land vi vanligvis sammenligner oss med. Men vi har begrenset kunnskap om hvor god kvaliteten er. En rekke forhold tyder på at utfordringene er store, og at det er behov for bedring av kvalitet og kompetanse. Lite sammenlignbare tall fordi Norge har vært med på få av de prosjektene som har gitt sammenlignbare data. Lite forskning på kvalitet og implementering ( Ruud 2009).
Økende konsensus om kvalitetsmål
Noen måles mer enn andre. Psykisk Helse?? Rus??
Nasjonale kvalitetsindikatorer for psykisk helsevern sammenstilt med de 6 kvalitetskjennetegnene (Nasjonal strategi) Kjennetegn Er virkningsfulle Er trygge og sikre Involverer brukere og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er tilgjengelige og rettferdig fordelt Indikator Psykososialt funksjonsnivå v/start og avsluttet behandling (akse 6 multiaksialt diag.system) Epikrisetid Korridorpasienter Ventetid til første konsultasjon Andel diagnostisk vurdert innen barne- og ungdomspsykiatrien (multiaksialt diag.system) Varighet av ubehandlet psykose Individuell plan (ADHD og Schizofreni) Tvungen innskrivning i psyk inst (mai 2011: registr av lovgrunnlag og av hovedtilst) Individuell plan (ADHD og Schizofreni) Pasienterfaringer polikliniske pasienter (voksne), (fast us.) Pasienterfaringer, tema-undersøkelser: Innlagte pasienter (voksne) (2005) Pårørendeerfaringer BUP (2006) Individuell plan (ADHD og Schizofreni) Tilfredshet med samarbeidspartnere: Fastlegers tilfredshet med DPSene (2005) Epikrisetid Ventetid til første konsultasjon Andel diagnostisk vurdert innen barne- og ungdomspsykiatrien (multiaksialt diag.system) Varighet av ubehandlet psykose Ventetid til første konsultasjon Varighet av ubehandlet psykose
Har foreløpig ikke kvalitetsindikatorer innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Opptrappingsplan for rusfeltet 2007-2010. Denne er forlenget med to år til 2012. Gjennom opptrappingsplanen er det satt i gang flere tiltak for å få fram data om tjenester til personer med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Bl.a. utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer på rusfeltet. Er foreslått flere av de samme indikatorer som innen psykisk helsevern; epikrisetid, ventetid, individuell plan (IP).
3. Ny nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2014 Regjeringens oppfølging av samhandlingsreformen, skal sikre: En bærekraftig helsetjeneste Et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud Tilpasset den enkelte bruker Høy pasientsikkerhet En helsetjeneste av god kvalitet med økt vekt på forebygging og brukermedvirkning Avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal styrkes Spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles
4. Rammeverk for et kvalitetsindikatorsystem i helsetjenesten i Norge (IS-1878) Ble oversendt HOD desember 2010. Består av 5 kapitler: Innledning, rammeverket, implementering, juridiske rammebetingelser og data. Rammeverk for kvalitetsindikatorsystemet i helsetjenesten ligger ute på helsedirektoratet.no http://www.helsedirektoratet.no/kvalitetsforbed ring/rammeverk_for_et_revidert_kvalitetsindik atorsystem_i_norge_594944
Nytt rammeverk for et kvalitetsindikatorsystem i helsetjenesten. Primær- og spesialisthelsetj. Det nåværende nasjonale kvalitetsindikatorsystem har vært kritisert for å være fragmentarisk, ha en mangelfull overordnet helhetstenkning. Et rammeverk vil gi konkrete føringer om hvilke kriterier som bør legges til grunn ved utvikling av nye kvalitetsindikatorer. Et overordnet mål for kvalitetsmåling av helsetjenesten er at resultatene kan brukes til forbedring. Resultatene bør være grunnlag for en benchmarking, der man måler egne resultater mot andre, ser hva som særpreger de som presterer best og forsøker å lære av de beste.
Rammeverk Direktoratet er ansvarlig for at det finnes tilstrekkelig informasjon for å kunne følge med på og styre helsetjenesten og gi pasienter og brukere relevant informasjon om tjenestekvaliteten. På bakgrunn av en rapport fra Kunnskapssenteret har direktoratet utarbeidet det nye rammeverket. Rammeverket omfatter 14 kriterier, skal ikke anvise hvilke kvalitetsindikatorer som skal inngå, men gi prinsipielle retningslinjer og avklaringer.
Rammeverk Rammeverket skal forvaltes av sentrale helsemyndigheter ved Helsedirektoratet. Kunnskapssenteret skal bistå med utvikling, drift, vurdering og være utviklings- og analysemiljø. Rammeverket skal gi prinsipielle retningslinjer bl a for kriterier for utvelgelse av indikatorer, system for oppdatering og revisjon. Rammeverket skal tilpasses andre relevante nasjonale kvalitetsprosjekter og internasjonale aktiviteter på området. Kvalitetsindikatorer innen struktur, prosess og resultat kan benyttes til kvalitetsforbedring i alle ledd av helse- og omsorgstjenesten.
Strukturindikatorer Strukturindikatorer beskriver helsevesenets rammer og ressurser, herunder helsepersonells kompetanse og tilgjengelighet til utstyr, teknologi og fasiliteter. Indikatorene beskriver forutsetningene og rammene for forebygging, diagnostikk, behandling, pleie og rehabilitering.
Prosessindikatorer Prosessindikatorer beskriver konkrete aktiviteter i pasientforløp, gir et bilde av i hvilke omfang helsepersonell har utført bestemte prosedyrer. Prosessindikatorer utvikles på grunnlag av referanseprogrammer eller kliniske retningslinjer. Uttrykker om pasientene har mottatt de ytelser som de bør.
Resultatindikatorer Resultatindikatorer belyser pasientens gevinst i form av overlevelse, symptomatologiske og laboratoriemessige karakteristika, pasientens fysiske tilstand eller psykiske reaksjon på sykdom og tilfredshet med behandling.
Behov Resultat Struktur Prosess Resultat Struktur Resultat 20
Rammeverket/Kvalitetsforbedring Før en går i gang med forbedringstiltak: Hva ønsker vi å oppnå? Når er en endring en forbedring? Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Demings sirkel: planlegge, utføre, kontrollere, korrigere/standardisere. De forskjellige nivåene trenger forskjellige data (kvalitetsindikatorer) for å løse sine oppgaver.
Modell for forforbedring = grunnlaget for alt moderne forbedringsarbeid -Hvaerdetvi ønskeråoppnå? (målsetting) -Hvordankanvi viteat en forandringeren forbedring? (måling) - Hvilke forandringer kan vi gjøre som vil resultere i forbedring? (endringskonsept) Act Study Plan Do Forbedringshjulet PDSA-sirkelen Demings sirkel Deming, Nolan og andre 22 19. okt. 2011
1. Formål Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å fremskaffe gyldig og pålitelig informasjon om det norske helsesystemets kvalitet og prestasjoner, både når det gjelder status og langsiktige trender. Viktige formål er bl a å gi grunnlag for helsepersonell i kvalitetsforbedringsarbeid, gi brukerne mulighet til å treffe valg av sykehus og styringsgrunnlag for ledere og eiere.
2. Målgrupper Helsepersonell/ledere i helsetjenesten på lokale nivåer. Allmennheten, pasienter og pårørende. Det politiske nivået, helseforvaltningen, ledere Forskere innen ulike områder. Studenter og undervisere.
Formål indikator (fra IS 1878) Formål støtte intern kvalitetsforbedring helsepolitisk styring virksomhetsstyring pasienter og brukere; sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested Målgrupper Helsepersonell/ledere i helsetjenesten på lokale nivåer Allmennheten, pasienter og pårørende Det politiske nivået, helseforvaltningen og ledere på overordnet nivå i helsetjenesten Forskere innen ulike områder: klinisk forskning, helsetjenesteforskning, implementeringsforskning, folkehelseforskning, helseøkonomi og helseledelse Studenter og undervisere
3. Ambisjoner for systemet Fremme forståelsen av hva som er god helsetjenestekvalitet og hvordan dette kan måles. Bli et system for realistiske sammenlikninger på lokalt, nasjonalt og internasjonalt nivå. Være en viktig del av kvalitetsforbedringstiltakene innen helse- og omsorgstjenesten.
4. Utvikling, vedlikehold og offentliggjøring av nasjonale kvalitetsindikatorer for helsetjenesten Helsedirektoratet skal sørge for å utvikle, vedlikeholde, oppdatere og offentliggjøre de nasjonale kvalitetsindikatorene. Det skal utvikles nasjonale kvalitetsindikatorer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Skal baseres på god praksis og understøtte det forbedringsansvaret tjenesten har. Helsedirektoratet skal sørge for at indikatorene blir utarbeidet og oppdatert, skal skje i dialog med fagmiljøer med kompetanse på det enkelte fagfeltet.
5. Definisjon av kvalitet Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav, dvs de krav vi allerede har i lov og forskrifts form. For helse- og omsorgstjenesten innebærer god kvalitet at tjenestene oppfyller de 6 kvalitetskjennetegnene (er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, er tilgjengelig og rettferdig fordelt.)
6. Aspekter som skal måles konseptuell modell Det nasjonale indikatorsystemet skal ta utgangspunkt i OECDs modell for deres kvalitetsindikatorprosjekt (Health Care Quality Indicator Project). Modellen tar sikte på å finne indikatorer for helsetjenestens kvalitet, befolkningens helse og determinanter som påvirker folkehelsen.
Konseptuell modell for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem
7. Fremgangsmåte for valg, utvikling og empirisk testing av kvalitetsindikatorer Systematisk og forhåndsbestemt seleksjonsprosess skal følges. En planleggingsfase m konsensusprosesser og valg av områder for måling. En utviklingsfase med informasjonsinnhenting og kunnskapsoppsummeringer. En testfase med pilottesting og evaluering av de valgte indikatorene.
8. Prioritering og valg av områder for kvalitetsindikatorer Kriterier for valg av områder: Betydning for helsetilstanden og klinisk intervensjonsmulighet (mangelfull behandling fører til spesielt stort prognosetap/nedsatt livskvalitet i befolkningen). Spesielt ressurskrevende diagnostikk/beh. Spesielt risikoutsatte eller sårbare pasientforløp. Manglende faglig konsensus om beh.
9. Prioritering og utvelgelse av områder for målingene Skal foretas ved en kombinasjon av kunnskapsoppsummeringer og konsensusprosesser og baseres på prinsippet om åpne og etterprøvbare beslutninger. Beslutninger for valg av pasientgruppe eller tjenesteområde må hvile på politiske føringer, faglig dokumentasjon og prinsipper som kan aksepteres bredt som relevante for systematisk styring og forbedringsarbeid i tjenestene, gitt ressursknapphet.
10. Evalueringskriterier for seleksjon av kvalitetsindikatorer og indikatorsett Det skal anvendes et enhetlig sett med kriterier for å evaluere potensielle indikatorer og indikatorsett for de utvalgte områdene som skal måles. For individuelle indikatorer skal 4 kriterier anvendes: Indikatorene skal være betydningsfulle, vitenskapelig begrunnet, nyttige og gjennomførbare. I tillegg skal de fremstå som balanserte, helhetlige og robuste
Kriterier for valg av indikatorer Betydning og relevans: Stor betydning for helseforhold Viktig helsepolitisk Skal kunne påvirkes av behandler/system Vitenskaplig begrunnelse Validitet/gyldighet Reliabilitet/statistisk sikkerhet Gjennomførbart: Tilgjengelige data Sammenlignbare data Balanse: Dekkende bilde av helsetjenestens ytelser Kontroll over uønskede prioriteringer og vridningseffekter
11. Empirisk testing av indikatorer Før indikatorer tas i bruk, skal det aktuelle datagrunnlaget kvalitetssikres og testes for presisjon og skjevhet. Dersom systematiske skjevheter påvises, skal tilfredsstillende metode for risikojustering benyttes.
12. Indikatortyper, struktur-, prosess- og resultatmål Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal primært inneholde indikatorer som reflekterer de resultatene som helsetjenesten oppnår og slik disse oppleves av pasienter og brukere. Resultatindikatorer og indikatorer som ivaretar brukerperspektivet skal vektlegges. Der det er hensiktsmessig skal også prosessog til en viss grad strukturindikatorer benyttes.
13. Datakilder Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet må baseres på data av tilstrekkelig kvalitet. Et godt indikatorsystem er et av formålene med modernisering og videreutvikling av de sentrale helseregistrene og de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene. Datakilder skal vurderes ut fra: dekningsgrad, fullstendighet, mulighet for dataanalyse, tilgjengelighet og konsistens over tid, korrekthet, sporbarhet og aktualitet.
14. Utviklings- og analysemiljø Gode prosesser som involverer både ledere og fagmiljø i helsetjenesten er nødvendig. Kunnskapssenteret skal bistå direktoratet med løpende utvikling, drift og validering. Dette inkluderer også drift av konsensusprosesser som skal bistå i utvikling og vurdering av indikatorsystemer. Helsedirektoratet har det overordnede forvaltningsansvaret, er oppdragsgiver og premissleverandør for Kunnskapssenteret. Helsedirektoratet har ansvar for publisering.
Implementering av rammeverket Arbeidet skal organiseres med styringsgruppe og sekretariat. Styringsgruppen skal gjøre beslutninger i alle trinn når det gjelder å utvikle nye indikatorer. Styringsgruppen skal ledes av Helsedirektoratet og bestå av deltakere fra RHFene, fylkesmennene, KS, kommunene, Folkehelseinstituttet, Kunnskapssenteret, Legeforeningen, Sykepleierforbundet, evt andre fagforbund, pas og brukerorganisasjonene.
Implementering av rammeverket I tilknytning til styringsgruppen etableres det et sekretariat i Helsedirektoratet, dette skal forankres i avdeling statistikk, i samarbeid med fagavdelingene. Sekretariatet skal følge opp styringsgruppens beslutninger, forberede og gi oppdrag til Kunnskapssenteret om etablering av kvalitetsindikatorgruppene og utarbeide mandat.
Implementering av rammeverket Kunnskapssenteret skal lede arbeidet i kvalitetsindikatorgruppene. Gruppene vil være sammensatt av relevant kompetanse fra de ulike målgruppene og vil kombinere ekspert- og brukervurderinger med forskningsbasert kunnskap. Kunnskapssenteret skal legge fram sine analyser for direktoratet, disse brukes som grunnlag når det skal fattes beslutninger om hvilke indikatorer som skal publiseres, utvikles eller forkastes.
Juridiske rammebetingelser I forbindelse med et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem vil det innhentes tilgjengelig data fra aktuelle helseregistre, som skal brukes til å beregne ulike typer kvalitetsindikatorer. Dette vil innebære behandling av helseopplysninger som omfattes av helseregisterloven. For at det skal være anledning til å behandle helseopplysninger, må det foreligge et rettslig grunnlag for behandlingen. Det må foretas vurdering av de personvernmessige konsekvenser.
Data Datakilder vurderes for den enkelte indikator eller indikatorområde i samarbeid med konsensusgruppen. Primære datakilder bør være sentrale registre, enten kvalitetsregistre eller helseregistre. Beregning av kvalitetsindikatorer må gjøres i det enkelte sentrale register og utleveres som statistikk til et nasjonalt indikatorsystem.
Fremdrift Fase 1: indikatorsett basert på eksisterende data lansert på Helseportalen juni 2011 30 dagers dødelighet etter hoftebrudd, hjerteinfarkt og hjerneslag Fastlegenes brukererfaringer DPS pasienterfaring Kreftomsorg Fase 2: etablere indikatorsett jfr internasjonal standard innen 1.1.2012 30 dagers reinnleggelse Indikator pasientsikkerhet I tillegg: ventetid diagnose/behandling og bruk av retningslinjer Fase 3: videreutvikle kvalitetsindikatorsystem basert på rammeverk innen 2013. Det er også et pågående arbeid med fokus på kvalitetsindikatorer ved RHFene. Nasjonal strategigruppe med oppgave kvalitet.
Nasjonal strategigruppe Arbeidsgruppe nedsatt av direktørene ved de regionale helseforetakene, RHFene. Mandat: Hva er det som kjennetegner godt psykisk helsevern og behandling av ruslidelser? Er det mulig å definere adekvate og gjennomgående kvalitetsindikatorer som kan supplere dagens nasjonale indikatorer? Oppmerksomhet på det å måle resultat/effekt.
Mandatet knyttet til psykisk helsevern for voksne, barn og TSB Fokus på områder en kan finne felles utfordringer: Samarbeid med brukerne. Effekt av helsehjelp/behandlingstiltak. Å komme tidlig til i et mulig behandlingsforløp.
Arbeidsgruppen: antall indikatorer bør ikke være for høyt, arbeidet ha lokal forankring. Anbefalingene er uferdige, nå på høring, anbefaler at HFene årlig rapporterer: Andel enheter som har formalisert samhandling med brukerorganisasjoner eller tilsvarende på systemnivå. Andel enheter som systematisk innhenter og benytter brukererfaring som grunnlag for kvalitetsutvikling. Andel enheter hvor systematisk evaluering av behandlingseffekt er implementert.
Arbeidsgruppen anbefaler å innføre 3 nye nasjonale kvalitetsindikatorer som rapporterer: Andel pasienter med bedring i funksjonsnivå, sekundært symptomnivå, etter behandling. Målgruppen avgrenses til første gangs henviste pasienter med depresjon. Andel avbrutt behandling TSB blant førstegangshenviste pasienter under 23 år. Remisjon hos pasienter med første gangs psykose.
Arbeidsgruppen anbefaler: Innføring av de nasjonale kvalitetsindikatorene ventetid, epikriser, diagnoser og IP også for TSB. Evaluering av IP som samhandlingsverktøy. Evaluering av GAF som nasjonalt evalueringsverktøy for evaluering av behandlingseffekt. At man på nasjonalt nivå følger og evaluerer utviklingen i forskjell i levealder mellom mennesker med psykiske lidelser/rusproblemer og befolkningen forøvrig.
Kvalitet kan vanskelig måles direkte: behov for indikator: Indikator Indicare; Qualis; egenskap antyde Observerbart fenomen som viser tilstanden til et annet ikke-observerbart fenomen