EIRIK ØSTVOLD BSc(Hons), MSc Manuellterapeut / Spes.Fysioterapeut Centrum Fysioterapi /Haukeland Universitetessykehus. Nov. 2014

EIRIK ØSTVOLD BSc(Hons), MSc Manuellterapeut / Spes.Fysioterapeut Centrum Fysioterapi /Haukeland Universitetessykehus Nov. 2014

Fordi langvarige ryggsmerter er en så pass sammensatt tilstand og at ryggpasienter alle er unike og derfor ULIKE, så er det ofte vanskelig å finne 1 løsning som passer for alle.det kan være frustrerende både for pasient og for medisinsk personell Det handler om å FORSTÅ, og å bli FORSTÅTT, og bli tatt på alvor!

HVOR STORT PROBLEM HAR VI? I 2013 kom MSK-tiåret med en rapport kalt «Et muskel-skjellettregnskap: Forekomst og kostnader knyttet til plager i MSK-systemet» Målt i utbredelse og kostnader så er muskel-skjellett plager Norges største helseproblem. FORMI (Formidlingsenheten for MSK-lidelser) har beregnet kostnadene til 73 milliarder kr i året!! Dette er tilsvarende prisen på de nye F-35 jagerflyene, Norges største investering noen sinne.

HVOR STORT PROBLEM HAR VI? Ryggplager er vanlige. De fleste studier angir at ca60-80% får ryggplager en eller flere ganger i livet. 50% av befolkningen har hatt ryggsmerter siste år 40-50% har hatt ryggsmerter siste måned Ca30% har hatt ryggsmerter siste 2 uker I 2000 rapporterte 10% av 11-åringer og 21% av 15 åringer om ukentlige ryggsmerter eller oftere (Haugland, 2000) I 2004 viste et studie at 58% av ungdomskoleelever rapporterte om ryggsmerter siste år, og 32% hadde hatt ryggsmerter siste uke (Sjølie, 2004)

KONSEKVENSER Ryggsmerter er den lidelsen som «plager flest og koster mest» Ca2 millioner ryggrelaterte konsultasjoner årlig, som gir en stor utfordring for leger, fysioterapeuter, manuellterapeuter og andre helseaktører I allmennlegetjenesten utgjør konsultasjoner relatert til uspesifikkemsk-lidelser 18%, der ryggplager er den største undergruppen (Ref. Helsedirektoratet) Ryggsmerter er medisinsk årsak til 13% av sykemeldinger >8 uker (Quadrello m.fl, 2009) Av de som er sykemeldt 100% > 8 uker, så er halvparten av disse enda på passive trygdeytelser 3 år senere (Ref. NAV)

ÅRSAKER TIL RYGGSMERTER Kun ca10-15% av ryggpasienten der en kan påvise en eller flere spesifikk årsaker til ryggsmertene (f.eksprolaps, spinalstenose, eller underliggende patologi som revmatisk sykdom, infeksjon, brudd eller malignitet) 4% av pasientene som behandles for ryggsmerter har kompresjonsfracturer og < 1% har malign sykdom (Lærum m.fl., 2007) En annen tilstand som har fått mye oppmerksomhet i senere tid er såkalte Modicforandringer (en MR diagnose). Disse forandringene kan man finne hos 40% av pasienten med skivedegenerasjon mot kun 5% hos ryggfriske kontroller (Iordanova m.fl., 2010) Det antas at bare pasienter med type 1 Modicforandringer (inflammatorisk fase) har smerter assosiert med forandringene

ÅRSAKER TIL RYGGSMERTER Opptil 15 % av ryggpasienten har altså spesifikke ryggsmerter. Dvs at 85% av ryggpasientene har såkalte uspesifikke ryggsmerter der man ikke med sikkerhet kan knytte smertene til en bestemt pato-anatomisk årsak. Hvem er så disse pasientene, og hvordan utreder vi dem?

KJERNESPØRSMÅL HVORFOR ER DET MANGE RYGGPASIENTER SOM HAR VANSKER MED Å BLI BEDRE? HVA KARAKTERISERER DE PASIENTENE SOM BLIR FRISK?

KJERNESPØRSMÅL De som ikke blir bedre og oppsøker hjelp for det, vil sjelden klare å ha gode svar på følgende spørsmål (evtde som blir frisk har gode svar på): 1. Hva feiler meg? (diagnose) 2. Hvorfor har jeg ikke blitt frisk enda? (mekanisme/klassifikasjon av problemet) 3. Har jeg tro på at jeg kan bli frisk? (obs! vær på vakt på lært hjelpesløshet) 4. Hva skal til for at jeg skal bli frisk? (løsning på problemet)

KJERNESPØRSMÅL To hovedgrunner til at man ikke blir bedre: 1. Man er syk. Det vil si man har en tilstand det ikke er å forvente at man på nåværende stadieskulle være frisk fra 2. Man har tilpasset seg uheldig. Det vil si..manhar en tilpasningsstrategi (bevisst og-eller ubevisst) som er uhensiktsmessig og skaper barriere for å bli frisk

FYSISKE FAKTORER MEDISINSKE/ BIOLOGISKE FAKTORER PSYKISKE FAKTORER MILJØFAKTORER SOSIALE FAKTORER KOGNITIVE FAKTORER

Smerte er ikke nødvendigvis opprettholdt pgapågående sykdom/skade SMERTE Smerte assosiert med skade Smerte assosiert med endringer i nervesystemet TID

SMERTESIRKEL

HASTER TYRANNIET Viktig Haster NÅ Haster ikke JA Ikke viktig NEI TULL

EN TYPISK RYGGPASIENT Kasuistikk: JACK S STORY (ref. www.pain-ed.com)

1 Specific LBP -Spondylolistese - Disc prolapse + radicular pain - Degenerative disc + modic changes - Foraminal and central stenosis Chronic LBP Non specific chronic LBP Red Flags Cancer Infection Inflammatory conditions Fractures 2 Centrally mediated pain Peripherally mediated pain 3 Pelvic girdle pain LBP 4 Decreased "force closure Increased force closure Control impairment Movement impairment 5 Directional subgroups Directional subgroups 6 O'Sullivan 2004,2005, 2006 +/- cognitive / psycho-social factors contributing to disorder

MULTI-DIMENSJONELL ILLUSTRASJON AV PROBLEMSTILLING Kognisjon/bevissthet/ Forståelse for problemet _ + Psyk.-sos faktor + _ Overbelastning + Bevegelses Deficit (passiv mestrer) Kontroll Deficit (aktiv mestrer) + Perifer VsSentral sensitisering (autonom balanse)

Skjematisk fremstilling av problemet DIAGNOSE: Skive L5/S1 Obs! vanligvis smertefritt HAR IKKE FÅTT GOD NOK FOKLARING AV PROBLEMET FEAR-AVOIDANCE ATFERD INAKTIVITET MINSKER TOLERANSE FOR FYSISK BELASTNING OVERBELASTNING RYGGSMERTER ENDRET PUSTEMØNSTER ØKER BELASTNING PÅ NAKKE TAPAV STØTTE FRA KORSRYGG MUSKLER + KOMPENSAJON FRA ØVRE DEL AV MAGE OG BRYSTRYGG MUSKLER ENDRET BEVEGELSESATFERD DER DU IKKE KLARER Å HOLDE L5/S1 I EN GUNSTIG STILLING I DE AKTVITETENE SOM GJØR VONDT Å GJØRE

Evidens for klassifisering av ryggsmerter Efficacyofclassification-basedcognitivefunctionaltherapyin patientswithnon-specificchroniclowback pain: a randomized controlled trial. Vibe Fersum K 1, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916-28. BACKGROUND: Non-specific chronic low back pain disorders have been proven resistant to change, and there is still a lack of clear evidence for one specific treatment intervention being superior to another. METHODS: This randomized controlled trial aimed to investigate the efficacy of a behavioural approach to management, classification-based cognitive functional therapy, compared with traditional manual therapy and exercise. Linear mixed models were used to estimate the group differences in treatment effects. Primary outcomes at 12-month follow-up were OswestryDisability Index and pain intensity, measured with numeric rating scale. Inclusion criteria were as follows: age between 18 and 65 years, diagnosed with nonspecific chronic low back pain for >3 months, localized pain from T12 to gluteal folds, provoked with postures, movement and activities. OswestryDisability Index had to be >14% and pain intensity last 14 days >2/10. A total of 121 patients were randomized to either classification-based cognitive functional therapy group n = 62) or manual therapy and exercise group (n > = 59).

RESULTS: The classification-based cognitive functional therapy group displayed significantly superior outcomes to the manual therapy and exercise group, both statistically (p < 0.001) and clinically. For OswestryDisability Index, the classification-based cognitive functional therapy group improved by 13.7 points, and the manual therapy and exercise group by 5.5 points. For pain intensity, the classification-based cognitive functional therapy improved by 3.2 points, and the manual therapy and exercise group by 1.5 points. CONCLUSIONS: The classification-based cognitive functional therapy produced superior outcomes for non-specific chronic low back pain compared with traditional manual therapy and exercise.

Intertester-reliabilitet ved bruk av klassifiseringssystem Inter-examiner reliability of a classification system for patients with non-specific low back pain. Vibe FersumK 1, O'Sullivan PB, KvåleA, SkouenJS, Man Ther. 2009 Oct;14(5):555-61 Abstract There is a lack of studies examining whether mechanism-based classification systems (CS) acknowledging biological, psychological and social dimensions of long-lasting low back pain (LBP) disorders can be performed in a reliable manner. The purpose of this paper was to examine the inter-tester reliability of clinicians' ability to independently classify patients with non-specific LBP (NSLBP), utilisinga mechanism-based classification method. Twenty-six patients with NSLBP underwent an interview and full physical examination by four different physiotherapists. Percentage agreement and Kappa coefficients were calculated for six different levels of decision making. For levels 1-4, percentage agreement had a mean of 96% (range 75-100%). For the primary direction of provocation Kappa and percentage agreement had a mean between the four testers of 0.82 (range 0.66-0.90) and 86% (range 73-92%) respectively. At the final decision making level, the scores for detecting psychosocial influence gave a mean Kappa coefficient of 0.65 (range 0.57-0.74) and 87% (range 85-92%). The findings suggest that the inter-tester reliability of the system is moderate to substantial for a range of patients within the NSLBP population in line with previous research.

Risikoprofilering av ryggpasienter Alle ryggpasienter trenger selvsagt ikke en så omstendig, helhetlig/tverrfaglig tilnæming i utredning/behandling. Spesielt 2 verktøy er imidlertid svært nyttig i å kunne identifsere hvem som kanskje trenger det: The KeeleSTarTBack Screening Tool (SBST). Er et validert verktøy (Hill m.fl., 2008) for ryggpasienter i primæhelsetjenestensom kan hjelpe med avgjørelser om videre oppfølging Ørebro Screeningskjema for MSK-smerter/Gule flagg (Linton 1998, Boersma& Linton2005, Grotle m.fl 2006 & 2007)

STarTBack Screening Tool

STarTBack Screening Tool

STarTBack Screening Tool

ØrebroScreeningskjema

ØrebroScreeningskjema Langversjonen og finnes scoringprosedyrefinner du her: http://www.formi.no/helsepersonell/mer/muskelskjel ettsmerter/

Målet med ryggundersøkelsen Anbefaler å grovklassifisere problemet: 1. Spesifikke ryggsmerter 2. Nervetotsaffeksjon 3. Uspesifikke ryggsmerter Gjør en risikoprofilering av pasienten, f.eksmed hjelp av STarTBack screeningskjemaet og/eller Ørebro screeningskjemaet Om man har kompetanse/mulighet til å subklassifisereryggproblemet og kartlegge det multi-dimenasjonaleaspektet hos pasienter som er karakterisert for å være Medium-og Høy Risiko, så er sjansen for suksess med behandling betydelig bedre Finner man ikke ut av problemet, så oppsøker man nødvendig hjelp for å finne ut av problemet, eller henviser videre til riktig kompetanse

HVORDAN FÅ RYGGPASIENTENE BEDRE? Liten sjanse til at pasienten kan bli bedre om ikke legen/terapeuten har en god formening om svarene på kjernespørsmålene (hva?, hvorfor?, prognose?, behandling?). Skudd-i-mørket taktikk fungerer sjelden. Samtale og undersøkelse bør altså fokusere på å avdekke mekanismen bak hva som driver tilstanden til pasienten og identifisere de faktorene som påvirker tilstanden negativt (uhensiktsmessige tilpasningsmønstre) og positivt (hvilke ressurser kan lege/terapeut og pasient spille på?)

MÅLSETTING FOR BEHANDLING Optimalisere fysiske, kognitive, sosiale og psykologiske forhold for en hensiktsmessig tilpasning samt bedret funksjon og bevegelseskvalitet Multidimensjonell tilnærming Tverrfaglighet, vi må snakke sammen.

ET SISTE TIPS Besøk nettsiden www.pain-ed.comfor å se ekte kasuistikker og hvordan en multi-dimensjonal tilnærming til behandling blir gjort i praksis Til slutt: Stort felles forum på en gruppe på facebook. Eneste forum som samler alle profesjoner med interesse i MSK-problematikk i seriøs debatt. Gruppen har allerede over 2000 medlemmer, og alle er velkommen i å delta. Gruppen heter: NEVROVITENSKAP-ATFERDSBIOLOGI-SMERTE

VEILEDNING AV PASIENTER