Vi trenger et krafttak for å bygge opp robust psykisk helsehjelp i kommunene!

Vi trenger et krafttak for å bygge opp robust psykisk helsehjelp i kommunene! Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Knutepunkt Sørlandet Rosfjord Strandhotell Lyngdal, 23. september, 2014 1

Dagsorden Samfunnsbelastningen Hva skal vi gjøre? Geofferey Roses Forebyggingsteori Forebygging en suksesshistorie Støres ti prinsipper for et psykisk friskere folk Konkrete grep Forebygging i skole og barnehage? Virker det? Slik bygger vi psykisk helse! Konklusjon 2

Hedda-Pernille Sørensen 8 år 3

Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 4

Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 5

Psykiske lidelser som samfunnsutfordring 6

Siv Jensen Finansminister Psykiske lidelser er landets største helseutfordring! Forekomst Belastning på barn Sykefraværskostnad Uføretrygdkostnad Tapte arbeidsår Sykdomsbyrde Dødelighet Totale kostnader Kostnadsratio 7

Forekomst 8

Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, 1091-8 Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, 1091-8 Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 9

Psykiske lidelser blant barn og unge Det gjelder hver tolvte av oss 8 % psykiske lidelser (diagnoser) 15-20 % psykiske plager (symptomer) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

Psykiske plager blant barn og unge Det gjelder hver sjuende av oss 15-20 % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer 12 Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008)

Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: 410 000 (37,3 %) Alkoholmisbruk: 90 000 (8,3 %) Totalt: 450 000 (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 13

Hver åttende barn hadde siste år en mor eller far med alvorlig psykisk sykdom eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengig) Psykisk sykdom: 115 000 (10,4 %) Alkoholavhengig: 30 000 ( 2,7 %) Totalt: 135 000 (12,2 %) 14

Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 15

Langtidssykefraværet: Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen, 2002 16

Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 17

Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge (2000-2003) 18

Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd 2000-2003, gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH, 2004 19

Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen, 2005 20

Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser 14 857 720 32.8 25.3 Hjerte/kar 10 088 093 22.2 17.1 Kreft 9 839 035 21.7 16.7 Skader 5 099 011 11.2 8.7 Luftvei 3 523 243 7.8 5.9 Fordøyelse 2 925 351 6.5 4.9 Muskel/skjellett 2 563 271 5.7 4.4 Infeksjoner 2 282 694 5.0 3.9 Andre ---- --- 13.1 Totalt 58 807 846 129.7 100.0 Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EU-land, Andlin Sobocki et al. 2005 21

Dødelighet Forkorter forventet levealder Øker selvmordsrate Cassano & Fava, 2002 Øker risk for ikke-smittsomme sykdommer Alboni et al., 2008 Øker dødelighet av ikke-smittsomme fysiske sykdommer Rusch, 2007 22

Sjansene for tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: + 52% HR=1.52 (95% CI 1.35-1.72) Røyking Justert for alder, kjønn: + 59% HR=1.59 (95% CI 1.44-1.75) Mykletun et al. Brit J Psychiatry 2009 23

Antatt total kostnad i Norge: 60 70 mrd/år Norge 13000-15000* NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, 2004. 1300 GBP = 13000 NOK per person/år 24

Det er de vanligste psykiske lidelsene angst og depresjon - koster oss mest. Bent Høie Helseminister Norge 25

Høy kostnad for angst og depresjon skyldes:: Høy utbredelse Tidlig debut, ½ før 14 år, ¾ innen 20 år Hyppig tilbakefall: 1 dep.: 50%. 2 dep.: 75% Hemmer utdanning, arbeid, langt sykefravær Største årsak til syke- og uføretrygdkostnad Indirekte kostnader 4 x behandlingskostander Skjevere enn for noen annen sykdom Står for halvparten av kostnadene Prematur død som for sigarettrøyking Siv Jensen Finansminister 26

«Jeg velger meg depresjon»: Halvparten av sykdomskostnadene ved psykiske lidelser, Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler 1096 1427 Avhengig 206 40 519 765 Angst 294 mangler 265 559 Psykoser 317 17 mangler 334 Psyk. tot. 1148 57 1880 3085 Demens 198 554 mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 27

mill 2005 Jeg velger meg depresjon: 80 % er indirekte kostnader. De er mer enn doblet på 7 år 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Direkte 420 406 419 488 497 498 494 494 502 (14%) Sykehus 214 227 211 212 202 189 186 187 187 (37%) Poliklin. 132 91 110 163 168 179 194 203* 219 (44%)* Medisiner 74 88 99 113 127 130 114 105 96 (19%) (3% av total) Indirekte 1319 1505 1749 2044 2484 2668 3034 3037 3040 (86%) Sykefrav 286 330 450 558 758 905 1145 1146* 1146* Uførhet 826 949 1066 1260 1481 1519 1657 1658* 1659* Død 208 225 233 226 245 245 232 233* 234* Totalt 1739 1911 2168 2532 2981 3166 3528 3532 3542 Sobocki et al, 2007. Kostnad for depresjon i Sverige 28

Samfunnsutfordringen oppsummert 1. 1 av 2-3 får det minst én gang i livet, 1 av 3 i løpet av 1 år 2. 1 av 8 barn: mor/far m/alvorlig psykisk lidelse siste år 3. Står for minst ¼ av all sykdomsbyrde i Europa (WHO) 4. 50% mer enn alle kreft- og hjertesykdommer (WHO) 5. Dyrere enn all annen sykdom: Norge, ca 60-70 mrd NOK/år og kostnadene øker særlig for unge voksne 6. Ca 40% av sykefravær- og uføretrygdkostnadene 7. 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 8. Depresjon og angst står for ½ - 2/3 av kostnadene 9. Tidlig død som for sigarettrøyking (depresjon) 10. Påvirker sterkt sykdomsbyrde og dødelighet fra ikke smittsomme sykdommer (hjerte-kar, kreft, diabetes) 29

Hva skal vi gjøre? 30

Vi må investere mer i behandling så vi får ned produktivitetstapet fra depresjon og angst. Se hva vi har fått til med de andre store folkesykdommene! Erna Solberg Statsminister Norge Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of Depression 31 and Suicide", Budapest, 2009

Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1998) 32

Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999 2008 30 000 000 000 kroner 33

Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 34

Opptrappingsplanen for psykisk helse forts. Ingen mål for: Forebygging Folkehelsen Kostnadseffektivitet Samfunnsøkonomien Ingen reduksjon i psykiske lidelser i befolkningen Uføretrygdkost. økte kraftig Spadetak for Øyane DPS, Fjell kommune Særlig blant unge voksne 35

Hedda-Pernille Hanna Marina Svein Farseth Ikke prioritert 36

Vi kan ikke behandle oss ut av dette uføret! Lav effektivitet Rekker for få Overser minioriteter Utilgjengelig i fattige land

Kræsj-kurs i forebygging 38

Forebygging Tiltak som settes inn før folk blir «syke» Reduserer antall nye tilfeller av sykdom 39

To hovedstrategier Helsefremmende: Styrker: Robusthet («Resilience») Trivsel og velvære Positiv psykisk helse Regulere følelser Tenke smart Koordinere adferd Mestring sosiale utfordringer snarere enn å redusere symptomer og sykdom Sykdomsforebyggende: Reduserer: Antall nye tilfeller («insidens») av sykdom...snarere enn å styrke helse og trivsel.

Psykisk helse: Forebygging og behandling 41

Geoffrey Rose s forebyggingsparadigme Hvis sykdomsrisikoen er utbredt (f. eks. depresjon eller karies), er virkemidler som reduserer risiko for hele befolkningen mer effektive i å redusere sykdomsbyrde enn det høy-risiko-tilnærminger er, der virkemidlene er siktet inn mot bare de individene som har en betydelig forhøyet risiko for å få sykdommen.

Geoffrey Rose s forebyggingsparadigme Fordi: Jo mer sykdomsratene øker fortløpende med økende grad av å bli utsatt for risikofaktoren, desto mer vil de med bare litt hevet risiko bidra med sykdomstilfeller til den samlete sykdomsbyrde, enn det det mindre antallet individer som er utsatt for høy risiko vil gjøre. (Rose, 2008)

Rose s forebyggingsparadigme Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori

Forebyggingsparadokset (Rose, 1981, 2008) En liten endring av risikofordelingen i befolkningen som helhet kan gi større fordeler for befolkningen som helhet, men kan gi lite til de mange enkeltmenneskene i midten av fordelingen, og kan derfor komme til å virke mindre attraktivt for dem.

Forebygging en suksesshistorie 46

Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte Infant mortality in Norway Boys and girls, 1967-2008 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 År Source: Norgeshelsa/MFR 47

No of deaths pr 1000 born Average life expectancy (years) 120 100 80 60 40 Women Men 90 80 70 60 50 40 30 20 0 Children 20 10 0 1876-1880 1891-1895 1906-1910 1921-1925 1936-1940 1951-1955 1966-1970 1981-1985 1996-2000 48

Døde per 100 000 personer Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, 65-79 and 80+ years, 1990-2009 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 45-64 år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 65-79 år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) 45-64 år Hjerneslag (I60-I69) 65-79 år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år 1000 500 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 År Source: Norgeshelsa/DÅR 49

Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, 1970-2009 Source: Norgeshelsa/DÅR 50

3-årig gjennomsnitt (prosent) Tobacco smoking in Norway Adults, 16-74 years, 1972-2009 60 50 40 30 menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere 20 10 0 1972-1974 1974-1976 1976-1978 1978-1980 1980-1982 1982-1984 1984-1986 1986-1988 1988-1990 1990-1992 1992-1994 1994-1996 1996-1998 1998-2000 2000-2002 2002-2004 2004-2006 2006-2008 2008-2009 Source: Norgeshelsa/SSB 51

Prosent Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds 90 80 70 60 50 40 5 år 12 år 30 20 10 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source: Norgeshelsa/SSB 52

Ingen endring i forekomsten av psykiske lidelser I Norge Psykiske lidelser i Norge, FHI-rapport, 2009 I Europa Wittchen et al., 2011 I USA Kessler et al., 2005 Ellers i verden Kessler & Ustun, 2008 Heller aldri gjort noe forsøk på systematisk befolkningsrettet forebygging 53

Slik styrker vi barns psykiske helse og trivsel, forebygger psykiske lidelser og får mer fornuftig samfunnsøkonomi: «Støres 10» 54

1. Maksimer mental kapital fremfor å forebygge psykisk sykdom Befolkningens samlete potensial for å: Regulere følelser Tenke smart Koordinere sin adferd Møte sosiale utfordringer Investering in befolkningens mentale kapital vil antakelig forebygge flere psykiske lidelser enn direkte investering i forebygging av psykiske lidelser Jenkins et al, 2008 55

2. Lær av suksessen i somatisk medisin: Prioriter helsefremmende foran sykdomsforebyggende tiltak Ikke alt skyldes helsetiltak, men vi gjorde noe riktig: Helsefremmende fremfor sykdomsforebyggende Exponeringsfaktorer: Kost, røyk, mosjon Langsiktig investering Multimetodetilnærming Indikativ evidens Lover, reguleringer og avgiftspolitikk Helsedirektoratet, 2011; Mackenbach et al., 2012 56

Vi bruker for mye på psykiske lidelser på alle de gale stedene. Michael F. Hogan, ledet President George W. Bush's New Freedom Commission on Mental Health. Hogan MF: Spending too much on mental illness in all the wrong places. Psychiatr Serv 2002; 53:1251 1252. 57

3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsetjenestene Helse produsers der folk lever sine liv I familien, barnehagen, skolen, arbeidsplassen, bydelen Helsevesenet produserer ikke helse De reparerer helse Bedre helsetjenester har knapt noen virkning på befolkningens helse i høyinntektsland som Norge 58

4. Reduser kommunens nivå av psykiske plager fremfor antallet klinisk diagnostiserbare tilfeller Andelen alkoholmisbruk/avhengighet i en kommune er en direkte funksjon av av det totale nivå av alkoholinntak i kommunen (Ole Jørgen Skog) Tilsvarende, kan andelen av vanlige psykiske lidelser i kommunen være en direkte funksjon av nivået av psykiske plager i kommunen Mest effektiv forebygging av alkohol-lidelser er å redusere nivået av alkoholinntak i kommunen Mest effektiv forebygging av vanlige psykiske lidelser, kan være å redusere det samlete nivå av psykiske plager i kommunen Dokumentasjon mangler fortsatt; kan testes. 59 Depressometer

Subsyndromal angst og depresjon bidrar mer til sykefravær og uførepensjon enn det kliniske nivåer av angst og depresjon gjør, fordi subsyndromale tilstander er langt mer utbredt. Knudsen et al., 2010). 60

5. Prioriter befolkningsrettete fremfor risikogruppe- eller individrettede tiltak Gjennomgang av alle vellykkete forebyggende tiltak i Nederland 1970-2010 Resultat: Universelle tiltak: ¾ av virkningene Målgrupperettete tiltak: ¼ av virkningene Null hypothesis: Similar for mental health Mackenbach et al, 2012 61

Rose s forebyggingsparadigme Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori

Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 63

64 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782): 1900-1902.

6. Prioriter de første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al., 2011 65

7. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor humanisme Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks. Høy kvalitet i alle barnehager Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta, 2009 Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene Cuijpers, 2009; Smith, 2009 Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen Stram alkoholpolitikk Skog m.fl. 66

8. Prioriter tilstander som vi kan forebygge fremfor tilstander vi ønsker å forebygge Vi må forebygge unødige negative virkninger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme og ADHD Men vi vet enda ikke hvordan vi skal forebygge disse lidelsene Heldigvis kan vi forebygge de dyreste psykiske lidelsene: depresjon, angst, alkoholmisbruk Khadjesari et al., 2011; Cuijpers et al., 2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007; Barrett & Turner, 2001 67

9. Prioriter tilstander etter sykdomsbyrde for befolkningen fremfor alvorlighetsgrad Vanlige psykiske lidelser (depresjon, angst, alkohol) Sykdomsbyrde fra depresjon (EU-25): 3-4 x schizofreni 3-4 x bipolar lidelse 3 x selvmord 3 x personlighetstrekk Ingen sykdom belaster landet mer enn depresjon/angst 80 % er indirekte kostnader (depresjon) 68

Sykdomsbelastning i EU 25 (DALY): Psykiske lidelser Total mill. DALY % av total Alle årsaker 98,7 1. Alvorlig depresjon 6,7 6,8 2. Schizofreni 2,3 2,3 3. Bipolar forstyrrelse 1,7 1,7 4. Obsessiv-kompulsiv forstyrrelse 1,5 1,5 5. Panikklidelse 0,7 0,7 6. PTSD 0,3 0,3 7. Villet egenskade (selvmord) 2,2 2,2 8. Alle psykiske lidelser 15,3 15,4 National Institute of Mental Health Publication No. 01-4586 69

10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger 70

The Current Status of Evidenced-based Prevention Practice The gap between what we know and what we do is bigger than the gap between what we know and what we don t know EBIs Sustained, quality EBIs Evaluatednot effective Not Evaluated Evidence-based interventions (EBIs) that are rigorously demonstrated to have long-term impact are rare Sources: Foxcroft et al., 2003; Greenberg, 2009

Støres 10 prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 4. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 5. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 6. Prioriter de aller minste foran alle andre 7. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 8. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 9. Prioriter ut fra sykdomsbyrde fremfor alvorlighetsgrad 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, 72 Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 693-695, juli, 2012

Konkrete grep 73

Slutt å sektorisere huene til ungene våre! Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnevern og BLID! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFetat! Jeg går i barnehagen, det er Udir! 74

Nasjonalt og kommunalt Full sysselsetting Ingen barnefattigdom Stram alkoholpolitikk Fysisk aktivitet i barnehage og skole Middelhavskost i barnehage og skole Vekk med søppelmat & sukkerdrikk Kommunalt psykisk helsebarometer Kommunal psykisk helsetjeneste Tidlig intervensjon i alle kommuner Kommunepsykolog i alle kommuner Spesialist i samfunnspsykologi knyttet til sentraladministrasjon 75

Skole og barnehage Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten! Flytt helsestasjonskontroll til barnehagen! Få «Familiens hus» i alle kommuner! Li skole, Bergen Helsesøster torsd. 08.00-15.00 Skolelege 1 torsd. pr. mnd. 08.00-15.00 76

Tidlig intervensjon kan redusere antall nye tilfeller av depresjon blant høy risk med mer enn 1/3 og er økonomisk veldig lønnsomt! (Cuipers, 2009; Smit et al., 2006, 2010) 77

Forebygging av alvorlig depresjon (MDE) Randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) (Muños et al, 2013) 35 publiserte RCT Høyrisiko strategi CBT og Interpersonal psychotherapy 40% (n=14/35) viser > 50% færre tilfeller 29% (n=10/35) viser 25-40% færre tilfeller

Skolen Skolen som psykisk helsefremmende organisasjon Organisasjonsindikatorer på psykiske helse Identitet, mening, tilhørighet, mestring, sosial støtte, sosialt nettverk «Psykisk helse i skolen» Godt dokumentert, svakt implementert F. eks Zippys venner, VIP Psykisk helse på læreplanen i barnehage og grunnskole Nina B. J. Berg: Føre var! Forebyggende psykisk helsearbeid i skolen Gyldendal Akademisk, 2012 Allmennfag som helse, historie, norsk, matte Løpende antimobbeprogram Solid dokumentasjon: Olweus, Zero 79

Gravide Kartlegg depresjon, alkohol, nikotin og toksisk stress hos alle gravide Følg opp med lokalt tilbud 80

Depresjon hos mødre i barseltid Alvorlige konsekvenser for spedbarns helse Forebygging viktig for spedbarnet Fødselspsykose: 1-2/1000 kvinner Depresjon i barseltid: 8 15 % Risikofaktorer: Problem med partner, egen mor, sosial støtte Tidligere depresjon Belastende livshendelser rundt graviditet/fødsel Uplanlagt sv. skap, dramatisk forløp, sykt barn

Alkoholmisbruk Sterk sammenheng mellom totalkonsumet av alkohol i en befolkning og antallet storforbrukere, misbrukere, alkoholavhengige Kraftig økning siste 15 år i alkoholkonsum, særlig blant unge voksne kvinner Skyldes liberalisering av alkoholpolitikken, økt tilgjengelighet, lavere priser, positiv medieomtale, endrete holdninger. Innebærer vesentlig endring i risikobildet for barn og unges psykiske helse

Alkoholpolitikk for barn Hvis totalkonsumet av alkohol blant unge og unge voksne ikke reduseres, vil antallet alkoholmisbrukere i befolkningen øke betydelig i årene fremover - særlig blant kvinner Restriktiv alkoholpolitikk tjener barn og unge

Føtal alkoholspektrumforstyrrelse (FASD) Mors misbruk kan bidra til funksjonsnedsettelser og lidelser hos barn fra fosterlivet Barn med påførte rusrelaterte skader (Fetal Alcohol Spectrum Disorder - FASD) ekstra sårbare for negative påvirkninger fra et belastet oppvekstmiljø Basert på internasjonale estimater: Flere hundre nye hvert år Barn med FASD som vokser opp med rusmisbrukende foreldre = Barn i dobbel-risiko Omfanget og alvorlighetsgraden av skader varierer mye og avhenger av mengde og frekvens av eksponering

Og skulle du velge tre tiltak? Hva ville du da prioritere? 85

Støres 10 prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 4. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 5. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 6. Prioriter de aller minste foran alle andre 7. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 8. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 9. Prioriter ut fra sykdomsbyrde fremfor alvorlighetsgrad 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, 86 Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 693-695, juli, 2012

Barnehage og skole! Barnehage og skole! Barnehage og skole! Torbjørn Røe Isaksen 87 Kunnskapsminister

Svangerskaps-, sped- og småbarnskontroll på helsestasjonene. Alle som arbeider der må ha grundig opplæring i psykiske helse Lær av Storbritannia! Bent Høie Helseminister 88

Helsestasjon Sped- og småbarnskontoll

Brugha et al, 2011 (Trent, UK, 5.1 mill.) Randomisert prospektivt clusterforsøk Trening av helsesøstre (HS) i å identifisere og intervenere psykologisk for å forebygge depresjon Ikke-dep (EPDS < 12) mødre, 6 uker etter fødsel Intervensjosgruppe: N=1474 mødre; N =89 HS Kontrollgruppe (CAU): N= 767 mødre; N=49 HS Høyrisikogruppe: Baseline EPDS skåre: 6-11 Lavrisikogruppe: Baseline EPDS skåre: 0-5 Oppfølging: 6, 12, 18 måneder etter fødsel

Brugha et al, 2011 Resultater Intervgr: 29% lavere sjanse for dep (EPDS > 12) sammenlignet med kontrollgruppe ved 6 mnd Effekten opprettholdt ved 18 mnd Lik effekt størrelse i høy vs. Lavriskgruppe: z = -.28 Høyriskgruppe: Depresjoner spart: 31 av 271 (11,4%) Lavriskgruppe: Depresjoner spart: 46 av 1474 ( 3,1%) ~50% flere depressive tilstander spart i lavrisiko sammenliknet med høy-risikogruppen > 99% sannsynlighet for kosntads-effektivt Results adjusted for Living alone, previous PND, life events, EPDS score Effect size: Cohen s d: 0.2 = small, 0.5 = moderate, 0.8 = large

Brugha et al, 2011 Conclusion «To date, there have been no large-scale trials testing whether universal prevention effects have occurred across a whole population. There is now new evidence for clinically significant, useful and persistent reduction in the prevalence of depression in a key part of the population - women following childbirth.»

Barnehagen

Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (98% av 4-år) Fra tidlig alder (80% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 94

Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning 11-13 (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; 95 Pianta, 2009, Lekhal et al. 2011/12, Zachrisson et al.

Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er sunt! Det er smart! Og det er gøy! 96

Skolen

Effekt av skoleintervensjoner. Oppsummert (Ware & Nind, 2011) 50 av 52 kunnskapsoppsummeringer konkluderer positivt Sosiale og emosjonelle ferdigheter: Klar, kumulativ evidens; moderat-sterk effektstørrelse Psykisk helse og trivsel: Klar, kumulativ evidens; liten-moderat effektstørrelse Målgrupperettete intervensjoner sterkest effektstørrelse Universelle tiltak Positiv effekt på psykisk helse, psykiske plager/lidelser, vold, mobbing, prososial adferd, trivsel Liten-moderat effektstørrelse (z= ~.3) Effect size: Cohen s d: 0.2 = small, 0.5 = moderate, 0.8 = large

Tiltaket: Suksess-faktorene Er knyttet til den akademiske læringen Har god balanse mellom universelle og selektive/indiserte tiltak Starter tidlig og fortsetter med eldre elever Gjør god nytte av ledere Setter ferdigheter i sentrum Er solid iverksatt i hele skolen

Effekter på positiv psykisk helse, trivsel, sosial og emosjonell læring (SEL) Samlet effekt: Liten-middels positiv ES: 0.15 0.37 Adi et al., 2007a, Durlak, 2007, 2011 Sosial og emosjonell kompetanse: Middels-sterk positiv ES 0.5 1.49 Catalano et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Berkowitz et al, 2007 Selvfølelse og selvtillit: Middels positiv ES: 0. 34 0.69 på tvers av fem reviews Haney et al, 1998; Ekeland et al., 2004; O Mara et al., 2006; Durlak et al, 2007; Sklad et al., 2010. Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Effekter på depresjon og depresjon 19 reviews av internaliserende plager og lidelser Depresjon, angst Samlet positiv effekt av innsats i skolearbeidet 9 reviews på kun skolearbeid: Liten-middels postiv effekt ES: 0.10 0.50 Payton et al., 2008; Reddy et al., 2009; Sklad et al., 2010 1 studie: Middels-stor positiv effekt ES: 0.41 1.70. Browne et al., 2004 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Barn med høy risiko for angst og depresjon Sterkest virkning på barn med høy risiko Middels virkning på barn med mildere problemer Sterk effekt (ES: 1.00-2.46) for noen spesifikke selektive tiltak og virkemidler Horowitz & Garber, 2006; Browne et al., 2004; Reddy et al., 2009; Payton et al., 2008. Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Effekt på adferdsproblemer: Vold, mobbing, konflikt, aggresiv adferd Universelle tiltak: liten og positiv effekt ES: 0.1 Markert sterkere effekt på barn med høy risiko ES: 0.21 0.35 Catalano et al., 2002; Mytton et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Wilson et al., 2003; Wilson & Lipsey, 2006a; Adi et al., 2007b; Garrard & Lipsey, 2007; Hanh et al., 2007; Blank et al., 2009; Farrington and Ttofi, 2009. Kognitiv adferdsorienterte tiltak størst effekt ES: 0.5 Beelman and Losel, 2006; Shucksmith, et al., 2007 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Når er en liten effekt stor?

0,45 0,40 0,35 0,30 Normalfordelingen Forekomst av psykiske lidelser blant barn og unge 0,25 0,20 8% 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Forskyvning av gjennomsnittet til venstre 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

En liten effekt på befolkningen kan være svært virksom 0,45 0,40 0,35 0,3 sd Forekomst før tiltak 0,30 0,25 Etter tiltak 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Effektstørrelse: 0,3 sd. Prevalens redusert fra 8 til 4,5%

Statistiske forutsetninger Normalfordeling av sårbarhet Standardisert fordeling Cut-off 8% (cf. prevalens for barn) = sd =1.4 Z-skåre transformering Forskyvning av fordelingen med 0,3 standardavvik som er det som vanligvis oppnås med universelle tiltak i normalbefolkningen med intervensjoner rettet mot å styrke psykisk helse og/eller trivsel og velvære

Slik bygger vi psykisk helse 109

Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2 110

Når den psykiske helsen svikter 1. «Jeg er ingenting, jeg er ingenting verd» 2. «Alt er meningsløst, ingen har bruk for meg,» 3. «Jeg får ingenting til. Jeg duger ikke til noe» 4. «Jeg er hører ikke hjemme noe sted» 5. «Jeg tør liksom ingenting, jeg er alltid redd» 6. «Jeg har ingen å dele mine tanker og følelser med, jeg er egentlig helt alene» 7. «Ingen som kjenner meg, bryr seg om meg, som jeg vet passer på meg når det trengs» 111

God psykisk helse 1. «Jeg vet hvem jeg er og jeg er god nok» 2. «Heldigvis er det noen som trenger meg» 3. «Det er i hvert fall noe jeg duger til» 4. «Jeg vet godt hvor jeg hører hjemme» 5. «Jeg kan tenke, føle og utfolde meg uten å være redd» 6. «Jeg har noen å dele mine tanker og følelser med» 7. «Det er noen som kjenner meg, som bryr seg om meg, som jeg stoler på at passer på meg når det trengs» 112

Mediatorene/Moderatorene Syv kilder til psykisk helse Identitet og selvrespekt: følelse av å være noe, noe verdt Mening i livet: følelse av å være del av noe større enn en selv, at det er noen som trenger en Mestring: følelse av at man duger til noe Tilhørighet: følelse av å høre til noen og høre hjemme et sted Trygghet: kunne føle, tenke og utfolde seg uten å være redd Fellesskap: noen å dele tanker og følelser med, være del av et fellesskap Sosial støtte: noen som kjenner en, bryr seg om en, vil passe på en når det trengs 113

Positiv psykisk helse Tilstand av trivsel og velvære der hvert enkelt individ kan virkeliggjøre sitt eget potensiale, mestre normale utfordringer i livet, arbeide produktivt og fruktbart og være i stand til å bidra til samfunnet rundt seg 114

Her henter vi de psykisk helsefremmende kreftene Familien Barnehagen Skolen Venner Arbeidsplassen Kultur og idrett Aldershjemmet 115

Sørg for at barnehagen og skolen gir barna en følelse av: - Identitet - Mening - Mestring - Tilhørighet - Trygghet - Fellesskap - Sosial støtte Torbjørn Røe Isaksen Kunnskapsminister 116

Hedda-Pernille Sørensen 8 år 117

Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 118

Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 119

Reine julekvelden! Yeeeeeah! 120

Dei kunne ha hjulpe oss i barnehagen! Trur u det? 121

Vi trenger et krafttak for å bygge opp robust psykisk helsehjelp i kommunene! Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Knutepunkt Sørlandet Rosfjord Strandhotell Lyngdal, 23. september, 2014 122

www.fhi.no 123

www.fhi.no 124

Psykisk helse og trivsel/velvære: To dimensjoner Good mental health Bad mental health High well-being Good mental health High well-being Bad mental health High well-being Low well-being Good health Low well-being Bad health Low well-being Although to some extent correlated, mental health and well-being must be conceptually differentiated and measured separately and independently.