Sosiale ulikheter i helse Øyvind Næss, seniorforsker dr med Epidemiologisk divisjon, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse
Ulikheter i helse Sentralt for moderne helseforvaltning (Norge og WHO)
Definisjon Helsevariasjon vs. sosiale ulikheter i helse Mange måter å definere helseforskjeller: geografiske, utdanningsforskjeller osv Sosiale ulikeheter i helse er: systematiske, sosialt frambrakte (og derfor å mulige å endre) og urettferdige (Kilde: Helsedirektoratet 2009)
Helsevariasjon og normalfordeling Det vil alltid være en viss variasjon Mennesker blir ikke nøyaktig like gamle
Forskjellen på helsevariasjon og systematiske skjevheter Krieger, 2012
Urettferdige (eng unfair ) Sjansen for å overleve barnekreft i Norge 15% høyere barn med høyt utdannede foreldre
Berlin mur DRAMA! Idag
Hjerte-karsykdommer betyr mest for ulikhetene og økningen i ulikhetene Men 1000 900 800 700 Other Chronic lower respiratory diseases Suicide External Cardiovascular Other cancer Lung cancer SII per 100 000 600 500 400 300 200 100 0 Strand BH et al, BMJ 2010
Hva betyr dette i Norge idag?
Hva med helsetjenestenes bidrag? Fallet i dødelighet av koronar hjertesykdom 25-50% medisinsk behandling 50-75 % reduksjon i risikofaktorer (særlig røyking og kolesterol)
Educational inequalities in 28 day and 1-year mortality after hospitalisation for incident acute myocardial infarction A nationwide cohort study Jannicke Igland, Stein Emil Vollset, Ottar K. Nygård, Gerhard Sulo, Enxhela Sulo, Marta Ebbing, Øyvind Næss, Inger Ariansen, Grethe S. Tell International Journal of Cardiology, Volume 177, Issue 3, 2014, 874 880
Forskjellen i rask PCI-behandling mellom personer med høy og lav utdanning ble redusert mellom 2001 og 2009 i Norge (Figur fra: European Heart Journal (2014) 35 (Abstract Supplement), 135)
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse
Forventet levealder ved fødselen 2011 i de beststilte OECD-landene 1 Japan 83,2 år 7 Spania 82,0 år 2 Sverige 82,7 år 8 Hellas 81,5 år 3 Island 82,5 år 9 Nederland 81,9 år 4 Frankrike 82,4 år 10 Norge 81,2 år 5 Italia 82,3 år : 5 Australia 82,3 år 20 Danmark 79,3 år Kilde: WHO. World health statistics, Geneve 2014
Olafsdottir et al, Eur Epid J 2012 Ulikheter i helse et uttrykk for uoppnådd helsepotensial helsepotensial
Ikke bare de fattigste som rammes
Ikke mindre forskjeller i Norge enn i andre land Det nordiske paradoks Velferdsparadokset
Overskuddet av død i Europa Mackenbach et al, NEJM 200
Paradoks Helseforskjeller synes å øke parallellt med oppbyggingen av en avansert velferdsstat Helseforskjellene er ikke mindre i land (som Norge og Norden) med en generøs velferdsstat og ambisiøs helsepolitikk Mackenbach et al, 2012
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse
Mor og far er viktig for deg og meg som individer
Olafsdottir et al, Eur Epid J 2012 Men skyldes disse forskjellene gener?
Forskjellene starter tidlig i livet
Eksempel på forskjellen mellom helsevariasjon og sosial helseulikhet: Spredningen i nevropsykologisk utvikling hos barn og foreldrenes sosioøkonomi
Klassiske forklaringer: 1. Andre ting enn helsedeterminanter er forklaringen målefeil (artefakt) seleksjon og omvendt kausalitet Direkte helseseleksjon (de skrøpelige får ikke høy utdannelse) Indirekte seleksjon (Personlige egenskaper, IQ) 2. Helsedeterminanter er forklaringen materialistisk (mangelsykdommer, vitaminer osv) kulturell/atferd (individers livsstil)
Nyere forklaringer: Psykososialt stress (stresshormoner) Livsløpet (sosiale og biologiske kjeder) Neomaterialistisk (mer utvilt etter hvis du har råd til buisiness class på flytur på 1. klasse over Atlanteren) Fundamental cause (de bedrestilte vil alltid ha mer komfort) Personlige egenskaper cause (de smarte spiser bare et halvt kakestykke)
Skyldes den økte risikoen for hjerteinfarkt bare usunn livsstil? Marmot et al, 1978 Fra 1980 til idag + Jakt på nye risikofaktorer Psykososiale forklaringer Nevroendokrine, Koagulasjonsforstyrrelser Inflammasjons- og immun respons Livsløpet Sosiale og biologiske effekter gjennom hele livet
Livsløpet:
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse
Forebyggende og helsefremmende arbeid, ulike modeller
Population approach and inequalities
Population approach and inequalities
Gir forebygging av hjerte-karsykdommer økte ulikheter i helse? Sosialt dårligstilte grupper har mer hjerte-karsykdommer. De vil derfor ha mer å vinne på tiltak mot blodtrykk og kolesterol osv. som retter seg mot hele befolkningen (Didrichsen) Pedagogiske tiltak som appellerer til individenes eget ansvar tendens til å øke forskjellene (eksempel: holdningskampanjer) Generelle tiltak som når hele befolkningen tendens til å redusere forskjellen (eksempel: reduksjon av salt i brødprodukter )
Evidens basert medisin og sosial ulikhet
Orden i eget hus?
Mange trappetrinn i helsevesenet som kan føre til ulikheter i helse (Tugwell, BMJ 2006) Individenes subjektive forestillinger Helseatferd Screening Risiko vurdering Forhandling med lege Deltakelse Oppslutning om behandling osv Mao. Ikke den personlige innstillingen til den enkelte lege som er avgjørende men hele helsesystemet
Konklusjon Ulikheter i helse sentralt helsepolitisk og som motivasjon for å være lege Sosiale helseforskjeller et uttrykk for uoppnådd helsepotensial Viktig å overvåke ulikhetsdimensjonen i klinisk arbeid og i forebyggende helsetiltak (Kan både forsterke og minke ulikheter)