Kliniske selvmordsrisikovurderinger Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt ewa.ness@ous-hf.no
Læringsmål i dag Dette er de vanskeligste vurderingene vi gjør Kunne føre en samtale med pasienter om selvmordsproblematikk Bli trygg på at du kan gjøre en god selvmordsrisikovurdering (SRV) og dokumentere denne Være sikker på at du gjør faglig forsvarlig arbeid Avgrense ansvaret 2
3 2
Mål Dette er de vanskeligste vurderingene vi gjør Føle større mestring Bruke kortere tid Avgrense ansvaret Lære forskjell på akutt og kronisk suicidalitet 4
Mål i hverdagen Redusere selvmordsrisiko Drive faglig forsvarlig behandling Følge nasjonale retningslinjer Tilfredsstillende dokumentasjon Ivareta alle behandlere Lære av feil 5
Opplæring i selvmordsrisikovurderinger Kunnskap om risikofaktorer (kunnskapsbaserte) Klinisk intervju (samtaleferdigheter, kartlegging) Diskusjon av kasuistikker (oppøving av vurderingskompetanse) Øvelse etter mester-svenn modellen (ferdighetstrening) Veiledning på journal 6
Faglig forsvarlighet Det som er ansett som god praksis på det aktuelle området for tiden Basert på allment aksepterte metoder Tolkes ut fra arbeidets karakter og den konkrete situasjon i hvert enkelt tilfelle 7
Journalen Regulert i lover og journalforskriften www.lovdata.no Arbeidsredskap og kommunikasjon mellom behandlere Sikre at pasientens rettigheter er oppfylt 8
Suicidalitet Kan ikke predikeres for enkeltpersoner Akutt oftest assosiert med depresjon, tidsavgrenset Kronisk oftest assosiert med ustabil personlighetsforstyrrelse, en del av personligheten Bok: Half in love with death av Joel Paris 9
Møte med pasienten Kartlegging av risikofaktorer Kartlegging av symptomer Status Vurdering av pasientens psykiske tilstand (skaff deg nok info fra komparenter/tidligere journaler) Tiltak: Behandling + plan for oppfølging Dokumentasjon 10
Selvmordsrisikovurdering Person Omstendighet Tidsperiode 11
Risikofaktorer for selvmord Aktuell trigger: brudd/konflikt i relasjon, sykdom, ærekrenkelse Psykisk lidelse: > 90 % har en psykisk lidelse Depresjon! Rusavhengighet 12
Tidligere selvmordsforsøk Antall Alvorlighetsgrad: beskriv forsøket i detalj Intensjon: ønske om å dø? Gjort noe for å ikke bli funnet Impulsivitet Alene/sammen med andre Beklager overlevelse? 13 13
Risikofaktorer for selvmord Utskriving/innleggelse I psyk.avd. siste år Selvmord i familien Alvorlig sykdom 14
Status: spørsmål om suicidalitet Hva har skjedd idag? Har du selvmordstanker? Er tankene tilstede hele tiden/av og til? Har du selvmordsplaner og hvor konkrete er disse? 15
Status: spørsmål om suicidalitet Har du gjort noen forberedelser? Har du tilgang på metoder (våpen, medikamenter etc) Hører du stemmer som sier at du skal ta livet av deg selv eller andre? 16 15
Status: spørsmål om suicidalitet Følelser: håpløshet agitasjon angst selvforakt Dødsønske? Avskjedsbrev? Nettverk? Barn? 17
Diverse... Bruk av begrepet «appell» Inngå avtaler om ikke å skade seg Tvangsinnleggelser Trusler 18 17
Tiltak/behandling gjør noe med personen og situasjonen Demping av psykisk smerte: en samtale Medikamenter: akutt og mot grunnlidelsen, (ikke B-prep) Noe for søvnløshet/angst, antidepressiva ved depresjon Mobilisere nettverk: kommunisere med pårørende Ansvarliggjøring Kriseplan 19
Dokumentasjon Bakgrunn/aktuelt kartlegges risikofaktorer: tidligere selvmordsforsøk, brudd i relasjoner, rusavhengighet Status kartlegges selvmordstanker, selvmordsplaner, hørselshallusinasjoner Vurdering: Det skal gjøres en vurdering av selvmordsfaren som omfatter person, situasjon og tidsperiode og som bygger på funn kartlagt under status Tiltak skal følge som konsekvens av vurderingen 20
Profesjonell håndtering av suicidalitet APA Committe on Patient Safety 2008 Suicide risk assesment (kartlegging) Suicide risk formulation (vurdering) Safety management (beskyttelsestiltak) and treatment plan Crisisplan (Kriseplan) Reassesment of suicide risk (revurdering) 21 25
Oppsummering - individnivå Vanskelige vurderinger Mulighet for død, alvorlig skade, erstatningskrav Følg retningslinjene Dokumenter godt Drøft dine vurderinger med andre 22 19
Akutt behandling av ustabile Psykiater Ewa Ness Psykologspesialist Fredrik A Walby Psykiatrisk legevakt
Typisk atferd på legevakt Kommer etter selvmordsforsøk etter brudd eller konflikt med kjæresten Ruspåvirket Krav om innleggelse - trusler om selvmord Gjerne fulgt av venninne
Kunnskap Det fins ingen kunnskapsbaserte intervensjoner på selvskading på legevakt Vi bruker elementer fra DBT (dialetic behavioural therapy) DBT = den best dokumenterte behandlingsform for ustabil personlighetsforstyrrelse / gjentatt selvskade / kronisk suicidalitet Walby F.A, Ness E. Selvskading på legevakt (Tidsskr Nor Legeforen 2009) Paris J: Half in love with death. Routledge 2006
Dialektisk atferdsterapi (Linehan 1993) Validere Dialektikk
Hva kan vi gjøre? Avgrens bestillingen - rammene Få pasienten ut av den akutte krisen Gi medikamenter mot søvnvansker og indre uro, (Truxal, Vallergan) - IKKE B-preparater! Gjøre en selvmordsrisikovurdering Mobilisere nettverket Sørge for at de får systematisk psykoterapi Unngå innleggelse forverrer ofte tilstanden Unngå endringer i behandlingsopplegget
Kartlegge Etablere behandlingsallianse raskt Hva har skjedd i dag? Hvordan har du det nå? Hvor lenge har du hatt det slik? Har du hatt det slik før? Hva gjorde du da?
Bekrefte følelsene Bekreft følelser for å redusere avmakt og skam og øke mestringen som får dem ut av krisen «Det må være grusomt å ha det slik!» «Det forstår jeg godt!» «Så fint at du oppsøkte hjelp!» Ikke møt dem med fordømmelse, avmakt, sinne eller unnvikelse
Håndtere egne følelser Pasientene vekker sterke følelser hos behandlere Hvordan forholde seg til det?
Problemløsning Ansvarliggjøring «Hvordan kan du få det bedre nå?» «Hva pleier hjelpe?» «Hva hjalp sist?»
Pauseteknikken Gir pasienten og deg et pusterom Gir behandlingen tid til å virke Gir mulighet for å komme ut av en fastlåst situasjon Gir deg mulighet for faglig veiledning
Avslutning Kort oppsummering hva videre nå? Mange responderer på akuttbehandling
Forutsetninger for å lykkes 1. Tid 2. Personlig egnethet 3. Erfaring - trening 4. Vilje
Oppsummering - systemnivå Obligatorisk opplæring av alle Retningslinjer Veiledning på dokumentasjon Internrevisjon av dokumentasjon Læring av tilsynssaker 35 21
Oppsummering Avgrens bestillingen Kartlegg Bekreft følelsene Problemløsning Ansvarliggjøring Pauseteknikken Henvis til virksom behandling Øvelse vilje!