Psykiatri (Totalt 10 poeng) (med sensorveiledning) -------------------------------------------------------------------------- Jan (65 år) kommer til deg som allmennlege. Han klager over skjelving og nervøsitet. Han sover også dårlig, er ofte distre og har gått ned i vekt etter at han førtidspensjonerte seg for ett år siden. Han er gift, og kona som er 10 år yngre, er i jobb. Økonomien er bra, de har både hus og hytte. Han er mye på hytta sammen med hunden. Han savner jobben og arbeidskameratene, som han nå har mistet kontakten med. Han grubler mye og er redd for at det skal skje noe med barn og barnebarn. 1. Hvilke tilleggsopplysninger bør du få frem i anamneseopptaket? (2 poeng) Svar: Psykisk: Stemningsleiet. Manglende energi og glede. Når startet problemene. Tidligere psykisk sykdom. Tidligere psykisk behandling og effekt av denne. Depressive perioder. Hypomane/ maniske perioder. Suicidaltanker. Nærmere beskrivelse av nervøsiteten. Rusbruk. Hva var grunnen til pensjoneringen. Planer framover. Somatisk: Hukommelsesproblemer. Somatisk sykdom eller skade. Medisinbruk. Varmeintoleranse. Hvor stort er vekttapet. (Totalt 2 poeng må ha minst 8 av de nevnte og minst 2 somatiske opplysninger for full skåre) 2. Hvilke tilleggsundersøkelser bør du gjøre? (2 poeng) Svar: Psykisk: Depresjonsskåring (f.eks. MADRS eller BDI). Mini Mental Status eller annen test på kognitiv funksjon. 1
Somatisk: Somatisk us inklusive BT/ Puls. Orienterende nevrologisk status. EKG. Stoffskifteprøver. Utrede andre årsaker til vekttap. Alkohol blodprøver (GT, evt CDD og ALAT). (Totalt 2 poeng bør ha minst 5 av de nevnte inkl 2 for psykiske for full skåre) Du spør om han har suicidaltanker, og han bekrefter det. Han finner ikke glede i noe, og han føler at han bare er en byrde for andre. Han drikker alt for mye alkohol. Førtidspensjoneringen har langt fra blitt slik han hadde tenkt seg. Han har utstyr på hytta som kan brukes for å ta suicid. Han må bare få tatt seg en tur uten hunden, for noen må jo ta seg av den. Han føler seg utslitt og tror ikke at behandling kan hjelpe. Et søskenbarn tok livet sitt i fjor, og han tenker mye på det. 3. Hva bør du som lege i allmennpraksis, gjøre for pasienten? (2 poeng) Svar: Få avklart diagnose, både om han har en depresjon og graden av denne og om det foreligger en somatisk sykdom. Forklare pasienten om diagnose og muligheter for behandling. Forklare det uheldige ved alkohol i en slik situasjon. Bør involvere ektefelle om pas tillater. Henvise til akutt psykiatrisk hjelp. Om pasienten nekter å ta imot noen hjelp bør tvungen psykiatrisk observasjon vurderes. (Totalt 2 poeng bør ha med diagnostisk avklaring, informasjon, henvisning til akutt hjelp og alkoholrådgivning for full skåre hver gir 0,5 poeng) 4. Hvilke risikofaktorer foreligger for suicid? (1 poeng) Svar: Mann. Alder. Psykisk lidelse. Ensomhet/ tynt nettverk. Rusbruk, kanskje misbruk. Planer/ forbedelese. Suicid i familien. (Totalt 1 poeng bør ha med Psykisk lidelse. Ensomhet/ tynt nettverk. Rusbruk. Planer. for å få full pott). 2
Pasienten tas i mot frivillig ved psykiatrisk poliklinikk dagen etter. 5. Hvilke diagnoser kan forklare pasientens symptomer? (2 poeng) Svar: Psykisk: Depresjon. Tilpasningsforstyrrelse. Generalisert angstlidelse (GAD). Alkohol skadelig bruk eller avhengighet. Somatisk: Thyreotoxicose. Parkinsons sykdom. Begynnende demens. Kreftsykdom. Kombinasjoner av disse. (Totalt 2 poeng må ha med minst 3 psykiske (1 poeng) og 2 somatiske (1 poeng) for full pott). I poliklinikken får pasienten diagnosen en alvorlig depressiv episode. 6. Hvordan bør tilstanden behandles? (1 poeng) Svar: Suicidaltrusselen gjør tett oppfølging nødvendig i starten. Innleggelse eller hyppig poliklinisk kontakt i starten. Antidepressiva (SSRI, SNRI eller mirtazapin), evt supplert med et Benzodiazepin (oftest Sobril) i 1-2 uker. Samtalebehandling med støtte. Kognitiv terapi. Motivering og hjelp til å redusere alkoholbruk. Hvis alkoholmisbruk: Vurder behov for Tiamin + evt abstinensbehandling hvis det blir nødvendig. ECT hvis alvorlig og ikke tilstrekkelig effekt av annen behandling. (Totalt 1 poeng bør ha med antidepressiva, samtalebehandling og alkoholintervensjon for full pott). 3
Essayoppgave Ortopedi (med sensorveiledning) Laget av Arild Aamodt 10 Poeng Kåre (48 år) er daglig leder i en kolonialbutikk og oppsøker deg på legekontoret og klager over smerter i den høyre hoften. Han har kjent disse smertene i noen måneder, men plagene er ganske varierende. Enkelte dager har han problemer med å gå den 30 minutter lange spaserturen til jobben, mens han i andre perioder bare kjenner lett verking i lysken og på innsiden av låret. Han har nyresykdom og nyresvikt, behandlet med dialyse i noen år inntil han for 4 år siden fikk en donornyre fra sin søster. Du rekvirerer et vanlig røntgenbilde av hoften som ser slik ut: 1. Hva er mest sannsynlig diagnose? Begrunn svaret med overveielser om hva som kan være mulig årsak til forandringene i hofteleddet (2 poeng) 4
Svar og sensorveiledning for 1: Den mest sannsynlige årsaken til hoftesmertene, med bakgrunn i sykehistorien og røntgenforandringene, er avasculær caputnekrose (AVN). Pasienter med kronisk nyresykdom eller gjennomgått nyretransplantasjon har stor risiko for å utvikle denne tilstanden. Den patogenetiske mekanismen for osteonekrose hos denne pasientgruppen er uklar, men det oppstår forandringer i mikrosirkulasjonen i caput femoris som starter som nekrose i det subchondrale benvevet. Sykdommen har flere stadier, og kan tilslutt utvikle seg til totalt sammenfall av leddhodet og artrose. (AVN gir 1 poeng, Predisponering med nyresykdom og eller nyretransplantasjon gir 0,5 poeng. Patogenese uklar, men forandringer i mikrosirkulasjon gir 0.5 poeng) Pasienten har stort sett bare vondt i hofta i forbindelse med aktivitet og tung belastning. Han har ikke hvilesmerter, og han sover godt om natten. 2. Hvilken informasjon bør pasienten få? Hvilken type behandling bør pasienten tilbys? Hva er prognosen for hoftesykdommen? (2 poeng) Svar og sensorveiledning 2: Pasienten bør få informasjon at han har en kronisk sykdom i hoften som på sikt, med stor sannsynlighet, vil føre til deformasjon av caput femoris og sekundær artrose. Det er allerede forandringer i caputkonturen med en infraksjon/sammenfall av subchondralt ben. Dette innebærer at prognosen er dårlig og pasienten vil før eller siden trenge operasjon med innsetting av hofteprotese. Med bakgrunn i pasientens nåværende plager er det for tidlig å anbefale operasjon, og han bør forsøke å leve så normalt som mulig, inkl. opprettholde sitt fysiske aktivitetsnivå, og helst drive systematisk trening med veiledning av fysioterapeut for å opprettholde styrke, bevegelighet og generell funksjon. Når smertene blir plagsomme, kan pasienten bruke et paracetamol-preparat eller en kombinasjon av paracetamol og kodein. Bruk av NSAID ved kronisk nyresykdom er generelt kontraindisert, men kan brukes i kortere perioder etter avtale med lege og dersom nyrefunksjonen er normal (kreatinin innenfor normalområdet). Det er også anbefalt å forordne bifosfonater, men dokumentasjonen for slik behandling er usikker og har trolig best effekt i tidlige stadier av sykdommen. (Råd/informasjon/prognose: Fare for økt sammenfall og sekundær artrose med sannsynlig hofteprotese på sikt gir 1 poeng. Behandling: Fysioterapi, Bisfosfonater, paracetamol (+kodein) gir 1 poeng. 5
NB! Om studenten her har følgefeil fra spm 1 og beskriver informasjon, behandling og prognose for en annen tilstand enn AVN, for eksempel artrose, bør hun/han belønnes noe for dette. To år senere kommer pasienten til deg igjen på grunn av at smertene i hoften har forverret seg. Han bruker nå smertestillende nesten daglig og våkner flere ganger om natten og har vondt når han skal snu seg. Han klarer ikke lenger å fungere i jobben, både på grunn av smertene og redusert gangfunksjon, og mener han trenger sykmelding. Du rekvirerer et nytt røntgenbilde av hoften 3. Beskriv de patologiske forandringer som nå foreligger (2 poeng) 6
Svar og sensorveiledning 3: Bildet viser markerte artroseforandringer; deformering av caput, sklerose, cyster, inkongruens mellom caput og acetabulum. ( Artrose gir 1 poeng. Deformering av caput, sklerose, cyster, inkongruens gir 1 poeng) Du henviser pasienten til ortopediske vurdering, og ortopeden mener det er god indikasjon for å anbefale operasjon med innsetting av hofteprotese. Det er to ulike måter å feste eller fiksere en hofteprotese. 4. Beskriv kort disse metodene (2 poeng) Svar og sensorveiledning 4: Hofteproteser er enten sementerte eller usementerte. Ved bruk av sement limes protesekomponentene fast i henholdsvis acetabulum og femurkanalen ved bruk av bensement. Usementerte protese har et porøst belegg eller coating på overflaten som øker overflatearealet og kontaktflaten mot benvevet slik at benvevet i reparasjonsfasen etter en operasjon kan vokse inn i denne overflatestrukturen og på denne måten fiksere protesen ( Sementert. 1 poeng, Usementert.1 poeng) I ventetiden på operasjon kommer pasienten igjen innom kontoret ditt for å få litt mer informasjon. Han har lest litt på nettet, og lurer på flere ting: 5. Hvilke generelle og spesifikke komplikasjoner kan oppstå ved en proteseoperasjon? Hva er forventet resultat på kort og lang sikt? Hvor stor sjanse er det for at han får problemer i den venstre hoften, som foreløpig er symptomfri? (2 poeng) Svar og sensorveiledning 5: Innsetting av protese i hofteleddet er et rutinemessig inngrep som foretas ved de fleste ortopediske avdelinger. De vanligste komplikasjoner som kan oppstå, kan deles inn i generelle kirurgiske og protese-spesifikke komplikasjoner. I første kategori bør nevnes infeksjon og tromboemboliske komplikasjoner som forekommer hos 0,5 4 % av pasientene, men ved revisjonsoperasjoner er risikoen for slike komplikasjoner doblet. Tidlige infeksjoner (< 30 dager postoperativt) skyldes nesten alltid at pasienten er smittet peroperativt, mens sen-infeksjoner (> 30 dager) enten kan skyldes aktivering av en lavvirulent og subklinisk infeksjon i proteseleddet eller hematogen spredning fra annet infeksjonsfokus hos 7
pasienten. Nerveskade kan oppstå i forbindelse med operasjonen, og n. ischiadicus er mest utsatt. Til protese-spesifikke komplikasjoner regnes luksasjon (1-2% risiko, avhengig av hvilken kirurgisk tilgang som er brukt) og protesenært brudd i lårbenet. 90% av pasientene rapporterer subjektivt godt resultat etter en slik proteseoperasjon, mens de resterende 10% mener plagene er uforandret eller verre. Data fra Leddregisteret viser at sannsynligheten for at protesen av én eller annen grunn må skiftes innenfor en periode på 15 år er ca. 10%, men med noe variasjon i risiko avhengig av hvilken type protese som er brukt. Det er stor risiko (> 50%) for at han før eller senere også utvikler tilsvarende forandringer i den andre hoften. Generelle kirurgiske: Infeksjon, trombo-emboliske, Ischiadicus nerveskade: 0,5 poeng Protese- spesifikke: Luksasjon, protesenært brudd: 0,5 poeng De fleste (90%) blir bedre: 0,5 poeng Stor risiko for tilsvarende forandringer i andre hofte: 0,5 poeng 8
Essay oppgave II C/D obstetrikk (med sensorveiledning) Laget av Marit Martinussen 10 Poeng Eva (38 år) har født 2 jenter, henholdsvis da hun var 23 år og 25 år. I begge svangerskapene utviklet hun alvorlig preeklampsi, og hun ble begge ganger forløst med sectio. I første svangerskap ble hun forløst i uke 34, i andre i uke 37. Begge barna hadde lav fødselsvekt i forhold til gestasjonsalder. Nå er hun gravid for tredje gang, og hun har nylig tatt test hjemme som er positiv. Hun er usikker på lengden av graviditeten, men tror hun hadde menstruasjon for ca. 2-3 mnd. siden.. 1. Hvilke undersøkelser skal du som fastlege gjøre ved 1. kontakt, og hvilken informasjon skal du gi til denne kvinnen? (3 poeng) FASIT Undersøkelser (1 poeng) a) Hb, blodtyping og Rhesus status. Det orienteres om screening for rubella, HIV og syfilis samt hepatittprøver til utvalgte kvinner. Evt. nevne ny hcg-test. b) Kvinner som har hatt gjentatte urinveisinfeksjoner, bør screenes for asymptomatisk bakteriuri ved urindyrkning. c) Blodtrykk, urin stics, BMI d) Gynekologisk undersøkelse (Gyn us) gjøres ikke rutinemessig. Grunner for gyn us. kan være behov for å ta chlamydiaprøve (f.eks. kvinner <25 år), behov for cervixcytologi (hvert 3. år) eller kliniske indikasjoner. Informasjon (1 poeng) Kvinner med behov for utvidet oppfølging identifiseres, og individuell oppfølging planlegges. Ved første kontroll ved 7-10 uker informeres kvinnen om levevaner og graviditet, svangerskapsomsorgen i kommunen, trygderettigheter og screeningtester slik at hun er i stand til å fatte informerte beslutninger. Alders spesifikk informasjon (1 poeng) Behov for tidlig ultralyd ved ca 12 uker fattes i samråd med kvinnen. Kvinner som er over 38 9
år ved tidspunkt for fødselen, bør få tilbud om tidlig ultralyd før eller i forbindelse med genetisk veiledning. 2. Hvordan bør denne kvinnen følges opp i svangerskapet og av hvem? Begrunn svaret. (2 poeng) FASIT Fastelege skal henvise til spesialist for vurdering i uke 8-12 for oppstart av Albyl-E som preeclampsi-profylakse Dette svaret gir 1 poeng Fostervekst må følges, dette gjøres av obstetriker. Dette svaret gir 0,5 poeng Fastlege kontrollerer BT og urin henviser til spesialist ved unormal funn. Dette svaret gir 0,5 poeng 3. Hva bør det legges vekt på i en fødselsforberedende samtale med denne kvinnen? (2 poeng) FASIT Hun har gjennomgått 2 keisersnitt og det anbefales også keisersnitt i dette svangerskapet. Dette svaret gir 1 poeng Vanligvis vil sectio gjøres 7-10 dager før termin- det er mulig at hun også i dette svangerskapet kommer til å bli forløst før uke 37. Dette svaret gir 1 poeng 4. Trenger denne kvinnen oppfølging av fastlege senere i livet? Begrunn svaret. (1 poeng) FASIT Ja, hun trenger oppfølging da preeclampsi gir økt risiko for hjerte-karsykdommer senere i livet, derfor bør hun være oppmerksom på dette og følge opp BT-utvikling. Rett svar 1 poeng 5. Hvilke parametre (nevn minst to) er generelt best egnet til å kunne bestemme et fosters alder? Begrunn svaret. (2 poeng) FASIT 1. IVF-embryo transfer (forutsetter tidlig verifisering med ultralyd) 2. Tidlig UL (CRL før uke12-14, HC eller FL i uke 11-22 (24) 10
3. Rutine UL (BPD i uke 11-22 (24) 4. Sikker informasjon om siste menstruasjon Ett av disse svarene gir 1 poeng, 2 eller flere gir 2 poeng 5. Ultralyd etter uke 24 (HC, FL eller BPD etter uke 24) 6. Usikker informasjon om siste menstruasjon Ingen av disse svarene gir poeng 11
Essay-oppgave IIC/D Patologi (med sensorveiledning) 2014 Anna M Bofin Tema: Brystkreft Antall poeng: 10 Marte (55 år) ble innkalt til mammografiundersøkelse i regi av Masseundersøkelsen mot brystkreft, og det ble påvist en malignitetssuspekt forandring i det høyre brystet. Hun ble deretter henvist til det brystdiagnostiske senteret hvor man palperte en 2 cm i diameter, fast tumor svarende til mammografifunnet. Det var ingen hudforandringer og ingen klinisk forstørrede lymfeknuter i aksillen eller supraclavikulært. En nålebiopsi ble tatt av radiolog, og den histopatologiske undersøkelsen bekreftet mistanken om malignitet. Det ble gjort brystbevarende kirurgi, tumoren ble fjernet, og vaktpostlymfeknuten ble undersøkt. Den endelig histopatologiske diagnosen var: Mammavev med infiltrerende duktalt karsinom, grad 3. Tumor størrelse: 20 mm. Østrogen- og progesteronreseptor negativ tumor. >30 % av tumorceller er positive for Ki67. Det ble gjort fluorescens in situ hybridisering med prober for kromosom 17 og HER2-genet med følgende resultat: Antall kopier for kromosom 17: 2. Antall kopier av HER2-genet: 2. Ratio: 1.0 forenlig med HER2 negativ tumor. Vaktpostlymfeknuten viste ingen metastaser. 1. Histopatologisk gradering - Hvordan graderer man et karsinom i brystet? (2 poeng) Svar: Mikroskopisk vurdering av snitt fra tumoren. Man vurderer tre ulike karakteristika og tildeler et skår fra 1-3 for hver: andel tubulære strukturer; antall mitoser/10 synsfelt; graden av kjernepleomorfi (variasjon i kjernenes størrelse og form). (1 poeng) Skårene summeres. Grad 1: 3-5. Grad 2: 6-7. Grad 3: 8-9. (1 poeng) (ikke nødvendig å angi eksakte skår for de ulike gradene) - Hva er hensikten med graderingen? (2 poeng) Svar: Gradering er en prognostisk indikator (0,5 poeng) og bidrar til å bestemme behandlingsstrategi (1 poeng) sammen med andre karakteristika (0,5 poeng) som tumor størrelse, lymfeknutestatus, hormonreseptorer, HER2 og Ki67. 12
2. Østrogenreseptor, progesteronreseptor og HER2 er både prognostiske og prediktive markører. - Hva er en prognostisk markør? (1 poeng) Svar: En markør som sier noe om hvordan det vil gå med pasienten uten behandling, eventuelt uten annen behandling enn kirurgi. - Hva er en prediktiv markør? (1 poeng) Svar: En markør som kan predikere en respons til en behandling og dermed endre den opprinnelige prognosen. 3. Martes mor fikk brystkreft da hun var 42 år gammel, og hennes mormor og en av tantene har også hatt brystkreft. Mormor var 49 år, og tanten var 38 år da de fikk diagnosen. Marte selv har to døtre, og hun lurer på om det er mulig å finne ut om sykdommen er arvelig. - Hvor kan Marte henvises for å få avklart om hun har arvelig brystkreft? (1 poeng) Svar: Ved henvisning til genetisk testing og veiledning. - Nevn minst en type arvelig brystkreft. (1 poeng) Svar: BRCA1-assosiert brystkreft; BRCA2-assosiert brystkreft; Cowdens syndrom; Li Fraumeni syndrom. - Hvor vanlig er arvelig brystkreft? (1 poeng) Svar: Tallene varierer, men arvelig brystkreft utgjør <10 % av de som får brystkreft. - Arvelig brystkreft er assosiert med kreft i andre organer. Nevn minst to slike kreftformer. (1 poeng) Svar: Ovarier (BRCA1/2) og dessuten colon-, pankreas- og prostatakanser. Colorektal-, nyre-, thyreoideakanser (Cowdens); Binyrekarsinom, sarkom (Li-Fraumeni) 13