Nyttige hematologiske parametre: CHr og HYPO Bruk i diagnostikk og oppfølging av jernmangel Atle Brun Laboratorium for klinisk biokjemi Haukeland Universitetssykehus atle.brun@helse-bergen.no
Parametre for diagnostikk av jernmangel s-jern s-tibc (Jernbindingskapasitet) s-jernmetning [(Jern:TIBC)x100] s-ferritin s-tfr (Fri transferrin reseptor i serum) eb-mcv/mch eb-pp IX HYPO (Hypokrome erytrocytter) CHr (Hemoglobinmengde i retikulocytter) Variable parametre Døgn Akutt fase Hematologiske endepunktsparametre Viser resultatet av mangel Retrospektive tidsvindu varierer 2
Måling med automatiserte hematologi instrumenter Erytrocytter Hemoglobin EVF MCV MCH MCHC MCV:GJENNOMSNITT størrelse av alle erytrocytter MCH:GJENNOMSNITT hemoglobinmengde basert på lysering og Hb-måling av alle erytrocytter 3
En videreutvikling i hematologiske måleprinsipper har gitt muligheter til mange nye parametre, blant annet CHr og HYPO Hva er den diagnostiske gevinsten av disse i forhold til de gamle? 4
Nøkkelkarakteristika for automatisert hematologi Videreutvikling: Kunne skille og telle de forskjellige celletyper Volum av enkeltceller God målestatistikk (10 5 celler) Høy presisjon Hemoglobinbestemmelse på enkeltcelle nivå Presis måling av retikulocytter 5
Hemoglobinmåling i ENKELTCELLER High angle detector (5 o - 15 o ) 670nm Laser Diode Oxazine 750 RNA Stain Low angle detector (2 o -3 o ) Absorbance RNA Content - også i retikulocytter 6
Parametre for diagnostikk av jernmangel s-jern s-tibc (Jernbindingskapasitet) s-jernmetning [(Jern:TIBC)x100] s-ferritin s-tfr (Fri transferrin reseptor i serum) eb-mcv/mch eb-pp IX HYPO (Hypokrome erytrocytter) CHr (Hemoglobinmengde i retikulocytter) 7
Normalt Jernmangelanemi Normal MCV Normal MCH Microcyttær; MCV Hypokrom; MCH 8
Erytropoesen Beinmarg Perifert blod 7 dager 1-2 dager 120 Erytroide forstadier Retikulocytter Modne erytrocytter Jernmangel Funksjonell jernmangel CHr Hemoglobinmengde i retikulocytter 9
Hvilke diagnostiske fordeler har CHr? Avspeiler jernstatus i beinmargen. CHr indikerer jernmangel (absolutt jernmangel eller jern-begrenset erytropoiese) Gir status praesens mht jernstatus: Tidlig utslag (2-4 dager) etter at en jernmangel er oppstått eller korrigert Raskere diagnostikk av forandret jernstatus enn ved bruk av erytrocytt-parametre (MCV, MCH) Velegnet for monitorering av behandlingseffekt ved jernmedikasjon 10
Parametre for diagnostikk av jernmangel s-jern s-tibc (Jernbindingskapasitet) s-jernmetning [(Jern:TIBC)x100] s-ferritin s-tfr (Fri transferrin reseptor i serum) eb-mcv/mch eb-pp IX HYPO (Hypokrome erytrocytter) CHr (Hemoglobinmengde i retikulocytter) 11
Hypokrome erytrocytter 1. 60 fl volum grense 2. 120 fl volum grense 3. 28 g/dl HC grense 4. 41 g/dl HC grense Hypokrome erytrocytter 12
Hypokrome erytrocytter (%) Betegnes HYPO eller HRC Økt antall hypokrome erytrocytter er en relativ god parameter for påvisning av jernmangel Det retrospektive tidsvinduet mht diagnostikk av jernmangel er relativt langt (ery. levetid =120 dager) Tidligere forandring enn ved MCH 13
CHr og HYPO har ulikt retrospektivt tidsvindu: På samme måte som: - Fastende blodsukker - HbA 1C CHr Status praesens Tidlig utslag (2-4 dager) etter at en jernmangel er oppstått eller korrigert Normaliseres 2-4 dager etter korrigert jernstatus HYPO Relativt langt diagnostisk tilbakeblikk Erytrocytt levetid = 120 d Periode med jernmangel innenfor 3-4 siste mnd: Økt verdi av HYPO 14
Kronisk nyresykdom rhuepo behandling Mangel på jern er en vanlig årsak til dårlig respons på rhuepo behandling hos pasienter med kronisk nyresykdom 15
Funksjonell jernmangel Jernbehovet for erytropoesen Tilgjengeligheten Tilgjengeligheten av av jern =UBALANSE mellom jernbehovet for erytropoesen og tilgjengelighet av jern i beinmargen 16
Ved kronisk nyresykdom og rhuepo behandling er det viktig å stille diagnosen absolutt jernmangel eller funksjonell jernmangel tidlig 17
CHr nyttig tidlig indikator på jernmangel hos pasienter med kronisk nyresykdom Referanser: Tsuchiya K et al. Clinical Nephrology 2003; 59: 115-23 Cullen P et al. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 659-65 Goodnough LT et al. Blood 2000; 96: 823-33 Brugnara C et al. J Lab Clin Med 1994; 123: 660-7 Fishbane S et al. Kidney Int 1997; 52: 217-22 Mittmann N et al. Am J Kidney Dis 1997; 30: 912-2 18
Sammenligning av ulike jernparametre ved CKD CHr er en langt bedre parameter på funksjonell jernmangel sammenlignet med ferritin og transferrinmetning Mittmann N et al. Am J Kidney Dis 1997; 30: 912-2 Fishbane S et al. Kidney Int 1997; 52: 217-22 19
CHr and %HYPO hos dialyse pasienter Tessitore N et al. Nephr. Dial. Transplant 2001; 16:1416-1423 Combination of %HYPO >6% or CHr <29 shows the best diagnostic efficiency for iron deficiency (80%) %HYPO:indicator of chronic iron requirements at steady state CHr: reflect acute changes in iron availability 20
Diagnostikk av jernmangel - GENERELT Hvilke diagnostiske verdi har CHr i forhold til de tradisjonelt brukte parametre (ferritin, transferrinmetning og MCV)? 21
Mast AE et al. Clinical utility of the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency. Blood. 2002;99:1489-91 Mål: Undersøke den diagnostiske verdi mht jernmangel av følgende parametre: CHr, ferritin, transferrin metning og MCV. Gullstandard jernmangel: Jernfarging av marg Antall: n=78, 28 hadde jernmangel Konklusjon: CHr har beste diagnostisk verdi (sens. og spes) Diagnostisk gevinst av CHr er begrenset hos pasienter med høy MCV eller hematologisk sykdom som thalassemi 22
CHr: Beste jernmangelparameter hos barn Referanser: Brugnara et al. JAMA 1999; 281:2225-30 Ullrich et al. JAMA 2005; 294:924-30 Bakr and Sarett. Eur J Pediatr. 2006; 165:442-45 23
Differensialdiagnostikk; mikrocytær anemi Hovedårsaker til lav MCV: Jernmangel: Mikrocytære og hypokrome Heterocygot β-thalassemi: Mikrocytære, men sjeldent hypokrome %Mikro og %Hypo er nyttige parametre for å kunne skille mellom jernmangel og heterocygot β-thalassemi Urrechaga. Clin Chem Lab Med 2008; 46: 1752-1758 24
CHr og HYPO Oppfølging av behandling 25
CHr Oppfølging av behandling CHr er velegnet for oppfølging av jernmangelbehandling Gir svært tidlig informasjon om: Jernmedikasjon taes opp fra tarmen Blir tilgjengelig for erytropoiesen Jernstatus i beinmargen normaliseres Det dannes retikulocytter med NORMAL hemoglobinmengde 26
Cellulær hemoglobinmengde; Erytrocytter(CHe) Retikulocytter(CHr) Eksempel: Behandling av jernmangelanemi 27
% HYPO; Mye brukt innen nefrologi for å følge den erytropoetiske responsen under rhuepo behandling + evt. jerntilskudd: Macdougall IC et al. Br. Med. J. 1992; 304:226. % HYPO is a sensitive and early indicator of iron deficiency. Braun J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 1997; 12:1173. Significant reduction in rhuepo dose observed in patients with % HYPO > 6. % HYPO decreases with IV iron, especially in pts with CRP < 8 mg/l. Tessitore N et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16:1416. % HYPO > 6% is the independent variable which correctly classifies the iron status of the highest number of patients (87.2%). Richardson D et al. Am. J. Kidney Dis. 2001;38:109 Reducing % Hypo (target < 2.5%) is associated with increases in serum ferritin and a marked reduction in EPO dose. Richardson D et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:115 In CAPD, integrated EPO and IV iron policy based on ferritin and % hypo, increases the number of patient reaching optimal Hb levels. 28
CHr; Brukes ved kronisk nyresvikt for å følge den erytropoetiske responsen under rhuepo behandling + evt. jerntilskudd: Fishbane S et al. Kidney Int 2001; 60:2406-2411 CHr (< 29 pg ) optimizes iron management and reduces IV iron exposure compared with traditions Tsat (<20%) or ferritin (<100 ng/ml) management. Tsuchiya K et al. Clin Nephrol 2003;59:115-123 Use of IV iron in patients with low CHr results in increased Hct and decreased weekly usage of r-huepo. Kaneko Y et al. Kidney Int 2003; 63:1086-1093 TSAT(<20%) performs better than CHr (< 32.5 pg) for iron supplementation therapy 29
Oppsummering CHr og HYPO Hematologisk endepunktsparameter som er nyttige i diagnostikk av absolutt jernmangel eller jern-begrenset erytropoiese Gir bedre diagnostisk kvalitet enn andre jernparametre særlig i vanskelige situasjoner når s-ferritin eller andre jernparametre gir utilstrekkelig eller feilaktig informasjon om jernstatus. (rhu EPO, inflammasjon, barn) 30
Oppsummering CHr og HYPO Særlig indisert ved bruk av EPO (nyresvikt, onkologi, intensivmedisin) eller ved andre tilstander der erytropoiesen er økt samtidig som det foreligger inflammasjon. Beste parametre til å vurdere effekt av jernbehandling - eller styre jerntilskudd Generelt: Velegnet parameter for raskt å vurdere effekten av jernmedikasjon Beste diagnostiske parameter for jernmangel hos barn i første par leveår 31
Oppsummering CHr og HYPO Ulikt retrospektivt tidsvindu: CHr gir en nyttig status praesens vurdering av jerntilgangen til erytropoesen siste 2-4 dager HYPO: Relativt langt diagnostisk tilbakeblikk. Mulig å diagnostisere en periode med jernmangel innenfor siste 3-4 mnd Relativt billige analyser, ikke behov for ekstra prøvevolum Tilgjengelige hos de viktigste leverandørene av automatisert hemotologiinstrumenter på det norske marked 32
Takk for oppmerksomheten 33
CHr Praktiske fordeler ved analysen: Kjøres samtidig med andre erytrocytt parametre Ingen ekstra prøvetaking eller økt prøvevolum Relativt billig 34
Tilgjengelighet: CHr og CHr-analoger Hematologi instrumenter: Siemens Sysmex Abbott Coulter I nær framtid: Gode muligheten til å ta i bruk denne parameteren på de fleste sykehuslaboratorier 35
Referanseområder (voksne) CHr: 31,5-35,5 pg HYPO: 0,4 1,1 % 36
Holdbarhet HYPO HYPO må analyseres innen 4 timer 37