Hvilken plass skal frie lette kjeder ha ved diagnostikk av myelomatose?

Transkript

1 Hvilken plass skal frie lette kjeder ha ved diagnostikk av myelomatose? I diagnostikk av myelomatose har medisinsk biokjemi vært sentral i mange tiår De senere 10-år har tilkommet: Internasjonale retningslinjer som standardiserer diagnostikk og behandling Mulighet for måling av frie lette immunglobulinkjeder type k og l i serum 1

2 Diagnostikk og behandling av myelomatose Retningslinjer fra internasjonale og nasjonale organisasjoner Guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 2009;147:22-42 UK Myeloma Forum og Nordisk myelom study group (NMSG) Guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related Disorders Leukemia 2009;23(2): International myeloma working group Kp 8: Myelomatose Danske retningslinjer for M-komponent analyser 2

3 Myelomatose Malignt transformerte plasmaceller (B lymfocytter) Utgår fra én malign plasmacelle (én klon, monoklonal) Har svært ofte bevart sin evne til å produsere immunglobulin Produserer dette monoklonale immunglobulin i store mengder De maligne plasmaceller produserer ofte mer lette enn tunge immunglobulinkjeder (Bence Jones protein) 3

4 UK Myeloma Forum og Nordisk myelom study group (NMSG) Guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 2009;147:22-42 International myeloma working group Guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders Leukemia nov

6 Når mistenke myelomatose Når det foreligger ett eller fler mulige tegn på myelomatose-relatert affeksjon av vev: Anemi Nyresvikt Hyperkalsemi Benvevsaffeksjon Høy SR Lave immunglobuliner og/eller økning av en immunglobulinklasse 6

7 Myeloma Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) Albuminkorrigert s-ca >2.75 mmol/l eller mer enn 0.25 mmol/l over øvre referansegrense Nyresvikt som tilskrives myelomatose Anemi: Hb 2 g/100ml under nedre referansegrense eller <10 g/100ml Skjelett: osteolytiske lesjoner eller osteoporose med kompresjonsfrakturer Annet: symptomatisk hyperviskositet, amyloidose, residiverende bakterieinfeksjoner (>2 episoder/år) 7

8 Definisjon av myelomatose og beslektede tilstander Myelomatose (multiple myeloma, MM) Vanlig myelomatose med M-komponent i serum Bare monoklonale frie lette kjeder Asymptomatisk myelomatose Non-sekretorisk myelomatose MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance Mb Waldenstrøm (IgM) Amyloidose 8

9 Diagnostikk av Myelomatose Følgende tre kriterier må alle være oppfylt M-komponent i serum og / eller urin (intet krav til høy konsentrasjon) Klonal plasmacelleproliferasjon i benmargen, evt. påvist plasmacytom Myeloma Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) 9

10 Diagnostikk av Asymptomatisk myelomatose M-komponent >30 g/l i serum og/eller >10% klonale plasmaceller i benmargen Ikke funn forenlig med Myeloma Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) 10

11 Diagnostikk av Non-sekretorisk myelomatose M-komponent ikke påvisbar verken i serum eller urin >30% av benmargscellene må være monoklonale plasmaceller Myeloma Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) 11

12 Diagnostikk av MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) M-komponent i serum eller urin. I serum <30 g/l Færre enn 10% klonale plasmaceller i benmargen Ikke oppfylte krav for Myeloma Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) 12

13 Behandlingsrespons Følger konsentrasjon av den monoklonale komponent I serum det komplette immunglobulin og/eller de frie lette immunglobulinkjeder I urin: De monoklonale frie lette immunglobulinkjeder 13

14 Behandlingsrespons - kategorier Komplett respons Delvis respons Minimal respons Platå Progresjon Ingen forandring Tilbakefall 14

15 Behandlingsrespons - kategorier Komplett respons M-komponent ikke påvisbart (immunfix) i minst 6 uker Delvis respons Serum M-komponent redusert til under 50% eller urin M-komponent redusert til under 10% Minimal respons Serum M-komponent redusert til 75-50% eller urin M-komponent redusert til 50-10% Platå Mindre enn 25% forandring av M-komponent i serum eller urin i løpet av 3 mnd 15

16 Behandlingsrespons - kategorier Progresjon >25% økning av M-komponent i serum eller urin Ingen forandring Verken minimal respons eller progresjon Tilbakefall Tilbakekomst av M-komponent hos pasient med tidligere komplett respons 16

17 Stadieinndeling før oppstart av behandling Basert på måling av albumin og beta2/mikroglobulin i serum Stadium I b2m < 3.5 mg/l og alb >35 g/l Stadium II b2m < 3.5 mg/l og alb < 35 g/l eller b2m mg/l Stadium III b2m >5.5 mg/l 17

19 Medisinsk biokjemiske undersøkelser ved mistanke om myelomatose Elektroforese av serum med kvantitering av M-komponent («M-spike») Elektroforese av urin med kvantitering av M-komponent (Bence Jones protein) Immunfixering for identifisering og for evt påvisning av komplett respons Direkte måling av IgG, IgA, IgM (og frie lette immunglobulinkjeder l og k) i serum Hgb, trombocytter, Na, K, kreatinin, Ca, albumin, urinsyre, CRP, beta-2 mikroglobulin, LD 19

20 UK Myeloma Forum og Nordisk myelom study group (NMSG) Guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 2009;147:22-42 Påvisning av frie lette immunglobulinkjeder i serum International myeloma working group Guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders Leukemia nov

21 Serum frie lette immunglobulinkjeder er aktuelle å måle ved: Diagnostikk Vurdering av prognose Oppfølging 21

22 International myeloma foundation: Serum frie lette immunglobulinkjeder er aktuelle å måle ved: Diagnostikk Indisert å måle ved mistanke om monoklonal gammopati Kan erstatte urinundersøkelse Vurdering av prognose Gir prognostisk informasjon Oppfølging Måles ved oligosekretorisk myelomatose Måles ved amyloidose Måles for dokumentasjon av komplett remisjon 22

23 Serum frie lette immunglobulinkjeder er aktuelle å måle i diagnostikk fordi Én lettkjedetype er økt hos 80-85% av alle med myelomatose Spesielt nyttig ved lettkjedesykdom Kan supplere måling av M-spike for det komplette immunglobulin dersom denne i utgangspunktet er under ca 10 g/l Ofte økt hos de med nonsekretorisk myelomatose Normal konsentrasjon tyder på at det ikke er monoklonal gammopati, men utelukker det ikke Men Økning av begge lettkjedetyper, men særlig k, og med patologisk k/l-ratio sees også ved nyreaffeksjon og polyklonale gammopatier 23

24 International myeloma foundation: Serum frie lette immunglobulinkjeder er aktuelle å måle ved: Diagnostikk Indisert å måle ved mistanke om monoklonal gammopati Kan erstatte urinundersøkelse Vurdering av prognose Gir prognostisk informasjon Oppfølging Måles ved oligosekretorisk myelomatose Måles ved amyloidose Måles for dokumentasjon av komplett remisjon 24

25 International myeloma foundation: Serum frie lette immunglobulinkjeder er aktuelle å måle ved: Diagnostikk Indisert å måle ved mistanke om monoklonal gammopati Kan erstatte urinundersøkelse Vurdering av prognose Gir prognostisk informasjon Oppfølging 25

26 Myelomatose Prognose M

28 Oppfølging av MGUS Ut fra hvor sannsynlig det er at det utvikler seg til myelomatose 1% av MGUS utvikler seg til myelomatose pr år Økt risiko (4-5 ganger) ved M-komponent > 25 g/l Små mengder Bence Jones protein er ingen risikofaktor Hos eldre pasienter med liten M-komponent trenger man ikke å utføre benmargsundersøkelse 28

29 Styrke og svakhet ved de forskjellige metoder Serum Elektroforese med scanning. Påviser de fleste M-komponenter (>1 g/l) av komplett immunglobulin Gir et kvantitativt mål Men påviser ikke lavkonsentrerte komponenter som ligger på det samme sted som en normal komponent Immunfiksering etter elektroforese Identifiserer alle M-komponenter over ca 0.5 g/l. Gir ikke kvantitativt mål Måling av IgG, IgA og IgM Gir kvantitativt mål (summen av mono- og polyklonalt) Måling av frie lette immunglobulinkjeder type k og l Måler summen av monoklonale og polyklonale Øker også ved nyresykdom og polyklonal immunrespons 29

30 Styrke og svakhet ved de forskjellige metoder Urin Elektroforese med scanning Påviser de fleste komponenter inneholdende monoklonale frie lette kjeder (Bence Jones protein) men ikke de mest lavkonsentrerte Gir kvantitativt svar Men nyrene kan i tubuli normalt reabsorbere betydelige mengder Bence Jones protein Elektroforese med immunfiksering Påviser også lavkonsentrerte komponenter Gir ikke kvantitativt svar 30

31 Takk for oppmerksomheten 31

32 Oppsummering Elektroforese med kvantitering av M-komponent i serum eller urin er vår viktigste analyse Måling av frie lette immunglobulinkjeder i serum er et viktig supplement Slike målinger er viktige i diagnostikk, i vurdering av prognose og i oppfølgning 32