Hovedpunkter maligne blodsykdommer Anders Waage, oppdatert

Transkript

1 Hovedpunkter maligne blodsykdommer Anders Waage, oppdatert Incidenser Akutt myeloid leukemi 4/ /år Akutt lymfatisk leukemi 0,5 Kronisk myelogen leukemi 2 Kronisk lymfatisk leukemi 6 Myelomatose 6 Myelodysplasi 3 AML, ALL, KML, KLL Leukemi betyr at sykdommen sitter i benmargen og i blodet. Lymfom betyr at sykdommen starter i lymfekjertlene. KLL kan også omfatte lymfekjertlene ved diagnosetidspunkt. Dette er sjelden for de andre leukemiene. Lymfom kan også leukemisere, dvs spre seg til benmarg og blod. Lymfocytært lymfom er identisk med KLL. For blodsykdommene brukes ikke begrepet spredning fordi sykdommen er i utgangspunktet alltid spredt når den sitter i benmarg/blod KLL Medianalder ca 70 år, kan forkomme mellom 30 og 40 år, men ikke under 30 år Kreftcellen er en moden B celle med immunofenotype CD19,CD20,CD5 Symptomer. Almensymptomer, infeksjonstendens. Ofte symptomfri og oppdages tilfeldig ved blodprøvetaking eller glandelsvulst Typiske funn. Absolutt lymfocytose (>5), glandelsvulst, forstørret milt, anemi, trombocytopeni. Det er et krav at det foreligger lymfocytose og at denne er klonal. 10% har en ledsagende autoimmun (coombs positiv) hemolytisk anemi. Stadieinndeling etter Binet, stdium A (lymfocytose, 0-2 glandelstasjoner), stadium B (lymfocytose, 3-5 glandelstasjoner), stadium C (lymfocytose, Hgb<10 eller plater<100) CLUS =clonal lymfocytose av usikker signifikans (samme forkortelse på engelsk). Begrepet brukes når det kun foreligger klonal lymfocytose. Begrepet er helt parallelt med MGUS ved myelomatose. Diagnostikk. Klinisk undersøkelse. Måling og difftelling av hvite. Blodutstryk, benmargsutstryk. Immunfenotyping er tilstrekkelig å utføre når det startes behandling. Behandling. Behandling starter først når det foreligger symptomer (almensymptomer, infeksjonstendens, anemi, trombocytopeni, sjenerende glandelsvulst). Aktuelle medikamenter: Leukeran, fludarabin, cyclofosfamid, bendamustin, rituximab (anti- CD20 antistoff) Prognose. Median overlevelse ca 8 år med stor spredning. CLUS har ubehandlet samme prognose som normalbefolkningen og skal ikke behandles. KML Medianalder 65 år. Sykdommen forekommer også i barnealder. Kreftcellen er en hematologisk stamcelle som kan differensiere til granulocytter, erytrocytter, trombocytter og lymfocytter. De typiske molekylære forandringene kan sees i alle disse celletypene, men oftest er myelopoiesen og granulocytt-tallet forøket. Symptomer. Almensymptomer, oppfylthet i magen pga. miltforstørrelse. Tilfeldig oppdaget ved blodprøvetaking. Typiske funn. A)Oftest uttalt granulocytose på diagnosetidspunkt, men mindre uttalt i tidlige stadier. Persisterende granulocytose er inngangsbiletten til diagnosen. B)Basofili er typisk 1

2 og er et viktig skille mellom reaktiv og leukemisk granulocytose. C)Krav: påvisning av philadelphia kromosom eller pcr-påvisning av BCR-ABL. D)Stor milt. E) Blodutstryk. Når blodutstryk ser ut som en normal marg er det KML. Blod-benmargsbarrieren er ødelagt og cellene lekker ut i blodet før de er modne. Dette er typisk for KML når det foreligger, men er ikke alltid tilfelle.. Sykdommen deles inn i kronisk fase, aksellerert fase og blast-transformasjon. Philadelphiakromosom=abnormt lite kromosom 22 og var det første cytogenetiske avviket som ble påvist ved kreft i Det dreier seg om en translokasjon mellom kromosom 9 og 22 (t(9;22)). Kromosomet påvises ved vanlig karyotyping. Inkomplette translokasjoner kan påvises ved pcr og kalles BCR-ABL (dvs overflytning av genmateriale mellom BCR=breakpoint cluster region på kr 9 og ABL regionen på kr22. ABL er forkortelse for Abelson som var navnet på den første pasienten hvor dette ble påvist). Påvisning av BCR- ABL har samme betydning som påvisning av t(9;22). Ph-kromosomet eller BCR-ABL er typisk for KML, men er ikke patognomonisk. Det forekommer også ved ALL, men med et annet bruddpunkt. Patogenese. t(9;22) lager et nytt gen som koder for en tyrosinkinase (sjekk hva en tyrosinkinase gjør). Det har vist seg at denne tyrosinkinasen er helt sentral i patogenesen av sykdommen. På grunnlag av dette er det utviklet en spesifikk tyrosinkinasehemmer som reverserer sykdommen. KML er en monokausal kreftsykdom i motsetning til nesten alle andre kreftsykdommer som har kompleks patogenese. Diagnostikk. Persisterende granulocytose. Basofili. Blodutstryk, benmargsaspirat. Stor milt. Verifikasjon av diagnose: påvisning av Ph-kromosom eller BCR-ABL. Behandling og prognose. Tyrosinkinasehemming, flere godkjente legemidler hvorav Glivec var det første. Sykdommen kan monitoreres ved å kvantitere BCR-ABL transkriptet ved pcr. Hvis dette synker til <0,1% er prognosen meget god. Foreløpig observasjonstid er 15 år (2014). Det kan oppstå nye mutasjoner som gjør at medikamentet ikke virker lenger. Andre tyrosinkinasehemmere virker litt annerledes og er effektive ved de fleste kjent nye mutasjoner. Hos pasienter som har oppnådd komplett molekylær remisjon har behandlingen blitt stanset etter en tid. 50% av disse vil forbli i komplett remisjon og er helbredet, i alle fall så langt observasjonstiden rekker. De som får tilbakefall kan bringes tilbake til varig komplett remisjon og må fortsette å bruke medikamentet på ubestemt tid. Før tyrosinkinasehemming ble innført for 15 år siden var allogen benmargstransplantasjon standardbehandling. Dette snudde en uhelbredelig sykdom til 70 % kurasjon. Ulempen med transplantasjon er 20 % behandlingsrelatert død som gjør at dette bare brukes når det er resistens mot tyrosinkinasehemming. Cellegiften hydroxyurea brukes også hos enkelte pasienter som ikke kan bruke tyrosinkinasehemmere. Denne gir utmerket symptomlindring, men sykdommen kommer ved denne behandlingen alltid tilbake med dødelig forløp. AML Relativ forekomst av AML /ALL i forskjellige aldre i fig til høyre. Kreftcellen er en progenitorcelle, dvs en umoden celle har fått markører i retning av en myeloid celle. Det fins også helt udifferensierte leukemier. Immunfenotyping viser at en del leukemier er bifenotypiske, dvs de har markører som er typiske for både myeloide og lymfatiske celler. Symptomer. Almensymptomer, infeksjonstendens, blødningstendens. En del er tilfeldig oppdaget. Typiske funn. Leukocytose. AML kan også være aleukemisk,

3 dvs. med normalt eller nedsatt leukocytt-tall. Anemi foreligger nesten alltid og trombocytopeni ofte.. Diagnostikk. Diagnosen stilles morfologisk på benmargsaspirat med påvisning av >20 % blastceller (normalt<3 %). Hjelpeundersøkelser er immunfenotyping for nærmere karakterisering av leukemitypen (viktig å skille mellom ALL og AML) og cytogenetisk undersøkelser (karyotyping, pcr). Cytogenetisk undersøkelse har prognostisk betydning og for hvorvidt det skal utføres transplantasjon eller ikke. Klassifikasjon av AML gjøres etter WHO klassifikasjonen som har overtatt for FABklassifikasjonen. Den viktigste forskjellen er at WHO definerer grensen for akutt levkemi som >20 % blaster, mens FAB setter grensen ved 30 % blaster. Med blast-tall 5-20% kalles sykdommen myelodysplastisk syndrom. Behandling og prognose. Cellegiftkurer som repeteres 4-5 ganger med 4 ukers intervall. Hver behandlingssyklus innebærer sykehusinnleggelse eller meget tett oppfølging poliklinisk over 4 uker. Et hovedmedikament er cytosar. Behandlingen er den samme for alle undergrupper av AML bortsett fra promyelocytt-leukemien som behandles med andre cellegifter som tåles bedre. Denne undergruppen som har t(15;17) (patognomonisk) er derfor viktig å diagnostisere. Hos pasienter med standard- eller høyrisikosykdom gis allogen benmargstransplantasjon til pasienter som er brakt i komplett remisjon med cellegiftbehandling.. Ubehandlet er median overlevelse 3 mnd. Hos pasienter > 60 år er helbredelsesmuligheten <5 %. Cytostatikakurene gir imidlertid ofte flere års livsforlengelse hos disse. Grovt sett er helbredelsesmuligheten 20 % hos de som får cellegift alene, 50 % hos de som får transplantasjon, 80 % med cellegift alene hos de som i utangspunktet har god prognose, dvs.(t(8;21), t(15;17), inv16). ALL Symptomer og typiske kliniske funn er så å si likt med AML. ALL har større tendens til CNS- og testisaffeksjon. Immunfenotypingen har større betydning ved ALL fordi det gis mer differensiert behandling i henhold til undergrupper og risiko. WHO-klassifikasjonen skiller blant annet mellom pro ALL, common ALL, pre-b ALL, moden ALL. 25 % av ALL hos voksne og 4 % hos barn har philadelphia-kromosom som innebærer dårlig prognose. Behandling og prognose. Behandlingsprofilen ved ALL er helt forskjellig fra AML. Ved ALL får pasientene en induksjonskur med ukentlige doser cytostatika over 6 uker, deretter en konsolideringskur og deretter vedlikeholdsbehandling i 3 år. Til pasienter opptil 45 år brukes en protokoll som også brukes ved barne-all (NOPHO-protokollen). Over denne alderen brukes en «voksen-protokoll» (Hammersmith-protokollen). Påvisning av «minimal residual disease» (MRD) i forløpet av behandlingen er et viktig høy riskotegn og gjør at behandlingen intensiveres og vil da også innbefatte benmargstransplantasjon. Tilbakefall sees relativt hyppig i CNS og forekommer også isolert i testis. Prognosen er bedre ved ALL enn ved AML. Ca 50 % hos voksne blir helbredet ved cytostatika alene. Hos barn er helbredelsen enda høyere. Myelodysplastisk syndrom (MDS) Dette er en samlediagnose for myeloide tilstander med følgende karakteristika: 1) uni-, bieller trilineær cytopeni, 2) dysplastiske celler i blodutstryk og/eller benmarg. Andelen dysplastiske celler som er nødvendig for å kalle sykdommen MDS er ikke skarpt definert (10-15%). Med dysplasi menes celler med alle former for avvikende morfologi vurdert i et blodeller benmargsutstryk, 3) blast-tall i margen <20% (WHO-klassifikasjonen). Hvis blast-tallet ligger over denne grensen, kaller vi det AML. Patogenesen er varierende, men det dreier seg oftest om en cellulær defekt på DNA-nivå som fører til at cellene går til grunne før de blir 3

4 modne. Det kan også være en med proliferativ tilstand med økning i celletall og overgang til akutt levkemi. Sykdommen kan ramme i alle aldre, men er klart hyppigst hos eldre. MDS deles inn i undergrupper. Behandling. Alternativene er dårlige. Allogen transplantasjon gir mulighet til kurasjon. AML behandling kan brukes, men gir ikke kurasjon. Pasienter med påvisning av delesjon eller fravær av q-armen på kromosom 5 har anemi som hovedsymptom. Disse responderer godt på lenalidomid. Hos pasienter >60 år er behandlingen i hovedsak palliativ med støttebehandling med transfusjoner av blod og plater samt antibiotika etter behov. Myeloproliferative syndromer Polycytemia vera (PV), essensiell trombocytose (ET), KML og myelofibrose. Polycytemia vera (=sann) (PV). Polyctemi deles inn i PV, sekundær polycytemi og relativ polycytemi. Polycytemi betyr mange celler i blodet og refererer seg alltid til røde blodlegemer. PV er en primær blodsykdom som skyldes en autonom klonal celledeling av røde forstadier. Kreftcellen er imidlertid en stamcelle for både trombocytter og granulocytter som også ofte vil være økt. Den klassifiseres som kreftsykdom, men det proliferative kreftpotensiale er lite. Noen (<5 %) går over til AML, men den største risikoen ved sykdommen er arteriell og venøs trombosetendens samt blødninger. Symptomer og funn. Almensymptomer, tyngdefornemmelse, hodepine, blødninger, trombosetendens. Inngangsbiletten til sykdommen er høy Hb, og det foreligger ofte samtidig trombocytose og granulocytose og.stor milt. Jak2-mutasjon skal sjekkes og er tilstede hos 90% (majorkriterier for sykdommen HB>18,5 og JAK2 mutasjon). Ph-kromosom bør sjekkes og skal være negativ. Hvis dette er tilstede klassifiseres sykdommen som KML. Behandling. Venesectio hvis det er isolert Hb-økning. Behandlingsmålet er EVF<45 Cellegiften hydroxyurea gis hvis det er tilleggsfunn. Hvis sykdommen oppdages og behandles er prognosen nesten som normalt. Differensialdiagnoser Sekundær polycytemi. Skyldes lav po2 (lungesykdom, hjertefeil med shunt, røyking (COHgb), høydeopphold, hemoglobinopatier med lav O2 affinitet med mer) eller økt epo (nyretumor, cerebellartumor, epo-doping). Ved O2 mekanismene er Hgb økningen kompensatorisk. Tromboserisikoen er tilstede, men er mye mindre enn ved PV. Behandles med venesectio hvis de høye Hgb-verdiene gir symptomer. Relativ polycytemi (stresspolycytemi, Gaisbøck syndrom) skyldes lavt-normalt plasmavolum og høy-normal erytrocyttmasse som til sammen gir en forhøyet Hgb-verdi. Gir lite symptomer og skal stort sett ikke behandles. Ofte assosiert med hypertensjon, overvekt og livsstilssykdommer. Essensiell trombocytose (ET) Patogenetisk analogt med PV, men det proliferative trykket er på megaryocyttene/trombocyttene. Symptomer er knyttet til høye nivåer av trombocytter som er patologiske. Arterielle og venøse tromboser. Trombocyttene skiller ut en rekke vasoaktive stoffer som kan resultere i erytromelalgi (rubor, hevelse, ømhet perifert i fingre) og karsymptomer (spasmeangina, Raynaudfingre med mer). 50 % av pasientene har ingen symptomer selv ved svært høye trombocyttverdier (>3000). Andre kan ha symptoemer ved lave verdier (500) Diagnose. Persisterende høye trombocytter (>400). JAK2 tilstede hos ca 25% og er diagnostisk når det foreligger.. Utelukkelse av andre årsaker til trombocytose som er mye 4

5 vanligere. Obs trombocytt-økning sees i enhver akutt fasereaksjon. Megakryocytthyperplasi i marg. Hvis Ph-kromosom påvises, klassifiseres sykdommen som KML Behandling. Hydroxyurea til pasienter >60 år. Interferon eller anagrelid til pasienter<60 år. Årsaken til dette skillet er at hydroxyurea er mutagent og gir økt kreftrisiko over tid. Hos pasienter <60 år og uten symptomer gis kun acetylsalicyl hvis platene er <1500. Myelofibrose Sjelden sykdom som skyldes økt proliferasjon av megakaryocytter som også skiller ut en fibrosedrivende faktor. Dette gir et cellebilde som ligner på PV og ET, men hvor det foreligger økt fibrose i benmargen. I perioder av sykdommen kan det bli både leuko/trombopeni og økning. Pga. fibrose er det ofte dry tap ved aspirasjon av benmarg. Typiske funn er påvisning av dråpeformete røde blodlegemer i blodutstryk, benmargsfibrose i biopsi og stor milt (kjempemilt, ned i bekkenet). 5% har JAK2-mutasjon. Behandling. Vanskelig å behandle med cytostatika over tid. Median overlevelse er ca 5 år. Allogen transplantasjon er eneste alternativ med kurativ mulighet. Myelomatose. Det norske ordet for sykdommen er benmargskreft. Kreftcellen er en transformert plasmacellen. Cellen vil fortsatt utøve sin hovedoppgave som er å produsere antistoffer, se avsnitt om M-komponenten. Plasmacellesykdommene kan deles inn i monoklonal gammopati av usikker signifikans (MGUS som ikke er en kreftsykdom), myelomatose, solitært plasmocytom i ben, ekstra medullært plasmocytom og plasmacelleleukemi. MGUS er den vanligste tilstanden og forekommer hos 5% av 80-åringer. 1-2 % av MGUS utvikler seg til myelomatose pr år. Myelomatose er definert som M-komponent >30 g/l og/eller >10% plasmaceller i benmarg. Videre deles myelomatose inn i asymptomatisk (engelsk smouldering) og symptomatisk myelomatose. De viktigste symptomene er anemi, hypercalcemi, osteolytiske lesjoner og nyresvikt. Sykdommen har flere viktige kliniske trekk hvorav skjelettaffeksjon er av stor betydning. De maligne plasmacellene skiller ut faktorer som endrer balansen mellom osteoklaster som blir mer aktive, og osteoblaster som blir mindre aktive. Dette resulterer i osteolytiske lesjoner, osteoprose og patologiske frakturer. Pasientene kan miste cm i høyde pga. små sammenfall i flere virvelcorpora. Utredning. Elektroforese av serum og urin vil knipe 97% av de med myelomatose og brukes som screeningprøver. Lette kjeder i serum kan erstatte urinelektroforese som screeningprøve. 1-2% har nonsekretorisk myelomatose, dvs. de produserer immunglobulin, men dette forblir intracellulært og vi finner ingen M-komponent. Cellene kan lage alle immunglobulinklasser, IgG og IgA er vanligst. 15% lager kun lette kjeder (lettkjedesykdom). Som utredning og karakterisering av sykdommen gjøres i tillegg Hb, hvite, plater, kreatinin, albumin, calcium, beta2mikroglobulin, benmargsaspirat, cytogenetiske undersøkelser og lavdose CT skjelett (caput, totalcolumna, bekken, begge lår, humerus) (erstatter rtg skjelett fra 2015). MR gjøres hvis det er mistanke om nervekompresjon. Behandling og prognose. Sykdommen er i prinsippet uhelbredelig og formålet med behandlingen er å forlenge livet. Behandling skal først startes når det foreligges symptomer. MGUS og asymptomatisk myelomatose sees an uten behandling som starter først når det foreligger symptomer (anemi, nyresvikt, hyperlacemi eller skjelettsykdom). Det er kommet 3 nye medikamenter siden 2000, og dette har doblet leveutsiktene til ca 5 år (median). Til pasienter <65 år gis høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (autolog benmargstransplantasjon). Til pasienter >65 år gis en kombinasjon av melfalan, prednison, thalidomid eller melfalan, prednison, bortezomib. Melfalan, prednison alene var 5

6 standardbehandling i 50 år og kan fortsatt brukes hvis man vil forenkle behandlingen. Flere nye medikamenter er på vei inn. Komplikasjoner underveis er infeksjoner pga gradvis svekkelse av immunforsvaret og skjelettsmerter. M-komponent og monoklonalitet (utdrag fra AW Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:2680) Når en enkelt celle begynner å dele seg ukontrollert, får vi en såkalt klonal eller monoklonal cellevekst som gir en økende populasjon av celler med nøyaktig samme egenskaper som opphavscellen. Dette er en karakteristisk egenskap for kreftceller. På den annen side er monoklonal cellevekst ikke ensbetydende med kreft. Det er mange eksempler på at monoklonal cellevekst stanser opp og er under kontroll i lange perioder som i tilfellet monoklonal gammopati av usikker betydning (MGUS). Ved klonale plasmacelletilstander får vi overproduksjon av monoklonalt immungobulin som består av identiske antistoffmolekyler med bare en spesifisitet. Dette antistoffet utgjør den såkalte M-komponenten (M for monoklonalt) som kan gjenkjennes ved elektroforese. M-komponenten kan kvantiteres og mengden av monoklonalt immunglobulin er et direkte mål på hvor mange monoklonale antistoffproduserende plasmaceller det er i kroppen. Monoklonalitet og klonal cellevekst er nyttige cellebiologiske begreper som har fått innpass i diagnostikk og forståelse av sykdom. M-komponenten har vist seg å være til hjelp i flere sammenhenger. Den er en tumormarkør som kan brukes til å følge behandlingen av myelomatose. En reduksjon i M-komponenten viser at behandlingen virker, og økning viser at sykdommen kommer tilbake. M-komponenten er også et diagnostisk kriterium for myelomatose, men kan i seg selv ikke skille mellom de forskjellige tilstandene med M-komponent. Det er interessant at M-komponenten var den første tumormarkøren som kom til klinisk anvendelse i og 1960-årene. M-komponenten er ikke sykdomsspesifikk, men ses også blant annet ved lymfom, Waldenstrøms sykdom og amyloidose. Den vanligste forekomsten av M-komponent klassifiseres imidlertid som monoklonal gammopati av usikker betydning. Dette er ingen sykdom, men et laboratoriefunn. Til tross for en underlig språklig konstruksjon med utspring i laboratoriemedisinen er dette et nyttig begrep. Det nyttige er at vi har identifisert en gruppe personer med økt risiko for å utvikle myelomatose. Som forfatterne nevner er risikoen 1-2 % per år avhengig av hvor stor M-komponenten er. En 50-åring har følgelig en akkumulert risiko på 20 % frem til 70 år, mens risikoen det førstkommende året bare er 1 %. Et poeng er at myelomatose ikke skal behandles før sykdommen gir symptomer. Selv om vi kan konstatere at det er stigning i M- komponenten og pasienten fyller kriteriene for diagnosen myelomatose, skal vi likevel vente med behandling til sykdommen blir symptomatisk. Dette reduserer behovet for rutinemessig kontroll av asymptomatiske pasienter. Alle pasienter med monoklonal gammopati av usikker betydning må derimot få beskjed om å ta kontakt hvis de får myelomatoserelaterte symptomer som ryggsmerter, skjelettsmerter, føler seg slappe eller generelt uvel. Allogen benmargstransplantasjon Denne behandlingen brukes blant annet ved akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom, myelofibrose, aplastisk anemi. Allogen transplantasjon betyr at en annen person er giver av den transplanterte benmargen. Forutsetningen for å gi benmarg er at det er akseptabel likhet på HLA-antigenene mellom giver og mottaket. Det må følgelig gjøres en HLA-typing av potensielle givere og 6

7 sammenligne med mottaker. 1-2 antigener mismatch er akseptabelt, men det beste er naturligvis HLA-identitet. Hvis pasienten har en aktuell søskengiver er dette alltid bedre enn en fremmed giver, i alle fall ved samme grad av «match». Det fins internasjonale registere med mange mill. potensielle givere som kan søkes opp hvis pasienten ikke har søskengiver. Allogentransplantasjon med full kondisjonering. Det gis en kraftig cellegiftkur som slår pasientens benmarg helt ut. Fremmed benmarg gis som en blodtransfusjon og cellene finner selv veien til benmargen (homing ved hjelp av diverse adhesjonsmolekyler og andre mekanismer). Det må gis anti-immunologisk behandling (cyklosporin) for å dempe kroppens naturlige forsvar mot fremmed vev. I graftet (transplantatet) er det også immunkomptente T celler som vil angripe pasienten. Disse cellene er opphavet til «graft versus host disease», GVHD, transplantat mot vertsykdom). Immunsuppresjonen er også rettet mot disse cellene. Allogen tranplantasjon med redusert kondisjonering. Det gis ½ dose cellegift slik benmargen ikke blir helt slått ut, men det kan være en betydelig restlevkemi. Graftet gis på vanlig måte og etterfølges av justering av den immusuppressive behandlingen og eventuell påfyll av celler fra giver. Poenget er at det skal foregå en viss T celleaktivitet i graftet som er rettet mot vertens levkemiceller som gradvis elimineres («graft versus levkemi», GVL). Dette kan ta opptil 1 år. Ved denne metoden gis det en lavere dose cellegift pluss manipulering av immunsystemet i graftet som gjør hovedjobben med å eliminere kreftcellene. Begge formene for transplantasjon er effektive mot kreftcellene. Den store ulempen med allogen transplantasjon er høy behandlingsrelatert mortalitet som er 10-25%. Den er noe mindre med redusert kondisjonering, men fortsatt betydelig. Begge disse metodene brukes. Tidlig mortalitet er knyttet til infeksjoner og akutt GVHD. Senmortalitet er knyttet til kronisk GVHD som også kan gi betydelig nedsatt livskvalitet. Autolog transplantasjon (= høydosebehandling med autolog stamcellestøtte, HMAS). Den prinsipielle forskjellen er at pasienten selv er giver av benmargen som høstes fra pasienten noen uker før den tilbakeføres. I mellomtiden har den vært frosset ned. Denne metoden brukes særlig ved myelomatose og lymfom. Her er det ingen GVHD eller GVL og all effekt er knyttet til cellegiften. Dette gjør at det er mindre komplikasjoner, men også mindre effekt på kreftcellene. Ved mange sykdommer blir sluttresultatet ved autolog og allogen transplantasjon ganske likt. 7