Behandling av myelomatose. Øyvind Hjertner, St. Olavs Hospital

Transkript

1 Behandling av myelomatose Øyvind Hjertner, St. Olavs Hospital

2 Generelle prinsipper Myelomatose er en sykdom som oppfører seg forskjellig fra pasient til pasient. En del pasienter er lette å behandle, alle medikamenter virker godt og med lang effekt også etter at man slutter med behandlingen. Enkelte pasienter har en vanskeligere sykdom hvor behandlingen virker dårligere. Kurasjon er enda ikke tilgjengelig, men

3 M-komponent Myelomatose-celler produserer alle sammen et likt antistoff, og dette antistoffet kalles en M-komponent (M = monoklonal) M-komponenten måles i blodet eller i urinen, og kan brukes som et mål på sykdomsaktivitet og effekt av behandling

4 M-komponent Mengde M-komponent i g/liter Tid

5 Aktuelle medikamenter ved myelomatose Melfalan (M) - Alkeran alkylerende middel Cyklofosfamid (C) alkylerende middel Bortezomib - Velcade (V) proteasomhemmer Carfilzomib Kyprolis - proteasomhemmer Thalidomid (T) Lenalidomid - Revlimid (R) immunmodulerende Pomalidomid Imnovid Daratumumab Darzalex antistoff rettet mot CD38 Prednisolon (P), Dexametason (D) - kortikosteroider Bendamustin alkylerende middel Adriamycin (A) - antracyclin

6 Alkeran og Cyklofosfamid Derivater av sennepsgass. Kryssbinder DNA, og skaper brudd i DNA-tråden. Alkeran ble utviklet på slutten av 1950-tallet, men fortsatt et av de viktigste medikamentene i bruk ved myelomatose. Cyklofosfamid kom i bruk fra 1970-tallet Både intravenøs behandling og tabletter

7 Thalidomid Beroligende/Søvn-middel for gravide på slutten av 1950-tallet. I bruk ved myelomatose fra slutten av 1990-tallet. Kalles immunmodulerende, flere mulige effekter, og egentlig virkemåte er fortsatt noe uklar. Mye bivirkninger (treg mave, polynevropati (nummenhet fingre/tær), utslett, blodpropp). Tretthet vanlig bivirkning, og gis derfor på kvelden. Tabletter

8 Revlimid Videreutvikling av Thalidomid, mindre bivirkninger Lave blodverdier og diare er vanlige bivirkninger Jeg starter ofte med mg daglig, og justere opp eller ned avhengig av bivirkninger. Diare kan være forårsaket av gallesyre-malabsorpsjon og Questran kan hjelpe (letter, Blood, Oct ) Tabletter

9 Imnovid Enda en videreutvikling av Thalidomid Krever søknad til HELFO for betaling. Lite bivirkninger. Kan brukes ved benmargssvikt og nyresvikt. Tabletter

10 Velcade og Kyprolis Proteosom-hemmer, det vil si hemmer nedbrytning av gamle proteiner til små peptid-biter Myelomatose-celler er små protein-fabrikker og er avhengig av høy tilførsel av slike peptid-biter. Bivirkninger i form av lave blodverdier, nummenhet i fingre og tær, treg mave. Velcade - sprøyter som settes i maveskinnet Kyprolis intravenøst Kyprolis fikk nylig avslag i «Beslutningsforum for nye metoder»

11 Daratumumab Daratumumab (Darzalex ), antistoff rettet mot CD38 Var gratis gjennom et compassionate use program fra produsent til og med september Vi har brukt dette til ca 10 pasienter i Trondheim. Er nå tilgjengelig på vanlig måte, og sykehuset må da betale full pris (som er meget høy..) Medikamentet er enda ikke behandlet i Beslutningsforum for nye metoder Meget spennende preparat.

12 54 år gammel tidligere frisk kvinne 2-3 måneder med økende smerter fra korsryggen Prøvd paracet, Ibux, fysio Blodprøver hos fastlege viser høy senkning 104 (normalt <20) lav blodprosent (anemi) Hb 9,4 (normalt >11,5)

13

14

15 Primærbehandling pasienter <70 år Autolog (pasientens egne) stamcelletransplantasjon - HMAS Forbehandling med CDV-kurer x 3-4 med tre ukers mellomrom. CDV cyclofosfamid 900 mg/m 2, dexametason 20 mg x 1 på samme dag som Velcade og dagen etter, Velcade 1,3 mg/m 2 subcutant dag 1, 4, 8 og 11. Poliklinisk behandling Ofte lite bivirkninger og godt tolerert behandling

16 Autolog stamcelletransplantasjon (HMAS) Stamceller høstes fra perifert blod etter høstekur med cyklofosfamid etterfulgt av G-CSF stimulering (vekstfaktor for stamceller) Er pasienten yngre enn ~68 år høstes stamceller for 2 behandlinger Alkeran 200 mg/m 2 dag -2, stamceller tilbake dag 0, stigende blodverdier fra dag Foreløpig ingen konsoliderende behandling eller vedlikehold etterpå. Følges deretter poliklinisk hver 4-6 uke for bisfosfonat-behandling («benforsterker») i 2 år, deretter som regel sjeldnere.

17 Behandling ved tilbakefall HMAS i 2008 Ny HMAS i 2012 Gjenta samme behandling hvis denne var effektiv og med god nok varighet

18 HMAS i 2008 Ny HMAS i 2012 Revlimid Revlimid tabletter 15 mg x 1 i tre uker, deretter en ukes pause. Alkeran sammen med Velcade kunne vært gitt. Alkeran sammen med Thalidomid et annet alternativ. Thalidomid alene kunne vært gitt.

19 Myelomatose i 2008, initialt HMAS. Tilbakefall i Lettkjede kappa. Skjelettsykdom dominerer. Thalidomid Aug.09 CyDex Jan.14 Mai 13 Jan. 10 Revlimid Okt. 10 CDV x 3 Jan.11 Ubehandlet Feb.12 CDV x 5 Bendamustin + velcade Jan.13 Imnovid Imnovid + Cyclo

20 Imnovid + Alkeran 2 mg daglig Daratumumab Carfilzomib

21 Primærbehandling pasienter >70 år Melphalan-basert (Alkeran tabletter 2 mg ) eller Revlimid + dexametason MP melphalan 0,25 mg/kg dag 1-4, prednisolon 100 mg dag 1-4. Ny kur etter 4-6 uker. For de eldste og skrøpeligste. MPT tillegg av thalidomid daglig, start 50 mg på kvelden, økes evt til 100 mg. MPV tillegg av Velcade subcutant dag 1, 8 og 15. Valtrex-profylakse. Revlimid 25 mg x 1 i tre uker, deretter en ukes pause. Dex 40 mg ukentlig.

22 Generelle prinsipper Følge M-komponent. Måling i forkant eller i etterkant av hver behandlingsrunde Kombinasjon av flere medikamenter er oftest mer effektivt enn å behandle med enkeltpreparater. Men også mer bivirkninger. Behandle til platåfase, det vil si til M-komponenten flater ut på et lavt nivå Bakterier og myelomatose-celler ligner, bakterier blir resistente for antibiotika og myelomatose-celler blir resistente for cellegift.

23 Aktuelle medikamenter ved myelomatose Melfalan (M) - Alkeran alkylerende middel Cyklofosfamid (C) alkylerende middel Bortezomib - Velcade (V) proteasomhemmer Carfilzomib Kyprolis - proteasomhemmer Thalidomid (T) Lenalidomid - Revlimid (R) immunmodulerende Pomalidomid Imnovid Daratumumab Darzalex antistoff rettet mot CD38 Prednisolon (P), Dexametason (D) - kortikosteroider Bendamustin alkylerende middel Adriamycin (A) - antracyclin