KOGNITIV TERAPI I REHABILITERING AV SMERTEPASIENTER NSH- konferanse 01 Juni 2010 Danielle Wright Psykolog
Oversikt Hva er kognitiv terapi? Hva er smerte? Hvordan spiller psykologiske faktorer inn ved langvarig smerte? Kognitiv terapi i Rehabilitering av smertepasienter. Hva bør vektlegges og hvordan gå frem?
Basert på at mennesket er seg bevisst sin egen eksistens som innebærer evnen til å forestille seg hva som kan skje i fremtiden eller tenke over opplevelser knyttet til fortid. Gjør at vi lærer av våre feil og forbereder oss på fremtidens utfordringer ved å aktivt velge ut og tolke informasjon. Vårt indre bilde av oss selv og verden er ikke en objektiv sannhet. Kognitiv terapi søker derfor å påvirke de tanke- og atferdsmønstre som ikke er hensiktsmessige for personens livskvalitet og funksjon. Et liv er ikke det som har hendt et menneske, men hva en husker og hvordan en husker det ( Gabriel Garcia Marques).
SMERTEDEFINISJON IASP(1972): En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med en faktisk eller mulig vevsskade
AKUTT VS LANGVARIG SMERTE Akutt Smerte Smerte som kommer av skade og aktivering av smerte reseptorer (f.eks et traume, kirurgi, sykdom), som vanligvis varer kort tid, og som går over når det berørte området blir helet. Helsehjelp blir som regel søkt og er ofte til effektiv hjelp Kronisk (langvarig) smerte Smerte som ofte (men ikke alltid) er utløst av en skade, men som blir forverret av andre faktorer enn den opprinnelige årsak, som vanligvis varer lenge, og som ikke kan forklares ut fra underliggende patologi.
Langvarige smerter er anslått å være det 3. største helseproblemet i verden. Smerter er den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet. Nesten halvparten av alle voksne som oppsøker lege gjør det pga smerter (Latham & Davis, 94). 40% av disse har hatt smerter i mer en 3 mnd, og 85 % har muskel-skjelettlidelser (Den norske legeforening, 04).
Pasientgrupper Somatiske merkelapper pasienter med langvarige smerter får: Langvarige ryggsmerter Fibromyalgi Bekkenløsning Nakkesleng Hodepine Andre somatiske tilstander hvor smerter er hyppig forekommende: ME- kronisk utmattelsessyndrom Tinnitus Irritabel tykktarm Ikke-kardiale brystsmerter Kognitiv terapi søker å påvirke pasientens tenking og atferd relatert til smerten. Behandlingsmåten egner seg godt til de fleste pasientgrupper med kroniske smerter, uavhengig av det biologiske grunnlaget for smerten.
Smertebaner Melzack og Wall (1965) revolusjonerte innen forståelsen av smerte Skadelig stimulus Nociceptorer Smertepersepsjon Smertereaksjon Afferent nociseptiv transmisjon Sentralnervøse mekanismer PORTEN SMERTEOPPLEVELSE
Den kognitive modell OMGIVELSER/ SITUASJON TANKER ATFERD KROPPSLIGE SYMPTOMER FØLELSER Redusere pasientens katastrofetanker, øke pasientens mestringsfølelse, livskvalitet og funksjonsnivå og deretter også lindre smerteopplevelsen.
Åmøte pasienten Svingdørpasienter Unngå å gå i dualistfellen ved mangel på medisinske forklaringer på pasientens mange somatiske symptomer. Vær varsom med å indikere at smertene er forårsaket av psykiske faktorer. Hold fokus på opprettholdende faktorer, fremfor årsaksfaktorer. Biopsykososialt perspektiv!
Kognitiv terapi for smerte er basert påfølgende prinsipper Nevrobiologisk forståelse (Wall & Melzack, 1965) Smerte + Emosjoner + Smerteatferd = Smerteopplevelse Årsaksfaktorene er fysiske Opprettholdende faktorer kan være psykologiske
Atferdsmessige Faktorer For Smerte Klassisk Betinging: Smerte + ubehag = Muskelreaktivitet Ubehag, men ikke initial smerte = Muskelreaktivitet kun av ubehaget (stress, angst, bekymringer) Utvikling av vond sirkel
Operant Betinging (Fordyce, 1975) Patologi Smerteatferd Konsekvenser Prognosevurdering i lys av mulige opprettholdene faktorer Vellykket rehabilitering
Rehabilitering av smertepasienter Individualisert kartlegging og utvikling av en individualisert rehabiliteringsplan hvor de ulike faktorene som opprettholder problemet for hver pasient blir satt i fokus. Checkware smerteanalyse. (Checkware.no)
Kartlegging av risiko-og opprettholdende faktorer for langvarig smerte- Flaggmodellen
EKS. PÅPSYKOSOSIALE FAKTORER SOM VEKTLEGGES INDIVIDUELT- KOMORBIDITET Depresjon Er depresjonen sekundær til smertene? Søvnvansker? Kognitiv terapi for depresjon/angst Styrke eksekutive funksjoner (oppmerksomhetstrening) Angst Er angstlidelsen sekundær til smertene? PTSD? Søvnhygiene Avspenning Andre psykiske diagnoser? (Oransje flagg) Evnt viderehenvisning ved alvorlig psykisk lidelse.
FORTS. EKS - FRYKT-UNNGÅELSESHOLDNINGER Smertefrykt unngåelse av bevegelser som man antar vil gjøre vondt eller være skadelig Eksponeringsterapi med fokus på fysisk opptrapping, reduksjon og endring av katastrofetanker gjennom avkreftelse.
En ukes individuell kartlegging som også omfatter kortisolnivå i spytt målt kl 9, 12, 15 og 18. 4 uker med oppmøte 4 dager i uka. Gruppebehandling og individuell terapi. Fulgt av en uke med individuell kartlegging og videre individualisering av rehabiliteringen. 4 uker med en dag i uka for så en uke med individuell kartlegging og individualisert videreplanlegging. Deretter en oppfølgingsundersøkelse etter 8 og 16 uker.
CoperioSenteret Postboks 136, 7401 Trondheim Telefon: 73 92 92 30 Fax: 73 92 92 31 adm@coperio.no Danielle.wright@coperio.no Telefon: 92626904
Anbefalt litteratur Wright, D., & Stiles, T. C. (2008). Behandling av kroniske smerter. I: S. Eikeseth., & F. Svartdal. (red.), Anvendt Atferdsanalyse: Teori og praksis. Oslo: Gyldendal Akademiske. Gordon Waddell (2004) The Back Pain Revolution (4th ed). Edinburgh: Churchill-Livingstone. Stiles, T.C., & Wright, D (2008). Cognitive behavioural treatment of chronic pain conditions. Nordic Journal of Psychiatry, 6, 30-6.