Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god?

Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god? Monitorering av praksis (MaP) Et elektronisk informasjonssystem for balansert styring og forbedring av behandlingsforløp Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver

Kartlegging av et behandlingsforløp på RSHF

Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god Vet vi egentlig hva vi holder på med? Selvfølgelig gjør vi det, vi har kompetanse og vi har retningslinjer og vi kan stole på at helsepersonellet både ønsker og gjør alt de kan for å gjøre en god jobb Men hvor mye av det vi vet er fakta og hvor mye er synsing?

Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god Hvor mye data registrerer vi daglig i norske sykehus? Hvor mye av disse dataene er tilgjengelige for oss som grunnlag for informasjon om hvordan det går med helsetjenestene våre? Hvis vi i det hele tatt får tak i de dataene vi har registrert inn i primærsystemene våre, er dataene pålitelige? Hvor gamle er de dataene vi bruker som beslutningsgrunnlag?

Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god Vi kutter kostnader og vi omorganiserer i beste mening Vet vi konsekvensene av alt dette omstillingsarbeidet? Vet vi hvor mange av de usynlige trådene som holder tingene oppe som blir klippet over i omstillingens navn? Vet vi hvor omstillingen slår positivt ut og hvor den slår negativt ut?

Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god Hvor mye ressurser brukes det til å rapportere kvalitetsindikatorer til myndigheter og samfunn? Hva slags konklusjoner trekker myndighetene av dataene som rapporteres inn? Hva sier for eksempel antall korridorpasienter om kvaliteten på sykehusets helsetjenester? Hva mener klinikerne om kvalitetsindikatorene? I hvilken grad blir rapporterte data om nasjonale kvalitetsindikatorer benyttet som grunnlag for systematisk forbedring? Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god?

Hvordan kan vi vite om kvaliteten er god? Vi må lytte Lytte til pasientenes stemme Lytte til prosessens stemme Lytte til vitenskapens stemme (Carey 2003) Hvordan gjør vi det på Ringerike sykehus?

Slik kan vi lytte til prosessens stemme Vi leter etter gode indikatorer sammen med de som kjenner arbeidsprosessene, som kan fortelle dem hvordan det går med pasientforløpene på viktige, vanlige og vanskelige områder Vi bruker kontrolldiagrammer til å synliggjøre og forstå det som skjer, mens det skjer

Monitorering med kontrolldiagram En sykepleier (Berit) og en lege (Erik) på en liten poliklinisk enhet for infeksjonsmedisin mener de får for mange telefonhenvendelsene fra pasienter som har vært til konsultasjon Pasientene som ringer viser tegn til forvirring og usikkerhet etter hjemkomst, og noen av dem etterlyser resepter på nye medisiner som legen hadde sagt at de skulle begynne med Berit og Erik forstår at kommunikasjonen med pasientene under konsultasjonen ikke er god nok Dessuten blir sykepleieren stadig avbrutt i sitt arbeid med å berolige usikre og hjelpeløse pasienter per telefon, og må avbryte legene i deres arbeid med sine forsøk på å skaffe den informasjonen til veie som pasientene etterlyser

Monitorering med kontrolldiagram Antall telefonhenvendelser som kunne vært unngått (med bedre info) 10 9 8 7 Informasjonspakken tatt i bruk på fredag Indikator 6 5 4 3 2 1 Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Tid De to ukene er over

Antall telefonhenvendelser som kunne vært unngått (med bedre info) Antall tlf henvendelser 10 ØKG 9,6 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Sporadisk avvik Nivåskfte Informasjonspakken ble tatt i bruk på fredag Dermed er prosessen endret Gj.sn. 3,3 NKG 0 Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Tid Feil diagram

Antall tlf henvendelser 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ØKG 14 Gj.sn 5,1 ØKG 5,9 NKG 0 Tilfeldig variasjon! Gammel prosess Ny prosess Nivåskfte Gj.sn 1,5 Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Ma Ti On To Fr Tid Ant. telefonhenvendelser som kunne vært unngått (med bedre info)

Kommentar Prosessen var i utgangspunktet statistisk stabil, selv om nivået var feil. Dermed var den klar for en endring. Etter endring ble det oppnådd et signifikant nivåskifte i ønsket retning. Endringen bør prøves ut i til sammen 20 dager før man kan vite om prosessen holder seg på riktig nivå, og er statistisk stabil. Det tyder i så fall på at endringen er vellykket og kan standardiseres Etter standardisering må prosessen monitoreres i ytterligere 20 dager, og hvis den fortsatt er statistisk stabil på riktig nivå kan prosessen friskmeldes og fokuset kan rettes mot andre viktige, vanlige og vanskelige områder, for å se om de fungerer som de skal I form av kontinuerlig forbedring

Slik kan vi lytte til prosessens stemme Det er mye mer enn telefonhenvendelser vi behøver å følge med på i et behandlingsforløp og det er alt for tungvint å registrere data, lage diagrammer og beskrive dem manuelt Dette må gjøres elektronisk Så vi kan følge med på det som skjer i sanntid Ringerike sykehus lager et slikt system nå i samarbeid med IMATIS

System for kontinuerlig monitorering, styring og forbedring 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ma. 1.2 ØKG=14 Ti. 2.2 Gj.sn.=5.1 On. 3.2 Antall telefonhenvendelser som kunne vært unngått (med bedre info) før og etter endring To. 4.2 Fr. 5.2 Ma. 8.2 Ti. 9.2 On. 10.2 To. 11.2 Fr. 12.2 Ma. 15.2 ØKG=6 Ti. 16.2 Gj.sn.=1.5 On. 17.2 To. 18.2 Fr. 19.2 Ma. 22.2 Ti. 23.2 On. 24.2 To. 25.2 Fr. 26.2 S T S T Baseline: Statistisk stabil, men faglig uakseptabel Ny prosess: Statistisk stabil, men må fortsette på samme nivå i 10 dager til før man får grønt lys.

Vi skal lytte kontinuerlig til vitenskapens stemme Kompetanse i faglig kunnskap og forbedringskunnskap Dynamiske systemer, prosedyrer og retningslinjer basert på Forskning + klinisk erfaring + pasienterfaring System for kontinuerlig monitorering, styring og forbedring Innleggelse Forløsning Barsel Utskriving av hele behandlingsforløpet Svangerskapskontroll Ammepoliklinikk

Monitorering av behandlingsforløp for vaginal fødsel Termin - estimat Hvordan mottatt på telefon? Hvordan opplevet fødselshjelpen Umbilical arteriell PH Vannlating post partum Amming ved utskriving Vekttap > 10 % Ammepoliklinikk Svangerskapskontroll Innleggelse Forløsning Barsel Utskriving Avvik estimert termin Hvordan mottatt på avd? Antall gj.førte kontroller Signering CTG Perineale rupturer > grad 3 Blødning < 2 timer post partum Såre brystknopper Antall besøk Trygg på ammingen?

En god indikator gjenspeiler mange perspektiver Antall telefonhenvendelser som kunne vært unngått sier noe om 1. Pasientperspektivet Om pasientene er trygge etter hjemkomst fra konsultasjonen 2. Det faglige perspektivet Om spesialistene sørger for at pasientene mestrer sykdomssituasjonen 3. Medarbeiderperspektivet Om de ansatte får tilstrekkelig arbeidsro 4. Ressursperspektivet Om virksomheten kaster bort tid og ressurser 5. Logistikkperspektivet Om det er god informasjonsflyt i behandlingsforløpet Om man driver med unødige gjentakelser (hvorfor ikke gjøre de riktige tingene på riktig måte med en gang?) Fritt etter Øvretveit 1994

Fem perspektiver og fire dimensjoner Er dette en stabil prosess av god kvalitet? Medarbeider perspektiv Pasientperspektiv Fagperspektiv Ressursperspektiv Logistikk perspektiv Batalden, Nelson & Brandrud, The Dartmouth Institute (TDI) 2008

Balanserte indikatorsett (Bataldens verdikompass) KLINISK Mor Epiduraler Stimuleringer Induksjoner Episiotomier Perineale rupturer Blødninger Insidens infeksjoner Barn Insidens infeksjoner Umbilical arteriell ph Apgar score Mortalitet nyfødt Behandlingsforløp for vaginal fødsel FUNKSJON Vannlating post partum Såre brystknopper Amming ved uskriving Vekttap barnet > 10% KOSTNAD Antall fødsler Fødselsvarighet Overtid/vikarer/Ekstrahjelp Direkte kostnader Kostnad pr DRG Sykefravær Turnover Overflytning syke barn TILFREDSHET Pasient Ammehjelpen Pasienttilfredshet (andel tilfredse) Forstå (skåre) Mestre (skåre) Tåle (skåre) Pårørendetilfredshet (andel tilfredse) Personal Mestring (skåre) Fagutvikling (skåre) Tilhørighet (skåre) Turnover Logistikk U-lyd termin vs fødselsdagen Antall gjennomførte kontroller Rengjøringstid Liggetid før VF Liggetid etter VF Signering CTG (informasjonslogistikk) Uklar forordning Ventetider Uklar varighet ventetid Forvekslinger Feilmerkinger Unødige gjentakelser Varelogistikk

Monitorering av behandlingsforløp for vaginal fødsel Ammepoliklinikk Svangerskapskontroll Avvik estimert termin Innleggelse Forløsning Barsel Utskriving Indikator på forutsigbarheten

30 20 10 0-10 -20-30 Både statistiske beskrivelser og faglige tolkninger må til B T ØKG=19 I-chart over differanse i dager mellom estimert (1. ultralyd) og faktisk fødselstidspunkt Faglig grense +/ 14 dager Gj.sn = -1,2 NKG =-27 20.1.05 24.1.05 25.1.05 26.1.05 26.1.05 19.11.04 30.11.04 14.12.04 14.12.04 17.12.04 20.12.04 22.12.04 23.12.04 28.12.04 28.12.04 29.12.04 1.1.05 4.1.05 4.1.05 8.1.05 10.1.05 10.1.05 12.1.05 14.1.05 15.1.05 18.1.05 18.1.05 20.1.05 20.1.05 20.1.05 Beskrivelse: Prosessen er ikke i statistisk kontroll Tolkning: Utenfor faglig og statistisk grense: Fagperson under opplæring

Samme data men fagperson i opplæring ekskludert B T 25 20 15 10 5 0-5 -10-15 -20 ØKG=19 LCL=-16.5 I-chart over differanse i dager mellom estimert og faktisk fødselstidspunkt Gj.snitt =1.2 Faglig grense +/ 14 dager 1.26.05 11.19.04 11.30.04 12.14.04 12.14.04 12.17.04 12.20.04 12.22.04 12.23.04 12.28.04 12.28.04 1.4.05 1.8.05 1.10.05 1.10.05 1.12.05 1.14.05 1.15.05 1.18.05 1.18.05 1.20.05 1.20.05 1.20.05 1.20.05 1.24.05 1.25.05 1.26.05 Beskrivelse: Prosessen er ikke i statistisk kontroll Tolkning: Innenfor faglige grenser, men signifikant forskjellig praksis.

Monitorering av behandlingsforløp for vaginal fødsel Ammepoliklinikk Svangerskapskontroll Innleggelse Forløsning Barsel Utskriving Hvordan mottatt på avd? Indikator på hvordan vi bidrar til pasientens emosjonelle kontroll (tåle og høre til)

Hvordan mottatt på avdelingen XmR spørsmål 2: I hvilken grad følte du deg velkommen ved innleggelsen? (Fra svært lite til meget velkommen) B T 10 9 8 7 Skåre 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 23 24 25 26 27 Pasienter i kronologisk rekkefølge 2.Velk. inn Gj.snitt (mean) ØKG NKG Måleansvarlig Karianne Thoresen Beskrivelse: Ingen statistisk beskrivelse Tolkning: Bra resultat

Monitorering av pasientenes stemme XmR-diagram: Indeksen "TÅLE" (tilhørighet/emosjonell støtte) Forventet vaginal fødsel RS-HF B T 10 9 8 7 indeks-poeng 6 5 4 3 2 Beskrivelse: ett sporadisk avvik Tolkning: Høy kvalitet og lite variasjon Konklusjon: Avviket bør årsaksbehandles TÅLE Gj.snitt (mean) ØKG NKG 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Pasienter i kronologisk rekkefølge Tilfredshet på en skala fra 1 til 10 Måleansvarlig Karianne AleidisSkard Thoresen Brandrud

Monitorering av behandlingsforløp for vaginal fødsel Ammepoliklinikk Svangerskapskontroll Innleggelse Forløsning Barsel Utskriving Signering CTG Indikator på kommunikasjonen i behandlingskjeden

Man må gjøre noe med det målingene viser.. 1. Baseline 2. og 3: Ingen sikker endring 100 90 80 70 60 XmR-diagram for %-andelen signerte CTG-registreringer per pasient i ulike faser av forbedringsarbeidet 4. Signifikant forbedring i ft baseline 5. Signifikant forbedring i ft fase 3, ett avvik 6. Større variasjon, To avvik 7. Fortsatt variasjon, ingen avvik Andelen signerte CTG Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense B T 8. 100% er normalt, alt annet er avvik variasjon Prosent 50 40 30 20 10 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 243 246 248 250 252 254 256 258 261 263 701 703 705 707 709 711 713 715 717 719 199 201 203 205 207 209 211 213 215 217 219 248 250 252 254 256 258 260 262 264 266 Sekvenser av 20 pasienter i kronologisk rekkefølge, sortert etter inntak Beskrivelse: Ingen statistisk beskrivelse Tolkning: Bra resultat 304 306 308 310 312 314 316 318 320 322 499 503 505 507 509 512 514 516 518 520 74 71 69 67 65 63 61 59 57 55 Måleansvarlig Karianne Thoresen

Monitorering av behandlingsforløp for vaginal fødsel Ammepoliklinikk Svangerskapskontroll Innleggelse Forløsning Barsel Utskriving Blødning < 2 timer post partum Indikator på kvalitet på behandling, gjenkjenning / observasjon, og evne til iverksetting av riktige tiltak ved behov

Antall fødsler på rad med normal blødning B T G-diagram: Antall fødsler på rad med normal blødning 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Beskrivelse: Prosessen er i statistisk kontroll Tolkning: Har vært bedre før Måleansvarlig Karianne Thoresen

Slik lytter vi til pasientenes stemme Gjør kvalitative fokusgruppeintervjuer av pasienter som har gjennomgått samme behandlingsforløp Utvikler kvantitative spørreskjema basert på pasientenes fortellinger om hva som kan forbedres Der pasientenes fortellinger matcher PasOpp spørsmålene, brukes disse Gir samme spørreskjema til pasienter og ansatte som spør pasientene om hva de mener spør de ansatte om hva de tror

Har helsepersonellet forstått hvor skoen trykker? Helsepersonellet vet som regel hva pasientene er opptatt av, men de bommer på prioriteringene, noen problemer er større enn det helsepersonellet tror, f.eks.: Manglet informasjon om normale og unormale reaksjoner på sykdommen..og om hvilke plager jeg kan regne med i tiden fremover, og hva jeg kan..gjøre selv ved tilbakefall eller om noe ekstra skulle skje etter utskriving Fikk ikke snakke med operatøren etter operasjonen Fikk ikke snakke med legen før jeg ble skrevet ut andre problemer er mindre enn helsepersonellet tror, f.eks.: Om legene snakket med meg slik at jeg forsto dem At sykehuspersonalet tok bestemmelser over hodet på meg

Slik lytter vi til pasientenes stemme Utvikler spørrekort med ca 15 spørsmål fra den kvantitative undersøkelsen, organisert i de tre dimensjonene som pasienterfaringene alltid handler om (uansett pasientforløp): Forstå og forutse (Kognitiv kontroll) Mestre og påvirke Instrumentell kontroll) Tåle og høre til (Emosjonell kontroll) (Havik 1989) Spørrekortet brukes til monitorering Det vil si at alle pasientene blir bedt om å fylle det ut ved utskriving

Monitorering på individnivå ved hjelp av indekser (flere spørsmål om det samme) I-diagram: Indeks for det å forstå/forutse det som skjer Vaginal fødsel RS-HF 10 9 8 Gj.snitt =9 7 6 5 4 NKG=6,6 Tilfredshet på en skala fra 1 til 10 3 2 1 0 Spørsmål 3, 5, 6, 7 og 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Er dette en stabil prosess av god kvalitet? Termin - estimat Hvordan mottatt på telefon? Hvordan opplevet fødselshjelpen Umbilical arteriell PH Vannlating post partum Amming ved utskriving Vekttap > 10 % Svangerskapskontroll Innleggelse Fødsel Barsel Utskriving Ammepoliklinikk Hvordan mottatt på avd? Antall gj.førte kontroller Avvik estimert fødselsdag Signering CTG Perineale rupturer > grad 3 Blødning < 2 timer post partum Såre brystknopper Antall besøk Trygg på ammingen? På god vei, men for tidlig å si Indeks: Forstå og forutse Indeks: Mestre og påvirke Indeks. Tåle og tilhøre

Er vaginal fødsel en stabil prosess av god kvalitet? Målet er en stabil prosess av god kvalitet Medarbeider perspektiv Pasientperspektiv Fagperspektiv Ressursperspektiv Logistikk perspektiv Batalden, Nelson & Brandrud, The Dartmouth Institute (TDI) 2008

Dette skal monitoreringssystemet fortelle oss Hvor stor andel av våre kliniske prosesser er statistisk stabile og forutsigbare? Hvor stor andel av våre kliniske prosesser fungerer faglig sett som de skal? Hva mener pasientene? Hvordan reagerer prosessene på omstilling? Hvordan fungerer til enhver tid de viktige, vanlige og vanskelige områdene av pasientforløpene?