Om ikke å gå aleine i rusfeltet Ivar Skeie Overlege/forsker Sykehuset Innlandet/Senter for rus- og avhengighetsforskning, UiO Nidaroskongressen 24. oktober 2013
Hvorfor ikke gå aleine? Avhengighet som lidelse Lege pasient forholdet Den indre logikken i den rusmiddelavhengiges liv Legen finner det ikke riktig å gi det pasienten vil ha Mer konflikt enn på andre felter Overføring hjelperen blir syk 2
Avhengighet Ding an sich 3
Moral? Avhengighet Ding an sich 4
Moral? Avhengighet Ding an sich Lært atferd? 5
Moral? Avhengighet Ding an sich Valg? Lært atferd? 6
Sykdom? Moral? Avhengighet Ding an sich Valg? Lært atferd? 7
Vane? Sykdom? Moral? Avhengighet Ding an sich Valg? Lært atferd? 8
Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte 9
Forsøk på definisjon Jon Elster 1999 (norsk gruppe av forskere med medisinsk og filosofisk bakgrunn): Avhengighet er å ha tilførselen av et rusmiddel som en så sterk motivkraft i tilværelsen at det forstyrrer andre motiver 10
ICD-10 Avhengighetssyndrom: En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 11
Tvangsmessig atferd Rusatferden opprettholdes selv om personen vet om de skadelige (ødeleggende) effektene og selv om personen ønsker å slutte Rusatferden styres på et dypere nivå enn vilje Grunnleggende for å forstå hvorfor rusatferden opprettholdes og hvorfor den får så ødeleggende konsekvenser 12
Ambivalens mellom tvang og frie valg Avhengighet handler ikke (bare) om vilje(ssvakhet) og moral Hjernesykdom eller valgt livsstil? Men heller ikke om at den avhengige styres viljeløst av avhengigheten som en robot Motsigelse: Vilje til/håp om grunnleggende endring i atferd versus evne til å gjennomføre endringen Tilfriskning et valg? Mulig å gripe terapeutisk inn i ambivalensrommet 13
Lege-pasient-forholdet Sant/Usant Å lyge for legen: De fleste: Instinktivt forhold til sant/usant Alternativt: Hva tjener meg best her og nå Hva er viktigst? Overlevelsesstrategi/ moralsk løgn Den indre logikk i misbrukerens verden og atferd Ambivalens 14
Manipulering Pasienten styrer legens atferd dit hen at hun gjør noe hun i utgangspunktet ikke ønsket å gjøre Eksempel: Medikamentforskrivning ( tunge stoffmisbrukere, pillemisbrukere) Legens reaksjon: Ubehag, styrt mot sin vilje, føle seg brukt, invadert, skuffelse, sinne, frustrasjon, dårlig samvittighet Den manipulerte (legen) føler dette som ubehag (ofte fysisk), kjenner det i magen Overføring av pasientens kaos 15
Det doble lege-pasient-forholdet - For det første: Lege og pasient har felles interesse/mål diagnostisere og behandle sykdom vanlig lege-pasient-forhold - For det andre: Lege og pasient har ikke felles interesse/mål pasienten vil styre legens atferd i en retning legen ikke ønsker manipulatorisk lege-pasient-forhold Generelle trekk blir her særlig tydelige Lege-pasient-forholdet inneholder ofte begge disse motstridende kvalitetene når pasienten er misbruker Krysspress de to motstridende kvalitetene i ulike blandingsforhold 16
Respekt Respekt motrespekt (se mennesket bak merkelappen) Se den indre logikk i misbrukerens liv Kombinere og balansere empati, fleksibilitet og fasthet 17
Rus skjuler sykdom Faren for å avvise den akutt syke Når en pasient med misbruksproblem er akutt syk, skiller hun seg lite fra andre hun søker hjelp og ønsker å motta hjelp Ofte kaos rundt pasienten Vanskelig forhistorie? Vanskelig relasjon til helsepersonellet? Rus skjuler sykdom! Ikke slå seg lettvint til ro med at symptomene skyldes rus Opplysning om rusmiddelmisbruk akutt og/eller kronisk skal skjerpe, ikke svekke årvåkenheten for alvorlig sykdom 18
Vanskelig pasient? Vanskelig lege? Vanskelig relasjon? 19
Kaoskontroll Fenomener framtrer som uforståelige og kaotiske når man ikke ser den indre logikken 20
Hvordan unngå lege-pasient-kaos? Se spillet mellom lege/behandler og misbruker/pasient Klare å stå i kaos og forstå kaos som del av lidelsen Men ikke bli dratt inn som en del av pasientens kaos Kjenne til særegne trekk ved psykisk og somatisk sykelighet hos misbrukere Kjenne til lover og regler som regulerer medisinsk behandling av stoffmisbrukere 21
Profesjonalitet trygg på egne holdninger Legen må være tydelig og trygg på egne grenser legemiddelforskrivning Ikke godta uakseptabel oppførsel fra pasienten fruktbare strategier for å takle uønsket atferd Umiddelbare og klare reaksjoner ved trusler og vold 22
Hvordan hjelpe hjelperne? Samarbeid essensielt, for pasientene og hjelperne TSB og LAR tradisjon for samarbeid ( samhandling ) Kommunale tjenester spesialisthelsetjenesten (TSB) ACT-liknende arbeid Mer flytende overganger mellom første- og andrelinje 23
Hjelpere i krise? Tett på vanskelige og kaotiske liv Mye smerte og lidelse De lever farlig lever hun i morra? Hva gjør dette med hjelperne? Smittsom ruskrise? 24
Stå i kaos uten å bli del av kaoset? Se spillet mellom pasient og behandler? Farlig å være alene. Sårbare systemer i små kommuner. Klima for samarbeid Veiledning 25
Forebygge sykdom og burn-out Hjelperen kan bli syk ytre og indre press Robuste systemer ikke overlatt til seg selv Støtte og veiledning på tvers og mellom nivåene Proaktivitet ligge i forkant, lese krise som bygger seg opp Kriseplan som del av behandlingsplan/ip 26