Epidemiologi, Etiologi, Diagnostikk, Utredning og Behandling Diagnostikk Lav vekt Intens frykt for vektøkning på tross av undervekt Forstyrret kroppsoppfatning Endokrinologisk forstyrrelse Kroppsvekten holdes minst 15% under forventet vekt (enten ved vekttap eller ved manglende vektøkning) - eller BMI (v/h²) er 17,5 eller mindre. Prepubertale pasienter kan vise manglende evne til å nå forventet vektøkning i vekstperioden. S. Bjørnelv 080213, 5 S. Bjørnelv 080213 6 C) Forstyrret kroppsoppfatning i form av en spesifikk psykopatologi, der frykten for å bli overvektig vedvarer i form av en påtrengende, overdrevet idè, og individet pålegger seg selv en lav vektgrense. D)Omfattende endokrin sykdom, : amenorè tap av seksuell interesse og potens. E) Prepubertal debut vekststans, manglende pubertetsutvikling S. Bjørnelv 080213 7 S. Bjørnelv 080213 8
Overspisning av store mengder mat Metoder for å kvitte seg med det som er spist Oppkast Avføringsmidler Slanking Overdreven trening Diuretika, Levaxin mm Selvfølelsen sterkt knyttet til kropp/vekt A) Vedvarende opptatthet av spising og uimotståelig trang til mat. Pasienten henfaller til episoder med overspising der store matmengder blir konsumert på kort tid. S. Bjørnelv 080213 9 S. Bjørnelv 080213 10 B) Pasienten forsøker å oppveie den fetende virkningen av mat på en eller flere av følgende måter: selvframkalte brekninger misbruk av avføringsmidler vekslende sultperioder bruk av apetittdempende midler, thyreoide preparater eller diuretika. (diabetespasienter kan forsømme insulinbehandlingen.) C) Psykopatologien består av Sykelig frykt for overvekt, og pasienten setter en klart definert vektgrense som er langt under den premorbide vekten representerer en optimal eller sunn vekt. Det foreligger ofte, men ikke alltid, en sykehistorie med en tidligere episode av anorexia nervosa. Episoden kan ha forekommet måneder eller år tidligere. Den tidligere episoden kan ha manifestert seg gjennom et fullt utviklet sykdomsbilde, eller kan ha vært av en lettere, skjult form med moderat vekttap og en forbigående fase med amenoè. S. Bjørnelv 080213 11 S. Bjørnelv 080213 12 Atypisk anoreksi Atypisk bulimi Uspesifiserte spiseforstyrrelser inklusive overspisningslidelser Uansett diagnosesystem: Mangler koding for alvorlighetsgrad Men det kommer i DSM-5 (Feeding and Eating disorders) S. Bjørnelv 080213 13 S. Bjørnelv 080213 14
S. Bjørnelv 080213 15 En felles sykdom med ulike symptomutfordringer? Mer likhet enn ulikhet? Diagnostisk skift ATYPISK ED AN BN S. Bjørnelv 080213 16 Motstand mot opprettholdelse av normal kroppsvekt kjernesymptomet i AN AN og BN er forskjellig og skal behandles forskjellig! (H. Lacey, UCL). S. Bjørnelv 080213 17 Anorexia nervosa: 0,4 0,5 % Bulimia nervosa: 2-3 % EDNOS (inkl. BED) 2-5 % Totalt: 4-9 % Jenter vs gutter: 10-1 Ca 50 % med behandlingstrengende spiseforstyrrelser i Norge Anoreksi: 8/100 000/år Bulimi: 12/100 000/år Eks fra BUP-data: 6 nye i Sør Trøndelag /år S. Bjørnelv 080213 19 S. Bjørnelv 080213 20
Anorexia nervosa: Stabil Tidlig pubertet Bulimia nervosa: Har vært økende, men er nå fallende Uspesifiserte spiseforstyrrelser? *Overspisningslidesler øker?? Økning i yngre aldersgrupper? Prepubertale tilfeller: 0 0,2 % S. Bjørnelv 080213 21 S. Bjørnelv 080213 22 Hva er det å bli frisk? 5-7 års sykehistorie 50 % frisk 20-30 % mye bedre 15-20 % kronisk forløp 5% mortalitet S. Bjørnelv 080213 23 S. Bjørnelv 080213 24 Standardisert Mortalitetsratio (SMR) Anorexia Nervosa: 6 % Bulimia nervosa: 2-3 % Uspesifiserte spiseforstyrrelser: som ved bulimi (men som ved anoreksi hvis pas har hatt dette tidligere) S. Bjørnelv 080213 25
Multifaktoriell Stor variasjon Bakenforliggende faktorer Utløsende faktorer Opprettholdende faktorer Individuelle psykologiske forhold Familiære forhold Genetiske/biologiske faktorer Sosiokulturelle faktorer Mange studier, angir 50-70% genetisk bidrag Lite klare funn Mest lovende knyttet til kromosom 1,2 og 13 Serotonin, BDNF, Grehlin Økt forekomst av affektive lidelser hos 1.gradsslektninger Ingen kjente pre- eller perinatale faktorer Ulike teorier/forklaringsmodeller Utviklingsforstyrrelse (Charlotte Buhl) Benekting av kvinnekroppen Å ikke bli speilet (tilknytningsteori) Sorg/tap Emosjonell omsorgssvikt INGEN SPESIELLE FAMILEMØNSTRE Finner alltid noe når vi leter 10-25% av familiene. Normale forhold Fedme? Slanking Mediepåvirkning Identitet Kroppskultur Kjønnsforskjeller? Obs: Barn av spiseforstyrrede mødre
Man må vite for å kunne forstå Kroppen er ditt sted å være i din tilmålte tid, og hvis du ikke liker den, er du hjemløs. Noe i meg er sterkere enn meg selv Kampen om kroppen S. Bjørnelv 080213 35 S. Bjørnelv 080213 36 Vektutvikling Spisevaner/endret spisemønster Fysisk aktivitet /lystbetont eller tvang Vektreduserende adferd Overspisningsepisoder Familiehistorie Annen psykiatrisk symptomatologi Motivasjon for endring/behandling Obs Utløsende faktorer opprettholdende faktorer S. Bjørnelv 080213 37 S. Bjørnelv 080213 38
S. Bjørnelv 080213 39 EDE (Eating Disorder Examination) Strukturert klinisk intervju EDE-Q (selvutfylling) EDI-2(3) (Eating Disorder Inventory) CIA (Clinical Impairment Assesment BAT (Body Attitude Test) EED (Exercise in Eating Disorders) MADRS / BDI Ved undervekt er det mangler ved: Oppmerksomhet Prosseseringshastighet Hukommelse Arbeids-minne Typisk: Set-shift (skifte tema) Sentral coherens (ser barnåla og ikke skogen) Global prosessering, S. Bjørnelv 080213 40 Vektøkning noe bedring Problemer med set-shift: et trekk ved AN? Sentral coherence Mer påvirket av undervekt? Fortsatt usikkert hva og hvor mye som bedrer seg ved reernæring Menn Gravide Alvorlig syke S. Bjørnelv 080213 41 Skal være 1/10 Ser få i klinisk praksis Mer opptatt av sunnhet enn å være tyn/slank? Forhold under svangerskapet Myte: De blir bedre under graviditeten Problemer etter fødsel Problemer med å lese barnas signaler > viderefører eget spisemønster? S. Bjørnelv 080213 43 S. Bjørnelv 080213 44
S. Bjørnelv 080213 45 S. Bjørnelv 080213 46 Somatisk status Psykiatrisk komorbiditet Veiledet selvhjelp Loggbok for føring av Mat/spising Fysisk aktivitet/trening Oppkast eller andre vektreduserende metoder Støttesamtaler Familiesamtaler Kognitiv terapi (hvis kompetanse) Psykofarmakologis behandlig, spesielt antidepressiva i form av SSRI S. Bjørnelv 080213 47 S. Bjørnelv 080213 48 HUSK Å VEIE PASIENTEN FØLG SOMATISK STATUS Kognitiv terapi (CBT) Interpersonlig terapi (IPT) Andre spesifikke terapiformer Husk somatikk og veiing her også Medikamentell behandling SSRI Topimax ved overspisningslidelse S. Bjørnelv 080213 49 S. Bjørnelv 080213 50
I spesialiserte enheter Volumkompetanse Fokus på symptomer Vektøkning Reduksjon av overspisning/oppkast Fokus på opprettholdende faktorer Traumer Selvbilde S. Bjørnelv 080213 51 må evt tilpasse behandling prognostisk negativt i flere situasjoner øker sannsynligheten for tvangsinnleggelse/tvungen behandling 50 75 % Obs: effekt av undervekt Bipolar lidelse hos ca 15 % Kan debutere med ED S. Bjørnelv 080213 53 S. Bjørnelv 080213 54 Angstlidelser er hyppigere hos spiseforstyrrelsespasienter enn i befolkningen forøvrig Angstlidelsen starter ofte før spiseforstyrrelsen (75%) Sosial fobi (16 80 %) Agorafobi (0-17 %) Panikklidelse (9-11%) Forekomsten varierer Opp til 60 % ved AN Opp til 21 % ved BN Ingen signifikant forskjell mellom subtyper Symptomer på OCD kommer før ED i 86 % av tilfellene (Kaye et al 2004) S. Bjørnelv 080213 55 S. Bjørnelv 080213 56
Asperger Autisme ADHD Ulike hjerneskader Psykisk utviklingshemming Engstelig/unnvikende PF (60-70 %) Cluster B: ustabil PF: ca 25 % Cluster A: ca 20 % Obs: Mange har flere personlighetsforstyrrelsesdiagnoser Forekomst: avhengig av populasjon S. Bjørnelv 080213, 57 S. Bjørnelv 080213 58 Forekomst: 11 52 % Bulimi er 3 ganger så hyppig ved sekseulle overgrep enn ellers PTSD: 3 ganger så hyppig hos bulimikere enn hos anorektikere Matvarer assosiasjon overgrep matvarer - må ta hensyn til disse Prognose Seksuelle overgrep i barndom er prognostisk negativt (Karianne Vrabel, Modum) S. Bjørnelv 080213 59 S. Bjørnelv 080213 60 Lovforståelse og praktisk gjennomføring Psykisk helsevernloven Hovedkriteriet: Alvorlig sinnslidelse Tilleggskriteriet: Behandlingskriteriet (utsikt til bedring/helbredelse) Frivillighet skal være forsøkt Helhetsvurdering Faglige og materielle krav til institusjonen
For barn/unge under 16 år: Foreldresamtykke fra begge foreldre Evt. Barenvernsvedtak 4-4 a) Tvungen behandling med medikamenter b) Tvungen behandling med mat/næring Kontrollkommisjonen skal orienteres Rundskriv Shdir 05 - spørsmålet er om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evner at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand. Retningslinjer for behandling av alvorlige spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten(2000) Grad av vekttap/raskt vekttap (BMI<14,15) Somatisk status (hjerte, elektrolytter) Depresjon, selvskadeadferd, suicidalitet Er det etisk forsvarlig å gjennomføre tvungen behandling av pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser? Paternalisme? Er anoreksi et uttrykk for fri vilje? Er det forsvarlig å la det være? BMI 17 eller mer Prøve ut utgang Prøve ut permisjoner Gradvis økt ansvar Overføring til frivillig behandling Plikt til å hjelpe?
Tvangsbehandling er - et viktig supplement - et nyttig supplement til og frivillig behandling - må være planlagt og forberedt - Krever - personell- og tidsressurser - Kompetanse på behandling av spiseforstyrrelser og på bruk av tvang Lite bruk av reell tvang i forhold til ernæring og medisinering Lite bruk av sonde Pasienten tar raskt valget å spise selv Takknemlige pårørende i behandlingsperioden Fornøyde pasienter Positiv relasjon til sykehus og behandlere med tillit til behandlingssystemet