Rusmiddelproblemer og psykiske sykdommer. Utredning. Time 4 SEPREP OSLO Torsdag 18. februar 2016 Tøyen torg Kl 09 00-14 00 Jon Johnsen, overlege dr. med. Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no
Agenda Diagnostisering av rusmiddelproblemer Misbruk Avhengighet PRISM
Diagnostisering av rusmidelproblemer Psykiatriske sykdommer knyttet til bruk av rusmidler deles grovt inn i to hovedtyper De psykiske sykdommene som er knyttet til rusmidlenes farmakologiske effekter under intoksikasjon og abstinens De som er knyttet til konsekvenser av gjentatt rusmiddelbruk som misbruk, avhengighet og rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer Vi har to internasjonale diagnose systemer ICD-10 og DSM-IV
ICD-10 diagnoser akutt intoksikasjon F1X.00 Akutt ukomplisert F1X.01 Med traume eller annen fysisk skade F1X.02 Med andre medisinske komplikasjoner F1X.03 Med delirium F1X.04 Med persepsjonsforstyrrelser F1x.05 Med koma F1X.06 Med kramper F1x.07 Patologisk rus F 10=alkohol, F 11=opiater, F 12=cannabinoider, F 13=sedativa og hypnotika, F 14=kokain, F 15=stimulanter med koffein, F 16= hallusinogener, F 17=tobakk, F 18= flyktige løsemidler og F19=multiple rusmidler
Skadelig bruk av rusmidler ICD-10 Gjentatt bruk av rusmidler til tross for utvikling av fysiske og psykiske sykdommer som er forårsaket av rusmiddelbruken Stammer fra begrepet hazardous use ; En person som bruker rusmidler som kan være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse ICD-10 legger kun vekt på medisinske konsekvenser men ikke sosiale
Avhengighet ICD-10 Strek lyst eller følelse av tvang til å innta rusmidlet; Sug-craving Problemer med å kontrollere rusmiddelinntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde Abstinens symptomer Toleranseøkning Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av rusmiddelbruken Rusmiddelbruken opprettholdes til tross for åpenbare skadelige konsekvenser 3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av det foregående året
Hva er rusmiddelproblemer i DSM-V? En problematisk bruk av cannabis som fører til klinisk signifikant psykososial svekkelse på grunn minst av to følgende kriterier i en 12 måneders periode Bruk av cannabis i større mengder og i lengre perioder enn forventet Det er et ønske eller mislykkede forsøk på å redusere bruken av cannabis Mye tid blir brukt på å skaffe, bruke og komme seg etter bruk av cannabis Sug etter cannabis Fortsatt bruk selv om det skaper sosiale og interpersonelle vanskeligheter Viktige sosiale, yrkesmessige og fritidsaktiviteter reduseres Gjentatt bruk av cannabis i farlige situasjoner Fortsatt bruk til tross for forverring av psykiske og fysiske sykdommer Toleranse Abstinens 2-3 kriterier mild; 4-5 kriterier moderat og 6 og flere kriterier alvorlig
Psykiatrisk /medisinsk komorbiditet Samtidig forekomst av rusmiddelavhengighet og psykisk og fysisk sykdom kan forverre prognosen av begge sykdommer Ved samtidig forekomst best med integrert behandling
Medisinske sykdommer Alkohol; Black outs, hangover, abstinensepilepsi eller forvirring, aspirasjonspeumoni, kardiomyopati, lillehjernedegerasjon, gastritt, gastrointestinal refluks, hepatitt, pankeratitt og Wernickes sykdom Kokain; Transitoriske ischemiske anfall, hjerneslag, ischemi i tarm og hjerte, hjerteinfarkt, pneumothorax og endokarditt THC; Økt risiko for cancer Opioider; Overdoser med respirasjondepresjon, koma og død
Kartlegging av alkoholproblemer- AUDIT 10 spørsmål som skåres fra 0 til 4 Mer enn 8 poeng er positivt skåre for menn Mer enn 4 poeng er positivt skåre for kvinner, eldre og ungdom Hvis en person bruker over 5 / 3 enheter per dag og mer enn 14 / 7 per uke vil 1 av 2 ha et alkoholproblem Hvis en person bruker over 5 / 3 enheter per dag vil 1 av 5 ha et alkoholproblem Hvis en person ikke overskrider noen av disse grensene vil mindre 1 av 100 personer ha et alkoholproblem
Overordnet målsetning i utredningen pasienter med rusmiddelproblemer Kartlegge om det foreligger rusmiddelmisbruk eller avhengighet Finne frem til de eksakte rusmiddeldiagnoser og om det forligger komorbide psykiske eller fysiske sykdommer Planlegge behandlingen som skal følge internasjonale retningslinjer
Hva er den typiske rusmiddel brukende pasient? Det fins ingen typisk pasient Det er en meget stor grad av heterogenitet
Hva skal kartlegges? Alder, kjønn, sivilstand og jobb Kultur og etnisk bakgrunn Grad av innsikt i rusmiddelproblemet Medisinsk og psykiatrisk komorbiditet Hvilken fase av rusmiddelproblemet; Første gangs behandling eller tilbakefall hos en pasient med mange behandlingsserier Er pasienten intoksikert, i abstinens eller i en mellomfase
Hva kan komplisere kartleggingen? Taushetsplikt Førerkort Graviditet Barnevern Vold Kriminalitet
Gode spørsmål Hvordan kan jeg hjelpe deg? Hva er bakgrunnen for at du møter til denne timen? Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken for deg? Hva skjedde like før du begynte å bruke rusmidler igjen? Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan er det med deg? I stedet for å bruke merkelapp som heroinist og alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste uker
Hva er motivasjon? Sannsynligheten for at et individ vil starte med eller fortsette med atferd som vil få til en endring En atferdendring forutsetter en forandring i holdninger, intensjoner, avgjørelser og atferd Pasienter kan være umotiverte, uvillige og ikke i stand til å endre seg Motivasjon er derfor et multidimensjonalt begrep
Motivasjon og behandling for alkoholproblemer Rusmiddelhengige mangler ikke motivasjon De er motiverte for å fortsette med et overforbruk av alkohol som er skadelig De er ikke rede til å ta i bruk atferd som kunne være nyttig Husk at effektive teknikker for håndtering av sykdommer ikke blir tatt i bruk selv om pasienten kommer frivillig til behandling DiClemte CC. Addiction and Change. How Addictions Develop and Addicted People Recover. New Guilford Press 2003
Hvordan reduserer vi rusmiddelinntaket? Interessert i å og ser nødvendigheten av redusere rusmiddelforbruket prekontemplasjon Overbevist om at et redusert rusmiddel overforbruk er i vår interesse og at en forandring vil gi mer utbytte enn kostnader kontemplasjon Lager en plan for reduksjon av inntaket som vi forplikter oss til - forberedelse Tar de avgjørelser som er nødvendige for å gjennomføre og vedlikeholde en reduksjon av rusmiddelinntaket - handling Am J Addict 2004;13:103-119
Hvordan integrere motivasjon og medikamentell behandling for alkoholproblemer? Kartlegg pasientens målsetninger i forhold til bruk av alkohol og om han/hun er klar til å redusere inntaket av alkohol Kartlegg om pasienten er motivert for farmakoterapi Kartlegg hvilke forventninger pasienten har til den medikamentelle behandlingen Kartlegg om pasienten ønsker kortvarig rådgivning eller noe lengre psykososial behandling Lag en behandlingsplan basert på pasientens behov og motivasjon
Klinisk eksempel 24 år gammel kvinne som bor hos sine foreldre Mor har alkoholproblemer. Mor veksler mellom å overbeskytte og være kritisk. Mor slanker seg til stadighet Far er veldig opptatt av arbeidet og er lite hjemme. Far er kritisk til mor Pasienten jobber to dager i uken og planlegger å begynne å studere. Hun har gode resultater fra videregående skole Hun plages av selvmordstanker, overspisning og oppkast. Hun føler seg full av håpløshet Hun viser aldri sinne og gjør som foreldrene sier dog litt motvilling Hun er sammen med stadig nye venninner som er utagerende i forhold til rus og sex. Hun støtter disse venninnene i kriser Hun var innlagt for en gastroenteritt to år gammel og måtte bindes fast i sengen for intravenøsbehandling. Som barn slo hun ofte hodet med vilje i veggen Hun er utsatt for seksuelle overgrep 9 og 17 år gammel Fra 17 års overspisning og oppkast. Perioder med mye bruk av alkohol og smertestillende medikamenter Hvordan diagnostisere denne pasienten? Snakk sammen to og to i noen minutter
Arbeidsark ved psykodynamisk kartlegging Temperament og uforanderlige fysiske og psykiske realiteter Utviklingstema. Er det konflikt eller psykisk defekt? Forsvarsmønster Sentrale affekter Identifikasjoner Relasjonsmønster- objektrelasjoner Regulering av selvfølelsen Irrasjonelle tankesett 21
Hva er PRISM? P sychiatric R esearch I nterview for S ubstance and M ental disorders Et semistrukturert diagnostisk intervju som er utarbeidet for bedre å møte de diagnostiske utfordringer som oppstår når pasientene bruker rusmidler. Kartlegger 20 DSM-IV akse 1 og 2 akse II diagnoser.
Hva er spesielt ved PRISM? Kartlegger bakgrunn og spesielt tidligere psykiatrisk og rusmiddelspesifikk behandling Begynner først med rusmiddelkartlegging Har en systematisk metode for kartlegging av rusmiddelbruk Gir ikke som SCID rom for individuelle bedømninger i forhold til rusmiddelbruk Kan skille ut hvilke psykiatriske symptomer som er konsekvens av intoksikasjon eller abstinens, konsekvens av vedvarende rus eller storbruksepisoder eller som er primære psykiatriske sykdommer som forekommer samtidig med rusmiddelproblemer
Hva er aktiv fase i PRISM? Hadde personen bisarre vrangforestillinger eller hallusinasjoner karakteristiske for schizofreni i minst en måned? Her trenger du kun ett kriterium Tok du noen gang medikament mot bisarre vrangforestillinger eller hallusinasjoner karakteristiske for schizofreni?
Hva er aktiv fase i PRISM? Har du hatt to symptomkategorier omtrent på samme tid som er karakteristiske for schizofreni? Det vil si vrangforestillinger, hallusinasjoner, desorganisasjonssymptom eller negative symptom i minst en måned. Har du hatt to symptomkategorier for schizofreni i mindre enn fire uker og fått behandling med antipsykotisk medikasjon
Definisjoner rusmiddelbruk Vedvarende rus rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle Storbruksepisode ( binge) 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Minimal bruk rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk
Knytter så aktiv fase til bruk av rusmidler Kartlegger så om det var: Avholdenhet eller bruk av og til ved begynnelsen av aktiv fase? Avholdenhet eller bruk av og til fortsetter i løpet av første måneden av den aktive fasen? Avholdenhet eller bruk av og til en måned eller mer under den aktive fasen Varighet av avholdenhet eller bruk av og til etter starten på den aktive fasen og i minst to uker?
Hvordan defineres rusfrihet i PRISM Relevant rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken da den aktive fasen begynte Drakk alkohol mer enn 4 dager i uken, men kun små mengder. Øvre grense er 4 alkoholenheter pr. dag Kartlegger om du bruker relevante rusmidler som alkohol, kokain, heroin, hallusinogener, sedativa, stimulanter, opioider og innhalasjonsmidler for utløsning av psykotiske symptom
Knytter så aktiv fase til bruk av rusmidler Kartlegger så om det var bruk av rusmidler i minst fire dager per uke i fire da de aktiv fase symptomene debuterte? Kartlegger om det var storbruksperioder da de aktiv fase symptomene debuterte? Kartlegger om du bruker relevante rusmidler som alkohol, kokain, heroin, hallusinogener, sedativa, stimulanter, opioider og innhalasjonsmidler for utløsning av psykotiske symptom
Rusmiddelbruk i relasjon til aktiv fase symptomer Hvis konklusjonen er at de aktive fase symptomene noen gang begynte under avholdenhet eller og bruk av og til så er følgende diagnoser aktuelle: Schizofreni Schizoaffektiv lidelse Schizofreniform lidelse Stemningslidelse med psykotiske symptom Psykotisk lidelse NOS Psykotisk lidelse på grunn av medisinsk tilstand
Schizofreni hos barn og ungdom Schizofreni debut før 12/13 års alder kalles very early onset schizophrenia ( VEOS) og er en sjelden lidelse Debut i ungdomsårene mellom 12 og 18 år kalles early onset schizophrenia ( EOS) Den gentiske komponenten er større hos de som debuterer tidlig Har ofte høyere grad av komorbiditet som gjør at de kan fremstå forskjellige sammenlignet med voksne pasienter
Schizofreni- ICD-10- en av mange psykosediagnoser Et av følgende symptomer må være tilstede i minst en måned de fleste dager Tankeekko, tankeinnsetting, tanketyveri eller tankekringkasting Tanker om tankene, følelsene eller handlingene dine blir kontrollert av en kraft eller makt utenfor deg selv Hørselshallusinasjoner hvor individet hører to eller flere stemmer som samtaler med hverandre eller en stemme som fortløpende kommenterer personens handlinger eller tanker dvs komplekse hørselshallusinasjoner Vedvarende vrangforestillinger ( selvhenførende, forfølgelses, grandiose, somatiske, sjalusi og erotomani)
Schizofreni- ICD-10 Eller to av de følgende symptomer må være tilstede mesteparten av dagen i en måned Hallusinasjoner Neologismer eller tankeforstyrrelser Katatone symptomer Negative symptomer ( viktig å skille fra depressive symptomer) Eksklusjonskriterier; Symptomene må ikke være forårsaket av en hjernesykdom eller indusert av rusmiddelintoksikasjon eller abstinens. Hvis pasienten er deprimert eller manisk må kriteriene være tilstede før den affektive episoden
Akutte og forbigående psykoser Akutt debut hos en relativt velfungerende person Blandet symptomatologi med følelsesmessig ustabilitet, psykomotorisk uro og forvirring Brå oppstart, med mindre enn to uker fra normalfungering til et fullt psykotisk syndrom Tilstedeværelse av utløsende faktor Tilstedeværelse av et gjenkjennbart syndrom
Rusmiddelbruk i relasjon til aktiv fase symptomer Brukte du rusmidler mer enn fire dager i uken i en måned eller mer når de aktiv fase symptomer begynte - dvs at aktiv fase symptomene begynte under vedvarende rus eller storbruksperiode Var du ikke rusfri noen gang i minst 1 måned, mens du hadde aktiv fase symptomer Hvis ja så kan dette være; Rusmiddelindusert schizofreni Rusmiddelindusert schizofreniform lidelse Rusmiddelindusert schizoaffektiv lidelse Rusmiddelindusert alvorlig depresjon med psykotiske symptom Rusmiddelindusert psykotisk lidelse NOS Psykotisk lidelse pga medisinsk tilstand
Rusmiddelindusert psykose A Hallusinasjoner og vrangforestillinger som pasienten ikke har innsikt i B Det er klare holdepunkter bekreftet med klinisk undersøkelse og rusmiddelanalyser at: C D 1) Symptomene er utviklet under en rusmiddelintoksikasjon eller abstinens og innen en måned etter avsluttet rusmiddelbruk Symptomene skyldes ikke annen psykotisk lidelse Symptomene er ikke ledd i et delirium Spesifiser om debut er under intoksikasjon eller abstinens
Rusutløste psykoser Det er viktig å kartlegge varigheten av psykose symptomer etter rusmiddelbruk Vanligvis vil ikke psykosesymptomene vare i mer enn i en uke med full bedring innen 4 uker Hvis det ikke er bedring etter en måned i DSM- IV så blir diagnosen primær psykose krever fulle diagnostiske kriterier Hvis ikke delvis bedring innen en måned og full bedring etter 6 måneder konverteres diagnose til en primær psykose i ICD-10
Primær psykotisk sykdom med debut før vedvarende bruk eller perioder med hardbruk. Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene. Symptomprofil Minimum 2 - uker Psykotiske symptom Vedvarende bruk/storbruks episode Psykotiske symptom som begynner minst to uker før vedvarende bruk eller en storbruks episode. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uker
Primær psykotisk sykdom som vedvarer utover fire uker etter opphør av vedvarende bruk eller storbruk. Må tilfredsstille kriteriene i DSM-IV. Vedvarende bruk/storbruksepisode. Symptomprofil Psykotiske symptom Minimun 4 ukers abstinensperiode 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uker Psykotiske symptomer som begynner under vedvarende rus eller i en storsbruksepisode og fortsetter utover 4 uker etter at rusmiddelbruken har opphørt.
Rusmiddel-indusert psykotisk sykdom. Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene. Symptomprofil Psykotiske symptom. Vedvarende rus/ storbruksepisode. 4 ukers abstinensepisode. Psykosen forekommer samtidig med vedvarende rus/ storbruksepisode eller abstinens. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uker
Rusmiddel-indusert psykotisk sykdom. Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene. Symptomprofil Psykotiske symptom. Mindre enn 2 - ukers periode. Vedvarende bruk/storbruks episode. Vedvarende bruk av rusmidler eller storbruksepisode begynner mindre enn to uker etter de psykotiske symptom eller/og de psykotiske bedres innen fire uker etter avsluttet bruk av rusmidler. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uker
Rusmiddel-indusert psykotisk sykdom. Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene. Symptomprofil Psykotiske symptom. Vedvarende rus/ storbruksepisode. 4 ukers abstinensepisode. Psykosen forekommer samtidig med vedvarende rus/ storbruksepisode eller abstinens. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uker
Nevrobiologi ved schizofreniforme psykoser- GABA systemet
GABA-hypotesen GABAinternevron CB1 -reseptor Internevroner styrer de subkortikale dopaminerge nevroner Dess mer GABA dess mindre dopamin Dess mindre GABA dess mer dopamin GABA-A-reseptor Dopamin Subkortikalt dopaminergt neuron
Akutt effekt av THC ( cannabis) på internevroner GABAinternevron CB1- reseptor stimulering gir redusert aktivitet av GABA internevronet og mindre GABA CB1 + akutt THC GABA-A-reseptor Dopamin Serotonin Noradrenalin Subkortikalt dopaminergt neuron Økt mengde nevrotransmittor 45
Kronisk effekt av THC på interneuroner GABAinterneuron Kronisk THC gjør CB - reseptorer mindre følsomme. Mindre hemming av internevronene. En del internevroner dør og hjernen mister bremseaktivitet CB1 + THC GABA-A-reseptor Dopamin Serotonin Noradrenalin Subkorticalt dopaminergt neuron Økt nivå av monoaminerge transmittorer
Egenaktivitet på reseptorer Egenaktivitet (intrinsic activity) beskriver legemiddelet evne til å aktivere reseptoren CB 1 reseptor Full aktivering Full agonist syntetisk THC Antagonist - rimonabant Ingen aktivering Partiell agonist - phyto-thc Partiell aktivering
Cannabis abstinens Opphør av vedvarende cannabisbruk over noen måneder eller mer. Tre eller flere av de følgende kriterier må være tilstede; Irritabilitet, sinne og aggresjon Nervøsitet og angst Søvnvansker ( innsovningsvansker og ubehagelige drømmer) Dårlig matlyst og vekttap Rastløshet Nedstemthet Minst et av de følgende symptomer; Mavesmerter, skjelvinger, svetting, feber, frysninger og hodepine
Konsekvenser av langstidsbruk av cannabis Ved kronisk bruk blir CB1 reseptorene mindre følsomme og internevronene hemmes mindre Du får også mindre aktivering av andre hjerneområder og stresset informasjonsprosessering Dette kan føre til høy influx av Ca ++ Na + som kan skade internevroner De desensitiserte reseptorene kan ikke beskytte interneuronene mot eksitatorisk stress Dette kan føre til tap av hemmende interneuroner og føre til økt aktivitet de de subkortikale dopaminerge baner 49 Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.
Schizofreni og interneuroner manglende inhibisjon Pasienter med schizofreni har et hyperaktivt sensorisk og limbisk område Ytterligere tap av inhibisjon i dette området kan føre til redusert oppmerksomhet, illusjoner, hallusinasjoner og tenkningsforstyrrelser Cannabis er forbundet med forverring av både positive symptom og negative Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008. 50
Hvilke råd skal vi gi til pasienter med psykotiske symptom som bruker cannabis? Mange behandlingsprogram har gitt opp å forby bruk av cannabis produkter OBS! Cannabis er nå vurdert til å være like skadelig for pasienter med schizofreni som andre rusmidler Vi må derfor gi informasjon om skadevirkningene og spesielt de negative kognitive konsekvensene Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008. 51
Konklusjon Viktig å kjenne til pasientens rusmiddelbruk Viktig å kartlegge om det foreligger misbruk, avhengighet eller rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer Viktig å kartlegge motivasjon Viktig med god intervjuteknikk PRISM kan være et godt hjelpemiddel ved mer komplisert diagnostikk 52