Bruk av atferdsavtaler for å etablere forenlig praksis og å forebygge tvang og makt Vidar Aune og Magnus R. Rotbæk
Mann, 35 år, Autisme, moderat psykisk utviklingshemming, diabetes og epilepsi. Hatt botilbud i en bydel i Oslo siden 1983 med 1:1 bemanning og våken nattevakt. BAB overtok tjenestene i 2010 og igangsatte 2:1 bemanning og våken nattevakt. Andrelinjetjenesten har vært inne i saken siden 1983, men ikke kommet i posisjon til vesentlig endringsarbeid. Tvangspreget og rituell atferd som medfører tap av trivsel og konflikt med omgivelsene - konsekvens redusert tilgang på mulige positive aktiviteter. Samlemani som kan komme i konflikt med plass, tid (tar overhånd) søppel og renhold.
UTFORDRINGER
Hovedutfordring Personal under negativ forsterkningskontroll Vedkommende har bestemt de aller fleste premissene i hverdagen. Fagkultur som minner om familierelasjon og ikke forankret i faglige føringer og krav. Vedkommende utfører voldsbruk og annet brudd på personal og tredjepersoners intimsfære. Har hatt utallige episoder hvor kriteriene for vesentlig skade jf. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 9-5 3.ledd, bokstav a og b har vært tilstede. Har diabetes, men har hatt et kosthold som ikke samsvarer med helse problematikk og behov.
Konsekvenser for tiltak og tjenesteutforming Har unngått å stille krav i fare for utagering (Negativ forsterkningskontroll) Personalet har opparbeidet seg individuelle strategier for å slippe ubehagelige situasjoner. Disse strategiene har vært av varierende faglig art som derfor har ført til at praksis rundt vedkommende har spriket veldig. Tre tjenesteytere har jobbet med tjenestemottaker i 20-30 år. Disse personene har anvendt forskjellige tilnærminger og strategier i hverdagen. Begrenset variasjon i hverdagen aktiviteter knyttet til enkeltpersonell Vedkommende har ikke fått mulighet til å oppnå mestring i de ferdigheten han i utgangspunktet behersker. Fokus på ADL-ferdigheter har ikke vært prioritert.
KARTLEGGING/ANALYSE
I samråd med habiliteringstjenesten: Ikke prioritert å kjøre baselineregistrering fordi det foreligger mer enn nok data. Data og analyser viser at vedkommende ønsker å kontrollere personalet og sine omgivelser. Personalet har latt han gjort dette, i fare for utagering. (Negativ forsterkningskontroll) Uønsket atferd har dermed fått den funksjon at det opprettholder kontroll over personalet
SD R SR Oslo S: Vedkommende kommandere personalet til å hente reklame. Personalet sier nei. Slår / Yter vold mot personalet Personalet henter reklame. Egen bolig: Vedkommende etterspør goder Personalet tar med vedkommende på skattejakt i leiligheten. Får blader og røykpakker. Bruker roer seg ned Vinter: Vedkommende kommanderer personalet om å ta av genseren. Personalet nekter Kommandering eskalerer. TM kaster deretter glass i gulvet. Personalet tar av seg genseren
MÅLVALG
Mål Bruke ferdigheter som han mestrer Tilgang på et stort antall aktiviteter og arenaer Delta i huslige sysler Regulering av kosthold til forsvarlig diet Personalet styrer de ytre rammene for samhandling. Tjenestemottaker medvirker innen de rammene personalet setter, og bruker medvirker (ivaretar overordnede prinsipp om brukermedvirkning). Klare forventninger til bruker - forutsigbarhet og trygghet i sitasjoner og aktiviteter. Samkjøre praksis. Gjøre daglige aktiviteter personal uavhengig. Gi personalet en nøytral måte å stille krav.
TILTAKSARBEID METODEVALG
Individuell tilpasset avtalestyring Motivasjonssystem
Hva er effektiv forsterkning? Spiselige/materielle forsterkere har erfaringsmessig ført til samleatferd og en konstant etterspørsel etter goder. Ut ifra analyse: Bruke vedkommende behov for kontroll og informasjon om personalet systematisk i faglige tiltak. Vedkommende oppnår en viss kontroll, men vi styrer de ytre rammene for samhandling og når denne kontrollen oppnås.
AVTALESTYRING
* Bestemme hvem som kjører tilbake * Få vite hva Vidar skal i ettermiddagen Oppgaver: 1. Kom på møte 2. Barbere deg 3. Ta på jakke før tur 4. Følge regler på biltur 5. Gå en tur i Vigelandsparken 6. Nytt møte i bilen etter tur -------------------------------- --------------------------- Signatur av vedkommende Signatur av personalet
MOTIVASJONSSYSTEM
Vi igangsatte et DRO-System med målatferd: Vold/forsøk på vold. La oss på et 10 minutts-intervall. Evaluering viste: Etter igangsatt avtalestyring har ikke målatferd oppstått. Kritieriene for DRO var med andre ord ikke til stede. Vi fortsatte likevel med formidling for å berike vedkommende hverdag. Informasjon/bestemmelse formidles som forsterker på Tegnøkonomisystem.
TILTAKSARBEID GJENNOMFØRING
Tjenestemottaker har en arbeidsgruppe rundt seg. Habiliteringstjenesten er inne i saken på nytt. Vidar ansatt til å igangsette endringsprosessene. Startet med 1 avtaleplan om dagen: T-banetur -> umiddelbar effekt Oppstart DRO med tokens formidling hvert 10 minutt i fravær av uønsket atferd Trinnvis progresjon: 1: 1 avtaleplan per dag 2: 5-7 avtaleplaner per dag 3: I avtaleplan hele døgnet Kontinuerlig kollegaveiledning i miljø.
Tidslinje Atferdsavtaler og «Motivasjonssystem» Oktober 2013 November 2013 Desember 2013 Januar 2014 Februar 2014 Mars 2014 Igangsatt tiltak med dro og avtaleplaner 1. Plan per dag Kontinuerlig kollegaveiledn ing i bruk av avtaleplaner og DRO. 5-7 planer Dag/kveld Implementeri ng av program/pros edyrer Avtaleplaner hele døgnet. Evaluering med andrelinjetjenesten Menyprogram Middag (Evaluering: Tegnøkomi er ingen DRO. men et motivasjonssy stem) Ingen målatferd derfor heller ingen IRT.
EVALUERING
FØR TILTAK: Oktober 2013 MED TILTAK: Apri l 2014 Et personal kjørte bil T-banetur/bussturer 1-2 ganger daglig Alle personal kjører bil Svømming Biltur Cafe-besøk Gåturer i nærområdet Tur rundt Sognsvann Hjemmebesøk hos familie Frisør Handling på butikk Adl ferdigheter: - Nekter å gjennomføre noen oppgaver Adl-ferdigheter: - Dekke på - Rydde av - Vaske leilighet - Støvsuge - Gå med søppel - Smøre brødskive - Dusje/tørke seg Spiser pølse hver dag Vedkommende styrer bortimot hele dagen Styrer nattevaktens atferd store deler av natta Forskjellig middag hver dag Avtaleplanene definerer hva som gjøres Er på eget rom fra 23:00 07:30 i henhold til avtaleplan
Uke 48 uke 49 Uke 50 Uke 51 Uke 52 Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Uke 5 Uke 6 Uke 7 Uke 8 Uke 9 Uke 10 Uke 11 Uke 12 Uke 13 Uke 14 Uke 15 Uke 16 Uke 17 Uke 18 100,00% Gjennomførte oppgaver Gjennomførte planer 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00%
Evaluering Avtalestyring har gjort at vi har oppnådd de målsettingene vi satte oss i forkant av igangsatt tiltak. Vedkommende ligger på 98% eller mer gjennomførte oppgaver -> Avtalestyring er et hensiktsmessig hjelpemiddel for både vedkommende og personalet. Det har ikke forekommet noen episoder med vold eller trusler om vold etter oppstart av tiltak - DRO-prosedyre avsluttet, men beholdt som berikingstiltak for å forebygge masing (krydder i hverdagen) Informasjon og bestemmelse har vist seg å være svært potente forsterkere.
KRITISK REFLEKSJON
Kritisk refleksjon * Avtalestyring har elementer av tvang og respons cost i seg. * Utnytter litt av vedkommende tvangsatferd/rigiditet i et system. Vi holder igjen informasjon og muligheter til aktiviteter på dager hvor systemene gir indikasjon på at han ikke er i samarbeidsmodus. Personalet får en makt de kan utnytte. Sette seg selv og sine behov i sentrum på bekostning av bruker. Pålegger personal som har jobbet på en spesifikk måte i 20-30 år og endre atferd.
«Hei Vidar, jeg personlig syns det fungerer utmerket. Ikke nok med at arbeidsdagene blir mer forutsigbare, men for meg virker det også som om TM er mindre stresset som følge av avtaleplanene, som igjen resulterer til mindre aggressiv atferd. Vi har en klar agenda for dagen etter at vi har tatt "møtet", og da er han opptatt av å klare alle oppgavene. På denne måten tenker han ikke på mindre viktige ting, og de dagene jeg har jobbet på denne måten har vært de beste dagene mine på jobb.» Vikar.