Tiltak og oppfølging Legemiddelsamstemming ved Sykehuset i Vestfold» Pasientsikkerhetskampanjen november 2011 mai 2012-2013

Tiltak og oppfølging Legemiddelsamstemming ved Sykehuset i Vestfold» Pasientsikkerhetskampanjen november 2011 mai 2012-2013

Målsetting i kampanjearbeidet Hovedmål: Bedret legemiddelsikkerhet for pasientene ved SiV. Delmål: Flere pasienter har med seg korrekt legemiddelliste fra fastlege. Flere epikriser har informasjon hvor legemidlene ved innleggelse og ved utskrivelse er samstemt, og endringer i legemiddelbehandlingen er begrunnet. 2

Målinger Kartlegging av legemiddellister fra fastlege. Gjennomført i Akuttmottaket fom 23.11.11 tom 09.05.12 En dag per uke kartlagt hvor mange av de første 25 pasienter som tar to medikamenter eller fler som legges inn via Akuttmottaket som har med legemiddelliste fra fastlege. Hengt opp plakater. Følgeskjema Legemiddelanamnese utarbeidet og tatt i bruk for pasienten som legges inn fra Akuttmottaket til pilotpostene. Epikrise SNEKS mal lagt inn som en del av ny epikrisemal 20.02.12. Gjennomgått 50 epikriser fra pilotpostene desember 2011 og 50 epikriser i mai 2012. 3

SiV-justerte krav Endret mal for legemiddelinformasjon i SiV epikrise Legemiddelinformasjon - SNEKS Skal føres i denne rekkefølgen: Som før oversikt over legemiddel og dose: Som før indikerer ikke at legemiddelindikasjon eller dosering er medisinsk vurdert ved oppholdet, men er kun en stadfestelse av hvilke medikamenter pasienten faktisk står på. Ny indikasjon Endret begrunnelse Kur oppstart dose varighet Slutt begrunnelse Ikke krav til generisk navn Ikke krav til legemiddelliste til pasienten i piloten. Lagt inn som krav i ny prosedyre. 4

Resultat kartlegging legemiddellister fra fastlege 20 18 16 Ande av 25 pasienter med liste fra fastlege Andel av 25 pasienter med annen liste 14 12 10 8 6 4 2 0 25 første pasientene til Akuttmottaket 23.11.11-09.05.12 Antall av de 25 første pasientene som bruker 2 legemidler eller flere som kommer inn til akuttmottaket som har med seg oppdater legemiddelliste fra fastlege. Kartlagt i perioden 23.11.2011 til 09.05.2012 (16 målepunkter) Annen liste er alle andre lister, legemiddelinformasjon i henvisning, multidoseliste, hjemmesykepleieliste, egne lister, o.a 5

22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanje Side 6

Pasientdata Pasient ID, klistrelapp Pilotprosjekt Skjema for skal brukes til lungepasienter 5A/2C mottakspost og ortopediske pasienter til 6C. Se baksiden for informasjon Pasient til: 5A 6C Lungepas til 2C mottakspost Innlagt dato Vekt (oppgitt av pasient) Høyde (oppgitt av pasient) Sykepleier ved innleggelse Mottar pasienten bistand fra kommunehelsetjeneste til legemiddelhåndtering? Er pasienten med i multidosesystemet? Det er tatt kontakt med kommunehelsetjenesten for å få fakset kopi av oppdatert legemiddelliste (listen festes til dette skjemaet) Det er behov for at sykepleier på sengeposten foretar videre oppfølging av pasientens legemiddelliste? Ja Nei Vet ikke Ja Nei Ja Ja Nei Nei Hvis ja, oppgi sone/institusjon: Hvis Ja, foreligger liste fra apotek? Hvis Ja, og skjema foreligger ikke, hvorfor: Hvis ja, beskriv: Dato/sign Lege ved innleggelse Foreligger det aktuell legemiddelliste fra kommunehelsetjenesten/spesialisthelsetjenesten? Ja Nei Kilde til informasjon om legemidler Pasient Pårørende Medisinliste fra fastlege Andre: Hjemmespl Sykehjem Henvisning/Innl. skriv Tidligere journal Epikrise Multidoseliste Hvis ja, beskriv hva: Det er behov for at lege på sengeposten foretar videre oppfølging av pasientens legemiddelliste. Ja Nei Dato/sign Sykepleier/lege sengepost eller intensivavdeling Spl (dato/sign) Lege (dato/sign) Kommentar: Oppfølging av tiltak beskrevet ovenfor utført. Lege/farm (dato/sign) Samstemming/verifisering av legemiddelliste utført. Oppdatering i kurve etter samstemming utført. Lege (dato/sign) 7

Kilde til legemiddelopplysninger Pas Hjspl Tidl.- journal Pårør -ende Syke -hj Epikrise Med.- liste fast lege Henvisning Multidose Tot for lege 89 24 26 14 17 27 37 8 3 Perioden 27.02.12 14.05.12 Pasienter fra Akuttmottaket til pilotpostene, 365 skjema. Erfaringen fra bruk av Følgeskjema for legemiddelanamnese er at vi ser det er en utfordring å sørge for riktig legemiddelinformasjon ved innleggelse i sykehus, videreføre legemiddelbehandlingen under oppholdet og korrekt informasjon om legemidler ved utskrivelse. 8

Legemiddelinformasjon i epikrise P1 30 25 Går regnskapet opp - kurve - epikrise Er endringer begrunnet Er salgsnavn angitt 24 25 Er dosering angitt 23 Er indikasjon angitt Er kategori angitt Som før Ny Endret Kur Slutt - Totalvurdering til 8 20 18 20 20 20 15 15 12 10 10 5 6 4 5 7 0 legemiddelinfomasjon bedring over 8 poeng 9 des 2011 5A: andel av 25 epikriser med ønsket informasjon mai 2012 5A: andel av 25 epikriser med ønsket informasjon

Resultater masteroppgave klinisk farmasi geriatrisk enhet SiV 2012 134 avvik, gjennomsnittlig 2,7 pr. pasient (50 pasienter) 86 % av pasientene hadde avvik i legemiddellistene 26 % av avvikene ble klassifisert som særdeles eller meget klinisk relevant 77 % av avvikene ble tatt til følge av behandlende lege Tidsbruk: gjennomsnitt 36 minutter (30-90 min) 10

Fordeling av typer avvik 2 % avvikende adm form 25 % Avvikende dosering 4 % avvikende tidspunkt 16 % i anamnese, men pasienten bruker ikke 50 % Ikke i anamnese, men pasienten bruker det Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5 Kategori 6 3 % Avvikende styrke 11

Klinisk relevans av avvik 1,5 % særdeles klinisk relevant 35 % lite klinisk relevans 24,5 % meget klinisk relevant 39 % moderat klinisk relevans Særdeles klinisk relevant Meget klinisk relevant Moderat klinisk relevant Lite klinisk relevant 12

Antall legemidler og avvik Gj.snitt antall legemidler og avvik 8 7 6 5 4 3 Gj.snitt ant.legemidler Gj.snitt ant.avvik 2 1 0 Under 80 år 80-89 år Over 90 år Gj.snitt ant.legemidler 6,4 7,2 5,8 Gj.snitt ant.avvik 2,9 3,2 1,7 13

Tiltak ved SiV Ny epikrisemal med SNEKS mal innført februar 2012 Revitalisering av prosedyren Medikamentell behandling av eldre Ny legemiddelprosedyre innført ved SiV våren 2012 Tiltak ved innleggelse Under oppholdet Ved utskrivelse Inkluderer alle avtaler med kommunene om samhandling om legemidler ved utreise Opplæring av alle ansatt i legemiddelhåndtering hvor også ny legemiddelprosedyre ble presentert Nye rutiner presenters for alle nyansatte inkl turnuslegenes introduksjonsprogram Ny medisinsk innkomstjournal og forsøk på gang med oppsummeringsnotat Kvalitetsleger 2 * 50% LiS 14

Kvalitetssystem Overordnet nivå - Nivå 1 Dok.nr: 1.5.3.8.3 Medikamentell behandling til eldre - SiV HF HENSIKT Sikre at pasienter over 75 år får et best mulig medikamentregime som gir minst mulig bivirkninger og interaksjoner. GENERELT Eldre reagerer annerledes på medikamenter enn yngre. Halveringstiden er lengre, og normaldoser medfører lettere bivirkninger. Ofte blir bivirkningssymptomer behandlet med nye medikamenter, og polyfarmasien er et faktum. Dette ser vi særlig når det foreligger hjerneorganiske sykdommer. De viktigste bivirkningsmanifestasjonene i høy alder, domineres av: kognitiv svikt, svimmelhet, synkoper, immobilitet/ økt falltendens, parkinsonisme og inkontinens. Hos gamle er det spesielt vanskelig å skulle balansere forventet nytte mot forventet bivirkningsrisiko fordi forskningsdokumentasjonen er begrenset. 15

Kvalitetssystem Overordnet nivå - Nivå 1 Dok.nr: 1.5.3.8.3 Medikamentell behandling til eldre - SiV HF Legemidler som kan gi kognitiv svikt pga antikolinerg virkning og/eller sentraltvirkende effekt: Medikament type: Bør unngås: Ved behov kan følgende brukes med forsiktighet: Kommentarer: Analgetika Dekstropropoksyfen (Aporex), Ketobemidon (Ketogan, Ketorax), Morfin (Dolcontin), Paralgin forte, Petidin, Pinex forte. Oxykodon (OxyContin, OxyNorm,Targiniq), Tramadol (Nobligan). Smerteplaster: Buprenorfin ( Norspan), Fentanyl (Durogesic). Paracetamol: 1g x 3-4 bør være i bunn. Ved smerteplaster: OBS, delir etter 2 3 dagers bruk 16

Tiltak ved SiV Ny epikrisemal med SNEKS mal innført februar 2012 Revitalisering av prosedyren Medikamentell behandling av eldre Ny legemiddelprosedyre innført ved SiV våren 2012 Tiltak ved innleggelse Under oppholdet Ved utskrivelse Inkluderer alle avtaler med kommunene om samhandling om legemidler ved utreise Opplæring av alle ansatt i legemiddelhåndtering høsten 2012 hvor også ny legemiddelprosedyre ble presentert Nye rutiner presenters for alle nyansatte inkl turnuslegenes introduksjonsprogram Ny medisinsk innkomstjournal og forsøk på gang med oppsummeringsnotat Kvalitetsleger 2 * 50% LiS 17

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse 1. HENSIKT Sikre gode rutiner for legemiddeldokumentasjon i et pasientforløp fra innleggelse til utskrivelse. Unngå utilsiktet avbrudd/feil i pågående legemiddelbehandling. Sikre god informasjonsflyt og samstemme legemiddelinformasjon til pasient og alle som håndterer pasientens legemidler (fastlege, hjemmetjeneste og sykehjem). Kvalitetssikre omfattende medikamentlister med tanke på polyfarmasi og interaksjonsproblematikk Forsvarlig håndtering av pasientens private legemidler 18

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse 2. ANSVAR Gjelder alle ansatte som håndterer pasientens legemidler under sykehusoppholdet Innhenting av legemiddelinformasjon kan delegeres til sekretær eller sykepleier. Føring av legemiddelinformasjon fra vedlagt liste inn i pasientens hovedkurve kan delegeres til sykepleier. Lege er ansvarlig for at det innhentes en samstemt legemiddelliste og skal kontrollere og godkjenne legemidlene med signatur i pasientens hovedkurve. Legen har ansvar for å kvalitetssikre legemiddelinformasjonen som gis ved pasientens utskrivelse. Sykepleier sørger for at legemiddelinformasjon når ut så tidlig som mulig til de som håndterer pasientens legemidler i det daglige samt sørger for tilbakelevering av pasientens private legemidler. 19

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse 3. UTFØRELSE / ARBEIDSBESKRIVELSE Legemidler og væske gitt prehospitalt og i akuttmottaket skal henholdsvis dokumenteres i ambulansejournal og akuttkurve (BEST-kurve, traumekurve) og føres ikke over i hovedkurven. Ambulansejournalen og akuttkurve scannes ved overflytning fra Akuttmottaket. 20

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse Ved innleggelse Prehospitalt: AMK skal etterspørre pasientens legemidler og eventuell legemiddelliste i forbindelse med transport til sykehuset for innleggelse. Ambulansepersonell skal ta med seg pasientens liste over legemidler, eventuelt alle legemidlene pasienten bruker dersom en liste ikke foreligger. Behandlende lege er ansvarlig for at legemiddelinformasjonen er sikker. Kilde for legemiddelopplysningene, og vurdering av om opplysningene kan regnes som fullstendige,. Dersom legemiddelinformasjon er skal angis i innkomstjournalenmangelfull, skal dette dokumenteres og fremkomme slik at ytterligere informasjon kan innhentes fra fastlege, hjemmetjenesten eller institusjon ved første anledning. 21

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse Dersom opplysningene ikke regnes som fullstendige skal det fremskaffes en oppdatert legemiddelliste. Dette innebærer at sekretær i Akuttmottaket ringer fastlege / institusjon/ hjemmetjenesten for å få legemiddellisten fakset over for pasienter som legges inn på hverdager i tidsrommet 08.00 15.30. For pasienter som legges inn på andre tidspunkt gjøres dette av sekretær på sengepost første virkedag. Innhentet skriftlig dokumentasjon, f.eks faks fra fastlege, skal legges ved hovedkurven slik at denne er tilgjengelig for behandlende lege. 22

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse Alle legemidler som pasienten bruker fra før skal føres på sykehusets hovedkurve, og eventuelle endringer/ seponeringer gjort etter innkomst skal gå frem av denne kurven. Bruk av reseptfrie legemidler, naturlegemidler, kosttilskudd o.a skal dokumenteres i innkomstjournalen. 23

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse Under oppholdet Legemiddelskjema (F1B), hovedkurven, skal være den til en hver tid gjeldende dokumentasjon av ordinasjoner, endringer og det som har blitt gitt av legemidler til pasienten. Ved alle interne overflytninger er det avleverende avdeling som er ansvarlig for å ajourføre hovedkurven. (Medisinsk overvåkning må føre medikamentene på hovedkurven, ikke bare på egne kurver) Unntak fra denne regelen er avdelinger som benytter elektronisk kurve (PO/kirurgisk intensiv). Når pasientene skrives ut av PO/kirurgisk intensiv skal utskrift av elektronisk kurve medfølge. 24

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse Ved utskrivelse Lege sørger for at pasienten får lett forståelig informasjon om legemiddelbehandlingen han/hun skal fortsette med etter utskrivning fra sykehuset. Lege sørger for at pasienten får med seg nødvendige resepter. Muntlig gjennomgang med pasienten skal alltid suppleres med en skriftlig oversikt over legemiddelbehandlingen etter gjeldende epikrisemal herunder dosering, varighet og indikasjon og evt. endringer med begrunnelse. Identisk oversikt oversendes fastlege og andre som skal administrere pasientens legemidler etter utreise. 25

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse Sykepleier sørger for at informasjon til alle nødvendige instanser (annen helsetjeneste evt. pårørende/andre) om utreisetidspunkt, behov for oppfølging/hjelpemidler, aktuelle legemidler etc. gis så tidlig som mulig før utreise. Utførte oppgaver dokumenteres i sykepleiesammenfatningen hvor det skal det gå tydelig frem når (klokkeslett) og hvilke legemidler som er gitt på sykehuset utreisedagen. Videre skal det dokumenteres hvilke legemidler pasienten har fått med seg ved utreise. Dersom pasient/helsetjenesten ikke har eller kan skaffe legemidlene, skal legemidler utleveres til neste hverdag for å unngå avbrudd i nødvendig legemiddelbehandling. Spesielle legemidler som er vanskelig å skaffe til veie skal deles ut til det er forventet mulig å skaffe. 26

Legemiddel-dokumentasjon og -håndtering ved innleggelse og utskrivelse For multidosepasienter må man sikre korrekt medikasjon inntil neste multidose foreligger. For nye medikamenter må det skrives resepter. For seponerte medikamenter må beskjed gis til kommunehelsetjenesten som håndterer pasientens legemidler, slik at disse kan manuelt fjernes fra eksisterende multidose. Dersom pasienten oppgir å bruke legemidler i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) eks. Metadon, Subutex og Subuxone skal riktigheten av dette kontrolleres og dokumenteres i journalen. Ved utskrivning av pasienter på LAR skal både fastlege og leverende lokalapotek ha beskjed. Ved behov for smertelindring med A- og /eller B-preparater ved utskrivning, bør behandlende lege avtale dette med fastlegen, evt. etter kontakt med spesialist i rus- og psykiatri. Håndtering av pasientens private legemidler 27

Tiltak ved SiV Ny epikrisemal med SNEKS mal innført februar 2012 Revitalisering av prosedyren Medikamentell behandling av eldre Ny legemiddelprosedyre innført ved SiV våren 2012 Tiltak ved innleggelse Under oppholdet Ved utskrivelse Inkluderer alle avtaler med kommunene om samhandling om legemidler ved utreise Opplæring av alle ansatt i legemiddelhåndtering hvor også ny legemiddelprosedyre ble presentert Nye rutiner presenters for alle nyansatte inkl turnuslegenes introduksjonsprogram Ny medisinsk innkomstjournal og forsøk på gang med oppsummeringsnotat Kvalitetsleger 2 * 50% LiS 28

Ny Medisinsk innkomstjournal Lagt inn krav til informasjon om legemiddelbehandling, som erstatning for Følgeskjema for legemiddelanamnese Krav til detaljert legemiddelinformasjon Faste medisiner Ved behov medisiner Kilde til medikamentopplysninger Er medikamentopplysningene fullstendige/samstemte? Mottar pasienten bistand til legemiddelhåndtering? Tiltak - utredning - oppfølging 29

Oppsummeringsnotat - lungeposten Vedr: pasient Opprettet av og dato Cave /allergier Årsak til innleggelse Tidligere sykdommer Familie- sosialt bruk av kommunale tjenester Naturlige funksjoner Funn og us resultater Plan for videre oppfølging Godt utgangspunkt for epikrisen Ikke helt funnet sin form oppsummering hver fredag og ved spesielle hendelser? Videre forløp Dato - forfatter Hendelse med begrunnelse og behandlingsevaluering endring i legemidler 30

Flere tiltak ved SiV Internrevisjon av legemiddelprosedyren på alle enheter ved SiV første halvår 2013 - oppstart på lungeposten 12.03.13 31

10 journaler jan 2010 12 Går regnskapet opp - kurve - epikrise Er endringer begrunnet Er salgsnavn angitt Er dosering angitt Er indikasjon angitt Er kategori angitt Som før - Ny - Endret Kur Slutt Totalvurdering maks 12 10 9 9 9 10 8 6 5 4 3 2 1 0 skår per område alle journaler Litt bedring på noen områder, men hovedendring mer oversikt og ryddig fremstilling i epikrisene enn tidligere 32

Flere tiltak ved SiV Farmasøyt 100% stilling! Samstemming av legemidler og samarbeid om legemiddelbehandling generelt 33

Flere tiltak ved SiV Legemiddelbehandling for eldre er ett av flere fokusområder (falltendens, ernæring, trykksår, smerte, kognisjon) for sykepleiedokumentasjon ved innleggelse og utskrivelse. Prosjekt Akutt syke eldre 250 pasienter i Vestfold ekstra midler av Helsedialog (300 000,-) til farmasøyt ressurs Alle legemidlene registrert analyseres ifht behandling Postdoc prosjekt farmasøyt Antall uhensiktsmessig legemiddelforskrivninger jmf NORGEP kriteriene, hvor mange av bivirkningene som ble identifisert ved innleggelse, og hvilke farmakoterapeutiske intervensjoner ble gjort. 34

Tiltak og utfordring Eksempel Endret epikrisemal med SNEKS-mal i Dips Mail til alle om alt Oversikt i lommeformat delt ut til alle leger, distribuert ut på alle møterom og felleskontorer. Kultur Uenig i malen Dikterer etter sitt eget hode «slik har jeg alltid gjort det» Har ikke tid Rotete journalsystem Ingen konsekvens

Utfordringer videre Strukturelle strakstiltak : Utarbeide prosedyrer og rutiner Lederansvar! Langsiktig endringsarbeid - Innføring og etterlevelse Kulturendringstiltak «Kvalitetsleger» stor betydning i endringsarbeidet Konsekvens: Epikrise tilbake til forfatter dersom mal ikke er fulgt Ansvar lagt til linjen for etterlevelse av prosedyre «Litt Tante Sofie» med oppfølging i plenum og til enkeltpersoner 36

37