RESPIRATORBEHANDLING

RESPIRATORBEHANDLING Sigrid Beitland Respiratorbehandling omtales her hovedsakelig i relasjon til hjertefunksjonen og behandling av hjertepasienter. Respiratorens hovedoppgave er å sikre at pasienten har tilstrekkelig O 2 -opptak og CO 2 -eliminasjon i lungene. For enkelte pasienter er det i tillegg viktig å avlaste pustearbeidet. Indikasjoner for respiratorbehandling Sviktende oksygeneringsevne Sviktende oksygeneringsevne som gir hypoksemi er den vanligste indikasjonen for respiratorbehandling. Dette viser seg som lavt oksygeninnhold i blodet målt ved pulsoksymeter (SaO 2 ) og/eller arteriell blodgass (PaO 2 og SaO 2 ). Årsaken til hypoksemi kan for eksempel være hjertesvikt, pneumoni eller adult respiratory distress syndrome (ARDS). Sviktende ventilasjonsevne Sviktende ventilasjonsevne som gir hyperkapni kan være indikasjon for respiratorbehandling. Dette viser seg som økt innhold av karbondioksid i blodet målt ved arteriell blodgass (PaCO 2 ). Årsaken til hyperkapni kan for eksempel være medikamentoverdose (opiater eller benzodiasepiner), lungesykdommer eller neuromuskulære sykdommer. Som ledd i svikt av andre organer Respiratorbehandling kan være indisert som ledd i svikt av andre organer, til tross for at lungenes oksygenerings- og/eller ventilasjonsevne i utgangspunktet er intakt. Årsaker til dette kan for eksempel være neuroproteksjon etter hjertestans eller neurokirurgisk intensivbehandling. Generelle indikasjoner for respiratorbehandling Det kan være vanskelig å gi faste kriterier for respiratorbehandling, som en hovedregel skal tilstanden som gir respirasjonssvikten være reversibel. Subjektive forhold som at pasienten er utmattet og/eller ikke kan samarbeide kan veie like tungt som objektive mål for lungefunksjonen. Likeledes vil man hos pasienter med kronisk lungesykdom tolerere mer avvikende lungefunksjonsmålinger enn hos tidligere friske. En generell klinisk vurdering av erfarne leger og sykepleiere vil utgjøre det endelige beslutningsgrunnlaget, som også baserer seg på noen tommelfingerregler for når respiratorbehandling er indisert: y PaO 2 <8 kpa til tross for optimal oksygenbehandling y PaCO 2 >8 kpa y Respirasjonsfrekvens vedvarende >35 pust per minutt eller økende y Manglende evne til å holde fri luftvei, hoste og/eller mobilisere slim y Som ledd i annen behandling uten lungepatologi Ulike faser i respiratorbehandling Akuttfase I akuttfasen er pasienten ofte ustabil med varierende grad av hypoksemi og/eller hyperkapni som kan være ledd i svikt av flere organer. Det viktigste i denne fasen er å sikre kontroll over fri luftvei samt opprettholde tilstrekkelig gassutveksling. Prosedyren med å kople en pasient til respirator kan som omtalt senere være risikabel med fare for arytmier og markant reduksjon av systemisk blodtrykk og arteriell oksygenmetning. Respiratoren stilles inn og justeres tilpasset den enkelte pasient, anbefalte verdier ved oppstart er angitt under: 245 hjerteforum Suppl 3 / 2014/ vol 27

Respiratorinnstilling: y Ventilatorisk minuttvolum 100-150 ml/ kg y Tidalvolum 6 (4-8) ml/kg beregnet fra ideal kroppsvekt y Respirasjonsfrekvens 14-20 pust per minutt y Fraksjon av inspirert oksygen (FiO 2) initialt 1,00 (reduseres raskt etter ønsket SaO 2 ) y Positivt ende-ekspiraotrisk trykk (PEEP) initialt 5-10 cmh 2 O (høyere ved alvorlig hypoksemi) Behandlingsmålsetning: y Tilfredsstillende oksygenering: SaO 2 92-97 %, PaO 2 8-13 kpa y Tilfredsstillende ventilasjon: PaCO 2 4,5-6,0 kpa y Unngå sekundær pasientskade som følge av for mye tilført oksygen, trykk og/eller volum til lungene Stabiliseringsfase I stabiliseringsfasen er det viktig å ta kontroll over oksygenering og ventilasjon ved best mulig innstilling av respiratoren. Ofte brukes kontrollert ventilasjon der respiratoren styrer og overtar pasientens pustearbeid. Avvenningsfase I avvenningsfasen overtar pasienten pustearbeidet i økende grad. Ofte brukes assistert ventilasjon der pasienten styrer pustingen med varierende grad av støtte fra respiratoren. Det er vanskelig å sette faste kriterier for ekstubasjon, som tommelfingerregel kan følgende angis: y Pasienten er våken med evne til å holde fri luftvei y Pasienten har evne til å hoste og mobilisere slim y Pasienten har liten til moderat støtte fra respiratoren målt ved kombinasjonen av lite til moderat oksygentilskudd (FiO 2 0,50), liten trykkstøtte ( 5 cmh 2 O) og lavt positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP 5 cmh 2 O) Oppfølgingsfase Etter at pasienten er koplet fra respirator kreves det videre overvåking av respirasjonen for å sikre at pasienten ikke trenger ny respiratorbehandling. Varigheten av dette kan variere fra timer til dager avhengig av pasientens tilstand. Respiratorens oppbygning Respiratorutstyret Gassleveringsdel Gassleveringsdelen består av en inspirasjonsdel og en ekspirasjonsdel. Ved inspirasjon fylles lungene med en gassblanding ved hjelp av et overtrykk fra respiratoren. Gassblandingen justeres slik at fraksjonen av tilført oksygen (FiO 2 ) kan varieres fra 0,21 (ren luft) til 1,00 (rent oksygen). Ved ekspirasjons tømmes lungene passivt for gass ved at en ventil åpnes. Ofte benyttes et positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP), det vil si et kontinuerlig overtrykk i hele ekspirasjonsfasen. Dette benyttes for å forhindre at alveoler kollaberer ved utpust slik at pasienten får atelektase. Kontrollpanel Kontrollpanelet på respiratoren består gjerne av en innstillingsdel og en avlesningsdel. Maskinen stilles inn ut fra den enkelte respirators meny. Behandleren velger respiratormodus og innstiller ønskede variabler som FiO 2, trykk, volum, frekvens, PEEP osv. I avlesningsdelen gir maskinen i tillegg informasjon om hvilken respiratorbehandling pasienten faktisk får, dvs. avleste verdier for FiO 2, trykk, volum osv. Integrert i avlesningsdelen er også en alarmfunksjon. Tilkobling av pasient Invasiv ventilasjon via tube eller trakeostomikanyle Invasiv ventilasjon egner seg best hos de dårligste pasientene som har stive lunger og en sykdomstilstand det tar tid å reversere, for eksempel alvorlig pneumoni eller adult Kardiologiske metoder 2014 246

respitatory distress syndrome (ARDS). Fordeler ved behandlingen er at det gir en sikker luftvei med liten fare for aspirasjon. Ulemper er at den er ressurskrevende og i perioder krever sedasjon og analgesi. Tube legges via munn eller unntaksvis nese. Våkne pasienter er som regel plaget av å ligge med tube. Trakeostomikanyle legges via åpning foran på halsen. Våkne pasienter tolererer vanligvis godt trakeostomikanyle og det benyttes derfor ved langvarig respiratorbehandling i en avvenningsfase. Non-invasiv ventilasjon via maske Non-invasiv ventilasjon egner seg best til våkne, mindre syke pasienter som har en sykdomstilstand som lettere lar seg reversere, som for eksempel atelektase, eksaserbasjon av KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) eller lungeødem. Fordeler ved behandlingen er at den er enklere og mindre ressurskrevende. Ulemper at den kan gi ubehag for pasienten og fare for aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene. Nese-munn-maske benyttes ved at masken strammes over nese og munn ved spesielt tilpassede festeanordninger slik at det kan skapes et overtrykk i systemet. Nese-maske kan benyttes som alternativ til nese-munnmaske og gjør det lettere for pasienter å snakke. Innstilling av respirator Generelt må helsepersonell som behandler respiratorpasienter ha kunnskap og erfaring i dette, samt adekvat opplæring i bruk av utstyret. Moderne respiratorer har mange innstillingsmuligheter med ulike navn avhengig av produsent, og man må lære å kjenne den enkelte respirator for å kunne gi pasienten optimal behandling. Nedenfor gis en kort innføring i respiratorinnstillinger som er uavhengig av type respirator. Ulike respiratormoduser Kontrollert ventilasjon Ved kontrollert ventilasjon er det respiratoren som styrer behandlingen og alle parametre som FiO2, trykk, frekvens, osv. Behandlingen egner seg best til sederte pasienter med dårlig lungefunksjon. Den vanligst brukte modusen er trykk-kontroll, dvs. at ønsket trykk og frekvens stilles inn, og at volumet blir en funksjon av maskininnstillingen og motstanden mot innblåsning i lungene. Alternativt kan en benytte volumkontrollert ventilasjon, hvor volum og frekvens innstilles, og trykket blir en funksjon av maskininnstillingen og motstanden mot innblåsning i lungene. Ved kontrollert ventilasjon innstilles forholdet mellom inspirasjon og ekspirasjon (I:E-forholdet) og intervallet mellom inspirasjon og ekspirasjon (pausetid) som % av en respirasjons- Figur 1. Typiske kurver fra respiratorens skjerm som fremstiller avlest ventilasjon. Bildet til venstre viser kurver for volum-kontroll. Den øverste kurven viser forholdet mellom trykk og tid, den nederste viser forholdet mellom flow og tid. Det er angitt hva som er inspirasjon (INSP), ekspirasjon (EXPIR) og pause (PAUSE). Bildet til høyre viser funn ved trykk-kontroll. Den øverste kurven viser forholdet mellom trykk og tid, den nederste viser forholdet mellom flow og tid. Det er angitt tre ulike former for ekspirasjon, en rask (A), en vanlig (B) og en treg (C), i sistnevnte tilfelle (C) er ekspirasjonen avbrutt med fare for auto-peep (se senere). 247 hjerteforum Suppl 3 / 2014/ vol 27

syklus. Forskjellen mellom volum-kontroll og trykk-kontroll er fremstilt på figur 1. Assistert ventilasjon Ved assistert ventilasjon er det pasienten som styrer behandlingen med støtte av respiratoren. Behandlingen egner seg best til våkne pasienter med relativt god lungefunksjon. Den vanligst bruke modusen er trykkstøtte, dvs. at ønsket trykkstøtte og PEEP stilles inn. Ved trykkstøtte vil pasienten selv bestemme frekvensen ved å starte egen inspirasjon som trigger respiratoren. Volumet blir en funksjon av innstilt trykkstøtte, motstanden mot innblåsning i lungene og pasientens egen pustekraft. Alternativt kan en benytte volulmstøttet ventilasjon, hvor volum og PEEP stilles inn. Ved volumstøtte vil pasienten selv bestemme frekvensen, trykket blir en funksjon av innstilt volumstøtte, motstanden mot innblåsning i lungene og pasientens egen pustekraft. Ved assistert ventilasjon innstilles triggingen, dvs. hvor lett det er for pasienten å utløse en inspirasjon fra maskinen. Triggingen kan være angitt i trykk (det negative trykket pasienten genererer) eller flow (den luftstrømshastigheten pasienten genererer). Pasienten bestemmer selv forholdet mellom inspirasjon og ekspirasjon (I:E-forholdet) ved assistert ventilasjon. Anbefalte respiratorinnstillinger Oksygeninnhold Oksygen har uheldig virkning på lungene, og fraksjon av inspirert oksygen (FiO 2 ) bør derfor holdes lav og under 0,6. Oksygenbehandlingen bør styres av målte parametre som SaO 2 og PaO 2, hos pasienter med kronisk sykdom må verdiene tilpasset pasientens habitualtilstand. Ventilasjonsinnstillinger y Frekvens bør hos voksne som hovedregel ligge i området 14-20 pust per minutt. Lavere frekvens kan være aktuelt hos pasienter med bronkial obstruksjon, høyere frekvens kan være gunstig for pasienter som trenger streng kontroll over PaCO 2 eller for å begrense høye topptrykk y Tidalvolum bør hos voksne som hovedregel ligge rundt 6 (4-8) ml/kg målt i forhold til ideal kroppsvekt y Inspiratorisk trykk bør hos voksne ligge innenfor det området som gir adekvat ventilasjon, topptrykk bør som hovedregel være <30 cmh 2 O y PEEP bør appliseres for å unngå atelektase, normalt i området 5-10 cmh 2 O, høyere verdier ved alvorlig oksygeneringssvikt y Trigging bør stilles slik at det er lett for pasienten å starte et innpust, men ikke slik at maskinen trigger seg selv (auto-trigging) y I:E-forhold bør normalt være 1:2, pasienter med alvorlig oksygeneringssvikt kan profittere på lengre inspirasjonsfase, og pasienter med bronkial obstruksjon på lengre ekspirasjonsfase y Pausetid bør vanligvis være 0 % ved trykkontroll og 10 % ved volumkontroll, kan økes ved alvorlig oksygeneringssvikt for å lette gassutvekslingen i lungene y Inspiratorisk stigetid styrer hastigheten på innblåsningen i lungene. Unge personer foretrekker generelt kort innblåsningstid, eldre pasienter lang innblåsningstid Alarmer Faste alarmer som ikke lar seg justere kan være apné-alarm ved respirasjonsstans samt alarm i forbindelse med svikt i gassforsyning eller strømtilførsel til maskinen. De viktigste alarmene som bør justeres er nivåer for lavt ekspirert minuttvolum (eksempel 5 l/min) og høyt luftveistrykk (eksempel 40 cmh 2 O), i tillegg finnes andre alarmer. Innstilling ved non-invasiv ventilasjon Moderne respiratorer har mulighet for tilkopling av maske og kan benyttes til non-invasiv ventilasjon med innstillinger som anført over. I tillegg finnes ulike typer enklere maskiner på markedet som er beregnet til non-invasiv ventilasjonsstøtte av selvpustende pasienter. Disse kan brukes av personell som ikke har full opplæring i respiratorbehandling, og også utenfor Kardiologiske metoder 2014 248

et innstilt lavt og høyt trykknivå som vil bidra til å ventilere pasienten. Vanligvis benyttes lavt trykknivå i området 5-10 cmh 2 0 og høyt trykknivå i området 10-25 cmh 2 0 Figur 2. Luftveistrykk ved ulike former for ventilasjon. Ved normal egenventilasjon (til venstre) puster pasienten i vanlig atmosfæretrykk, luftveistrykket pendler rundt 0 cmh 2 O. Ved «Continuous positive airway pressure» (CPAP) (i midten) pendler luftveistrykket rundt innstilt CPAP, på figuren 5 cmh 2 O. Ved «Bilevel positive airway pressure» (BIPAP) (til høyre) pendler luftveistrykket mellom innstilt lavt og høyt trykk, på figuren henholdsvis 5 og 10 cmh 2 O. intensivavdelinger. Det er en utfordring at ulike fabrikater har forskjellige navn på funksjonene, ofte benyttes to ulike begreper (figur 2): y «Continuous positive airway pressure» (CPAP) er at maskinen holder et kontinuerlig positivt overtrykk i systemet og pasienten puster fritt ut og inn. I prinsippet blir dette tilsvarende å stille inn PEEP på respirator uten å gi annen støtte. Vanligvis benyttes CPAP (tilsvarende PEEP) i området 5-10 cmh 2 O y «Bilevel positive airway pressure» (BIPAP) er at maskinen veksler mellom Hemodynamiske effekter av respiratorbehandling Overtrykksventilasjon kan på grunn av det økte thorakale trykket påvirke hjertefunksjon og blodsirkulasjon betydelig, særlig hos pasienter med ustabil sirkulasjon. I tillegg kan bruk av medikamenter for å sikre nødvendig sedasjon og analgesi ha negative hemodynamiske konsekvenser som klinikerne bør kjenne til. Effekt av overtrykksventilasjon Økning av hjertets fylningstrykk Et hulorgan som hjertet har elastisk vegg og vil ha et høyere fylnings volum når trykket inne i hulrommet øker. Fylningen av hjertet vil imidlertid også bli påvirket av trykket på utsiden av hjertet, dvs. intrathorakalt trykk. Det reelle fylningstrykket som dilaterer hjertet vil derfor påvirkes av differansen mellom intracaridalt og intrathorakalt trykk, kalt transmuralt trykk. Transmuralt trykk er uttrykk for det reelle fylningstrykket til hjertet og innvirker på preload. Under overtrykksventilasjon skaper respiratoren et overtrykk i thorakshulen i hele respirasjonssyklus, dette bidrar vanligvis til redusert fylningsvolum og økt fylningstrykk i hjertet (figur 3). Figur 3. Sammenhengen mellom hjertets transmurale trykk (dvs. differansen mellom intrakardialt trykk og intrathorakalt trykk) ved spontanventilasjon og overtrykksventilasjon. Ved overtrykksventilasjon vil man sammenliknet med spontanventilasjon måle høyere fylningstrykk (CVP og PCWP) ved samme grad av volumfylning. 249 hjerteforum Suppl 3 / 2014/ vol 27

Hos intensivpasienter kan sentralt venetrykk (CVP) og innkilt lungearterietrykk (PCWP, pulmonary capillary wedge pressure) brukes til å estimere fylningstrykkene til henholdsvis høyre og venstre hjertehalvdel med de begrensinger som normalt ligger i metoden. Det økte luftveistrykket som påføres ved overtrykksventilasjon vil i varierende grad, avhengig av lungenes ettergivelighet (compliance), påvirke fylningstrykkene man måler intravasalt (CVP og PCWP). Hos pasienter som behandles med overtrykksventilasjon, vil det være en variabel relasjon mellom fylningstrykk og fylningsvolum. Forenklet kan man si at lave fylningstrykk under overtrykksventilasjon vanligvis betyr lave fylningsvolum (hypovolemi), men at man ut fra normale eller høye fylningstrykk vanskelig kan uttale seg om volumstatus. Reduksjon av hjertets fylningsvolum Overtrykksventilasjon vil redusere hjertets fylningsvolum (preload) via to mekanismer. For det første vil endringer i hjertets transmurale trykk gi redusert fylning av hjertet som beskrevet ovenfor. I tillegg vil det økte trykket i thorakshulen motvirke venøs retur til hjertet fra resten av kroppen. Begge mekanismer medfører at hjertets fylning Figur 4. Frank-Starling kurve ved normal situasjon (øverste kurve) og sviktende (nederste kurve) hjerte. Overtrykksventilasjon vil føre til at det endediastoliske volumet (EDV) reduseres, på figuren vist som pil mot venstre. I et normalt hjerte vil dette medføre redusert EDV og redusert slagvolum (SV) (pil ned). I et sviktende hjerte som er overdistendert kan overtrykksventilasjonen bidra til å redusere EDV, noe som i denne situasjonen kan gi økt SV (pil opp). reduseres når overtrykk appliseres, effekten er mest uttalt ved oppstart av respiratorbehandling og ved bruk av høye luftveistrykk. Et normalt hjerte er preloadavhengig og på den oppadstigende delen av en normal Frank-Starling kurve (øverste kurve på figur 4). En reduksjon av fylningen (EDV) vil redusere slagvolumet (SV). Noen pasienter kan ha evnen til å øke hjertefrekvensen for å opprettholde hjertets minuttvolum, hemodynamisk ustabile pasienter må om nødvendig kompenseres ved væsketilførsel. I praksis er det derfor vanlig å gi væsketilførsel ved oppstart av overtrykksventilasjon hvis ikke pasienten i utgangspunktet er overvæsket. Et sviktende hjerte vil derimot være overdistendert og befinne seg på den flate eller eventuelt nedadstigende delen av Frank-Starling kurven (nederste kurve på figur 4). En reduksjon av fylningen (EDV) vil her kunne øke slagvolumet (SV) slik at lungestuvningen avtar. I tillegg vil det økte intrathorakale trykket redusere trykkgradienten over lungekapillærveggen slik at alveolene i mindre grad fylles med væske. Overtrykksventilasjon har derfor betydelige positive effekter ved lungestuvning, både ved at det øker slagvolumet, reduserer alveolært ødem, samt avlaster pasientens pustearbeid. Effekt av sedasjon og analgesi Ved overtrykksventilasjon er det vanlig at pasienten tilføres beroligende og/eller smertestillende medikamenter som kontinuerlig infusjon for å begrense ubehaget ved behandlingen. Hos stressede pasienter vil deres i utgangspunktet høye sympatikusaktivering bli dempet, og en ser ofte reduksjon av hjertefrekvens, blodtrykk og hjerteminuttvolum etter at medikamentene er gitt. Hos ustabile pasienter kan effekten være uttalt og kreve behandling med væske og inotropi/vasopressor. I tillegg har flere av medikamentene potente hemodynamiske effekter som bradykardi, redusert inotropi og systemisk vasodilatasjon. Det er derfor viktig å vurdere behovet for sedasjon og analgesi i hvert enkelt tilfelle, samt å velge medikament og dose ut fra pasientens tilstand og legemidlenes bivirkningsprofil. Kardiologiske metoder 2014 250

Volumstatus og volumrespons ved kontrollert ventilasjon Respiratorpasienter er ofte hemodynamisk ustabile, og det er utfordrende å vurdere væskestatus og behovet for tilførsel av væske. Målingene som vanligvis benyttes til å estimere fylningstrykkene i hjertet (CVP og PCWP) kan som forklart over være dårlig egnet til å vurdere om pasienten trenger væsketilskudd. Det er derfor utviklet egne ekkokardiografiske metoder for å forutsi volumrespons under kontrollert ventilasjon. Metodene er relativt nye med sparsom dokumentasjon, og har ikke funnet sin endelige anvendelse i klinikken. Det er avgjørende at man har kvalitativt gode målinger, noe som kan være utfordrende hos respiratorpasienter. Målingene beskrevet under gjøres ved transthorakal ekkokardiografi (TTE) og flatt ryggleie. De har i kliniske studier vist å kunne predikere positiv respons på volum definert som økning i hjerteminuttvolum på over 15 % etter et væskestøt som varierer i ulike studier, er i størrelsesorden 6-8 ml/kg av en kolloidløsning gitt over 20-30 minutter. Respiratorisk variasjon av vena cava inferior diameter ( VCI) Ved TTE og proben subcostalt kan man med M-mode måle den respiratoriske variasjon i diameteren til vena cava inferior (VCI) når venen fremstilles i et tverrsnitt 2 cm fra innmunningen til høyre atrium (figur 5 og 7). VCI diameter måles når den er minimal (VCImin) og maksimal (VCImax), og respirasjonsvariasjonen beregnes etter Baribiers index, VCI = (VCImax-VCImin) / (VCImin). Metoden predikerer volumrespons hos pasienter med kontrollert ventilasjon med en sensitivitet på 90 % og spesifisitet på 90 %: VCI = (VCImax - VCImin) / (VCImin) > 18 % indikerer sannsynlig volumrespons VCI = (VCImax - VCImin) / (VCImin) < 18 % indikerer sannsynlig manglende volumrespons Respiratorisk variasjon i slagvolumet ( SV) Ved TTE og proben i apicalt 5-kammerbilde kan man med Doppler måle den respiratoriske variasjon i slagvolumet ( SV) i venstre ventrikkels utløpstraktus (LVOT, Left Ventricular Outflow Tract) (figur 6 og 7). Slagvolumet estimeres som produktet av LVOT diameteren og hastighets-tidsintegralet av LVOT blodflow. SV måles når det er maksimalt (SVmax) og minimalt (SVmin), og respirasjonsvariasjonen beregnes etter Biais index, SV = (SVmax - SVmin) / (SVmean). SVmean beregnes som (SVmax - SVmin) / 2. Metoden predikerer volumrespons hos pasienter med kontrollert Figur 5. Ekkokariografiske bilder med subcostal tilgang av respiratorisk variasjon i diameteren til vena cava inferior. På bildet til venstre er respirasjonsvariasjonen stor, noe som kan indikere hypovolemi og sannsynlig positiv respons på væsketilførsel. På bildet til høyre er respirasjonsvariasjonen liten, noe som kan tyde på normo- eller hypervolemi og sannsynlig manglende respons på væsketilførsel. 251 hjerteforum Suppl 3 / 2014/ vol 27

Figur 6. Ekkokariografiske bilder med apical tilgang av respiratorisk variasjon i slagvolumet i venstre ventrikkels utløpstraktus. På bildet til venstre er respirasjonsvariasjonen stor, noe som kan indikere hypovolemi og sannsynlig positiv respons på væsketilførsel. På bildet til høyre er respirasjonsvariasjonen liten, noe som kan tyde på normo- eller hypervolemi og sannsynlig manglende respons på væsketilførsel. En tilsvarende respiratorisk variasjon kan ofte ses på arterietrykk-kurven fra en perifer arteriekran. Figur 7. Skjematisk fremstilling av hvordan overtrykksventilasjon ved kontrollert ventilasjon påvirker diameteren til vena cava inferior (VCI) og slagvolumet (SV). Hypo volemiske pasienter ( figurene til venstre) har typisk stor respirasjonsavhengig variasjon i VCI diameter og SV. Hos normo- eller hypervolemiske pasienter ( figurene til høyre) er variasjonen mindre. Det er verdt å merke seg at den kontrollerte ventilasjonen med positivt luftveistrykk i hele respirasjonsyklus påvirker målingene. Ved spontan ventilasjon er VCI diameter og SV størst i ekspirasjon (Eksp), mens ved overtrykksventilasjon er VCI diameter og SV størst i inspirasjon (Insp). Kardiologiske metoder 2014 252

ventilasjon med en sensitivitet på 100 % og spesifisitet på 88 %: SV = (Svmax SVmin) / (SVmean) > 9 % indikerer sannsynlig volumrespons SV = (Svmax - SVmin) / (SVmean) < 9 % indikerer sannsynlig manglende volumrespons VCI-metoden har fordeler fremfor SV-metoden ved at den er enkel og ofte har godt akustisk vindu hos respiratorpasienter. Ved begge type målinger må resultatet settes i en klinisk sammenheng hvor en tar hensyn til andre faktorer som påvirker målingene. Ventilatoriske endringer ved respiratorbehandling Økt anatomisk dødrom Anatomisk dødrom er det ventilatoriske volumet som ledes frem og tilbake i luftveiene uten å delta i gassutveksling, hos en voksen person er dette rundt 150 ml av et normalt tidalvolum på rundt 500 ml. Ved tilkopling til respirator øker det anatomiske dødrommet ved at utstyret som kopler pasienten til maskinen utgjør et ekstra volum. Spesielt hos barn er det viktig at det anatomiske dødvolumet minimaliseres for å sikre tilstrekkelig gassutveksling. Økt alveolær shunting Hos selvpustende pasienter vil luften strømme inn i lungene i inspirasjonsfasen ved at det genereres et undertrykk i pleura hovedsakelig ved at mellomgulvsmusklen (diafragma) forflytter seg nedover mot buken. Dette medfører at inspirasjonsluften ofte går til de nederstliggende deler av lungene som er godt perfunderte med blod, og det er et normalt forhold mellom ventilasjon og perfusjon i lungene som gir god gassutveksling. Ved overtrykksventilasjon vil luften strømme inn i lungene i inspirasjonsfasen ved at det tilføres et overtrykk via respiratoren. I lungene vil inspirasjonsluften følge minste motstands vei, oftest til de øverstliggende delene av lungen som er dårlig perfunderte. Det oppstår et misforhold mellom ventilasjon og perfusjon i lungen som gir dårligere gassutveksling med økt alveolær shunting og påfølgende hypoksemi. Tendens til atelektase Den endrede luftfordelingen i lungene som er beskrevet over medfører en tendens til atelektase i de lungeavsnittene som ligger nederst (figur 8). Man ser derfor ofte at respiratorpasienter etter relativt kort tid får atelektaser i basale, bakre del av lungene bilateralt. Lokal sammenfall av luftveier kan også komme som følge av ulike sykdomstil- Figur 8. Typiske radiologiske funn hos intensivpasienter etter respiratorbehandling. På bildet til venstre ses røntgen thoraks med atelektase basalt, mest uttalt på venstre side. På bildet til høyre ses CT thoraks med uttalte atelekaser i basale, bakre deler av lungene på begge sider. 253 hjerteforum Suppl 3 / 2014/ vol 27

stander som gir økt luftveismotstand, ødem eller slim i luftveiene. For å motvirke atelektasetendens er det viktig at å snu pasienten hyppig, mobilisere slim fra luftveiene og applisere PEEP. Komplikasjoner til respiratorbehandling Hypoksemi Ved hypoksemi er første tiltak å øke fraksjonen av tilført oksygen i inspirasjonsluften (FiO 2 ) med verdier helst under 0,6. Andre tiltak som kan hjelpe mot hypoksemi er å øke PEEP, tidalvolum, I:E-ratio og/eller forlenge pausetiden. Mange pasienter kan ha nytte av rekrutteringsmanøvre, dvs. tiltak som gjøres for å åpne atelektatiske lungeavsnitt. Disse metodene består i at en kortvarig øker volum og/eller trykk på respiratoren, eventuelt kombinere dette med å holde en inspiratorisk pause samt justerer opp PEEP. Rekruteringsmanøver kan være risikabelt med fare for alvorlig blodtrykksfall hos hypovolemiske pasienter, og for komplikasjoner knyttet til høye luftveistrykk som for eksempel pneumothoraks. Hyperkapni Ved hyperkapni er første tiltak å øke respirasjonsfrevensen og/eller tidalvolumet. Hos obstruktive pasienter bør bronkodilaterende medikamenter gis lokalt og/eller systemisk. Utover dette vil det hjelpe å redusere det anatomiske dødromet ved å redusere volumet på tilkoblingssystemet til respiratoren. Ventilatorassosiert pneumoni Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) er en lungebetennelse som oppstår hos respiratorpasienter mer enn 48 timer etter tilkobling til respiratoren. Tilstanden er relativt hyppig (rammer 10-20 %) og assosiert med økt liggetid i intensivavdeling og økte behandlingskostnader. Det er ingen internasjonal enighet om diagnostiske kriterier, typisk får pasienten feber, stigende infeksjonsparametre, økt slimsekresjon, forverret lungefunksjon og/eller nytilkomne røntgenologiske fortetninger. Det er viktig med god bakteriologisk prøvetaking, og at antibiotika startes tidlig med bredspektret dekning siden VAP har en annen mikrobiologisk flora enn vanlig lungebetennelse. Pasienten bør få aktiv forebygging i form av god generell hygiene, munnhygiene og luftveishygiene. For å unngå aspirasjon av ventrikkelinnhold til luftveiene skal hodeleiet eleveres 30-45 grader og cufftrykk på tube/trakeostomikanyle være tilstrekkelig (>20 cmh 2 O). Videre anbefales tidlig oppstart av enteral ernæring. Man bør ta røntgenologisk kontroll av ernæringssonde før oppstart av sondemat, samt unngå både ventrikkelretensjon og ulcusprofylakse. Ventilatorassoriert lungeskade Ventilatorassosiert lungeskade (Ventilator Induced Lung Injury, VILI) kan inntre som følge av at lungene ventileres med for høyt trykk og/eller volum. Skaden kan vise seg i form av pneumothoraks eller ved generelt dårlig lungefunksjon. Basert på nyere kliniske studier er det derfor anbefalt at tidalvolumene bør holdes i nivå rundt 6 (4-8) ml/kg beregnet fra ideal kroppsvekt, topptrykk under 30 cmh 2 O, og at PEEP bør være minst 5 cmh 2 O. Man kan tillate at PaCO 2 stiger til høyere enn normale verdier i stedet for å øke trykk og/eller volum utover anbefalte verdier, såkalt permissiv hyperkapni. Nyere studier gir også indikasjoner på at pasienter bør være mest mulig våkne og selvpustende for å unngå atrofi av pustemuskler. Auto-PEEP En spesielt problem som kan oppstå er at pasienter har for kort tid til ekspirasjon, slik at de ikke rekker å tømme lungene for luft før ny inspirasjon starter. Pasienten bygger da opp en høyere PEEP enn det maskinen er innstilt på, såkalt auto-peep. Man kan få en indikasjon på at det foreligger auto-peep ved å se på flow-kurven på respiratoren ikke går helt tilbake til 0 ved ende-ekspirasjon, slik det er fremstilt på figur 1 (merket C). Auto-PEEP kan også måles ved at respiratoren holdes i en ende-ekspiratorisk pause, og beregner differansen mellom målt PEEP og innstilt PEEP. Problemet med auto- PEEP opptrer hyppigst hos pasienter med obstruktiv lungesykdom, og kan bedres ved å redusere frekvens, inspirasjonstid og/eller Kardiologiske metoder 2014 254

innstilt PEEP. I tillegg vil bronkodilaterende medikamenter ofte ha effekt. Uttørring av luftveiene med slimstagnasjon Ved normal egenventilasjon blir inspirasjonsluften mettet med vanndamp på vei gjennom nese og munn, slik at luften som kommer ned i lungene er fuktet. Gassblandingen av luft og oksygen som brukes til respiratorene har ikke slik fukting, og inspirasjonsluften må derfor fuktes for å unngå uttørring av slimhinnene og slimstagnasjon. For korttidsbruk, dvs. behandling med varighet under ett døgn, benyttes vanligvis et heat and moisture exchange filter (HMEfilter). Ved mer langvaring behandling, dvs. varighet over ett døgn, anbefales separate UL-forstøvere som tilfører vanndamp til slangesystemet på respiratoren. Problemer under respiratorbehandling Akutte problemer Pasienter som ligger tilkoplet respirator kan få akutte problemer som medfører at pasienten helt eller delvis ikke blir ventilert, slike situasjoner kan potensielt være livstruende. Hovedutfordringen i slike tilfeller er et akutt fall i arteriell oksygenmetning som hos ustabile pasienter kan inntre i løpet av sekunder. Anbefalte tiltak i akutte situasjoner: y Tilkall ansvarlig anestesilege y Sett respiratoren på FiO 2 1,00 Hvis tidalvolumene er små: Juster respiratorbehandling og vurder følgende: y Er det delvis okklusjon av tube/trakeostomikanyle? Prøv å gå ned med et grovt sugekateter y Er alarmen for øvre trykkgrense på respiratoren for lavt? Vurder å øke denne y Puster pasienten i mot respiratoren? Vurder å gi pasienten mer analgesi eller sedasjon y Har pasienten bronkospasme? Vurder bronkodilaterende midler y Har pasienten pneumothoraks? Se thoraksbevegelighet, hør respirasjonslyd, eventuelt ta røntgen Hvis det ikke går luft i pasienten: Ventiler pasienten med bag med full flow av O 2, vurder følgende: y Er det full okklusjon av tube/trakeostomikanyle? Prøv å gå ned med et grovt sugekateter y Er tube/trakeostomikanyle dislokert? Vurderes og behandles av anestesilege Vedvarende problemer Hos noen utvalgte pasienter kan en komme i den situasjonen at pasienten ikke blir tilstrekkelig oksygenert og/eller ventilert til tross for tilsynelatende optimal respiratorbehandling. I slike tilfeller er det viktig at en konsulterer en erfaren anestesilege med tanke på at enkelte avanserte tiltak kan forsøkes lokalt, for eksempel mageleie. Det kan også være aktuelt å ta kontakt med et sykehus på høyere behandlingsnivå i forhold til muligheten for avansert lungeerstattende behandling, for eksempel ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO). Bøker Referanser 1. Kardiologiske metoder (Norsk Cardiologisk Selskap), Den Norske Legeforening (2004) 2. Vincent JL. Textbook of Critical Care (6th edition), Elsevier (2011) 3. Webb AR et al. Oxford Textbook of Critical Care (3rd edition), Oxford University Press (2013) 4. Marino PL. The ICU Book (3rd edition). Williams & Wilkins (2006) 5. Dybwik, K. (2006): Respiratorbehandling Lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget (2006) 6. Lumb AB. Nunns applied respratory physiology (7th edition), Elsevier (2010) Artikler 1. Mandeville JC, Colebourn CL. Can transthoracic echocardiography be used to predict 255 hjerteforum Suppl 3 / 2014/ vol 27

fluid responsiveness in the critically ill patient? A systematic review. Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480 2. Wetterslev M, Hasse N, Johansen RR, Perner A. Predicting fluid responsiveness with transthoracic echocardiography is yet not evidence based. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 692-7 3. Cleland JG et al. Acute heart failure: Focusing on acute cardiogenic pulmonary oedema. Clin Med. 2010 Feb;10(1):59-64 4. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006 Apr 8;367(9517):1155-63 5. Boldrini R et al. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2012 Feb;18(1):48-53 6. Petrucci N et al. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD003844 7. Santa Cruz R et al. High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6:CD009098 8. McConville JF et al. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9 9. Bouadma L et al Ventilator-associated pneumonia and its prevention. Curr Opin Infect Dis. 2012. Aug;25(4):395-404 10. Fan E et al. Novel approaches to minimize ventilator-induced lung injury. BMC Med. 2013 Mar 28;11:85 Nettsted ECMO-manual, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet (2010): http://www.oslo-universitetssykehus.no/sitecollectiondocuments/ Om%20oss/Avdelinger/Hjerte-lunge-kar/ ECMO%20MANUAL%20nov20101.pdf Kardiologiske metoder 2014 256