Hva kjennetegner terminalfasen?

Hva kjennetegner terminalfasen? (Med fokus på kreftpasienter) Foredrag 15.02.2010 ved Overlege Are P. Normann Hospice Lovisenberg, LDS og Seksjon for Lindrende beh. OUS 1

Fra kurasjon til palliasjon En voldsom omveltning for pasienten Går fra å ha fokus på behandling og helbredelse til ikke lenger noe å gjøre og en for tidlig død Ofte mer angst for plager (smerter og lignende) enn selve døden Stort behov for tidangivelse Hvor lang tid har jeg igjen Det å leve på overtid kan også være traumatisk 2

Modell for dødsprosess Diagnosen sjokket Reaksjonen er mer preget av forhold hos pasienten enn forhold ved sykdommen Frykt, engtelse, sjokk, vantro, anger, benektning, skyldfølelse, galgenhumør, håp/fortvilelse, forhandling Vedvarende stadium ( være syk ) Bearbeidning av de reaksjoner fra sjokk fasen som lar seg bearbeide. Redusert intensitet i reaksjonene. Slutt stadium Akseptering av døden og skjebnen 3

Vanlige uttalelser fra dagens medisinske praksis: Her kan vi ikke gjøre noe Vi kan bare lindre 4

Hippokrates Av og til kurere, ofte lindre, alltid trøste. 5

Dødsårsak I 2007 døde 41 963 nordmenn 10 695 av disse døde av kreft ( ca 25 %) Hos personer over 75 år døde 29 641 5 897 av disse døde av kreft ( ca 20 %) 1 av 5 eldre over 75 år dør av kreft 6

Dødsårsaker Norge 2007 Andre sykdommer 23,9 % Annet 5.7 % Hjerte/kar 34.8 % Lungesykdommer 10.1 % Kreft 25,5 % 7

Ny krefttilfeller relatert til alder 8

9

Kreftoverlevelse relatert til alder (2008) Alle krefttyper 11

Kreftoverlevelse relatert til alder (2008) Lungekreft 12

Kreftoverlevelse relatert til alder (2008) Brystkreft 13

Kreftoverlevelse relater til alder (2008) Prostatakreft 14

Dødssted 2007 Generelt 38 % dør på sykehus 41 % dør på sykehjem 1 % annen helseinstitusjon 18 % dør hjemme/annet sted For kreft pasienter 50 % dør på sykehus 36 % dør på sykehjem 1 % annen helseinstitusjon 11 % dør hjemme/annet sted 15

Aktuelle plager for døende kreftpasienter Eksistensielle problemer Sosiale problemer Smerter Pustebesvær Kvalme Bivirkninger av morfin preparater Munntørrhet, obstipasjon, kvalme Manglende medisin inntak po Vannlatningsproblemer Uro,,forvirring Diverse plager f.eks. kløe, hikke, lymfødem m.m. 16

Dødspleie (Peter Hjort) Det omfatter hele omsorgen for døende: den medisinske behandlingen ("palliativ medisin"), sykepleien og den menneskelige omsorgen for pasienten, de pårørende og personalet. 17

God dødspleie (Peter Hjort) Ikke aktiv dødshjelp. Hensikten i dødspleien er å lindre og trøste, ikke å avlive pasienten. Nei til aktiv livsforlengende l behandling. I sluttfasen konsentrerer en seg om lindrende behandling, og pasienten får ikke aktiv livsforlengende behandling, for eksempel operasjoner, transfusjoner, cellegift, strålebehandling og antibiotika. 18

God dødspleie (Peter Hjort) Ikke kunstig næring og væske. Pasientene får selvfølgelig mat og drikke så lenge de vil ha det, men de skal ikke tvinges til å spise eller drikke. Både forskning og alminnelig erfaring viser at de nesten aldri føler sult eller tørst. Derfor skal tilførsel via sonde eller intravenøst drypp som regel ikke brukes. 19

God dødspleie (Peter Hjort) God lindrende behandling skal alltid gis når det er behov for det. Mange gamle sovner inn uten behov for lindrende behandling. Vanlige symptomer er smerter, kvalme, åndenød, uro og angst. Det fins gode midler mot alt dette. Målet er å oppnå god lindring for alle plager, uten å dope pasienten.. 20

God dødspleie (Peter Hjort) God sykepleie er avgjørende. Det er spesielt viktig å forebygge trykksår, å drive god munnpleie og å sørge for urin og avføring. God informasjon er viktig både til pasient og pårørende. Åpenhet og ærlighet er målet, men det kan være vanskelig å finne de rette ordene og det rette tidspunktet. Det er viktig å lytte og føle, ikke bare å snakke. Medlemmene i teamet må også snakke seg imellom, slik at de sier det samme til pasient og pårørende. 21

God dødspleie (Peter Hjort) Slipp pårørende til. De pårørende bør få tilbud om å være hos pasienten hele tiden i sluttfasen. De skal føle at de er velkomne og viktige. De skal få ta avskjed på sin måte og få ro til å starte sitt sorgarbeid. Menneskelig nærhet, trygghet og tillit er nødvendig. Pasient og pårørende må føle at personalet har det faglige grunnlaget for dødspleien, og at de er engasjert og interessert i pasient og pårørende som medmennesker. 22

God dødspleie (Peter Hjort) Religiøs trygghet. Mange eldre har religiøse i behov på slutten av livet og vil gjerne snakke med presten. Det hender at den døende ikke ønsker en ukjent prest, men likevel vil snakke om det evige liv. Da må helsepersonellet gjøre så godt de kan. Etter døden d skal den døde stelles, og det skal tennes lys på nattbordet. De pårørende skal få sitte i ro så lenge de vil, enten alene eller med en pleier til stede, hvis de ønsker det. 23

God dødspleie (Peter Hjort) To samtaler skal alltid føres etter at pasienten er død. Den ene er mellom personalet og pårørende, enten samme dag eller senere. De pårørende har ofte spørsmål som de må få svar på. Den andre samtalen er i teamet, og spørsmålene er: Fikk vi det til, slik vi ønsket det? Lærte vi noe som kan gjøre oss bedre? Disse samtalene er viktige, for de gir en god og naturlig avslutning på dødspleien, og de gir grunnlag for viktig selvrefleksjon. De er også god opplæring for de unge og uerfarne. 24

Hva slags observasjoner er viktige for meg som lege? Når kommer plagene? Ser dere noen relasjoner/mulige li årsaker? Viktig å se forskjeller over tid. F.eks; Blir smertene bedre eller verre? F.eks; Øker paresene på? Ikke godta at en pasient ikke er bra nok lindret om ikke alle muligheter er prøvd Jeg ønsker kvalifiserte meninger fra sykepleierne/pleiere som har ansvar for pasienten 25

Hva slags observasjoner er viktige for meg som lege? Jeg ser ofte ikke pasientene mer enn en gang per dag. Det er som oftest pleiere som følger dem fra time til time. Dersom jeg ikke hører noe fra dere, forventer jeg at alt er greit. 26

Hippokrates Unge er redd for døden Eldre er redd for å dø 27

Kommunikasjon God og effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell og pasienten er en nødvendig ferdighet. Den spiller en sentral rolle i behandlingen og rehabiliteringen, og kan være like viktig som invasive prosdyrer og medikamenforskrivning. Gode kommunikasjon k ferdigheter er spesielt viktig i palliativ medisin. Stein Kaasa i Nordisk Lærebok i palliativ beh. og pleie 28

Terminal pleie WHO har definert krav til terminal pleie slik: Pasienten skal; være informert om sin tilstand ha enerom slippe å være alene få lindring av smerter og andre symptomer gis anledning til å snakke om eksistensielle og åndelige spørsmål 29

Communication Communication usually requires greater thought and planning than a drug prescription, and unfortunately it is commenly administered in subtherapeutic doses. Oxford Textbook of Palliativ Care 30

Problemer i kommunikasjon med dødsdømte pasienter Hos pasienten Manglende erfaring med døden i familien Høye forventninger om vedvarende god helse Materalisme (død = miste alt) Religionens reduserte rolle Frykt for døden -lidelse, -psykiske py plager, -selve døden, -beh., -familie og venner, -jobb, -økonomiske forhold. 31

Problemer i kommunikasjon med dødsdømte pasienter Hos behandleren Ubehag ved å være sammen med døende Frykt for å bli lastet ( bli syndebukk ) Frykt for å ikke mestre oppgaven (manglende trening) Frykt for å utløse en reaksjon hos pasienten Frykt for å måtte si Jeg vet ikke Frykt for å uttrykke følelser Egen frykt for sykdom og død Frykt for overordnede (som ikke mestrer det) 32

A randomized, controlled trial of physician postures when breaking bad news to cancer patients Sitting physicians were preferred and viewed as significantly more compassionate than standing physicians (P < 0.0001) but other physician attributes and behaviours were generally rated as of equal or more importance than posture. In summary, cancer patients, especially females, prefer physicians to sit when breaking bad news and rate physicians who adopt this posture as more compassionate. However, sitting posture alone is unlikely to compensate for poor communication skills and lack of other respectful gestures during a consultation. Bruera et al, Palliat Med 2007 21: 501-505 33

Samtaleteknikk Fremmende Åpne, direkte spørsmåls Psykologisk fokus Presiseringer Oppfordring til følelser Reaksjon på stikkord Klarlegging av psykoligske sider Medfølelse Gjetning basert på fakta Hemmende Snevre spørsmåls Multiple spørsmål Ledende spørsmål Klarlegging med fysisk fokus Råd Forsikringer For tidlig råd For tidlig forsikring Faulkner, Maguire; Samtale med kreftpas og deres familier 34

Stikkord 35

Talking to patients about death and dying Quality end of life care (patient perspectives) Receiving adequate pain and symptom management Avoiding inappropriate prolongation of dying Achieving a sense of control Relieving burdens and strengthening relationships with loved ones Clear decision making Preparation for death Completion (attending to unfinished business and saying goodbye) Affirmation of the whole person (beingseen as a person not an illness) Contributing to others Australian Family Physician Vol. 33, No. 1/2, January/February 2004 36

Talking to patients about death and dying Most patients expect their doctor will initiate discussion around death and dying. Open ended questions and empathic listening are essential. Australian Family Physician Vol. 33, No. 1/2, January/February 37 2004

Når døden nærmer seg Søvnbehovet øker Det er økende fysisk svekkelse, behov for sengeleie Interessen for omgivelsene minker og bevisstheten sløres, mindre respons til de nærmeste Orienteringsevnen svekkes, evt med tidvis eller tiltagende forvirring Interessen for å ta til seg næring ng svekkes, etter hvert trengs det også mindre drikke. Den syke tar bare små slurker med vann og har vansker med å ta tabletter tt 38

Når døden nærmer seg Siste levedøgn Ofte cyanose og marmorering på lepper, hender og føtter. Nese, ører og hender blir kalde Pulsen hurtigere og svakere Pusten forandres veksler mellom hurtig og langsom, dyp og overfladisk, med kortere og lengre pauser Ofte økende surkling 39

Terminal fasen Den avsluttende fasen av livet Vanligvis dager til en uke evt to uker Skal pasienten i denne fasen fortsette med sondemat/tpn/iv væske om han/hun fikk dette tidligere? Skal pasienten i denne fasen i det hele tatt tt ha iv væske eller næring? 40

Vedr TPN, iv væske og sondemat generelt Det er enighet om at ved forventet livslengde l på mange uker til måneder, og samtidig et behov for TPN, iv væske eller sondemat, skal dette gis som ellers i medisinen Problemene Når slutte med kunstig tilførsel av næring og væske? Skal dette også gis de i terminal fasen? 41

Kreft og metabolismen Kreft induserer ofte en katabol tilstand Hva er en katabol tilstand? t 42

Katabol tilstand Økende nedbrytning av proteiner og frigivelse av aminosyrer i muskulatur Økende protein syntese i lever Negativ nitrogenbalanse Økende nedbrytning av fett Økende nedbrytning av glukose Økende insulinresistens Økt forbruk av glukose Nettosum er vekttap og avmagring g 43

Kreft og metabolismen Kreft induserer ofte en katabol tilstand Katabol tilstand en netto nedbrytning av fett, muskelmasse og sukkerreserver Dette resulterer i vekttap Kakeksi utvikling Økende grad av katabol tilstand med økende sykdomsbelastning Særs hyppig i terminalfasen 44

Fra Cytostatikahåndboken En uhelbredelig kreftsituasjon med en stabil ernæringssituasjon it vil gradvis gå over i en fase preget av økende vekttap og fallerende allmenntilstand grunnet tumorindusert kakeksiutvikling. Såfremt andre årsaker til denne utviklingen er vurdert og utelukket, og effektiv behandling av grunnsykdommen ikke finnes, er det i denne situasjonen lite å vinne på aggressiv ernæringsbehandling. g 45

Fra Cytostatikahåndboken forts Denne tilstanden er ikke indikasjon for parenteral ernæring. Derimot kan behandling med steroider eller megestrolacetat (Megace ) redusere vektreduksjonen og bedre livskvaliteten for en del pasienter i denne situasjonen. 46

Fra Cytostatikahåndboken forts Pasienten og ikke minst pårørende, vil i denne fasen ofte være sterkt opptatte tt av det manglende næringsinntaket, og kan feilaktig tro at det er dette som er årsaken til progresjon av kreftsykdommen Denne misforståelsen, og en opplevelse hos pårørende av at man sviktet den syke når man ikke fikk pasienten til å spise, kan også føre til en ugrunnet skyldfølelse hos pårørende etter at pasienten er død. 47

Jan Henrik Rosland (klinikksjef ikk Sunniva Hospice i Bergen og professor II ved UiB) I den siste levetiden er det ikke indikasjon for å gi enteral eller parenteral ernæring Dersom pasienten allerede får kunstig ernæring, bør denne trappes ned eller seponeres når døden nærmer seg 48

Jan Henrik Rosland (klinikksjef ikk Sunniva Hospice i Bergen og professor II ved UiB) Det kan være aktuelt å gi væske hvis den døende d viser klare tegn på dehydrering d og økende forvirring. Terminalt delir kan utløses av dehydrering og økende nyresvikt. Studier har vist at forsiktig væsketilførsel (0.5-1,5 l dgl) iv eller sc kan hindre eller reversere en slik tilstand For mye væske kan på den annen side føre til økende kardiopulmonal svikt, med dyspnoe yp og ødemer 49

Pårørende dryppet Det er en mye vanligere feil å fortsette for lenge med væske enn det motsatte. tt Det kan forlenge dødsprosessen. I tillegg kan det forsterke plager som kvalme, oppkast, åndenød og hevelser i kroppen. Kroppen greier ikke å nyttiggjøre seg tilført væske på en god måte, sier overlege Stig Ottesen ved Kompetansesenteret for smertelindring ved Ullevål universitetssykehus. 50

Pårørende dryppet Overlege Stein Husebø ved Røde Kors sykehjem i Bergen har skrevet en veileder om temaet: Ofte gis det intravenøst for de pårørendes skyld ikke for pasientens. Vi kaller det «pårørendedrypp», fordi de siste dryppene gis etter press fra pårørende, som tror dette er til beste for deres kjære. Husebø sier man må respektere at døende vender seg mot veggen når man kommer med vannglasset. 51

I behandling av kreft er det viktig å forebygge avmagring i forløpet. Viktig med fokus på ernæringen bl.a med ernæringsråd, kosttilskudd og lignende Vanskelig å da plutselig skifte fokus fra å stadig forsøke å gi mer næring til å ikke skulle gi det i en terminal fase 52

Etisk dilemma Det kan være et stort sprik mellom pasientens og/eller pårørendes ønske om å leve og derfor fortsatt ønske om tilførsel av næring og realiteten med en snarlig død av avansert sykdom. Særs viktig med åpen og god kommunikasjon med både pasient og pårørende 53

Etiske dilemmaer Behandle vs ikke behandle Væske og ernæring Infeksjoner Res minus (R-, HLR-, DNR) For å kunne håndtere disse problemene er åpen kommunikasjon med pasient, pårørende og personale svært viktig 54

Viktig med åpen dialog både overfor pasient og pårørende Åpen informasjon om selve dødsprosessen er avgjørende, der det må gjentas for de pårørende at døden nærmer seg og at manglende inntak av mat og drikke ikke vil påvirke livslengden 55

Pasienten dør ikke fordi hun eller han slutter å spise, men pasienten slutter å spise fordi hun eller han skal dø! 56

Medikamenter til døende Generelt tilbakeholden med andre medisiner Dvs bare medikamenter som gis i en klar lindrende hensikt Kommer langt med noen få utvalget medikamenter for gi en god lindring i slutt fasen 57

Aktuelle medisiner i terminal fase Medikament Indikasjon Dose Maks dose Alternativ Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-5 mg 1/3 av po dose Ubegrenset Ketobemidon Oksykodon Fentanyl Robinul eller Skopolamin Surkling, ileus, kolikk 0,2-0,4 mg 0,15-0,3 mg 2 mg 2,4 mg Butylskopolamin Midazolam Angst, uro, panikk, kramper 0,5-5 mg >20 mg sjelden nødv Diazepam Levomepromazin Haloperidol Kvalme, brekn uro, agitasjon 0,5-5 mg 60 mg Metoklopramid, Odansetron Midazolam 58

Sc injeksjon Bruker ofte magen, Helt i slutt fasen kan oppsugingen fra mageregionen g være usikker og da er det bedre å bruke overarmen eller brystet Sc pumpe brukes mye på Hospice Alternativ på sykehjem er å bruke engangsinjeksjoner sc etter behov (og evt smerteplaster) 59

Morfin dosen sc Beregn døgndosen opiater (dvs plaster pluss tabletter) omregnet til Morfin Del den perorale dosen på tre for å få hva dette tilsvarer parenteralt (dvs iv/sc) Akutt dosen skal da være mellom 1/6 og 1/10 av dette 60

Konverteringstabell Tabell 1. Ekvianalgetisk styrkeomregning (mg). Alle dosene i tabellen har ekvivalent analgetisk effekt som 10 mg morfin gitt parenteralt. Legemiddel Parenteral (s.c., i.m., i.v.) Oral Morfin 10 mg 30 mg Oksykodon 10 mg 15 mg Ketobemidon 10 mg 30 mg Hydromorfon 2 mg 4 mg Kodein 200 mg Buprenorfin 04 0,4 mg 08 0,8 mg 61

Konverteringstabell fentanyl Morfin døgndose (mg) Fentanyl plaster (mcg/t) 0-135 12-25 135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300 Tommelfingerregel fentanyldose mcg/t x 3,5 tilsvarer døgndose i mg morfin po 62

Opiater ved terminal pleie Er behandling med morfin (opiater) farlig dvs vil det kunne fremskynde døden? (dobbel effekten) NEI (ikke ved adekvat dosering) 63

Påstand: Dobbel effekten ved opiatbehandling eksisterer ikke! En dobling av opiatdosen ved kveldstid ikke økte dødeligheten gjennom natten (Storbritannia) Tilskudd av sedativa økte ikke dødeligheten (Storbritannia) Morfin gitt for dyspnoe påvirket ikke respirasjonsfrekvensen hos pasienter med dårlig respiratorisk rator s funksjon (Storbritannia) r tann a) Ingen korrelasjon mellom dose av opiater, benzodiazepiner og haldol vs overlevelse (Australia) Morfin gitt for tungpustethet t th t ved innleggelse l påvirket ikke dødeligheten de nest to døgnene (Taiwan) 64

Påstand: Dobbel effekten ved opiatbehandling eksisterer ikke! Overlevelser hos pasienter med høye doser av opiater og sedativa siste to døgn var den samme for de pasienter som ikke hadde høye doser (Japan). Hos pasienter hvor respiratoren blir slått av påvirket ikke opiater hvor fort de døde, mens benzodiazepiner forlenget tiden før død (USA) Morfin gitt til eldre pasienter for tungpustethet påvirket ikke deres respiratoriske funksjon negativt (Sveits) Morfin gitt sc til pasienter med restriktiv respirasjonssvikt påvirket ikke pustefrekvens, respiratoriske arbeid, SaO2 eller CO2 nivå. Opiater gitt iv til palliative pasienter påvirket ikke respirasjonen negativt. 65

Dr Rob George, Consultant nt in Palliative Medicine, University College London Unlike many other drugs, morphine has a very wide safety margin, Evidence over the last 20 years has repeatedly shown that, used correctly, morphine is well tolerated, does not cloud the mind, does not shorten life, and its sedating effects wear off quickly. This is obviously good for patients ts in pain. There is no evidence to suggest that morphine is a killer, It could be perceived that not to give it is an act of brutality. We urge those in the medical community to understand the facts about morphine and other opioids it s time to set the record straight. Doctors should feel free to manage pain with doses adjusted to individual patients so that the patients can be comfortable and be able to live with dignity until they die. Palliat Med.2007; 21: 77-80 66

Akutte symptomer i sluttfasen Kramper Beste behandling er iv diazepam Godt alternativ er stesolid rektalt Dose 10-20 mg Akutte pusteproblemer Morfin sc 2-5 mg (dersom opiat naiv) (eller 1/3 av po akutt dose) (eller 1/10 av (omregnet) morfin døgndose) 67

Akutte symptomer i sluttfasen Akutte blødninger Morfin sc 2-5 mg (juster dosen utifra total opiat døgndose) Beroligende Dormicum sc 1-5 mg Sobril 10-25 mg po Vival/Stesolid 5-10 mg po Stesolid rektalt 5-10 mg (Diprivan 50 mg iv) 68

Akutte symptomer i sluttfasen Surkling Skopolamin 0,15-0,4 mg sc eller Robinul (glycopyrron) 0,2-0,4 mg sc/iv Dette er mer plagsomt for pårørende (og evt personalet) enn for pasienten Smerter Smertepumpe p Hyppige sc injeksjoner hver 4. time med morfin (alternativ ketorax) 69

Akutte symptomer i sluttfasen Manglende urinavgang Kan være betinget i nyresvikt Viktig å utlukke urinretensjon Dvs lav terskel for å legge inn kateter 70

Motsetning for god dødspleie Den gamle Langsom, ofte skrøpelig Kronisk sykdom Ofte flere sykdommer Sykehus ( og sykehjem?) Travel, effektivisert Høyt spesialisert Stadig kortere liggetid Økt "poliklinisering Innsatsstyrt finansiering (ISF) 71

Pårørende Viktig med nærhet til den døende for pårørende Bør ha tilbud om overnatting gpå samme rom som den døende om ønskelig Alle døende bør ha enerom 72

Viktig med åpen dialog både overfor pasient og pårørende Åpen informasjon om selve dødsprosessen er avgjørende, der det må gjentas for de pårørende at døden nærmer seg og at manglende inntak av mat og drikke ikke vil påvirke livslengden 73

Pårørende Viktig med fortløpende informasjon til pårørende Forklare pårørende om forventete symptomer Erfaringsmessig viktig å informere om Pustemønster (Cheyne-Stokes Stokes, apnoeperioder, uregelmessighet) Surkling Mulig uro og forvirring Puls Hørsel Berøring Munnstell / munntørrhet 74

Smerte i palliasjonen Smerte Fysisk Total pain begrepet Psykisk Fysiske forhold Sosial Psykisk forhold Sosiale forhold Kulturelle forhold Åndelige/Eksistensielle forhold Eksistensiell Åndelig Fysisk vevskade som regel hovedelement ved alvorlig kreftsykdom 75

Overdosering Psykisk smerte Fysisk smerte Morfin dose Morfin dose 76

Overdosering Psykisk smerte Fysisk smerte Morfin dose Overdosering Morfin dose 77

WHO`s smertetrapp Ikke opioider Paracetamol NSAIDs Svake opioider Kodein Tramadol + Ikke opioider Ordinære opioider id Morfin Oxykodon Ketobemidon Metadon Hydromorfon Fentanyl Buprenorfin + Ikke opioider 78

Smertebehandling i palliasjonen Paracetamol som basis 1 g x 4 Kan vurderes seponert ved høyere opioiddoser Alltid ulcusprofylakse ved NSAIDs Obs bivirkninger/kontraindikasjoner ved NSAIDs Valg av opioid Morfin eller oksykodon po Fentanyl plaster Morfin eller ketobemidon parenteralt 79

Smertebehandling i palliasjonen Bruk av smertepumpe dersom ikke tilfredstillende till d effekt av po/td Sc / iv / epidural / spinal 80

Opioider og bilkjøring Opiater klassifisert som spesielt trafikkfarlig medisin Ikke forbudt å kjøre bil per se MEN forholdsregler Kjent med sin egen reaksjon på opiater Stabil dose (dvs ikke nylig doseøkning) Ikke etter nylig tatt ekstradoser Generell aktsomhet 81

Opiater og avhengighet Man blir ikke psykisk avhengig av å bruke opiater i smertebehandling Derimot får man en fysisk avhengighet g som betyr at ved behov for seponering må dosen trappes ned over en ukes tid (gjelder også mange andre medisiner) da man ellers vil få abstinenssymptomer (svettetokter, hurtig puls, skjelvinger, angst, diaré) 82

Opiater og tilregnlighet En person som er ved sans og samling er tilregnelig og dette er uavhengig om personen bruker opiater som i behandlingsøyemed 83

Opiater og bruke opp Selv om man begynner med opiater bruker man ikke opp fremtidige behandlingsmuligheter dersom smertene blir enda verre Det er i prinsippet pp ingen øvre grense for hvilke doser opiater en pasient kan få. Det er bivirkningene som evt blir begrensende 84

Opiater og tap av effekt Det oppstår vanligvis ikke tap av effekt (toleranseutvikling) ved langtidsbruk Behovet for å øke dosen er som oftes pga økt smerte pga sykdomsprogresjon 85

Opiater og leveutsiktene Morfin påvirker ikke leveutsiktene utover at det kan forlenge livet pga bedret livskvalitet og evne til å være fysisk aktivt, sam bedre immunforsvar pga mindre smerter 86

Viktige prinsipp Langtidsvirkende opiat tabletter skal taes to ganger i døgnet dvs med tolv timers mellomrom f.eks kl 0900 og 2100 Hurtigvirkende i taes etter behov inntil 6-8 ganger i døgnet om nødvendig Dosen hurtigvirkende i skal være (1/10)-1/6 1/6 av den total døgndosen F.eks Dolcontin 60 mg morgen og kveld Dose v/smerte gjennombrudd???? 87

Delirium akutt forvirring Definisjon Rask oppstått kognitiv svikt Svingende bevisshetsnivå Forstyrret søvnrytme Redusert eller økt psykomotorisk tempo Svikt i oppmerksomhetsfunksjonen sjon n er typisk Forandringene skal være en følge av (fysiologiske konsekvenser av) en medisinsk tilstand 88

Terminalt delirium I motsetning til vanlig delirium er delir helt i slutt fasen vanligvis ikke reversibelt Viktig å gi ro Tenke gjennom mulige årsaker og forsøke behandle de som enkelt lar seg behandle (smerter, urinretensjon, angst mm) 89

Terminal uro Kan skyldes mange faktorer Urinretensjon Kolikk Smerter Delir (delirium i akutt forvirring) i Angst (manglende akseptering) Organisk sykdom 90

Delirium akutt forvirring Mekanisme For en stor del ukjente Hovedteori En reversibel forstyrrelse i hjernens stoffskifte eller en forstyrrelse/ubalanse i signaloverføringen mellom cellene i hjernen Særlig knytter det seg interesse til acetylkolin som er et av signalstoffene i hjernen 91

Legemidler som kan utløse delir Høy risiko Atropin Skopolamin Amitritylin (Sarotex) Klozapin (Clozapin, Leponex) Petidin 92

Legemidler som kan utløse delir moderat risiko Nortriptylin (Noritren) L-dopa (Sinemet, Madopar) Dopamin antagonister (bl.a. kvalmemed) Selegilin (Eldepryl) Levomepromazin (Nozinan) Klorpormazin (Largactil) Fenobarbital (Fenemal) Diazepam (Vival, Stesolid) 93

Legemidler som kan utløse delir moderat risiko Indometacin (Confortid, Indocid) Morfin (Dolcontin) ACE-hemmere (Zestril, Capoten, Renitec) Digitoksin Cimetidin (Cimal) Ranitidin (Zantac) Prednisolon Litium (Lithionit) Cytostatika (cellegifter) 94

Legemidler som kan utløse delir Lav risiko SSRI antidepressiva ( lykkepiller ) Haloperidol (Haldol) Olanzapin (Zyprexa) Risperidon (Risperdal) Fenytoin Tolterodin (Detrusitol) Oksasepam (Sobril, Alopam) Klometiazol (Heminevrin) 95

Legemidler som kan utløse delir Lav risiko Zopiklon (Imovane) Zolpidem (Stilnoct) Ibuprofen (Ibux) Dekstropropoksyfen (Aporex) Kodein (P.forte) Betablokkere (Tenormin, Selo-Zok mm) Vanndrivende Kalsiumantagonister (Adalat mm) 96

Delirium akutt forvirring Behandling Behandle utløsende årsak Når det er mulig Miljømessig støttetiltak Tilrettelegge døgnet Alltid informere om hva som skal skje og hva man skal gjøre Nattlys Ro og enerom Ringesnor festet på nattøy Sengehester Mest mulig stabilt personale 97

Delirium akutt forvirring Behandling Medisinsk støtte behandling Redusere feber Behandle smerter adekvat Dempe angst Ta bort alle unødvendige medisiner og særlig de som har en antikolinerg effekt eller reduserer blodgjennomstrømningen i hjernen Sørge for best mulig ernæring og væskeinntak k 98

Delirium akutt forvirring Behandling Medikamenter Haldol førstevalg 0.5 2 mg inntil x 4 per døgn Evt intravenøst 0.5-5 mg hver halve time inntil effekt (evt doble dosen 2. gang) g Alternativer er Risperdal, Heminevrin Vurdere å behandle også hypoaktive delirium 99

Fig 1 artikkel 100

Lindrende behandling utenfor sykehus (Med fokus på kreftpasienter) Foredrag 15.02.2010 ved Overlege Are P. Normann Hospice Lovisenberg, LDS og Seksjon for Lindrende beh. OUS 101

Medikament skrin Bergen http://www.helse-bergen.no/avd/lindrendebehandling/ medikamentskrin_symptomlindring_i_livets_sluttfase/symptomlindring_i_livets_sluttfase.htm 102

Medikament skrin Bergen et eksempel Inneholder de fire viktigste medikamenter i livets sluttfase for sc/iv behandling Morfin Midazolam Haldol Robinul 103

Medikament skrin Bergen Innhold 104

Medikament skrin Bergen Innhold 105

106

Behandlingalogritmer dvs flytskjemaer for behandling av de viktigste symptomer Smerter Kvalme/oppkast Dyspnoe Terminal uro/angst 107

108

109

110

111

112

113

15.03.20008 Lager lindrende pakke For å gi pasientene en mest mulig verdig død, har Sunniva klinikk for lindrende behandling laget et medikamentskrin som inneholder de viktigste legemidlene for lindring ved livets slutt. I skrinet fra Sunniva klinikk er det fire sentrale medikamenter morfin, midazolam, haloperidol og glycopyrron. I tillegg er det sprøyter og nåler. Skrinet er plombert og lånes ut til pasienter som forventes å kunne ha bruk for det. Det kan kun tas i bruk av helsepersonell i samråd med lege på klinikken. ikk 114

Liverpool Care Pathway Liverpool Care Pathway (LCP) er en tiltaksplan l for omsorg til døende og deres pårørende. Planen foreligger i 4 utgaver til bruk i palliativ enhet til bruk i sykehus til bruk i sykehjem til bruk i hjemmesykepleie 115

Liverpool Care Pathway Det fungerer som retningslinjer for behandling og pleie og som dokumentasjonsverktøy ved alle forventede dødsfall. Består av tre deler Første vurdering når pasient er døende Fortløpende vurderinger Ved/etter dødsfallet 116

Liverpool Care Pathway Liverpool Care Pathway gir evidensbasert veiledning i i forhold til de ulike aspektene ved terminalomsorg, så som pleietiltak, forutseende forskrivning av behovsmedikasjon og seponering av unødvendige medikamener, psykisk støtte, åndelig omsorg og ivaretagelse av de pårørende. Bruken av LCP er uavhengig av pasientens diagnose. 117

Liverpool Care Pathway Kriterier for å ta i bruk til pasient: Alle reversible årsaker er vurdert Tverrfaglig team enige at pas er døende To av følgende kriterier tilstede Pasient er sengeliggende Er i lengre perioder ikke kontaktbar Klarer bare å svelge små slurker Kan ikke lenger svelge tabletter 118