PiCCO Puls contour cardiac output Yvonne Karin Martin Overlege intensivseksjon Akershus universitetssykehus
Indikasjon for utvidet hemodynamisk monitoring Hypotensjon til tross for væskeresuscitering Vedvarende tegn på vevshypoperfusjon
PiCCO - fordeler Mindre invasiv enn SG-kateter Kort instalasjonstid (minutter) Dynamisk, kontinuerlig monitoring Ikke så kostbart som SG-kateter Kateterliggetid Mulig å redusere ICU-LOS Parametrene er lett å få og å tolke
Ulemper: God kvalitet av art. trykk kurve nødvendig Erfaring for å tolke verdier Klinisk kontekst Komplikasjoner Kontraindikasjoner: Restriksjon pga arteriell tilgang A.femoralis bypass Brannskade i område
Hofkens, P.-J., et al.: Common pitfalls and tips and tricks to get the most out of your transpulmonary thermodilution device: results of a survey and state-of-the-art review. Anaesthesiology intensive therapy 2015; 47(2): 89-116. Mangelfull PiCCO-kunnskap. PiCCO har fått sin plass i hemodynamisk monitorering. Forståelse for teknikken Feilfri gjennomføring av kalibreringen Korrekt interpretasjon av verdiene
PiCCO teknologi 2 steg 1. 2.
Bakgrunn Kjent væskevolumen injiseres i en sentral vene Væsken blander seg med blodet mens den flyter gjennom Høyre hjerte Lungekarene Venstre hjerte Aorta Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1995, p. 593
PiCCO vs. SG-kurve: Tuppen av PiCCO-kateter detekterer temperaturen kurve som tilsvarer kurven fra Swan-Ganzkateteret. Lengre distanse mellom injeksjonssted og deteksjonssted Mindre påvirket av arytmier og forandringer i intrathorakale trykk
MTt: Mean Transit time Tiden det tar for halvparten av indikatoren å passere spissen av arterielt kateter needle to needle volume DSt: Down Slope time Uttrykk for hvordan termodilusjonskurven synker ned. = største individuelle blandingsvolumen = lungene
Termodilusjonskurve pulmonal vs. transpulmonal Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1995, p. 593-605
Termodilusjon Stewart-Hamilton algorithm: K = korreksjonskonstante (injektatvolumen, kateteregenskaper) T b = Blodtemperatur = Indikatortemperatur T i V i = Indikatorvolumen T b x dt = areal under termodilusjonskurven, tilsvarer integral av temperaturforskjell over tid Intermittend Cardiac output
Termodilusjonsparametere Cardiac output CO / CI Global enddiastolisk volumen GEDV / GEDI Intrathorakal blodvolumen ITBV Extravaskulær lungevann EVLW / ELWI Globale ejeksjonsfraksjon GEF Lungekar permeabilitetsindeks PVPI Kardial funksjonsindex CFI
ITTV = IntraThoracal Thermal Volume ITTV = CO x MTttherm ITTV = end diastolisk volumen i RA + RV + komplett lunge + LA + LV ITTV = GEDV + pulmonal thermal volume RAEDV RVEDV PTV LVEDV LAEDV
PTV Pulmonal Thermal Volume PTV = største blandevolumen i systemet PTV = CO x DSttherm PTV = PBV + EVLW RAEDV RVEDV PTV LVEDV LAEDV
GEDV / GEDI Global End Diastolic Volume GEDV = ITTV PTV GEDI normal: 680 800 ml/m 2 Øker med volumentilførsel, men ikke med dobutamininfusjon Cave: aortaaneurysme (supranormale verdier) RAEDV RVEDV PTV LVEDV LAEDV
ITBV Intra Thoracal Blood Volume ITBV = (GEDV x 1,25) 28,4 ml Normal: 850 1000 ml/m 2 Sakka, S., et al. (2000). Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. ICM 26(2): 180-187.
EVLW / ELWI ExtraVascular LungWater EVLW = ITTV ITBV ELWI normal: 3,0 7,0 ml/kg ITTV omfatter intravaskulær væske + vevsvæske i lungene (temperaturen utgjevner seg på mikrosirkulasjonsnivå) Styre væskebehandling Indikator for alvorlighet av lungeskade Sammenlignet med gravimetriske metoder Trend viktigst
Kardialt lungeødem: intakt lungekarpermeabilitet økt blodvolumen i lungekretsløp fører til ekstravasasjon Infektiøst / inflammatorisk lungeødem: forstyrret lungekarpermeabilitet, capillary leak ikke økt blodvolumen i lungekretsløp fører til ekstravasasjon ELWI høy:? hjertesvikt vs. ARDS?
Lungekarpermeabilitetsindeks PVPI = ELWI / PBV normal 1,0-3,0 EVLW PBV PVPI Lungene Normal Normal Normal Normal Økt Økt Normal Hydrostatisk lungeødem «kardielt» Økt Normal Økt LØ pga økt permeabilitet «capillary leak»
Pulskonturanalyse Arterietrykk kurven: slagvolumen og mekaniske egenskaper av karsystemet Trykk vs tid kurve skal bli volumen vs tid kurve Resistance, compliance av karsystemet og impedance ved målestedet
Algoritmen måler flaten under systoliske delen av trykk kurven etter at systemet ble kalibrert med transpulmonal termodilusjon. Utviklet av Wesseling i 1974 Videreutviklet og publisert i 2002
Gödje, O., et al. (2002). Reliability of a new algorithm for continuous cardiac output determination by pulse-contour analysis during hemodynamic instability. CCM 30(1): 52-58. Pasient spesifisk kalibrering via TPTD Flate under trykk kurven Karakteristika av trykk kurven
Algoritmen tar hensyn til individuelt compliance av aorta og SVR Windkessel effekt: Under systolen blir mer blod presset ut av venstre ventrikkel enn det forlater aorta. Resterende blod strømmer ut i diastole.
Utseende av arterietrykk kurven etter den dikrote knuten er representativ for passiv tømming av aorta. CO som er beregnet med den nye algoritmen avviker fra CO beregnet etter termodilusjon med + 0,1 til 0,2 L/min.
Pulskonturanalyse er avhengig av optimalt arterielt signal for å kunne gi mest korrekt verdi for CO. Arytmier utelukker korrekte resultater.
Kontinuerlig pulskonturanalyse Slagvolumen SV Pulstrykk- / slagvolumenvariasjon PPV / SVV Systemisk vaskulær motstand SVR / SVRI Kontraktilitetsindeks av venstre ventrikkel dpmx
Vurdering av preloadavhengighet Systolisk trykk endrer seg under respirasjon Endinger i transmural aortatrykk og pleuratrykk Øyemål «arteriekurve svinger» Vurdering av væskebehov OBS: arytmi eller spontanrespirasjon Michard, F., et al. (2000): Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. AJRCCM 162(1): 134-138.
Pulse Pressure Variation: Calculation Pulstrykkvariasjon PPV < 10 % PP mean PP max PP min PPV = PP max PP min PP mean Forutsetning: sinusrytme, kontrollert ventilasjon, TV > 8 ml/kg Økt PPV: tegn til for lite intravasal volumen i forhold til intrathorakal trykk Anbefaling: termodilusjon
Slagvolumenvariasjon SVV < 10 % SVV = (SVmax SVmin) / SVmean Samme forutsetninger som PPV Baserer seg på pulskonturanalyse Flere studier har inntil nå brukt PPV SV max SV min SV mean SVV = SV max SV min SV mean
SVR / SVRI systemisk vaskulær motstand = [(MAP - CVP) / CI] * 80 Afterload Pulsion: SVRI 1700-2400 dyn x s x cm -5 x m 2
Kontraktilitetsindeks av venstre ventrikkel: dpmx = ΔPmax/Δt
Spesielle hensyn Vasoaktive medisiner / Inotropi / Volumenterapi rekalibrering Intra-aortic Balloon Pump (IABP) Termodilusjon er korrekt Pulskonturanalyse er ikke korrekt Kontinuerlig dialyse Dialysen stoppes under termodilusjon (OBS: dialysekatetertip vs. CVK-tip) Hypotermibehandling Termodilusjon og pulskonturanalyse korrekt Malign hypertermi Rask temperaturstigning kan påvirke termodilusjon
Spesielle hensyn hjerte (1) Klaffeinsuffisiens Regurgitasjon av injektat forlenger muligens transittid (MTt) overestimering av GEDI Aortastenose: alle parameter er korrekte Intrakardiale shunts Sterk påvirkning av termodilusjon mulig, ingen valide data Ved liten shunt er det mulig å ståle på termodilusjon og pulskonturanalyse Aortaaneurysm: GEDI er økt pga økt volumen i aorta; kan ungås ved å plassere PiCCO kateter i A. axillaris
Spesielle hensyn hjerte (2) Arytmier Termodilusjon er korrekt Pulskonturanalyse er korrekt ved mild moderate rytmeforstyrrelser (normofrekvent AF, atrieflutter, bigemini, enkelte SVES/VES) Ved alvorlige arytmier (takyarytmi, SVT) pulskonturanalyse kan være misvisende PPV / SVV kan ikke brukes
Spesielle hensyn - lunge Partiell lungereseksjon CI og GEDI er korrekt ELWI er underestimert, avhengig av reseksjonsstørrelsen ELWI-trend kan brukes Lungeemboli ELWI er underestimert ved signifikant perfusjonsforstyrrelse Pleuravæske Ingen påvirkning av ELWI Spontanventilasjon / trykkstøttemodus SVV kan ikke brukes
Hvordan begynne å bruke PiCCO? PiCCO-kateter + CVK ScvO2 og laktat CI aktuell situasjon preload? GEDI Preloadavhengighet? SVV / PPV Afterload? SVRI, dpmx Lungestatus? ELWI Tiltak Revurdering, stay bedside Rekalibrering min. hver 6. time