Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 26. juni 2014 Saksbehandler: Direktør for pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: 1. Risikovurdering med tiltaksplaner etter 1.tertial 2014 2. Utvalgte områder og kommentarer fra 1. tertial 2014 SAK 33/2014 LEDELSENS GJENNOMGANG 1. TERTIAL 2014 Forslag til vedtak: Styret tar ledelsens gjennomgang fra 1. tertial 2014 til etterretning. Oslo, den 19. juni 2014 Bjørn Erikstein
Oslo universitetssykehus HF styresak 33/2014 Side 2 av 7 Sammendrag Som ved tidligere år har administrerende direktør avholdt dialog- og oppfølgingsmøter (Ledelsens gjennomgang) med alle klinikkledere og deres avdelingsledere etter 1.tertial 2014. I forkant av møtene har klinikkene levert inn dokumentasjon som gjenspeiler de aktiviteter og det utfordringsbilde den enkelte klinikk har. Hensikten med møtene er som tidligere å bidra til god virksomhetsstyring gjennom dialog, rapportering og forbedring. Ledelsens gjennomgang må ses i sammenheng med de månedlige resultatrapporteringene til styret. Administrerende direktørs vurdering og anbefaling Ledelsens gjennomgang hvert tertial gir god innsikt i den totale virksomheten. Dialogen mellom administrerende direktør og klinikkleder med avdelingsledere gir anledning til å diskutere resultater og forventninger. Administrerende direktør erfarer stort faglig engasjement, stor åpenhet om problemstillinger, risikoforhold og vilje til forbedringsaktiviteter. Grunnlaget for prioriteringer og beslutninger vurderes til å være god som følge av den systematikk som er etablert for innhenting av opplysninger om virksomheten. Et generelt trekk i virksomheten er komplekse prosesser med gjensidige avhengigheter som krysser lederstrukturene. Dette er utfordrende, spesielt når det gjelder å effektuere og gjennomføre tiltak som gir den tilsiktete effekt. Administrerende direktør har derfor i løpet av 1. tertial forberedt et evalueringsprosjekt med gjennomgang av linjestruktur og vurdering av oppgavedeling, både i klinikker og staber. Det er et mål at samlet kapasitet optimaliseres, og at pasientene opplever enklere pasientforløp, kortere ventetider og mindre flaskehalsproblematikk. Faktabeskrivelse Sykehuset har gjennom sine strategier satt fokus på pasientenes medvirkning og etablert tilbakemeldingssystemer slik at avdelinger og ledelse kan korrigere og forbedre sin praksis. Det arbeides med å øke forståelsen for nytten av pasienter og pårørendes erfaringskunnskap som komplementær til fagkunnskap. Aktiv brukermedvirkning bidrar til økt kvalitet i behandlingen og gir også pasienten økt trygghet og kontroll over egen situasjon. Det er i 1. tertial utarbeidet handlingsplan for brukermedvirkning for perioden 2014-2016, handlingsplan for pasient- og pårørendeopplæring og handlingsplan for pasientsikkerhet. Tilbakemeldinger fra pasientene viser at medvirkning fortsatt er den indikatoren sykehusets pasienter bedømmer lavest. Erfaringene etter innføring av monitorering av pasienterfaringene viser at det er kommentarene som gir mest verdi, og over halvparten av pasientene gir tilbakemelding i form av kommentarer. Gjennom dette systemet og slik det er lagt opp, får avdelingen direkte tilbakemelding på praksis noe som gjør det enklere å finne forbedringstiltak. Oslo universitetssykehus har sikkerhet og trygghet for pasienter og ansatte som viktige mål for virksomheten. Vinterens tragiske helikopterulykke med tap av en av sykehusets medarbeidere minnet oss på at en del av virksomheten er risikoutsatt. Et
Oslo universitetssykehus HF styresak 33/2014 Side 3 av 7 viktig ledd i å virkeliggjøre sykehusets mål om trygge tjenester er å registrere hendelser og risiko systematisk, analysere årsaker og sette inn forbedringstiltak der det er nødvendig for å forebygge unødige tap/skader. Det er i løpet av 1. tertial utarbeidet nye rapporter til alle ledernivåer gjennom det elektroniske avvikssystemet Achilles. Antallet registrerte uønskede hendelser i pasientrettet aktivitet er på nivå med samme periode i 2012, og høyere enn i 2013. Dette er en ønsket utvikling. Antall og alvorlighetsgrad av pasienthendelsene er på nivå med samme tertial i 2012. Andelen av de registrerte sakene som har medført betydelig skade/død har ligget mellom 3 og 4 % de siste årene og er dette tertialet nede i 2,2 %. Også ved vurdering av de potensielle konsekvensene og fordeling på årsakskategorier ser en at mønsteret fra tidligere tertial gjentar seg med uønskede hendelser innen diagnostikk og behandling som den kategori med flest meldinger. For å få bedre og dokumenterbar kunnskap om dødsfall i sykehus er det i 1. tertial iverksatt to prosjekter med sikte på en grundigere faglig gjennomgang av dødsfall i sykehuset. Gjennomgangen inkluderer ikke bare dødsfall som er meldt i Achilles, men samtlige dødsfall i sykehuset innenfor en tidsperiode på ett år. I tillegg er det i 1. tertial etablert et dødsfallsregister der samtlige dødsfall kan gjennomgås og faktorer med relevans for utfallet kan vurderes. Det er etablert kontakt og samarbeid med Mayo Clinic i Rochester USA om metodikk for systematiske studier av dødsfall i sykehus. Det er utarbeidet protokoller for arbeidet som er forankret i sykehusets kvalitetsutvalg. Oslo universitetssykehus vil i tillegg søke om regionale forskningsmidler til disse prosjektene. Antall klagesaker mottatt fra Fylkesmannen har gått ned 1. tertial 2014 i forhold til 2013 og 2012. Antall saker fra Pasientombudene er lavere enn i fjor, på nivå med samme tertial i 2012. Hovedmengden av sakene handler om misnøye med informasjon/ kommunikasjon og ventetid. I første tertial 2014 har sykehuset mottatt 7 saker fra Fylkesmannen der det er påvist brudd på lov eller forskrift. Til sammenlikning var det 14 tilsvarende saker i 1.tertial 2013. Tilsynsaktiviteten første tertial har vært jevn, men lavere enn i siste tertial 2013. Sykehuset har hatt besøk av 7 ulike tilsynsmyndigheter med gjennomføring av totalt 12 tilsyn. Mattilsynet har gjennomført fem tilsyn. Det er mottatt tilsynsrapporter fra 11 tilsyn. Ved 4 av tilsynene var det ingen avvik. For de øvrige 7 tilsynene ble det til sammen gitt 17 avvik. Av disse er nå 11 avvik lukket. Det arbeides med handlingsplaner og tiltak for å lukke de øvrige avvikene innen de frister tilsynsmyndigheten har gitt. For å sikre bedre læring etter tilsyn blir nå alle avvik vurdert opp mot generelle krav om internkontroll. Denne vurderingen viser for 1. tertial at flere avvik var gitt grunnet manglende oversikt over fare for svikt, eller mangel på oppfyllelse av lovkrav. Likeledes ble det i flere tilsyn avdekket manglende rutiner og styrende dokumenter for å sikre praksis i henhold til lovkrav. Ingen av avvikene 1. tertial vurderes med høy risiko (stor risiko for pasient/ansatt, store kostnader, stort omdømmetap).
Oslo universitetssykehus HF styresak 33/2014 Side 4 av 7 Avviket Direktoratet for sivilt beredskap konstaterte i 2012 som medførte månedsbøter opphørte 31. mars 2014. Avvik gitt av Statens Helsetilsyn på responstider i akuttmedisinsk kommunikasjonssentral er ikke lukket enda og påfører sykehuset fortsatt kostnader på kr 100 000,- per måned. Risikoområder som over tid fremkommer i uønskede hendelser inngår i klinikkenes risikovurderinger og sykehusets samlede risikovurdering. Risikovurdering Krav om risikovurderinger og risikostyring er gitt i Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (og andre internkontroll-forskrifter) og i God virksomhetsstyring, rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, Helse Sør-Øst. Oslo universitetssykehus har helt siden etableringen arbeidet systematisk med risikoanalyser, både hendelsesbasert og som ledd i den totale virksomhetsstyringen med rapportering og oppfølging hvert tertial. Praksis følger av sykehusinternt styringsdokument Retningslinje for risikovurdering og styring. Det vises til definisjoner i vedlegg 1 s. 4. Risikovurderingen 1. tertial er en hovedgjennomgang i avdelinger og klinikker. Denne skal gjøres på bakgrunn av avdelingens/klinikkens resultater og etter at avdelingene har fått årets oppdrag og bestilling fra administrerende direktør. Administrerende direktør får presentert klinikkenes risikovurdering gjennom Ledelsens gjennomgang i de klinikkvise møtene. Klinikkenes analyser med tiltaksplaner systematiseres deretter i aktuelle fagstaber sentralt og en totalvurdering gjøres til slutt i sykehusets ledergruppe. Aggregerte analyser kan være krevende da grad av variasjon ikke fremkommer. Pasientbehandling Sykehuset har fortsatt utfordringer med kapasiteten innen flere deler av virksomheten. Det er imidlertid noe bedring 1. tertial innen radiologi, patologi og operasjonskapasitet, basert på tiltak som er iverksatt. Men radiologikapasiteten er fortsatt utfordrende innen flere fagområder og bidrar til lengre pasientforløp enn ønskelig. Det planlegges fornying av 2 MR-maskiner samt at det i budsjett 2014 er lagt opp til en vesentlig ressursøkning og dermed kapasitetsøkning innen radiologi. En oppbemanning innen radiologi pågår, og det er forventet at dette vil gi gunstig effekt på pasientforløpene utover i 2014. Når det gjelder svartider for patologi er disse i bedring, og ytterligere tiltak er iverksatt/iverksettes basert på økte ressurser i budsjett 2014. Tilstrekkelig kapasitet og kompetanse innen operasjon, intensiv- og postoperativ virksomhet og overvåkningsområdet er krevende både innen nyfødt og voksen enhetene. Det er fokus på disse problemstillingene og det arbeides med tiltak på bred front. Det er tidligere opprettet 100 utdanningsstillinger for spesialsykepleiere hvor operasjon, intensiv og barnemedisin er sterkt prioritert. I tillegg pågår det flere arealprosjekter for å bedre kapasiteten. I siste tertial 2013 ble operasjonskapasiteten ved Rikshospitalet utvidet med en stue, og det ble etablert flere
Oslo universitetssykehus HF styresak 33/2014 Side 5 av 7 kveldsøkter ved Ullevål. Dette har bedret situasjonen noe for nevrokirurgi og for øyeblikkelig hjelp innen gastrokirurgi og ortopedi. Handlingsplanene innen det pasientadministrative arbeidet har gitt positive resultater i forhold til ventelister, spesielt knyttet til langtidsventende og fristbrudd. Det opprettholdes fokus på dette området, slik at det arbeides med forbedringer innen enkelte fagområder hvor det fortsatt er for lange ventetider. Det er et spesielt fokus på effektiviteten i poliklinikkene, og det vil bli gjennomført prosjekter i denne sammenheng som del av satsningen i Helse Sør-Øst. Det legges også vekt på samarbeid med andre sykehus innen fagområder med lange ventelister, samtidig som det er planlagt aktivitetsvekst for 2014. Når det gjelder forløpstider innen kreftområdet, slik de fremkommer i de nasjonale NPR-rapportene, kommer sykehuset ut blant de helseforetak som har de lengste tider fra mottak av henvisning i spesialisthelsetjenesten til oppstart av første behandling. En faktor som gjør at sykehuset kommer dårlig ut her er at forløpstidene som oppgis for sykehuset innbefatter summen av forløpstider ved henvisende sykehus og Oslo universitetssykehus som regionsykehus. Dette gjelder et stort antall pasienter. Ved brystkreft har sykehuset nå endret tidspunktet for registrering av henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten, fra tidligere mottak av henvisning i kirurgisk poliklinikk til nå mottak av henvisning i brystdiagnostisk senter. Dette gir et riktigere bilde av ventetid for pasient, og er nå en nasjonal standard som er i ferd med å bli innført i flere helseforetak. Sammenligning av forløpstider mellom ulike helseforetak kan derfor være misvisende. Men sykehuset har betydelige utfordringer med å klare den nasjonale normen som er å starte behandling innen 20 arbeidsdager etter mottak av henvisning. Det vil bli arbeidet målrettet framover med å korte ned forløpstider for å nå gjeldende nasjonale norm og de nye sykdomsspesifikke forløpstider i pakkeforløpene som vil bli innført i 2015. Arbeidsmiljø Sykehuset har et høykompetent og dedikert personale hvor fokus på god pasientbehandling, forskning og fagutvikling til pasientenes beste er viktige drivere for å oppleve at man gjør et nyttig arbeid. Når det gjelder fysiske arbeidsmiljøutfordringer er det bygningsmassens tekniske standard og plassforhold som meldes som hovedutfordringene. Bygningsmessige tiltak gjennomføres i henhold til prioriteringer og skal imøtekomme pålegg fra Arbeidstilsynet, Branntilsynet og El-tilsynet. Innen psykososialt/organisatorisk arbeidsmiljø er det arbeidsbelastning og bedriftskultur som er de største utfordringene. Når det gjelder arbeidsbelastning arbeides det bredt med å redusere brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Eksempler er tydelig prioritering av arbeidsoppgaver, organisering av arbeidet, målrettede rekrutterings- og ressursplanleggingstiltak for å sikre kritisk kompetanse, benytte personalressurser på tvers, intern personalformidling, målrettede tiltak innen ressursplanlegging og turnusplanlegging, sykefraværsoppfølging og forebygging av sykefravær. Samt kompetanseheving innen ressursplanlegging og regelverk hos ledere i linjen. Når det gjelder kulturbygging er det igangsatt et arbeid via AMU for å styrke dette arbeidet. Det arbeides med en sykehusomfattende handlingsplan innen tema. Forskning, innovasjon og utdanning Innen forskning, innovasjon og utdanning gjenspeiles flere av de samme risikoområdene som innen pasientbehandling, blant annet knyttet til
Oslo universitetssykehus HF styresak 33/2014 Side 6 av 7 kapasitet/bemanning, utstyr, arealer og IKT-systemer. Det er fortsatt store problemer med IKT-støtte til forskningsmiljøer, jf tidligere orienteringer om manglende kompetanse og ressurser på feltet hos Sykehuspartner. Sykehuset har dialog med Helse Sør-Øst og Sykehuspartner om løsningsalternativer for blant annet forbedret brukerstøtte og egen forskernettløsning til forskere. Helse Sør-Øst har iverksatt prosesser og avsatt midler for 2014 for å forbedre løsningene. Så langt har dette ikke ført til bedring i situasjonen tvert imot rapporterer flere klinikker om enda større problemer enn før. Videre etableres et økende antall nasjonale, regionale og lokale kvalitetsregistre. Verdien av registrene avhenger av god datakvalitet og stor dekningsgrad. Tildels manglende strukturering av helseopplysninger og utilfredsstillende IT-infrastruktur (dels nasjonale løsninger) medfører behov for manuell uthenting av data som er svært ressurs- og kompetansekrevende for klinikkene. Tilstrekkelig tid til, stillinger og karriereveier i forskning rapporteres fortsatt som et problem, og vi ser ikke lenger noen økning i forskningsaktivitet (for tidlig å konkludere med om dette er naturlige svingninger). Dette er en risiko som på sikt kan gå utover faglig utvikling og kvalitet i pasientbehandling og diagnostikk. Kapasitet og logistikk for kliniske studier er ikke tilstrekkelig, og det er i samarbeid med Helse Sør-Øst iverksatt tiltak for å styrke infrastruktur for kliniske studier i sykehuset gjennom et treårig prosjekt. Det vil være et langsiktig arbeid å forbedre logistikk og infrastruktur for kliniske studier vesentlig. Etterutdanningsaktiviteten, praksisplasser og veiledningskapasitet er for flere yrkesgrupper under sterkt press. Mangelfull veiledning dokumenteres også i nye evalueringer av spesialistutdanning for leger, som viser mange problemområder ved sykehuset. Klinikkene melder gjennomgående om press på tid til fagutvikling og etterutdanning, og risiko er derfor noe økt på dette feltet sammenlignet med tidligere. Det er fortsatt mangel på utdannede spesialsykepleiere, jf risikobildet for pasientbehandling. Flere utdanningstiltak er iverksatt for å bedre situasjonen. Økonomi og infrastruktur Aktiviteten etter 1. tertial 2014 er noe lavere enn budsjett innenfor somatikken. Det er erfaringsmessig noe etterslep i registrering av medisinsk informasjon. Det økonomiske resultatet avviker negativt med 4,4 millioner fra budsjett etter 1. tertial. Prognose for resultat 2014 er et nullresultat som budsjettert. Problemene med for lav investeringsgrad og fornying av medisinskteknisk utstyr er fremdeles til stede selv om foretaket er sikret tilgang på ytterligere investeringsmidler til dette området i årene 2013-2014. I behandlingen av økonomisk langtidsplan for årene 2015-2018 er det derfor lagt til grunn et høyere investeringsnivå enn det som ble besluttet av styret i 2012. Store deler av bygningsmassen har et vedlikeholdsetterslep, og det er betydelige tilsynskrav innen brann, HMS og elektro som må håndteres. Det arbeides med en rekke tiltak for å lukke tilsynskravene og redusere risikoer. Det er et jevnt høyt antall kritiske feil i flere IKT-applikasjoner. Dette vil først bedres når felles regionale prosjekter gjennomføres innen klinisk dokumentasjon og infrastruktur. Sykehusets hovedoperativsystem for klienter (ikke servere) vedlikeholdes ikke lenger av Microsoft fra april 2014. Manglende felles innkjøps-
Oslo universitetssykehus HF styresak 33/2014 Side 7 av 7 og logistikksystem har vært en betydelig risiko, men felles system implementeres nå i løpet av sommeren 2014. Det rapporteres om problemer vedrørende leveranser, gjennomføring og kommunikasjon med Sykehuspartner fra de fleste klinikkene. Det er dialog med Sykehuspartner om å sette et antatt leveransetidspunkt for alle tjenesteendringer. Status følges opp løpende, blant annet på kvartalsvise kundemøter. Dette har foreløpig ikke gitt forventete resultater.. Det vises for øvrig til vedlegg 1 og 2 for dokumentasjonsgrunnlag og konkretiseringer.