Senplager etter gynekologisk kreftbehandling betydning for etterkontroller Ingvild Vistad, Overlege, PhD Kvinneklinikken Sørlandet Sykehus Kristiansand
Hva jeg skal snakke om Krefttypene Behandlingen Behandlings- spesifikke senplager Generelle senplager Etterkontroller
Livmorkreft
Eggstokk-kreft
Livmorhalskreft
Kreft i ytre kjønnsorgan/ vulvakreft
Plager etter behandlingen avhenger av: Behandling Sykdoms- utbredelse Kombinasjons- behandling Kreft- type Bivirkninger /Senskader Alder Helsetilstand
Akutte plager: Oppstår like etter avsluttet behandling Senplager: Kan komme mnd til år etter avsluttet behandling Vi kan ikke forutse hvem som har størst risiko for senplager
Kirurgi Fjerne livmor og eggstokker Oment (fettforkle) Lymfeknuter Bukhinne En eller begge kjønnslepper
Senplager etter kirurgi Smerter Magekirurgi: Kort- tarm- syndrom Lymfeknute- kirurgi Lymfødem Når bindevevet rundt livmoren er Pernet: Problemer med vannlatningen
Senplager etter kirurgi Forkortet skjede Seksuelle problemer Skjede- kirurgi Vannlatningsplager Seksuelle problemer Fjernet eggstokker Hormonelle plager Fertilitet Fleste: få/ingen plager
Senplager etter strålebehandling
Strålebehandling og vevspåvirkning Stråler aktiverer sårtilhelingsprosessen fibrose/endret bindevev Fibrose: tynnere vev med redusert elastisitet, bevegelighet og styrke, Sene stråleeffekter: i vev med langsom celle- deling (f.eks. tarmvegg, blærevegg, vaginalvegg, underhudsvev) Utvikles langsomt - - mnd/år
Risiko-organer Eggstokker Blære Bekkenskjelett Tarm Vagina
Endringer i strålebehandlingen 60-90- tallet: ekstern + innvendig RIGHT LEFT 2016: Fintilpasset behandling
Blæreplager etter strålebehandling Leger vs pasienter (N=91) 13% Grad 3-4 blæreplager Pasient rapportering: None 38% Mild/moderate 39% 23% Severe Vistad, Int J Rad Onc Biol Phys. 2008
Strålebehandling og blæreproblemer Selv- rapportering Aldersgruppe 40 59 år Pasienter: 28% stress- lekkasje Kontroller: 10% stress- lekkasje 34% 27% 12% Vistad Int J Rad Onc Biol Phys. 2008
Strålebehandling og tarmfunksjon Senplager fra mage- tarm oppfattes som mest stressende Diarre og avførings - urgency/- inkontinens Underraportert Effekt på livskvalitet underestimert Pasienter vegrer seg for å si i fra Leger tilbakeholdne med å spørre (vanskelig å løse) (Andreyev, Lancet Onc, 2007,Maher, Clin Onc, 2008)
Tarmplager etter strålebehandling (N=91) 15% Grad 3-4 tarmplager Pasient rapportering: None 45% 25% 30% Mild/moderate Severe Vistad, Int J Rad Onc Biol Phys. 2008
Tarmfunksjon etter strålebehandling Selv- rapportering 62% 40% 25% Vistad, Int J Rad Onc Biol Phys 2008
Stråle- effekt på vagina Tørr vaginal- slimhinne Skades lett Sammenvoksinger Mindre elastisk/stivere
Vagina seksual funksjon Redusert fuktighet (10-65%) Smerte ved samleie (50-60%) Smertefull undersøkelse Forkortet skjede (29-45%) Tap av lyscølelse Red. orgasme Tap av interesse for sex
Selv- rapportert seksual funksjon % p<0.001 Sexual AcMvity QuesMonnaire Vistad, Br J Obstet Gynec. 2007.
European and international study on MRI- guided BRAchytherapy in locally advanced CErvical cancer Multisenter prospektiv observasjons studie Lokal kontroll Overlevelse Morbiditet Livskvalitet
Livskvalitet og pasient rapporterte symptomer Monosenter- data N= 50 Spørreskjema livskvalitet EORTC- QLQ- C30 + CX24 Før, under beh, 1 uke etter og 3 mnd etter Sml med normalbef. Kirchheiner et al. Gynecologic Oncology, Volume 136, Issue 3, 2015, 415 423
Pasient-rapporterte symptomer
Vaginale + andre symptomer
Early- Late Vaginal Morbidity: An Analysis From the EMBRACE Study Jan 2013: 767 pasienter fra 19 sentra 588 inkl i analysene Median oppfølging: 15 mnd (1-49 mnd), med 162 pas (28%) minst 24 mnd oppfølging Kirchheiner et al. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Volume 89, Issue 1, 2014, 88 95
Vaginale plager- total 89% 29% 3.6% Fleste kommer < 6 mnd Platå etter 2 år 89% sannsynlighet for vag sympt ved 2 år
Konklusjon vaginale senplager Sammenvoks. > Tørrhet > Slimhinneskade > Blødning Alvorlig vaginale komplikasjoner sjelden etter 2 år 12 pas grad 3-4: komplett sammenklistring av vagina, stor sårskade (mucositt), vag blødning, fistler, fibrose Mild/moderat fortsatt vanlig grad 1, 89% Grad 2, 29%
50% av pas-rapporterte sympt (nokså mye, svært mye) ble ikke fanget opp av CTCAE- score 3 mnd etter beh --- Pas rapportert utfall er viktig!
Cellegift Kreftceller deler seg raskt Cellegift bekjemper/dreper kreftceller Angriper cellens arvemateriale (DNA) cellenes evne til å dele seg ødelegges Virker også på normale celler repareres lettere enn kreftcellene Friske celler som deler seg og vokser raskt finnes i benmarg, hår, hud og tarmslimhinne
Kroppsbilde Hårtap Vekttap/ økt vekt Venekateter i lang tid Hudforandringer (farge, utslett, sol- sensitivitet, tørrhet)
Andre Kvalme Tretthet Skade på nerver i hender/føtter nummenhet, prikking Hørsel
Kronisk utmarelse UtmaRelse/ trerhet > 6 mnd Beskrevet hos 25-30% av overlevende erer brystkrez, livmorhalskrez og eggstokk- krez Flere langmdsoverlevende større problem med kronisk utmarelse
Kronisk utmattelse/tretthet 30 % hadde kronisk utmattelse mot 13 % i normalbefolkningen (p < 0.001) 40 30 20 10 0 % Fatigue Questionnaire CC overlevende Friske kvinner
Psykiske bivirkninger - Angst Angst er uunngåelig! Angst oppleves av alle under/erer beh ¼ rapporterer alvorlig angst i perioder
Psykiske bivirkninger - Depresjon Sorg og tristhet er normalt ifm kreft Depresjon rammer 15-30% av kreftpasienter Relatert til redusert fysisk funksjon Depresjon påvirker også familien/nære relasjoner Nærmeste pårørende kan også oppleve depresjon
Kommunikasjon med helsepersonell Informasjon Kunne komme med spørsmål og bekymringer En ansvarlig person som koordinerer oppfølgningen/behov/ pleie
Behandling av fysiske senplager Lymfødem: råd, henvise til erfaren fysioterapeut (lymfedrenasje) Smerte: tiltak, henvise til smerteklinikk Diarré: råd, medikamenter, henvise til spesialist i mage/tarmsykdommer
Hyperbar oksygenbehandling Øker omgivelsestrykket rundt kroppen mens man puster rent oksygen store mengder oksygen fraktes Ml hele kroppen Hvem? Tilbakefallsfri, plager erer strålebehandling, forsøkt andre behandlingsmetoder Resultater: Betydelig bedring hos 50%, moderat bedring hos 2/3
Behandling av senplager (forts) Seksuelle problemer: tiltak, hvis nødvendig, henvise til sexologisk rådgiving Utmattelse/tretthet: aktivitetsråd Tiltak ved overgangsalder: hormoner? Henvise til psykiater/psykolog dersom nødvendig
Behandling av angst og depresjon Sosial støtte Medisiner Lære mestringsstrategier Psykoterapi
Oppsummering senplager Kirurgi: Sjelden Etter vanlig operasjon (livmor + eggstokker) Vanligere Lymfeknuter i bekken Ytre kjønnsorganer Strålebehandling Fortsatt risiko spesielt vagina (tarm, blære), tretthet Cellegift Nerveplager Tretthet
Hvorfor etterkontroller? Oppdage tilbakefall tidlig Forebygge, oppdage og behandle komplikasjoner til behandlingen Fysiske og psykiske Beroligelse Stadig flere kreftoverlevere begrenset plass på gynekologisk poliklinkk Hvem skal prioriteres???
Oppdage tilbakefall tidlig Er det alltid viktig? JA hvis det kan bety økt overlevelse! JA hvis behandlingen kan lindre plager NEI hvis det betyr mer cellegiftbehandling som IKKE øker overlevelsen, men som i stedet reduserer livskvaliteten NEI hvis frisk symptom- poliklinikk INDIVIDUALSERT OPPFØLGING!
Livmorkreft Utgjør 50 % av gyn kreft tilfellene 80% diagnostiseres i tidlig stadium (bare i livmoren) Operasjon (livmor + eggstokker) 5- års overlevelse = 82% for ALLE 93% for de som bare har kreft i livmoren DISSE DAMENE BLIR FRISKE 0g HAR SJELDEN SENPLAGER! Skal de gå til etterkontroller hos gynekolog? Keys HM. A Gynecologic Oncology Group study. Gynec Oncol 2004 Randall ME. A Gynecologic Oncology Group study. JCO 2006 Creuzberg CL (Portec Study Group).Gynec Oncol 2003
Livmorhalskreft Utgjør 18% av gyn kreft tilfellene 50% diagnostiseres i stadium I 5- års overlevelse = 92% Noen får strålebeh. og cellegiftbeh. 75% av tilbakefallende oppdages < 2 år De fleste tilbakefall gir symptomer Skal de gå til etterkontroller? Salani. AJOG.2011 Elit. Curr Oncol. 2010 Duyn. AOGS. 2010
Tilbakefall av eggstokk- kreft 25% av gyn kreft i Norge men > 50% av dødeligheten 75% diagnostiseres med utbredt sykdom Tilbakefall Hos 25% av pas i tidlige stadier >80% av pas med avansert sykdom Tilbakefallet kommer oftest flere steder og kan ikke helbredes Ikke lete etter tilbakefall hos damer som føler seg friske Skal de gå til etterkontroller? Kreftregisteret 2015; Salani. Am J Obst Gyn.2011; Rustin Int J Gyn Can 2010
Hvem bør følge opp gynkreftpasienter etter avsluttet behandling? Gynekologen? Fastlegen?
Gynekolog eller fastlege? Kontroll hos allmennpraktiker eller kreftsykepleier Like stor tilfredshet (Pennery 2000, Koinberg 2004) Ikke forskjeller i livskvalitet Studier fra bryst - og tarmkreft FL har ofte kjent pas i lang tid Ingen studier har vist hva som er best oppfølging for gyn kreft pasienter Synsing
60 375 European gyne- oncologists view of follow- up 50 40 30 Follow- up by general practitioner for all patients Follow- up by general practitioner for low risk patients 20 No routine follow- up for low risk patients 10 0 Northern Europe Central Europe Southern Europe Other countries Hospital follow- up for all patients Vistad, Cvancarova, Salvesen. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012
Hva mener 317 norske fastleger? 91 % enig/delvis enig i at de er flinkere enn sykehusspesialister til å gi psykososial støtte 83% enig/delvis enig i at de burde involveres tidligere i etterkontroller etter kreftbehandling 78 % enig/delvis enig i at de har tilstrekkelig kunnskap for å kunne følge opp kreftpasienter Scandinavian Journal of Primary Health Care 2015 Fidjeland HL, Brekke M, Vistad I
«Hva skulle til for at du ville ta et større ansvar for oppfølging av gynekologiske kreftpasienter?» Viktigst Et pasient-spesifikt brev/epikrise fra spesialisten Løfte om rask time hos spesialist ved behov for re-henvisning Scandinavian Journal of Primary Health Care 2015 Fidjeland HL, Brekke M, Vistad I
Hva mener pasientene selv?
Etterkontroller Prioritere riktige pasienter Ikke sykeliggjøre friske kvinner? Lete etter tilbakefall dersom Kurasjon er mulig Hvis lindring er mulig hos pas med symptomer Oppdage og behandle senplager Spesielle senplager (stråleskader) gynekolog Psykiske fastlege?