Strategier i forebyggende helsearbeid Gisle Roksund Leder Norsk Forening for allmennmedisin Innledning møte i Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 26. Mars 2008
NFA Norsk forening for allmennmedisin Fagmedisinsk forening for allmennmedisin innenfor Legeforeningen 4700 medlemmer Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 2
Hvorfor policydokument? Ønsker bærekraftig og etisk forsvarlig nasjonal strategi for forebyggende helsearbeid Ser etiske utfordringer ved moderne, proaktiv, individuelt rettet forebyggende helsearbeid Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 3
Selvsagt ubetinget positivt: En rekke tradisjonelle, årsaksspesifikke forebyggende medisinske tiltak som vaksinasjon, begrensning av smittsomme sykdommer mv Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 4
Men: Vi ser en rekke etiske og praktiske problemstillinger ved moderne proaktiv medisin, der hensikten er å gripe inn i multifaktorielle sammenhenger basert på teoretiske risikoberegninger Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 5
Tre nivåer Nasjonalt Lokalt og regionalt Individuelt Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 6
Nasjonalt nivå Politisk arbeid, myndighetskrav, nasjonale strategier, ulike satsinger og kampanjer Et av de viktigste tiltak: Sikre at barn får en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 7
Prioriteringer og ansvar Strukturelle tiltak på samfunnsnivå bør så langt det er mulig prioriteres fremfor individuell screening og intervensjon. Myndighetsansvar Krever politisk vilje og mot Dnlf og NFA: formidle kunnskap og holdninger Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 8
Lokalt og regionalt nivå Lokale og regionale myndigheters ansvar: Tverrfaglig folkehelsearbeid. Allmennlegenes ansvar: Gjøre seg kjent med lokale og regionale forebyggende tiltak, slik at enkelt pasienter kan informeres og motiveres til å delta Allmennlegeutvalg (ALU) og Samarbeidsutvalg (LSU) kan være nyttige arenaer for utveksling av synspunkter og kunnskap på dette feltet Allmennleger oppfordres til å engasjere seg i lokalt samfunnsmedisinsk arbeid Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 9
Individuelt nivå Forebygging av sykdom og uhelse må baseres på mobilisering av ressurser og livskraft. De viktigste virkemidlene er kunnskapsformidling, råd og veiledning Allmennlegene er viktige med gyldne øyeblikk, lokalkunnskap og gode samtaler Allmennlegene forventes å snakke med pasientene om generelt helsefremmende faktorer på en egnet måte Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 10
Så kommer det vanskelige
Spesifikk forebygging av sykdom Grenseverdier for risikointervensjon er ikke er uttrykk for medisinske fakta, men for konsensus som er basert på forskningsbaserte data i kombinasjon med subjektive verdivalg Verdivalgene er ofte sterkt influert av snevre fagmiljøer med sterke og engasjerte opinionsledere Kommersielle interesser har over lang tid satt dagsorden for hvilke sykdommer leger oppfordres til å forebygge Både farmasøytisk industri og mange spesialistmiljøer har et sterkt fokus på individuelle intervensjoner og medikamentbruk Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 12
Industriens engasjement 65 av de 77 mest siterte kliniske (RTC) studier mellom 1994 og 2003 var sponset av industrien. Andelen har vært økende 18 av de 32 mest siterte studier publisert etter 1999 var fullfinansiert av industrien Det er dokumentert at graden av kommersiell finansiering av et forskningsprosjekt predikerer prosjektets utkomme: jo høyere andel desto større sannsynlighet at resultatet er i favør av sponsoren Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 13
Et stadig mer spesialisert helsevesen.. Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 14
Antall leger 20000 18000 16000 Yrkesaktive Allmennleger 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 År Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 15
Mrd NOK 80 Sykehusdrift Fastlegeordning 60 40 20 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 16
Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 17
Én ting er kapasitetsproblemene.. Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 18
Primærhelsetjenesten er grunnmuren Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 19
Men hva skjer med kunnskapsproduksjonen i et helsevesen som er så dominert av spesialisthelsetjenesten? Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 20
1. Kunnskapens gyldighet og anvendbarhet Fragmenterte evidens-baserte forebyggende mål er uforenlige med den kliniske virkelighet når anbefalingene appliseres på det enkelte individ i den generelle befolkning Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 21
2. Spesialisthelsetjenestens teknologiske imperativ Betrakter kliniske problemstillinger fra et avgrenset perspektiv Stor tilgang på medisinsk teknisk utstyr Alvorlige sykdommer forekommer ofte Faglig virkelighetsoppfatning skiller seg fra allmennlegenes Avvente/hurtig utredning Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 22
3. Errors of omission Errors of commission De fleste kvalitetsindikatorer fokuserer på hva som skulle vært gjort, men ikke ble gjort Fokus på falsk negativitet fremmer teknologidrevet handlingsimperativ For sikkerhets-skyld-medisinen Vi kjenner få tiltak som har til hensikt å motvirke uhensiktsmessige utredninger og intervensjoner Lite fokus på falsk positivitet Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 23
(4. Teknologiens kolonialisering av lidelsenes verden) De medisinsk uforklarlige lidelser Pasienten føler seg syk, men legen finner ikke feil Stort press på utredninger og henvisninger NAV presser på.. Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 24
Summen blir problematisk. Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 25
En oversikt over helseproblemer som myndigheter og spesialistmiljøer har tilrådd at allmennlegen aktivt skal drøfte med sine pasienter... Homo Depresjon Angst Bipolare lidelser Prehypertensjon? cystein Tidlig ultralyd Stenose i Diabetescarotis arterier Fysisk Syn, aktivitet grønn Seksuell stær dysfunksjon hørsel Vaksinasjoner/ Influensa STD forebygging Klamydia Pneumoni Abdominell aorta aneurysme Røyking Fedme Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz Mikro CRP? Kardiovaskular risiko profil Hypertensjon (Hormonell erstatning) Cancer mammae Fibrinogen Alkohol Kroniskc obstruktiv lunge lidelse Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 26 Bentetthet og osteoporose Vold i hjemmet? Rusmisbruk? Kolo-Rektal cancer Kolesterol Hurtigtester MMI Demens Alzheimer Genetiske tester?
Og det hjelper selvsagt ikke om andre skal gjøre mer av det gale. Apotekene Optikere WHO kriterier for screening (Hva mener egentlig HOD og Hdir?) Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 27
Et eksempel.. Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 28
100 90 Guidelines applied on the HUNT 2 population % of individuals 80 70 60 50 40 30 Cholesterol 5 mmol/l and not already included below Totally: 76% of persons 20 years have unfavorable profile BP 140/90 and/or on antihypertensive treatment 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age Getz et al. SJPHC 2004 Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 29
% 100 90 80 70 60 CVD diseases and number of risk factors 0 1 risk factor 2 risk factors 50 40 30 3 risk factors 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age CVD, diabetes and treated hypertension Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 30
Og dette i et land som er blant dem med høyest levealder av alle.. Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 31
Dødelighet av hjerteinfarkt.. Statiner Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 32
UK: Unal & al: Circulation, AHA 2004 Redusert dødelig av hjerteinfarkt siden 70-tallet 58% av reduksjonen skyldes reduserte risikofaktorer på befolkningsnivå (røyking 48%, BT 9,5%, Kolesterol 9,5%) 42% av reduksjonen skyldes individuelle tiltak (11% sekundærforebygging, 13% bedret hjertesviktbehandling, 8% bedre behandling av AMI, 3% BT behandling) Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 33
I sum snakker vi om risikomedisinens utopiske visjoner Sterk ekspansjon Stadige flere undersøkelser for å identifisere økt risiko for sykdom Medisinsk teknologi sentralt Stadig flere blir risikanter Lavere terskel for å være unormal Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 34
Høyrisikostrategi medfører høy risiko.. HUNT dataene viser at inntil 84% av voksne nordmenn har 2 eller flere risikofaktorer som, dersom en følger europeiske cardiologer retningslinjer bokstavlig, trenger individuell, klinisk oppfølgning (Halfdan Petursson) Uhåndterlig, dyrt og medikaliserende Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 35
Behov for bedre teorigrunnlag Forebyggende medisin trenger en mer omfattende og konsistent teoretisk basis for å kunne være bærekraftig og forsvarlig Både biomedisinske, humanistiske og helsepolitiske argumenter bør inngå i den nødvendige nytenkning og teoribygging Forskning med utgangspunkt i allmennmedisinen helt sentralt Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 36
Mer av det samme: Loven om redusert utbytte Benefit Inputs to medical care Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 37
Men Kanskje det viktigste! Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 38
Vi må gjøre noe med den relative dimensjoneringen! Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 39
En helsetjeneste basert på en godt utbygget allmennmedisin er best og billigst Barbara Starfield Put doctors where they count Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 40
Lots of evidence.. Good relationship with a freely chosen primarycare doctor, preferably over several years, is associated with better care, more appropriate care, better health and much lower health costs Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 41
Takk for meg Gisle Roksund 26. mars 2008 Side 42