I N N K A L L I N G. Styret ved. Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Møtetid 13. november 2013 kl 09:00

I N N K A L L I N G Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid 13. november 2013 kl 09:00 Møtested Omsorgssenteret ved Distriktsmedisinsk senter

Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: Omsorgssenteret ved Distriktmedisinsk senter, Finnsnes Dato: 13.11.2013 Tid: 09:00 MØTEINNKALLING Forfall meldes direktørens forkontor, tlf 776 26010. Vararepresentanter møter kun ved særskilt innkalling. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Anne-Rita Nicklasson Medlem Erling Espeland Medlem Hanne CS Iversen Medlem Hanne Frøyshov Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Ottar Skjellhaug Medlem Rune Moe Medlem Svenn A. Nielsen Medlem Tove Skjelvik Medlem Cathrin Carlyle Observatør Leder Brukerutvalget

Saksnr Innhold ST 85/2013 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 86/2013 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 30.9.2013 ST 87/2013 Virksomhetsrapport september 2013 ST 88/2013 Tilsynsrapport - eksterne tilsyn ST 89/2013 Ledelsens gjennomgang ST 90/2013 Orienteringssaker Skriftlig orientering 1. Samdata-rapporten 2013 Muntlig orientering 2. DMS Midt-Troms 3. DPS Silsand (under seminardelen 12.11) ST 91/2013 Referatsaker 1. Referat fra møte i Brukerutvalget 24.10.2013 2. Protokoll fra AMU-møte 30.10.2013 3. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 30.10..2013 4. Protokoll fra møte i Brukerutvalgets AU 30.10.2013 5. Protokoll fra styremøte i Helse Nord RHF 30.10.2013 6. Innspill fra fagmiljøer ved UNN til høring Regional kreftplan 7. Svar på høring Regional kreftplan i Helse Nord 2014-2021 ST 92/2013 Eventuelt

ST 85/2013 Godkjenning av innkalling og saksliste

Sak 86/2013 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 86/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13.11.2013 Saksbehandler: Leif Hovden Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 30.9.2013 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 30.9.2013. Tromsø, 1.11.2013 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Møteprotokoll fra styremøtet 30.9.2013 Sak 86 side 1

Sak 86/2013 Vedlegg 1 MØTEPROTOKOLL Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: UNN Tromsø, Adm. Møterom D1.707 Breivika Dato: 30.9.2013 Tid: 09:00-13.40 Faste medlemmer som møtte: Navn Funksjon Merknad Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Anne-Rita Nicklasson Medlem Erling Espeland Medlem Hanne CS Iversen Medlem Ankom kl 10.20 Hanne Frøyshov Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Ottar Skjellhaug Medlem Rune Moe Medlem Svenn A. Nielsen Medlem Tove Skjelvik Medlem Faste medlemmer som ikke møtte: Navn Funksjon Merknad Observatør som møtte: Navn Møtte for Merknad Cathrin Carlyle Fast observatør Leder i Brukerutvalget Fra administrasjonen møtte: Navn Stilling Tor Ingebrigtsen administrerende direktør Marit Lind viseadministrerende direktør Gina M. Johansen utbyggingssjef (sak 69/2013) Einar Bugge fag- og forskningssjef Grethe Andersen konstituert økonomisjef Leif Hovden administrasjonssjef Thomas Krogh økonomirådgiver Eirunn Lunåshaug økonomirådgiver Stig Bakken økonomirådgiver Kristina Brattrein Jurist (sak 69/2013) Sak 86 side 2

Sak 86/2013 Vedlegg 1 ST 76/2013 Godkjenning av innkalling og saksliste Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og saksliste til styremøtet 30.9.2013, med endringer som fremkom under behandling av saken (endringer i kursiv). Saksnr Innhold ST 76/2013 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 77/2013 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 11.9.2013 ST 78/2013 Tertialrapport 2-2013 ST 79/2013 Tilsynsrapport eksterne tilsyn ST 80/2013 Forberedelse til virksomhetsplanlegging ST 81/2013 Åsgårdmarka ST 82/2013 Orienteringssaker Muntlige orienteringer 1. Presentasjon av Kvalitetsinformasjonssystemet UNN KIS - anvendt i klinisk praksis 2. Presentasjon av status og utfordringer i Operasjons- og intensivklinikken (utgår) 3. Strategisk utviklingsplan status og fremdrift 4. Oppfølging av LUO-evalueringen status og fremdrift 5. Gjennomføringen av øvelse Barents Rescue 2014 6. Utvikling av KVAM-strukturen og rapporteringsrutinene 7. Prisutdelinger ved UNN ST 83/2013 Referatsaker 1. Invitasjon til pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord 2. Protokoll fra AMU-møte 18.9.2013 3. Protokoll fra drøftingsmøte 18.9.2013 4. Referat fra brukerutvalgets AU-møte 18.9.2013 5. Invitasjon til dialogforum 17-18. oktober 2013 6. Referat brukerutvalgets arbeidsmøte 24.9.2013 7. Protokoll drøftingsmøte - tertialrapport og LUO ST 84/2013 Eventuelt Sak 86 side 3

Sak 86/2013 Vedlegg 1 ST 77/2013 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 11.9.2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 11.9.2013. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 11.9.2013. ST 78/2013 Tertialrapport 2-2012 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar tertialrapporten for 2. tertial 2013 og oversender den til Helse Nord RHF. 2. Styret tar virksomhetsrapporten for august 2013 til orientering. 3. Styret viser til at det pågår implementering av tiltak som forventes å forbedre den økonomiske resultatutviklingen. Styret viser samtidig til at det foreligger et stort behov for investering i medisinsk teknisk utstyr også neste år, og ber derfor styret i Helse Nord RHF om at ekstraordinære inntekter fra salg av eiendom i Mellomveien ikke medfører økt overskuddskrav for UNN, men inngår i foretakets ordinære resultat. Enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar tertialrapporten for 2. tertial 2013 og oversender den til Helse Nord RHF. 2. Styret tar virksomhetsrapporten for august 2013 til orientering. 3. Styret viser til at det pågår implementering av tiltak som forventes å forbedre den økonomiske resultatutviklingen. Styret viser samtidig til at det foreligger et stort behov for investering i medisinsk teknisk utstyr også neste år, og ber derfor styret i Helse Nord RHF om at ekstraordinære inntekter fra salg av eiendom i Mellomveien ikke medfører økt overskuddskrav for UNN, men inngår i foretakets ordinære resultat. Sak 86 side 4

Sak 86/2013 Vedlegg 1 ST 79/2013 Tilsynsrapport Eksterne tilsyn Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med 5.9.2013 til etterretning. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med 5.9.2013 til etterretning. ST 80/2013 Forberedelse til virksomhetsplanlegging Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar orienteringen om status i arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2014 til etterretning. 2. Styret er enig i at de prioriteringer og omfordelinger som foreslås er i overensstemmelse med UNNs overordnede strategi og verdigrunnlag, og gir sin tilslutning til at virksomhetsplanleggingen for 2014 videreføres slik saken foreslår. 3. Styret godkjenner at den foreliggende saken legges til grunn for tiltaksplanen som skal oversendes Helse Nord RHF for å dokumentere at planprosessen ivaretar det økonomiske resultatkravet for 2014. Styreleder kom med forslag til endret innstilling (endringene i kursiv) i punkt 2 og 3 samt et nytt punkt 4, og innstillingens punkt 2 og 3 ble trukket til fordel for styreleders endringsforslag. 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar orienteringen om status i arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2014 til etterretning. 2. Styret er enig i at de prioriteringer og omfordelinger som foreslås er i overensstemmelse med UNNs overordnede strategi og verdigrunnlag, og gir sin tilslutning til at virksomhetsplanleggingen for 2014 videreføres med de tema som ligger i saken. Styret ber om at virksomhetsplanleggingen for 2014 i det videre arbeidet inkluderer vurderinger av gjennomført sengereduksjon/ arealfortetning og planlagt aktivitetsbasert bemanningsplanlegging, herunder en konsekvensvurdering for kvalitet, arbeidsmiljø og kapasitet, og en risikovurdering av lavere økonomisk uttelling. Sak 86 side 5

Sak 86/2013 Vedlegg 1 3. Styret godkjenner, med de forutsetninger som ligger i punkt 2, at den foreliggende saken legges til grunn for tiltaksplanen som skal oversendes Helse Nord RHF for å dokumentere at planprosessen ivaretar det økonomiske resultatkravet for 2014. 4. Styret registrerer at det foreligger politiske signaler om en betydelig styrking av helseforetakenes rammer i statsbudsjettet for 2014, særlig når det gjelder investeringer i nye bygg og IKT. Ettersom UNN står overfor store investeringer på disse områdene, henstilles det til Helse Nord RHF om å vektlegge dette i sine innspill til budsjett for 2014. Hanne Frøyshov fremmet et alternativt forslag til endret innstillings punkt 2, der hennes endring bestod i å sette inn kan være i overensstemmelse med i stedet for er i overensstemmelse med. Styreleder tok saken opp til punktvis avstemming. Punkt 1 ble enstemmig vedtatt. Styreleder satte alternativt punkt 2 opp mot endret innstilling. Forslaget ble godkjent mot 2 stemmer. Pkt 3 og 4 ble enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar orienteringen om status i arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2014 til etterretning. 2. Styret er enig i at de prioriteringer og omfordelinger som foreslås er i overensstemmelse med UNNs overordnede strategi og verdigrunnlag, og gir sin tilslutning til at virksomhetsplanleggingen for 2014 videreføres med de tema som ligger i saken. Styret ber om at virksomhetsplanleggingen for 2014 i det videre arbeidet inkluderer vurderinger av gjennomført sengereduksjon/ arealfortetning og planlagt aktivitetsbasert bemanningsplanlegging, herunder en konsekvensvurdering for kvalitet, arbeidsmiljø og kapasitet, og en risikovurdering av lavere økonomisk uttelling. 3. Styret godkjenner, med de forutsetninger som ligger i punkt 2, at den foreliggende saken legges til grunn for tiltaksplanen som skal oversendes Helse Nord RHF for å dokumentere at planprosessen ivaretar det økonomiske resultatkravet for 2014. 4. Styret registrerer at det foreligger politiske signaler om en betydelig styrking av helseforetakenes rammer i statsbudsjettet for 2014, særlig når det gjelder investeringer i nye bygg og IKT. Ettersom UNN står overfor store investeringer på disse områdene, henstilles det til Helse Nord RHF om å vektlegge dette i sine innspill til budsjett for 2014. Sak 86 side 6

Sak 86/2013 Vedlegg 1 ST 81/2013 Åsgårdmarka Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar å oversende fremlagte detaljreguleringsplan for Åsgårdmarka til Tromsø kommune med tanke på omregulering av området til boligformål og salg. Forslaget gjelder følgende eiendommer i Tromsø kommune: Gnr. 118 med følgende bnr.: 407, 408, 409, 443, 506, 507, 669, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1561. 2. Styret ber om at direktøren etter eventuell godkjenning av reguleringsplanen fremmer en egen sak om salgsstrategi og innhenting av tillatelse til salg fra Helse Nord RHF. 3. Styret forutsetter at inntektene fra et eventuelt salg helt eller delvis skal bidra til modernisering eller nybygg på rus- og psykiatriområdet. Enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar å oversende fremlagte detaljreguleringsplan for Åsgårdmarka til Tromsø kommune med tanke på omregulering av området til boligformål og salg. Forslaget gjelder følgende eiendommer i Tromsø kommune: Gnr. 118 med følgende bnr.: 407, 408, 409, 443, 506, 507, 669, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1561. 2. Styret ber om at direktøren etter eventuell godkjenning av reguleringsplanen fremmer en egen sak om salgsstrategi og innhenting av tillatelse til salg fra Helse Nord RHF. 3. Styret forutsetter at inntektene fra et eventuelt salg helt eller delvis skal bidra til modernisering eller nybygg på rus- og psykiatriområdet. ST 82/2013 Orienteringssaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Muntlige orienteringer 1. Presentasjon av Kvalitetsinformasjonssystemet UNN KIS - anvendt i klinisk praksis Viseadministrerende direktør Marit Lind og avdelingsoverlege Kristian Bartnes fra Hjerte- og lungeklinikken presenterte det nye systemet. Sak 86 side 7

Sak 86/2013 Vedlegg 1 Administrerende direktør orienterte om følgende saker, med bistand fra fag- og forskningssjef Einar Bugge om sak 6: 2. Presentasjon av status og utfordringer i Operasjons- og intensivklinikken Saken ble utsatt. 3. Strategisk utviklingsplan status og fremdrift 4. Oppfølging av LUO-evalueringen status og fremdrift 5. Gjennomføringen av øvelse Barents Rescue 2014 6. Utvikling av KVAM-strukturen og rapporteringsrutinene 7. Nasjonale priser er tildelt fagpersonene Berit Bjørke (reumatologi) og Jan Bakkevoll (urologi) i UNN. I tillegg er UNN ut som beste foretak i en landsdekkende undersøkelse om åpenhet i forvaltningen. På vegne av styret gir direktøren tildelingene egnet oppmerksomhet. Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. ST 83/2013 Referatsaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 1. Invitasjon til pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord 2. Protokoll fra AMU-møte 18.9.2013 3. Protokoll fra drøftingsmøte 18.9.2013 4. Referat fra brukerutvalgets AU-møte 18.9.2013 5. Invitasjon til dialogforum 17-18. oktober 2013 6. Referat brukerutvalgets arbeidsmøte 24.9.2013 7. Protokoll drøftingsmøte - tertialrapport og LUO Sak 86 side 8

Sak 86/2013 Vedlegg 1 Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering ST 84/2013 Eventuelt Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 30.9.2013 Tromsø, 30.9.2013 Jorhill Andreassen Olav Helge Førde Erling Espeland Anne-Rita Nicklasson Hanne Frøyshov Rune Moe Hanne CS Iversen Jan Eivind Pettersen Tove Skjelvik Mai-Britt Martinsen Ottar Skjellhaug Svenn A. Nielsen Sak 86 side 9

Sak 87/2013 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 87/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13.11.2013 Saksansvarlig: Grethe Andersen Saksbehandler: Thomas Krogh Virksomhetsrapport for september 2013 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar virksomhetsrapporten for september 2013 til orientering. Sammendrag Antall pasienter på venteliste ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) går ned og ventetiden har stabilisert seg på et lavere nivå enn tidligere år. Gjennomsnittlig ventetid er 83 (-3) dager (med rett til prioritert helsehjelp 59 (-3) og uten rett 102 (-6) dager). Antall langtidsventende er redusert med 35 % sammenlignet med i fjor. Antall fristbrudd ved utgangen av september var 209 (5 %). Dette er på samme nivå som i fjor og høyere enn tidligere måneder i år. Andelen epikriser sendt ut innen sju dager viser fortsatt store svingninger fra måned til måned, men er for september lavere enn foregående måneder og under måltallet på 100 %. De andre kvalitetsindikatorene og aktiviteten er hovedsakelig stabile. Økonomisk resultat hittil i år er -2,0 mill kr, det vil si et budsjettavvik på -32,8 mill kr. Prognosen er et økonomisk resultat i balanse ±10 mill kr. Hovedårsakene til det negative budsjettavviket er forsinket effekt av budsjetterte tiltak knyttet til prosjektene Sengereduksjon og Aktivitetsbasert bemanning. Lave ISF-inntekter har tidligere i år bidratt til negativt budsjettavvik, men har de siste månedene vært høyere enn budsjett. Direktøren er fornøyd med at ventetiden går ned, men er ikke tilfreds med at antall fristbrudd fortsatt er på et for høyt nivå og at utviklingen med færre langtidsventende har stoppet opp. Den økonomiske utviklingen følges tett med klinikkene med fokus på arbeidet med aktivitetsbasert bemanningsplanlegging som hovedstrategi inn mot virksomhetsplan for 2014. Bakgrunn Virksomhetsrapporten for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) presenterer resultater rundt helseforetakets satsningsområder, og er bygget opp rundt virksomhetstallene innenfor Sak 87 side 1

Sak 87/2013 kvalitet, økonomi, og helse-, miljø- og sikkerhet. Virksomhetsrapporten oversendes Helse Nord RHF hver måned, og er en viktig del av styringsdata både på foretaksnivå og konsernnivå. Formål Virksomhetsrapporten skal gi nødvendig ledelsesinformasjon om hvordan UNN ligger an i forhold til eiers krav og interne satsningsområder. Saksutredning Kvalitet Gjennomsnittlig ventetid for pasienter ved UNN som ble tatt til behandling fra venteliste per september var 83 (median 55) dager. Dette er tre dager mindre enn på samme tid i fjor. Rettighetspasientene ventet i gjennomsnitt 59 (median 44) dager, mens pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp ventet i gjennomsnitt 102 (median 68) dager. Ventetiden har økt sammenlignet med foregående måneder, men dette er resultat av vanlig sesongvariasjon. Sammenlignet med i fjor er nedgangen stabil. Ved utgangen av september var det 730 pasienter som hadde stått over ett år på venteliste. Dette er en reduksjon på 35 % sammenlignet med i fjor. Nivået har vært stabilt siden april måned i år. Ved utgangen av september har UNN 209 fristbrudd. Dette utgjør en fristbruddandel på 5 % (fristbrudd av antall rettighetspasienter). Nevro- og ortopediklinikken har flest i antall (143 fristbrudd), mens Kirurgi-, kreft- og kvinneklinikken har høyest andel (7 %). Andelen epikriser sendt innen syv dager var i september måned 73 % for somatisk virksomhet og 79 % for psykisk helsevern. Dette er samme nivå som de to foregående månedene. Gjennomsnittlig antall korridorpasienter var i september ni. Dette er høyere enn foregående måneder, men en vanlig sesongvariasjon. Andelen strykninger av planlagte operasjoner var i september 3 % og har vært stabilt under nasjonalt krav. Aktivitet Aktiviteten innen somatisk virksomhet, målt som pasientkontakter, er i henhold til plan. Polikliniske konsultasjoner er fortsatt høyere enn plan (+1 %), men veies opp av reduksjon i utskrivelser heldøgn (-1 %) og innlagte dagopphold (-4 %). Kontrollandelen er uendret på 34 %. Antall polikliniske dagbehandlinger (inkludert strålebehandling) er 11 % lavere enn plan. Store deler av avviket er knyttet til strålebehandling. Antall DRG-poeng til og med september er 459 lavere enn plan og gjenspeiles i negativt budsjettavvik for ISF-inntektene. Antall DRG-poeng i september er 127 høyere enn plan. Antall laboratorieanalyser og røntgenundersøkelser har økt med henholdsvis 10 % og 6 % sammenlignet med plan per september. Aktiviteten innen psykisk helsevern for voksne er lavere enn plan (-2 %). Det er ingen endring med hensyn til forklaring av aktivitetsavviket innen psykisk helsevern for barn og unge (-22 %). Det er ikke gjennomført endringer i systemoppsettet i DIPS. Aktiviteten innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er høyere enn planlagt (+11 %). Antall utskrivningsklare døgn innen somatisk virksomhet er redusert med 229 (11 %) hittil i år sammenlignet med 2012. De to siste månedene har antall utskrivningsklare døgn vært flere enn i fjor (+320). Innen psykisk helsevern har det hittil i år vært en nedgang på 456 utskrivningsklare døgn (-18 %). Sak 87 side 2

Sak 87/2013 Personal Gjennomsnittlig antall månedsverk er per september 6 201 (tallene hentet fra Helse Nord Styringsportalen). Sykefraværet i august var 8,6 %. Dette er en økning på et halvt prosentpoeng sammenlignet med samme måned i fjor. Økningen skjer for korttidsfraværet (+ ett prosentpoeng) og for langtidsfraværet (+ halvannet prosentpoeng), mens det var en nedgang i det mellomlange fraværet (-0,7 prosentpoeng). Antall registrerte egenmeldinger i GAT hvor fraværet ble oppgitt å være arbeidsrelatert var syv tilfeller. I august ble det registrert totalt 383 ansatte med sykmelding utover 16 dager. Av disse var 150 graderte (39,2 %). Målet er at 50 % av sykemeldingene skal være gradert. Kommunikasjon Hovedvekten av oppslagene om UNN i september var positive. Dette var blant annet oppslag om slagskole, demensskole, traumedag og akuttkurs ved UNN Harstad og kort svartid på 113 ved AMK Harstad. I tillegg bidro resultatet fra Presseforbundets undersøkelse om åpenhet ved tilsynsbegjæringer i helseforetak til flere positive oppslag. Økonomi Resultatavviket for september er -1,8 mill kr, mens budsjettavviket er -5,2 mill kr. Akkumulert hittil i år er det et resultatavvik på -2,0 mill kr, og et budsjettavvik på -32,8 mill kr. Hovedårsaken til det negative budsjettavviket per september er lavere ISF-inntekter enn budsjettert, høye gjestepasientkostnader og ikke realisert effekt av tiltak. Prosjektet Aktivitetsbasert bemanning vil ikke gi økonomiske effekter i 2013. I tillegg til at helårseffekten av tiltaket Reduserte senger ikke blir like stort som budsjettert. Prognose per september er et regnskapsresultat i balanse ±10 mill kr. Medvirkning Saken er behandlet i egne drøftings- og medvirkningsmøter med foretakstillitsvalgte, foretaksverneombud, brukerutvalg og arbeidsmiljøutvalg i egne møter 30.10.2013. Saken ble i samtlige møter tatt til orientering, og referater og protokoller følger som referatsaker til styremøtet 13.11.2013. Vurdering Direktøren er ikke fornøyd med at antall fristbrudd nok en måned er over 200 og at utviklingen med reduksjon av antall langtidsventende ser ut til å ha stoppet opp. Den forventede bedringen etter sommerferien er ikke synlig i tallene for september. Direktøren forventer at klinikkene intensiverer arbeidet med å redusere antall fristbrudd og antall langtidsventende. Måling av kvalitetsindikatoren inneholder per i dag ikke pasientorientering. Dette medfører at andelen presentert i statistikken blir lavere enn det den i realiteten er. Det jobbes fortsatt med å kunne synliggjøre dette som en del av indikatoren. Aktiviteten er på et stabilt nivå, men det har ikke lyktes å redusere kontrollandelen i tråd med målsetting. Forbruksmønsteret for polikliniske konsultasjoner er ikke likt fordelt innen opptaksområdet til UNN og det bør være et potensial for å henvise en større andel av mindre kompliserte konsultasjoner og kontroller til primærhelsetjenesten. Sak 87 side 3

Sak 87/2013 Regnskapsmessig prognose er et resultat i balanse ±10 mill kr. Resultatprognosen er en konsekvens av at det har tatt lengre tid å gjennomføre de to store tiltakene knyttet til Sengereduksjon og Aktivitetsbasert bemanning enn tidligere forutsatt. Direktøren følger opp økonomistyringen i den enkelte klinikk utover høsten, og forventer at alle enheter gjør sitt ytterste for at underskuddet i driften minimeres. Det arbeides fortløpende med å utnytte tilgjengelig operasjonskapasitet best mulig for å unngå ytterligere inntektstap. Direktøren anbefaler at virksomhetsrapporten tas til orientering og at foretaket nå fokuserer på utvikling av virksomhetsplanen for 2014. Tromsø, 1.11.2013 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Virksomhetsrapport for september 2013 Sak 87 side 4

Sak 87/2013 Vedlegg 1 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD NORGE HF Virksomhetsrapport September 2013 1 Sak 87 side 5

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 2 Kvalitet... 3 Pasientforløp... 3 Ventelister... 3 Ventetid... 4 Fristbrudd... 5 Korridorpasienter... 7 Strykninger... 7 Epikrisetid... 8 Aktivitet... 9 Somatisk virksomhet... 10 Psykisk helsevern voksne... 13 Psykisk helsevern barn og unge... 13 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling... 14 Samhandling... 14 Utskrivningsklare pasienter... 14 Kommunal medfinansiering... 16 Forbruksrater... 17 Utdanning... 17 Forskning... 17 Personal... 18 Bemanning... 18 Sykefravær... 19 Kommunikasjon... 21 Økonomi... 22 Resultat... 22 Prognose... 25 Gjennomføring av tiltak... 26 Likviditet... 27 Investeringer... 27 Byggeprosjekter... 27 2 Sak 87 side 6

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Kvalitet Pasientforløp Tabell 1 Fremdriftsplan for presentasjon av prosjektresultater 2013 Prosjekter Akutt slagenhet Lungekreft Hastegrad Prøvetakingsenheten Tromsø Hofte- og kneproteser Tromsø Sepsis fase 1 (forløp fra primærhelsetjenesten tom akuttmottak) Rusbehandling Alderspsykiatri Histopatologiske metoder BUPA poliklinikk og sengepost Akuttpost Tromsø Koronar angiografi Multippel sklerose Rus henvisning til epikrise Arbeidsflyt A9 Elektive kirurgiske pasientforløp UNN har en portefølje på til sammen 38 prosjekter fordelt på samtlige klinikker og de fleste stabssentre. Det er lagt en fremdriftsplan for presentasjon av prosjektresultater i 2013. Ventelister Tabell 2 Venteliste Virksomhetsrapport for: Februar 2013 Mai 2013 August 2013 Oktober 2013 2011 2012 2013 Endring 2012 2013 Endring % Pasienter på venteliste 17 717 17 396 16 176 1 220 7 herav med rett til nødvendig helsehjelp 5 375 5 277 4 642 635 12 herav uten rett til nødvendig helsehjelp 12 276 12 119 11 534 585 5 herav med fristbrudd 469 205 209 4 2 herav med ventetid over 365 dager 1 056 1 120 730 390 35 Ikke møtt til planlagt avtale 1 247 1 110 308 802 72 Tabell 3 Avvikling fra venteliste hittil i år status 2011 2012 2013 Endring 2012 2013 Endring % Pasienter som er tatt til behandling fra venteliste hittil i år 38 535 38 464 37 620 844 2 herav pasienter med rett til nødvendig helsehjelp 18 476 18 320 17 132 1 188 6 herav pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp 20 036 20 112 20 488 376 2 herav med fristbrudd 2 951 2 567 1 152 1 415 55 Andel med rett til nødvendig helsehjelp avviklet ordinært 48 48 46 2 4 3 Sak 87 side 7

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Ventetid Tabell 4 Gjennomsnitt og median ventetid i dager hittil i år 2011 2012 2013 Endring 2012 2013 Endring % Gjennomsnittlig ventetid i dager 85 86 83 3 3...pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist 62 62 59 3 5...pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp 105 108 102 6 6 Median ventetid i dager 57 58 55 3 5...pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist 47 47 44 3 6...pasienter uten Rett til nødvendig helsehjelp 70 71 68 3 4 Figur 1 Trend gjennomsnitt og median ventetid; alle pasienter Figur 2 Trend gjennomsnitt og median ventetid; pasienter med rett til nødvendig helsehjelp 100 80 60 40 20 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Gjennomsnitt pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Median pasienter med rett til nødvendig helsehjelp 4 Sak 87 side 8

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Figur 3 Trend gjennomsnitt og median ventetid; pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp 150 100 50 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Gjennomsnitt for pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp Median for pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp Fristbrudd Figur 4 Utvikling fristbrudd Tabell 5 Klinikker med fristbrudd ved utgangen av september 2013 Klinikk Antall fristbrudd Antall med rett til helsehjelp Andel fristbrudd (%) Allmennpsykiatrisk klinikk 6 143 4 Barne- og ungdomsklinikken 1 241 0 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 48 689 7 Medisinsk klinikk 9 554 2 Hjerte- og lungeklinikken 2 315 1 Nevro - og ortopediklinikken 143 2 628 5 UNN 209 4 570 5 Tabellen viser kun klinikker med fristbrudd. 5 Sak 87 side 9

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Figur 5 Prosent avviklet fristbrudd av pasienter med rett til prioritert helsehjelp på UNN foretaksnivå Figur 6 Utvikling i antall langtidsventende over 6 og 12 måneder Figur 7 Utvikling langtidsventende over 12 måneder per klinikk Klinikker med > 30 langtidsventende pasienter 6 Sak 87 side 10

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Tabell 6 Klinikker med langtidsventende over 12 måneder ved utgangen av september 2013 Klinikk Antall langtidsventende Andel langtidsventende (%) Allmennpsykiatrisk klinikk 10 2 Barne- og ungdomsklinikken 1 0 Rehabiliteringsklinikken 1 0 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 38 1 Medisinsk klinikk 63 4 Hjerte- og lungeklinikken 62 4 Nevro - og ortopediklinikken 555 6 UNN 730 5 Øvrige klinikker har ikke langtidsventende. Korridorpasienter Figur 8 Korridorpasienter somatikk (gjennomsnitt per måned) Strykninger Figur 9 Strykninger av planlagte operasjoner (prosent) 7 Sak 87 side 11

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Epikrisetid Figur 10 Epikriser - andel sendt innen syv dager 8 Sak 87 side 12

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Aktivitet Tabell 7 Aktivitet UNN (per september) Aktivitet UNN HF 2011 2012 2013 Plantall 2013 Avvik fra plan 2013 Antall % Somatikk Utskrivelser heldøgn 26 221 26 615 27 028 27 377 349 1 Innlagte dagopphold 6 817 5 838 4 567 4 762 195 4 Polikliniske dagbehandlinger 7 963 8 683 18 298 20 544 2 246 11 DRG poeng (2013 logikk) 43 786 44 813 45 392 45 851 459 1 Liggedager i perioden 135 593 126 371 123 321 125 290 1 969 2 Polikliniske konsultasjoner 178 332 177 443 181 035 179 724 1 311 1 Herav ISF 157 974 145 364 149 898 149 099 799 1 Laboratorieanalyser 3 142 423 3 290 094 3 487 869 3 166 621 321 248 10 Røntgenundersøkelser 151 238 142 622 140 168 132 320 7 848 6 Polikliniske strålefelt 39 312 46 828 39 057 45 243 6 186 14 Pasientkontakter 211 370 209 896 212 630 211 863 767 0 VOP Utskrivelser heldøgn 2 570 2 559 2 615 2 670 55 2 Liggedager i perioden 38 176 36 431 36 427 36 025 402 1 Polikliniske konsultasjoner 38 540 41 339 42 467 43 181 714 2 Pasientkontakter 41 110 43 898 45 082 45 850 768 2 BUP Utskrivelser heldøgn 159 129 132 161 29 18 Liggedager i perioden 1 651 1 739 1 800 1 825 25 1 Polikliniske konsultasjoner 26 482 23 717 17 448 22 338 4 890 22 Pasientkontakter 26 641 23 846 17 580 22 499 4 919 22 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Utskrivelser heldøgn 567 489 482 544 62 11 Liggedager i perioden 16 847 15 864 15 435 16 466 1 031 6 Polikliniske konsultasjoner 9 687 6 415 7 615 6 721 894 13 Pasientkontakter 10 254 6 904 8 097 7 265 832 11 DRG poeng- sørge for ansvar 9 Sak 87 side 13

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Somatisk virksomhet Figur 11 DRG poeng UNN 2010-2013 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des DRG poeng sørge for ansvar Plan DRG poeng Tabell 8 Kontrollandel per klinikk (prosent per september) Klinikk 2011 2012 2013 Plan 2013 Avvik Barne og ungdomsklinikken 43 54 50 40 10 Hjerte og lungeklinikken 44 45 44 40 4 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 34 34 33 30 3 Medisinsk klinikk 49 45 43 43 0 Nevro og ortopediklinikken 40 35 36 30 6 Rehabiliteringsklinikken 13 7 17 10 7 Totalt 36 34 34 31 3 Figur 12 Utskrivelser heldøgn - somatisk virksomhet 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Utskrivelser Plan Trend 10 Sak 87 side 14

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Figur 13 Innlagte dagopphold somatisk virksomhet 1 200 1 000 800 600 400 200 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Innlagte dagopphold Plan Trend Figur 14 Polikliniske dagbehandlinger somatisk virksomhet 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Poliklinisk dagbehandling Plan Trend Figur 15 Polikliniske konsultasjoner - somatisk virksomhet 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Polikliniske konsultasjoner Plan Trend 11 Sak 87 side 15

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Figur 16 Pasientkontakter - somatisk virksomhet 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Pasientkontakter Plan Trend Figur 17 Laboratorieanalyser 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Laboratorieanalyser Plan Trend Figur 18 Røntgenundersøkelser 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Røntgenundersøkelser Plan Trend 12 Sak 87 side 16

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Psykisk helsevern voksne Figur 19 Pasientkontakter VOP 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Pasientkontakter VOP Plan Trend Psykisk helsevern barn og unge Figur 20 Pasientkontakter BUP 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Pasientkontakter BUP Plan Trend 13 Sak 87 side 17

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Figur 21 Pasientkontakter- TSB 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Pasientkontakter TSB Plan Trend Samhandling Utskrivningsklare pasienter Datagrunnlaget som benyttes nå er det samme som brukes til faktureringen av kommunene. Det er marginale endringer fra tidligere hvor reelle utskrivningsklare døgn ble brukt. Figur 22 Utskrivningsklare døgn somatikk og psykiatri 1000 800 600 400 200 0 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Somatikk Psykiatri 14 Sak 87 side 18

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Tabell 9 Utskrivningsklare pasienter per kommune somatikk Kommune Utskrivningsklare døgn jan sep Antall pasienter jan sep Utskrivningsklare døgn jan sep pr 1000 innbyggere BARDU 148 17 38 TROMSØ 2 129 293 31 KARLSØY 65 10 28 NARVIK 381 91 21 TRANØY 30 4 20 GRATANGEN 16 3 14 LØDINGEN 30 9 14 SALANGEN 26 6 12 STORFJORD 16 4 8 SKJERVØY 24 2 8 TJELDSUND 9 5 7 BERG 5 1 6 TORSKEN 5 2 6 HARSTAD 131 105 6 TYSFJORD 10 3 5 SKÅNLAND 15 8 5 NORDREISA 20 7 4 EVENES 5 3 4 MÅLSELV 23 7 3 SØRREISA 11 3 3 LYNGEN 7 3 2 LENVIK 26 12 2 KÅFJORD 5 1 2 KVÆFJORD 6 3 2 DYRØY 2 1 2 IBESTAD 2 1 1 BALLANGEN 3 3 1 BALSFJORD 6 5 1 Totalsum 3166 615 18 15 Sak 87 side 19

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Kommunal medfinansiering Tabell 10 Kommunal medfinansiering per kommune per september 2012 2013** Endring 2012 2013 Dag Totale sykehusopphold Drg Dag Totale sykehusopphold Drg Dag Totale sykehusopphold Drg Kommune navn behandling Heldøgn Poliklinikk * poeng*** behandling Heldøgn Poliklinikk * poeng*** behandling Heldøgn Poliklinikk * poeng*** Narvik 904 1 498 12 296 14 698 1 312 811 1 539 12 319 14 669 1 177 93 41 23 29 135 Tysfjord 34 116 545 695 95 25 125 447 597 97 9 9 98 98 2 Lødingen 132 182 1 528 1 842 178 136 235 1 583 1 954 220 4 53 55 112 42 Tjeldsund 122 134 1 049 1 305 119 169 122 932 1 223 117 47 12 117 82 3 Evenes 56 114 971 1 141 99 41 93 1 072 1 206 74 15 21 101 65 24 Ballangen 109 191 1 470 1 770 163 48 221 1 534 1 803 179 61 30 64 33 16 Tromsø 3 845 4 058 42 872 50 775 3 427 3 839 4 089 44 324 52 252 3 469 6 31 1452 1 477 42 Harstad/Bjarkøy 2 062 1 923 19 669 23 654 1 690 2 199 2 000 19 940 24 139 1 749 137 77 271 485 59 Kvæfjord 258 217 2 336 2 811 183 395 278 2 514 3 187 244 137 61 178 376 61 Skånland 164 287 2 038 2 489 254 228 297 2 301 2 826 239 64 10 263 337 15 Ibestad 92 99 1 140 1 331 77 99 115 1 142 1 356 115 7 16 2 25 38 Gratangen 115 110 701 926 92 141 113 784 1 038 99 26 3 83 112 7 Lavangen 67 93 803 963 77 63 83 811 957 62 4 10 8 6 15 Bardu 207 199 2 468 2 874 156 240 298 2 391 2 929 239 33 99 77 55 83 Salangen 108 175 1 304 1 587 154 68 196 1 361 1 625 192 40 21 57 38 38 Målselv 310 395 3 942 4 647 325 254 427 3 944 4 625 342 56 32 2 22 17 Sørreisa 279 203 1 836 2 318 179 168 196 1 794 2 158 160 111 7 42 160 19 Dyrøy 108 108 706 922 90 55 109 706 870 88 53 1 0 52 2 Tranøy 270 126 916 1 312 123 206 151 955 1 312 117 64 25 39 0 6 Torsken 24 72 555 651 72 28 82 535 645 59 4 10 20 6 12 Berg 37 78 521 636 71 28 114 561 703 96 9 36 40 67 25 Lenvik 750 803 6 465 8 018 640 658 817 6 436 7 911 709 92 14 29 107 69 Balsfjord 475 436 3 151 4 062 374 411 470 3 236 4 117 374 64 34 85 55 1 Karlsøy 174 187 1 327 1 688 167 135 198 1 353 1 686 161 39 11 26 2 6 Lyngen 155 229 1 916 2 300 217 207 285 1 855 2 347 239 52 56 61 47 22 Storfjord 80 142 1 012 1 234 113 86 153 978 1 217 109 6 11 34 17 4 Kåfjord 216 162 1 076 1 454 158 181 188 1 093 1 462 149 35 26 17 8 9 Skjervøy 117 201 1 383 1 701 171 89 192 1 380 1 661 150 28 9 3 40 21 Nordreisa 190 268 2 194 2 652 253 144 262 2 265 2 671 235 46 6 71 19 18 Kvænangen 71 109 578 758 103 44 95 608 747 76 27 14 30 11 27 11 531 12 915 118 768 143 214 11 131 11 196 13 543 121 154 145 893 11 337 335 628 2 386 2 679 206 * Opphold som ikke er refusjonsberettiget som for eksempel raskere tilbake og forskning er trukket ut. ** Tallene for 2013 er ikke endelige før tertialene stenges. En god del opphold vil dermed være ukodet og ikke fremkomme her. Dette gjelder også poeng på ukodede opphold. 16 Sak 87 side 20

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Forbruksrater Tabell 11 Dag- og polikliniske opphold per september (somatiske pasienter behandlet på UNN) Antall opphold per 1000 innbyggere 2012 2013 Kommune navn/år 2012 2013 2012 2013 Endring Kvæfjord 2 929 3 232 968 1 049 80 Harstad/Bjarkøy 24 048 24 400 998 1 004 6 Lavangen 983 989 968 977 10 Ibestad 1 363 1 388 967 977 10 Skånland 2 420 2 765 814 940 126 Tjeldsund 1 283 1 178 999 922 77 Gratangen 907 1 008 798 901 102 Evenes 1 141 1 237 840 899 59 Tranøy 1 334 1 333 875 880 5 Tromsø 59 124 60 604 855 861 6 Lødingen 1 839 1 860 844 838 6 Karlsøy 1 759 1 896 747 818 71 Lyngen 2 407 2 398 795 796 1 Narvik 14 563 14 660 788 792 4 Dyrøy 926 936 779 787 7 Bardu 3 063 3 042 790 773 17 Balsfjord 4 279 4 285 778 770 7 Målselv 4 927 4 970 747 750 3 Torsken 667 646 748 734 14 Salangen 1 624 1 625 734 732 2 Lenvik 8 330 8 343 734 728 6 Berg 656 666 740 721 19 Sørreisa 2 465 2 332 729 684 45 Ballangen 1 759 1 769 672 681 8 Kåfjord 1 537 1 495 695 677 18 Storfjord 1 281 1 244 671 641 30 Kvænangen 772 769 601 618 16 Skjervøy 1 744 1 742 606 600 6 Nordreisa 2 764 2 860 575 590 15 Tysfjord 626 535 640 541 99 Gjennomsnitt 5 117 5 207 783 789 6 Utdanning Rapporteres halvårlig, neste gang i oktober. Forskning Dette avsnittet er under utvikling. 17 Sak 87 side 21

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Personal Bemanning Figur 23 Brutto utbetalte månedsverk 2010-2013 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 Tabell 12 Gjennomsnittlig antall månedsverk per profesjon og klinikk per september 2013 Klinikk NR + NAVN Adm og ledelse Ambulansepersonell Diagnostisk personell Drifts/teknisk personell Forskning 10 Akuttmedisinsk klinikk 33 347 3 2 7 24 74 492 11 Longyearbyen sykehus 5 1 1 4 5 10 26 12 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 57 34 15 3 58 125 55 257 605 13 Hjerte lungeklinikken 30 5 5 27 71 22 1 222 383 14 Nevro og ortopediklinikken 50 2 6 0 36 156 59 1 172 483 15 Medisinsk klinikk 45 49 8 12 40 115 53 222 544 16 Rehabiliteringsklinikken 43 1 12 17 129 8 47 257 17 Barne og ungdomsklinikken 55 16 2 9 11 51 48 27 110 331 18 Operasjons og intensivklinikken 40 55 8 61 19 2 428 614 20 Allmennpsykiatrisk klinikk 95 5 1 59 53 200 74 144 633 21 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk 98 3 33 21 117 29 73 375 30 Diagnostisk klinikk 51 271 65 6 17 88 48 3 550 40 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 121 2 18 1 2 39 1 183 45 Drifts og eiendomssenter 78 296 1 9 383 50 Direktør og Administrasjonssenteret 13 13 54 Fag og forskningssenter 34 1 2 2 1 1 10 51 56 Kommunikasjonssenter 4 1 5 58 HR senter 82 7 1 92 60 Økonomi og analysesenteret 77 78 62 Fellesinntekter/ kostnader 6 72 11 2 1 93 71 Byggeprosjekter 2 1 2 Totalsum 1 022 349 373 470 58 306 846 849 146 1 775 Kategorien administrasjon og ledelse inkluderer fagstillinger. 6 201 Helsefagarbeider/hjelpepleier Leger Andre pasientrettede stillinger Psykologer Sykepleiere 18 Sak 87 side 22

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Sykefravær Det korte sykefraværet (1-16 dager) har i august en økning på 1 prosentpoeng sammenlignet med samme måned i 2012, mens det mellomlange sykefraværet (17-56 dager) har en reduksjon på 0,7 prosentpoeng. Langtidsfraværet (>56 dager) har en økning på 1,5 prosentpoeng sammenlignet med august 2012. I snitt var det hver dag i august 260 ansatte borte fra jobb på grunn av sykdom i UNN HF. Figur 24 Sykefravær 2010-2013 12,0 % 10,0 % 8,0 % 6,0 % 4,0 % 2,0 % 0,0 % jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 19 Sak 87 side 23

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Tabell 13 Sykefravær per klinikk i august Klinikk Sykefravær August 2012 Sykefravær August 2013 Akuttmedisinsk klinikk 10,2 7,4 Longyearbyen sykehus 6,7 8,5 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 7,7 8,7 Hjerte og lungeklinikken 9,7 8,3 Nevro og ortopediklinikken 6,9 7,2 Medisinsk klinikk 8 8,6 Rehabiliteringsklinikken 7,9 7,0 Barne og ungdomsklinikken 6 7,8 Operasjons og intensivklinikken 8 9,7 Allmennpsykiatrisk klinikk 11,5 9,4 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk 10,4 13,7 Diagnostisk klinikk 5,5 6,8 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 10,1 9,6 Drift og eiendomsenteret 6,9 8,7 Direktør og adminstrasjonssenteret 0 4,8 Fag og forskningssenteret 5 13,8 Kommunikasjonssenteret 0 0,0 HR senteret 8,4 6,6 Økonomi og analysesenteret 4 9,1 Turnusleger, raskere tilbake 0 2,7 Totalt 8 8,6 Arbeidsrelatert fravær på egenmelding Det har i august måned vært registrert syv egenmeldinger i GAT hvor ansatte har meldt at årsaken til fraværet er arbeidsrelatert. Andel ansatte med fravær utover 16 dager som bruker gradert sykmelding Det har i august 2013 vært registrert totalt 383 ansatte med sykmelding utover 16 dager. Av disse var 150 graderte. Det tilsvarer en andel på 39,2 % graderte sykemeldinger. Andelen er noe lavere enn i forrige mnd (34,5 %). Gradert sykemelding er en hovedstrategi i IA-arbeidet. Partene i IA-avtalen, dvs. myndighetene, arbeidsgiversida og arbeidstakersida har satt mål om at 50 % av sykmeldingene skal være gradert. 20 Sak 87 side 24

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Kommunikasjon Sykehuset i media I september 2013 har det vært flest positive medieoppslag. Av disse kan vi nevne oppslag om slagskole og demensskole, samt traumedag og akuttkurs ved UNN Harstad. AMK i Harstad fikk også positivt oppslag i Harstad Tidende om kort svartid på 113. UNN kom videre godt ut i Presseforbundets undersøkelse om åpenhets ved tilsynsbegjæringer i helseforetaket. Dette bidro til flere positive oppslag i slutten av måneden. Av negative saker har vi to hjertepasienter i Tromsø som ble raskere utskrevet enn de selv ønsket, og oppslag i Fremover om at Arbeidstilsynet mener at ansatte har blitt syke av det fysiske arbeidsmiljøet på sykehuset. Figur 25 Mediestatistikk per september 2013 50 40 30 20 10 0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Positive Nøytrale Negative Mediestatistikken omfatter 5 papiraviser. Fremover, Harstad Tidende, Hålogalands Avis, itromsø, Nordlys samt oppslag publisert i; Aftenposten.no, Tv2.no, Nrk.no, Dagbladet.no, Vg.no, Dagensmedisin.no Framtidinord.no, Folkebladet.no. 21 Sak 87 side 25

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Økonomi Resultat Figur 26 Akkumulert regnskap og budsjett 2013 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 10 000 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Akkumulert regnskap Akkumulert budsjett Regnskapet for september måned viser et negativt resultatavvik på 1,8 mill kr, og et budsjettavvik på -5,2 mill kr. Akkumulert hittil i år er det et regnskapsmessig avvik på -2,0 mill kr, mens akkumulert budsjettavvik hittil i år er -32,8 mill kr. (Rød linje i grafen over, viser styringsmålet på 41 mill kr). 22 Sak 87 side 26

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Tabell 14 Resultatregnskap per september 2013 September Akkumulert per september eksklusiv eksternfinasiering Eksternfinansiering akkumulert per september Resultatrapportering Resultat Budsjett Avvik i kr Resultat Budsjett Avvik i kr Resultat Budsjett Avvik i kr Basisramme 387,9 387,7 0,2 3 427,1 3 425,3 1,8 ISF egne pasienter (ekskl. KMF) 65,3 65,5-0,2 558,2 569,4-11,2 ISF kommunal medfinansiering 18,8 17,8 1,1 164,6 162,3 2,3 Samlet ordinær ISF-inntekt 84,1 83,3 0,9 722,8 731,7-8,9 ISF av legemidler utenfor sykehus 2,3 2,8-0,5 32,9 33,2-0,3 Gjestepasientinntekter 3,1 2,4 0,7 24,3 21,6 2,7 Polikliniske inntekter (psykisk helse og lab/røn 15,2 15,4-0,2 131,5 123,4 8,1 Utskrivningsklare pasienter 0,9 1,3-0,4 8,6 11,6-3,0 Inntekter "raskere tilbake" 1,7 1,9-0,2 18,9 16,4 2,6 Andre øremerkede tilskudd 16,0 19,9-3,9 0,0 0,0 0,0 123,3 176,0-52,7 Andre driftsinntekter 23,2 28,1-4,9 218,6 219,6-1,0 Sum driftsinntekter 534,5 542,8-8,3 4 584,8 4 582,8 2,0 123,3 176,0-52,7 Kjøp av offentlige helsetjenester 22,3 13,1 9,2 130,7 118,7 12,0 0,5 0,5 Kjøp av private helsetjenester -3,5 4,8-8,4 40,3 46,5-6,2 0,1 0,1 Varekostnader knyttet til aktivitet 56,6 55,4 1,2 485,7 488,1-2,4 2,5 0,4 2,1 Innleid arbeidskraft 6,6 3,6 3,0 38,3 32,2 6,1 0,0 0,0 Lønn til fast ansatte 246,0 253,9-8,0 2 188,4 2 278,4-90,0 65,8 41,6 24,1 Vikarer 25,6 22,8 2,7 140,2 134,9 5,3 0,9 0,9 Overtid og ekstrahjelp 24,0 11,6 12,4 181,9 97,5 84,4 14,1 85,7-71,5 Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 56,3 56,3 0,0 500,2 505,8-5,6 9,1 3,3 5,8 Tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft -18,1-18,2 0,0-162,3-161,2-1,0-0,7-0,7 Annen lønnskostnad 27,9 24,1 3,8 211,9 202,4 9,5 5,7 3,1 2,6 Sum lønn og innleie ekskl pensjon 311,9 297,9 14,0 2 598,3 2 584,1 14,2 85,8 130,4-44,6 Avskrivninger 18,7 18,5 0,2 181,3 178,2 3,1 0,0 Nedskrivninger 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftskostnader 75,9 94,8-18,9 666,1 643,3 22,8 25,4 42,0-16,6 Sum driftskostnader 538,2 540,8-2,6 4 602,7 4 564,8 37,9 123,3 176,0-52,7 Driftsresultat -3,7 2,0-5,7-17,9 18,0-35,9 0,0 0,0 0,0 Finansinntekter 2,0 1,5 0,5 16,4 13,5 2,9 0,0 Finanskostnader 0,1 0,1 0,0 0,5 0,7-0,2 0,0 Finansresultat 1,9 1,4 0,5 15,9 12,8 3,1 0,0 0,0 0,0 Ordinært resultat -1,8 3,4-5,2-2,0 30,8-32,8 0,0 0,0 0,0 Inntekter vedrørende eksternfinansierte prosjekter tas inn i regnskapet i samme takt som kostnadene påløper. Dersom det står igjen midler ved årets slutt som ikke er brukt må disse søkes overført til neste år. Budsjettet er lagt i tråd med tilsagnene og med en forventning om at midlene brukes i sin helhet inneværende år. Prosjektene har så langt i år lavere fremdrift enn forutsatt i budsjettet. Dette gir budsjettunderskudd på inntektssiden, og tilsvarende budsjettoverskudd på kostnadssiden. De viktigste avvikene for september er: +0,9 mill kr ordinær ISF-inntekt -0,8 mill kr kjøp av helsetjenester -1,2 mill kr varekostnader knyttet til aktivitet -14,0 mill kr lønnskostnader +18,9 mill kr andre driftskostnader 23 Sak 87 side 27

Sak 87/2013 Vedlegg 1 De viktigste avvikene per september er: -8,9 mill kr ordinær ISF-inntekt +8,1 mill kr polikliniske inntekter -3,0 mill kr utskrivningsklare pasienter -6,3 kjøp av helsetjenester -52,7 mill kr andre øremerkede tilskudd +30,4 mill kr lønnskostnader Avvikene på lønnskostnader og øremerkede tilskudd gjelder eksternfinansierte prosjekter som har lavere forbruk enn budsjettert, både på inntektssiden og kostnadssiden. Tabell 15 Resultat per klinikk per september 2013 (beløp i mill kr) September måned Akkumulert per september Klinikk, økonomiske tall i mill kr Regnskap Budsjett Avvik DRG poeng, avvik ifht plan Regnskap Budsjett Avvik DRG poeng, avvik ifht plan Akuttmedisinsk klinikk 29,7 31,2 1,4 9 249,7 248,1-1,6-93 Longyearbyen sykehus 1,8 2,3 0,5 16,7 16,1-0,6 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 42,7 40,4-2,3-88 346,1 333,1-12,9-315 Hjerte- lungeklinikken 34,2 33,2-1,0-40 261,0 258,0-3,0 8 Nevro- og ortopediklinikken 41,9 40,4-1,5-194 324,0 318,2-5,8-721 Medisinsk klinikk 40,1 40,2 0,1-120 305,4 307,4 2,1-290 Rehabiliteringsklinikken 13,8 13,6-0,3-14 110,1 110,2 0,1-45 Barne- og ungdomsklinikken 19,2 19,8 0,6 45 153,3 154,9 1,6 77 Operasjons- og intensivklinikken 48,5 47,7-0,9 1 385,6 365,5-20,1-7 Allmennpsykiatrisk klinikk 36,5 35,3-1,3 280,0 273,6-6,4 Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk 20,6 21,3 0,6 175,8 176,7 0,9 Diagnostisk klinikk 41,2 39,8-1,4 325,1 320,7-4,4 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 5,4 6,0 0,6 36,1 40,8 4,7 Drifts- og eiendomssenter 46,4 46,9 0,5 407,3 403,9-3,4 Direktør og Administrasjonssenteret 1,7 2,0 0,3 15,2 16,1 0,9 Fag- og forskningssenter 4,1 4,4 0,2 33,8 36,0 2,3 Kommunikasjonssenter 0,4 0,6 0,2 3,7 4,4 0,7 HR-senter 5,3 5,3 0,1 45,0 44,7-0,3 Økonomi- og analysesenteret 5,1 4,7-0,4 38,7 39,0 0,3 Fellesinntekter/-kostnader -437,0-438,4-1,4-3 510,9-3 498,4 12,5 UNN totalt 1,8-3,4 5,2-401 2,0-30,8-32,8-1 386 DRG poeng alle pasienter, egen produksjon DRG poeng per klinikk er i henhold til ny organisering av sengeposten i Narvik (Gjelder K3K og Medisinsk klinikk). 24 Sak 87 side 28

Sak 87/2013 Vedlegg 1 September måned Akkumulert per september Klinikk, økonomiske tall i mill kr Regnskap Budsjett Avvik DRG poeng, avvik ifht plan Regnskap Budsjett Avvik DRG poeng, avvik ifht plan Akuttmedisinsk klinikk 29,7 31,2 1,4 9 249,7 248,1-1,6-93 Longyearbyen sykehus 1,8 2,3 0,5 16,7 16,1-0,6 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 42,7 40,4-2,3-267 346,1 333,1-12,9-1414 Hjerte- lungeklinikken 34,2 33,2-1,0-40 261,0 258,0-3,0 8 Nevro- og ortopediklinikken 41,9 40,4-1,5-185 324,0 318,2-5,8-840 Medisinsk klinikk 40,1 40,2 0,1 51 305,4 307,4 2,1 928 Rehabiliteringsklinikken 13,8 13,6-0,3-14 110,1 110,2 0,1-44 Barne- og ungdomsklinikken 19,2 19,8 0,6 45 153,3 154,9 1,6 77 Operasjons- og intensivklinikken 48,5 47,7-0,9 1 385,6 365,5-20,1-7 Allmennpsykiatrisk klinikk 36,5 35,3-1,3 280,0 273,6-6,4 Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk 20,6 21,3 0,6 175,8 176,7 0,9 Diagnostisk klinikk 41,2 39,8-1,4 325,1 320,7-4,4 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 5,4 6,0 0,6 36,1 40,8 4,7 Drifts- og eiendomssenter 46,4 46,9 0,5 407,3 403,9-3,4 Direktør og Administrasjonssenteret 1,7 2,0 0,3 15,2 16,1 0,9 Fag- og forskningssenter 4,1 4,4 0,2 33,8 36,0 2,3 Kommunikasjonssenter 0,4 0,6 0,2 3,7 4,4 0,7 HR-senter 5,3 5,3 0,1 45,0 44,7-0,3 Økonomi- og analysesenteret 5,1 4,7-0,4 38,7 39,0 0,3 Fellesinntekter/-kostnader -437,0-438,4-1,4-3 510,9-3 498,4 12,5 UNN totalt 1,8-3,4 5,2-400 2,0-30,8-32,8-1 385 Prognose Prognose per september er 0 mill kr ± 10 mill kr. Tiltakene som ble utarbeidet for 2013 er delvis forsinket, i tillegg til at helårseffekten av tiltaket «reduserte senger i somatikk» ikke blir like stor som budsjettert. 25 Sak 87 side 29

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Gjennomføring av tiltak Figur 27 Periodisering og gjennomføring av tiltak Tiltakene med reduserte senger i somatikk og aktivitetsbasert bemanningsplanlegging har foreløpig ikke gitt de økonomiske effektene som planlagt. Reduserte senger i somatikk vil kunne gi noe økonomisk effekt mot slutten av året, mens med aktivitetsbasert bemanningsplanlegging vil det ikke oppnås noen økonomisk effekt i 2013. 26 Sak 87 side 30

Sak 87/2013 Vedlegg 1 Likviditet Figur 28 Likviditet Investeringer Tabell 16 Investeringer 2013 (tall i 1000 kr) Investerings ramme overført til 2013 Rest Investerings ramme Sum investert 2013 Forbruk i år av disponibel ramme Investerings Investert Investert Restramme Investeringer 2002 2013, tall i mill kr ramme 2013 Aug 2013 Sept 2013 2013 Utstyr/ombygging 30,5 180,0 149,5 30,7 22,2 182,8-33,3 122 % EK KLP 3,0-3,0 0,0 0,0 17,4-20,4-582 % BRUS utendørsarbeider 0,2-0,2 0,0 0,0 0,0-0,2 0 % Nytt pasienthotell Breivika (71007/71004/71005) 9,9 100,0 109,9 0,2 11,8 41,8 68,1 38 % Rus Nordlandsklinikken (RT) 0,1-0,1 0,0 0,0 0,0-0,1 0 % Omstillingsmidler HN 2009 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0 % Omstillingsmidler HN 2010 8,3 8,3 0,0 0,0 0,9 7,4 11 % Samlok. av rus og spespsykklin. (75063) 13,3 13,3 0,2 0,0 2,4 10,9 18 % Utvikling psykiatribehandling (75064) 39,3 39,3 0,1 0,4 2,7 36,6 7 % Forprosjekt A fløy 3,0 3,0 0,0 0,0 0,0 A fløy (71002) 20,7 66,0 86,7 5,1 2,4 30,2 56,4 35 % Rehabilitering Narvik (75051 52 53 54 55 60 68) 48,2 141,0 92,8 3,9 9,8 61,7 31,1 66 % Heliport Harstad/Tromsø (75001) 12,7 12,7 0,1 0,0 0,5 12,2 4 % PET skanner (71006) 6,4-6,4 0,0 0,1 3,4-9,9-54 % Biobank 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Kvalitetstiltak 5,4 5,4 0,0 0,0 0,0 5,4 0 % Gastrolab. B1 Plan 8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Ambulanser 30,4 30,4 0,0 0,0 0,0 30,4 0 % SUM total 54,5 487,0 541,5 40,2 46,7 344,0 197,5 64 % Byggeprosjekter Tabell 17 Byggeprosjekter Pasienthotell A fløya HMS Ingen avvik Ingen avvik Planlagt ferdigstillelse 23.04.2015 19.08.2019 Fremdrift Ingen avvik Ingen avvik Ramme inneværende år, inkludert overført fra 2012 109,9 mill kr 86,7 mill kr Sum investert hittil 2013 42 mill kr 40,3 mill kr Investeringsramme P50 431 mill kr 1 285,4 mill kr Prognose økonomiavvik 0 Under utarbeidelse 27 Sak 87 side 31

Sak 88/2013 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 88/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13.11.2013 Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Turid Oliva Fossem Tilsynsrapport - eksterne tilsyn Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med 10.10. 2013 til etterretning. Sammendrag Etter behandlingen av foregående rapport, er det utført ett tilsyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) ved Longyearbyen sykehus, som oppfølging av tidligere tilsyn. Følgende tilsyn/revisjoner er avsluttet: Helse Nord RHF har avsluttet internrevisjonen Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i UNN Fylkesmannen i Troms fant ingen avvik ved Longyearbyen sykehus etter tilsyn med helsestasjonstjenester for barn 0-6 år Mattilsynet har avsluttet tilsynet ved Matforsyningen ved UNN Breivika Statens strålevern har avsluttet tilsynet etter en nettbasert undersøkelse vedrørende nukleærmedisinsk virksomhet ved Diagnostisk klinikk, Tromsø UNN har gitt de respektive tilsynsmyndigheter systematisk tilbakemelding, med planer for lukking av avvik innenfor angitte eller utsatte frister, og ser på oppfølging etter tilsyn som et viktig bidrag til å kvalitetssikre virksomheten. I vedlagte statusoversikt fremkommer kort statusbeskrivelse for 16 tilsynsbesøk, med tilhørende frister for gjennomføring og/ eller besvarelse. Bakgrunn Ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) gjennomføres det systematiske tilsyn fra statlige tilsynsmyndigheter. De fleste er tilsyn som er varslet på forhånd. Noen tilsyn gjennomføres etter samordning mellom tilsynsmyndighetene. I tillegg gjennomfører Helse Nord Sak 88 side 1

Sak 88/2013 RHF revisjoner på ulike virksomhetsområder, i tråd med omforente planer i regionen eller mellom det regionale foretaket og det enkelte foretak. Formål Formålet med denne saken er å gi styret nødvendig oversikt over gjennomførte eksterne tilsyn og revisjoner i helseforetaket til og med 10.10.2013, samt status for iverksatte tiltak og frister for lukking av pålegg og avvik. Statusoversikten følger som vedlegg. Saksutredning Det er etablert et systematisk arbeid for at styring, kontroll, varig forbedring og læring skal sikres på tvers i foretaket. Det har vært gjennomført 12 tilsynsbesøk ved UNN så langt i år. Det er ikke påpekt avvik som vurderes å innebære høy risiko i pasientbehandlingen. Tilsynsmyndighetene gir et viktig bidrag til sykehusets forbedringsarbeid og er en viktig ressurs for UNN. Det er et betydelig fokus på arbeidet med å analysere avvik, eliminere årsakene til avvik for å hindre gjentakelse, samt vurdere effekten av forebyggende tiltak. UNN har fortsatt et forbedringspotensial i å få på plass hvordan læring skal ivaretas mellom klinikker og på tvers i organisasjonen. Hensikten er å styrke eierskap, identifisere tiltak og å holde fokus på gjennomføring av forbedringsområder. I tillegg til at handlingsplaner for å lukke avvik blir presentert på ledermøter, utfordrer direktøren kontinuerlig linjeorganisasjonen på forbedringsarbeid gjennom KVAM-struktur og linjeledelse. Et eksempel på en vellykket oppfølging er etter Statens stråleverns nettbaserte undersøkelse vedrørende nukleærmedisinsk virksomhet. Det ble gitt seks avvik, hvorav fire var rettet mot manglende risikovurderinger og to mot manglende kartlegginger av risikoforhold. Her ble det først gjort en generell risikovurdering, deretter en mer strålespesifikk risikoanalyse/kartlegging. Det ble deretter holdt et ekstraordinært KVAM-møte med gjennomgang av prosessen og oppsummeringen av resultater hvor det var invitert til innspill og til læring for flere enheter. Statusrapport Det er siden forrige rapportering gjennomført ett nytt tilsyn. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) gjennomførte 17.9. 2013 tilsyn ved Longyearbyen sykehus. Tema for tilsynet var oppfølging av tidligere tilsyn. Det er ikke mottatt rapport etter tilsynet. Fra Helse Nord RHF er det mottatt endelig rapport etter internrevisjon av henvisninger og ventelister i UNN. Her blir det påpekt mangler og RHFets internrevisjon gir flere anbefalinger til forbedringstiltak. Den endelige rapporten tas opp på Direktørens ledermøte. Her vil den videre oppfølging og korrigering av mangler besluttes før tiltaksplanen redegjøres for i styret. UNN har gitt Arbeidstilsynet svar på den foreløpige tilsynsrapporten og de varslede pålegg etter tilsyn ved Felles kontortjeneste, Journalarkivet UNN Narvik. I tilbakemeldingen oppklares manglende kunnskap om organisasjonsstrukturen ved UNN, og det korrigeres for fakta feil. Det redegjøres for den videre handlingsplan og det vil bli gjennomført en grundig kartlegging og risikovurdering av arbeidsmiljøet ved journalarkivet. Det er søkt om utsettelse av frist for lukking av pålegg. Kommende tilsyn Det er meldt om følgende nye tilsynsbesøk: Sak 88 side 2

Sak 88/2013 - Helse Nord RHF har nå meldt om tidspunktet for oppstart av internrevisjon av kompetanse-, arbeids- og hviletider i ambulansetjenesten - UNN Ambulanseavdelingen, seksjon Tromsø: 6.-7.11.2013 - UNN Ambulanseavdelingen, seksjon Skånland 25.11. 2013 - Statens strålevern varsler om tilsyn ved Hjertemedisinsk laboratorium og Hjertemedisinsk avdeling 10.-12.12. 2013. Tilsynet er temarettet mot hjertemedisinsk intervensjon. - Helse Nord RHF har meldt om oppstart av utvidet kontroll av helseforetakenes beredskap for IKT-vann- og strømforsyning. - Tromsø kommune, Byråd for helse og omsorg, varsler om tilsyn med legionellaforebyggende tiltak ved UNN Tromsø Medvirkning Saken ble forelagt brukerutvalg, arbeidsmiljøutvalg og drøftet med de ansattes organisasjoner i egne møter 30.10.2013. Saken ble presentert av saksbehandler i alle møtene, og ble tatt til orientering. Referat og protokoller fra møtene foreligger som referatsaker til styremøtet 13.11.2013. Vurdering UNN som helseforetak har etablert strukturer og prosesser for å imøtekomme krav til et tilfredsstillende internkontrollsystem. Det er likevel en vedvarende utfordring å sikre reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer, og det er derfor grunn til å følge opp tilsynssakene nøye. Direktøren mener at tilsynsmyndighetene gir et viktig bidrag til sykehusets forbedringsarbeid og er en viktig ressurs for UNN. Samtidig kan det være en utfordrende prosess i forhold til å balansere tilsynsmyndighetenes krav om detaljert oppfølging og kontroll mot det å begrense ressursbruken på oppfølgingen. Direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget må arbeide videre med å gjøre funn fra tilsyn kjent blant ledere i hele organisasjonen, og sikre at sakene kommer på dagsorden i alle KVAM-utvalg og KVAM-grupper, der problemstillingene er relevante. Bare slik kan avvik og merknader anvendes til læring og forbedring i den daglige utførelse av arbeidet. Konklusjon Saken belyser den faste oppfølgingen av gjennomførte og pågående tilsyn. Gjennom et systematisk forbedringsarbeid i hele helseforetaket, vil planlagte og iverksatte tiltak for å lukke avvik kunne bidra til å utvikle og iverksette systemer for kvalitetsstyring. Slik sikrer UNN en best mulig pasientsikkerhet og behandling. Det innstilles derfor på at styret tar saken til etterretning. Tromsø, 1.11.2013 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Tilsynsrapport status Sak 88 side 3

Sak 88/2013 Vedlegg 1 Tabellen under viser hvilke eksterne tilsyn som er gjennomført før 9.10. 2013, hvor de er utført, funn, frister, tiltak og hvilke pålegg /avvik som er lukket siden forrige rapport. Pålegg/ avvik som er lukket er merket med fargen grønn Pålegg avvik hvor tilsvar/ handlingsplan er sendt er merket med fargen gul Pålegg/ avvik med svarfrister etter styremøtes dato er merket med rødt REVISJONS- PART NR 1. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Tromsø og UNN Narvik Uke 12-2013 Oppfølging av tidligere revisjoner i forhold til ledelse, - styring og praktisering av internkontroll: -HMS/ kvalitet -Brukere av Medisinsk teknisk utstyr -Teknisk avdeling Det ble avdekket 4 avvik og 1 anmerkning Hovedkonklusjon: Det ble i tilbakemelding etter revisjon i 2012 vist til oppdaterte prosedyrer som skulle lukke avvikene. Ledelsen har imidlertid ikke kvalitetssikret at aktiviteter blir gjennomført i tråd med gitte prosedyrer. Manglende dokumentasjon på opplæring/ kompetansekartlegging for vikarer. Medisinsk teknisk avdeling viser til et usystematisk og lite oversiktlig system hvor ikke alle oppdrag blir registrert, noe som vanskeliggjør et planlagt vedlikehold. Det ble vist til et økende etterslep på det planlagte vedlikehold av MTU ved UNN Tromsø TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 13/136 Diagnostisk klinikk har utarbeidet plan for å lukke sine avvik og restansen på vedlikehold av MTU er redusert fra 50 % til 23 %. UNN er tiltenkt å være pilotsykehus i et nytt nasjonalt dataprogram fra des. 2013 hvor registrering om utført vedlikehold, endringer og reparasjoner på elektromedisinsk utstyr og tilbehør blir registrert på systematisk måte. Merknaden i forbindelse med at ansatte i UNN Narvik manglet samtykke fra DSB for selvstendige å kunne utføre reparasjoner og vedlikehold på elektromedisinsk utstyr er nå utbedret. Implementering av ny prosedyre for opplæring og dokumentasjon i bruk av medisinsk teknisk utstyr av vikarer skal tas bredt opp i ledergruppen av fag og forskningssjefen. Det er utarbeidet saksfremlegg til ledergruppen hvor det foreslås at det i dialogavtalen opprettes et eget satsingsområde for HMS/Internkontroll hvor en kan legge inn tiltak etter tilsyn. Fist 15.12.2013 Tilsynet var rettet mot tre klinikker og Drift og eiendomssenteret. Avviket om manglende implementering av ny prosedyre gjelder flere klinikker og FFS følger opp med å utarbeide en ny prosedyre som blant annet skal gi retningslinjer for å eliminere årsakene til avvik og å for å hindre gjentakelser av avvik Denne prosedyren skal etter at den er behandlet i ledergruppen gjøres kjent i ledermøter, kvalitetsutvalg, arbeidsmiljøutvalg og Kvam utvalg. Brukere av medisinsk teknisk utstyr bør sikres kunnskap om rutiner for vedlikehold av dette utstyret og etterspørre dokumentasjon på at vedlikeholdet er utført. Sak 88 side 4 1

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Der kan klinikken dokumentere om det er aktuelt og følge opp og evt. Gjennomføringsgrad av tiltaket. Dette føres inn i indikatorarkene og følges opp i dialogavtalemøtene. Etter at leder-gruppen har behandlet rapportene etter tilsyn og bestemt hvordan dette skal følges opp vil Fag- og forskings-senteret kunne legge inn tiltakene dialogavtalen på alle klinikker for oppfølging som nevnt over. Det er varslet om døgnmulkt fra første dag etter ny frist 15.12. 2013. NR 2. Datatilsynet UNN nov-2012 -april 2013 Brevlig kontroll av informasjon om reservasjonsrett ved helseforskning Vedtak om tre pålegg: Det må gis tilstrekkelig informasjon til pasienter: 1:om at biologisk materiale innhentet som ledd i diagnostisering og behandling kan brukes til forskning uten pasientens samtykke, men at de kan reservere seg. 2: informasjon til pasienter om at de har rett til å reservere seg mot at biologisk materiale innhentet som ledd i diagnostisering og behandling kan brukes til forskning uten pasientens samtykke.3: UNN må informere pasienter som i perioden 1.juli-2009-17. januar 2013 er innhentet biologisk materiale fra 12/ 4266 Unn påklaget vedtaket og har fått medhold i punkt 1 og 2. Datatilsynet er enig i at informasjonsplikten ovenfor pasientene er ivaretatt fra og med mars 2013 og pålegg 1 og 2 bortfaller. Vedtakets punkt 3 omgjøres og bortfaller under forutsetning av følgende pålegg: UNN må utarbeide rutine for å sikre at biologisk materiale innhentet fra pasienter i perioden 2009-2013 ikke blir brukt uten at pasientene enten gir sitt samtykke eller på forhånd blir informert individuelt om muligheten til reservasjon. Det er gitt tilbakemelding innenfor fristen med grundig redegjørelse av konsekvenser av vedtaket. Frist 1.10.2013 UNN har etter denne tilbakemeldingen fått et nytt vedtak fra Datatilsynet. De omgjorde sine 3 pålegg, men kom med et nytt pålegg (vedtak). Det er dette som er påklaget til personvernnemnda. Selv om vedtaket påklages til personvernnemnda, Venter på tilbakemelding Sak 88 side 5 2

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR som ledd i diagnostisering og behandling om at dette er gjort og at materiale kan bli brukt til forskning med mindre pasienten reserverer seg mot dette. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER er det oversendt Datatilsynet, slik at de skal ha mulighet til å omgjøre sitt vedtak. Dette følger av forvaltningsloven. NR 3. Datatilsynet UNN 21.2.2013 Kontroll av etterlevelsen av lov om medisinsk og helsefaglig forskning. Varsel om 6 pålegg: UNN må: Pålegg nr 1: oversikt over helseforskningsprosjekter (vilkår fra REK) Pålegg nr 2:utarbeide rutine for å vurdere hvorvidt det foreligger en selvstendiginformasjons plikt overfor registrerte forskningsprosjekter Pålegg nr 3:utarbeide rutine for sletting/ anonymisering av prosjektdata ved avslutning av prosjekter Pålegg nr 4: utarbeide rutine for kontroll av forskningsprosjekter 13/518 Det er satt ned en arbeidsgruppe som har fordelt ansvar og oppgaver for å lukke påleggene. Arbeidsgruppen er fortløpende i dialog med Datatilsynet og beregner å levere tiltak og handlingsplan i god tid før fristen 1.12.13. Frist 1.12.2013 Pålegg nr 5:etablere et system for kontroll av prosjekters oppfyllelse av vilkår gitt av REK Pålegg nr 6:etablere tilfredsstillende informasjonssikkerhet ved tilgjengeliggjøring av Sak 88 side 6 3

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART NR. 4. Luftfartstilsy net STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Harstad Helikopterplass 12.november 2012 Revisjon for å få verifisert at helikopterplassens utforming og bruk av landingsplassen er i henhold til godkjenningsvilkårene og gjeldende forskrifter helseopplysninger ved bruk av hjemmekontorløsning. Rapporten melder om sytten avvik: De som gjenstår å lukke er: Avvik nr 6:FATO/TLOF hadde ikke minimum 4 kantlys på hver side inklusive ett i hvert hjørne. Avvik nr 12: Ytterkant av landings- og startområdet var ikke merket iht. korrekt størrelse og form. 07/611 9 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Drift og eiendomssenteret har iverksatt nødvendige tiltak slik at det gjenstår tre avvik. Luftfartstilsynet har fått plan for lukking av gjenstående avvik innenfor fastsatt frist. Ny frist 31.12 2013. NR 5. Mattilsynet Drift og eiendomssenter et v/ Matforsyning v/unn Harstad Felleskjøkken 6.3.2012 Virksomheten ble vurdert i forhold til forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddel lov-givingen Avvik nr 3:FATO/TLOF hadde ikke flomlys for å synliggjøre merkingen av settingspunkt og identifikasjonsmerking samt for å fremheve overflatedetaljer. Inn- og utflygingsretningene er ikke merket med lys. Det er ikke foretatt fareanalyse i henhold til HACCP- prinsippene 9/3993 Opplæring i HACCP metoden pågår og Mattilsynet gir en utvidet frist. Mattilsynet har også gjennomførte en inspeksjon 31.5.2013. Ny frist 3.3.2014 Sak 88 side 7 4

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 6. Luftfartstilsy net STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Tromsø Helikopterlandingsplass 22.august 2012 Lov om matproduksjon og mattrygghet og forskrift om Næringsmiddelhygiene. Revisjon for å få verifisert at helikopterplasse ns utforming og bruk av landingsplassen er i henhold til godkjenningsvilkårene og gjeldende forskrifter Rapporten meldte om 6 avvik Etter forrige rapportering gjenstod et avvik: Avvik nr 5: Vindpølsemast på hangarhjørne kunne ikke dokumenteres knekkbar. 08/481 9 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Her ble også planer for driftsendringer tatt opp i forbindelse med ombygging og at matproduksjonen flyttes til Befalsmessen på Trondenes. Mattilsynet ber om å bli holdt løpende orientert om den videre fremdrift i ombyggingsprosessen. Drift og eiendomssenteret har gitt tilbakemelding på iverksatte og planlagte tiltak for å lukke avvik og å utbedre merknadene. Avvik nr 5: Vindpølsemast er nå ferdig montert og i drift fra 4.9.2013. Venter på tilbakemelding NR 7. Fylkesmannen i Troms NR 8. Helse- Nord Barne og ungdomspsykiatriske poliklinikker i UNN Høst 2013 UNN HF Oktober 2012 Landsomfattende tilsyn med helseforetakenes styring og ledelse av barneog ungdomspsykiatriske poliklinikker Landsomfattende intern-revisjon av tverrgående prosesser Tilsynet er startet med å innhente egenvurderingsskjemaer fra samtlige relevante poliklinikker Gjennomføres fra november 2012-februar 2013 13/769 Det er utpekt kontaktperson fra BUP Harstad. Kontaktperson fra BUK innhenter etterspurt dokumentasjon, koordinerer og sammenstiller svarene før de sendes til Fylkesmannen i Troms. Etterspurt dokumentasjon er levert innenfor frist. Det stedlige tilsynet kommer 29.30. og 31. oktober i år. 12/ 3823 Det er foretatt endringer i rapporten etter tilbakemeldingene som kom inn i høringsrunden, som ble avsluttet 7.6.2013. Internrevisjonen mener at det vil være fornuftig om det regionale Vedtaket fra Helse Nords styre tas opp på møte på arbeidsmøte Sak 88 side 8 5

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR mellom pasientreise kontorene i helseforetakene og Pasientreiser ANS Revisjonen påpeker områder som der det ikke er etablert tilfredsstillende styring og kontroll. De anbefaler 17 tiltak, fire av disse angår helseforetakene. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER helseforetaket tar initiativ til i uke 41 koordinering av arbeidet med utarbeidelse av tiltaksplaner for underliggende helseforetak med pasientreisekontor. Rapporten ble oversendt til Helse Nord RHFs revisjonsutvalg og til Helse Nords styre i som i sitt møte 28.8.13 gjorde følgende vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar Internrevisjonsrapport 1/2013: Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS til orientering. 2. Styret ber adm. direktør påse at rapportens anbefalinger følges opp i nært samarbeid med de berørte helseforetakene i regionen, de andre regionale helseforetakene og Pasientreiser ANS. 3. Styret ber om å bli orientert om status i oppfølgingen av rapportens anbefalinger innen utgangen av 2013. NR 9. Helse Nord UNN HF Uke 9 og uke 11 2013 Henvisninger, ventelister og fristbrudd UNN har mottatt endelig revisjonsrapport hvor det konkluderes med at enkelte pasienter ved UNN HF venter uakseptabelt lenge (opptil flere år) på den behandlingen de er vurdert å ha behov for, 13/ 1461 FFS sjef tar saken opp på ledermøte for videre behandling. Helse Nord ber om at UNN følger opp de generelle oppdragsrevisjoner ved at tiltaksplan presenteres for styret. Skal behandles i ledergruppen Sak 88 side 9 6

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR også uten at det er dokumentert at pasienten er blitt kontaktet av foretaket. På bakgrunn av de observasjoner og vurderinger som er gjort, har internrevisjonen gitt til sammen 13 anbefalinger om forbedringstiltak. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER NR 10. Helse og omsorgsdepartementet UNN Tromsø Meldt 1.2. 2013 Utvidet kontroll av styring, måloppnåelse og resultatrapporter ing knyttet til forebygging av infeksjoner/ Kontroll av implementering av Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotika- Resistens. 13/587 Etterspurt dokumentasjon er sendt Riksrevisjonen innenfor frist1.3.2013 Venter på tilbakemelding NR 11. Arbeidstilsynet UNN Narvik Journalarkivet 08.05.13. Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av melding om arbeidsrelatert sykdom kontaktet Unntatt off.jf. offl. 13 Jf.fvl. 13 13/ 3260 Virksomheten har gitt tilbakemelding innenfor frist 30.9. 2013 med kommentarer til pålegg og faktafeil som fremkom i rapporten Venter på tilbakemelding Sak 88 side 10 7

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 12. Helsedirektoratet STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF 1.7.2013 Medisinsk klinikk Tilsyn etter genteknologiloven Tilsynet viste at avdelingen iallhovedsakdriver sin virksomhet i overensstemmelse med gjeldende regelverk.gjennomgangen av laboratoriene og internkontrollsystemet viste at UNN har etablert en god praksis for arbeid med genmodifiserte organismer. 13/248 9 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Avvik nr 1: Følges opp ved at det i internkontrollsystemet tas inn rutiner for uhellshåndtering ved arbeid med genmodifiserte organismer Avvik nr 2.er lukket Frist 1.1.2014 NR 13. Fylkesmannen i Troms Longyearbyen sykehus 1-3 september 2013 Tilsyn med helsestasjonstjenester for barn 0-6 år Det ble imidlertid avdekket 2 avvik. Avvik nr 1: Skriflige rutiner for arbeid med GMO mangler Avvik 2: Anlegget mangler observasjonsvindu i dør inn til sluse. Ingen avvik. En merknad: Legen deltar ikke i helsekontroller etter at barnet er 11-12 måneder Noen deler av helsekontrollene bør utføres av lege. Dersom lege ikke utfører disse, kan helsesøster avdekke hvilke barn som bør henvises til lege for undersøkelse.for å kunne gjøre dette må helsesøster Sak 13/ 2370 Ledelsen er i gang med å iverksette tiltak for å imøtekomme forbedringsforslaget/ merknaden. LUKKET Sak 88 side 11 8

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR ha fått relevant opplæring. Ledelsen har ikke sørget for slik opplæring. Sykehusets ledelse har ikke fastatt møtepunkter med ansatte i helsestasjonen. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER NR 14. Helse Nord UNN HF Februar 2012 Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i UNN HF Internrevisjonen konstaterer at det til tross gode holdninger og rimelig sikkerhet for at foretakets helsepersonell ved tilsetting innehar nødvendig autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning og for øvrig er skikket for oppgaven, er rom for en god del forbedringer i foretakets interne styring og kontroll. Internrevisjonen anbefaler at det settes i verk 5 konkrete tiltak. 12/111 Rapporten ble behandlet i HR-senterets lederteam tirsdag 05.02.13. I forhold til arbeidsfordeling knyttet til anbefalingene så vil alle bli håndtert internt i HR, både innenfor og på tvers av avdelingene. Det er ikke laget noen egen handlingsplan for dette, og det vil heller ikke være høy prioritet på å gjøre det. Fokus vil være på anbefalingene som er gjort og videre oppfølging av dem. 1. Styret i Helse Nord RHF tar Internrevisjonsrapport 10/2012: Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Helse Nord oppsummering til orientering. Saken er avsluttet av Helse Nord sak 21/2013 HR følger opp tiltakene som iverksettes ved å sikre at ledere med ansvar for ansettelser innehar nødvendig kompetanse i forhold til formelle krav som skal være ivaretatt før ansettelser. Dette gjøres som en fast ordning i lederopplæringen i foretaket. NR: 15. Mattilsynet Distriktskontoret Tromsø UNN Tromsø Hovedkjøkken 17.4.2013 Systematisk gjennomgang med særlig fokus på virksomhetens rutiner for å sikre at Varsel om 3 avvik. Avvik nr 1: Virksomheten må etablere og dokumentere styring med varmebehandlingsprosessene i virksomheten som egen 13/ 1345 2. Styret ber adm. direktør påse at rapportens anbefalinger følges opp av helseforetakene. Avvik nr 1 med frist 26.4.2013 Virksomheten har gitt tilbakemelding på utførte tiltak inklusive prosedyrebeskrivelser. LUKKET 27.9. 13 Læringen fra funn etter dette tilsynet ivaretas ved at rapporten fra tilsynet blir tema i Forsyningsavdelingens ledergruppe. Sak 88 side 12 9

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR bakterien Listeria er under kontroll, virksomhetens intern-kontrollrutiner, prøveresultater og avviksrapporter fare/risikoanalyse definerer som CCP/KSP (kritisk styringspunkt). Avvik nr 2: Virksomheten må utføre en fullstendig fare/risikoanalyse av driftsprosessene i kjøkkenet. Fare/risikoanalysen må samsvare med kjøkkenets egne prosesser, og skal til slutt gi en oversikt over CCP/KSP i driftsprosessene. CCP/KSP skal så dokumenteres styrt iht prosedyrer for å sikre helsemessig trygge matvarer tilpasset kundegruppen. Avvik nr 3: Virksomheten må etablere en prøvetakingsplan og starte uttak av prøver mht å kontrollere produkter og produksjonsmiljø for bakterien Listeria monocytogenes. På bakgrunn av analysesvar skal virksomheten etablere rutiner for å vurdere prøvesvarene og ev. gjøre oppfølging og korrigerende tiltak. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Avvik nr 2 med frist 27.9. 2013 - Virksomheten har sendt inn deres fare og risikovurdering av driftsprosessene Avvik nr 3:med frist 21.6.2013 Virksomheten har sendt inn skjema for grunnforutsetninger og prøvetakingsplan Sak 88 side 13 10

Sak 88/2013 Vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 16. Statens strålevern sammen med Tilsynsmynd ighetenes felles tilsynsaksjon STED TEMA FUNN SAKS NR Uke 42,43,44-2012 Nettbasert undersøkelse vedrørende nukleærmedisinsk virksomhet Fokus på organisering av strålevern, implementering av strålevern i intern-kontrollen og i HMS arbeid. Det er mottatt varsel om pålegg-retting av 6 avvik Avvik nr 1: Det er ikke gjort en kartlegging av risikoforholdene innen nukleærmedisin Avvik nr 2:Det er ikke dokumentert skriftlig kartlegging av risikoforhold Avvik nr 3:Det er ikke utført en risikovurdering innen nukleærmedisin på bakgrunn av en kartlegging av risikoforholdene Avvik nr 4:Det er ikke dokumentert skriftlig en risikovurdering på bakgrunn av en kartlegging av risikoforholdene Avvik nr 5: Det er ikke utarbeidet noen tiltaksplan/ handlingsplan Avvik nr 6:Det er ikke dokumentert skriftlig noen tiltaksplan/ handlingsplan. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 13/54 Tilbakemelding til Statens strålevern er sendt og det er mottatt melding om at avvikene er lukket. Det ble først utarbeidet et skjema for strålespesifikk risikovurdering, så ble det opprettet en risikoanalysegruppe bestående av en radiograf, bioingeniør og strålevernkoordinator. Denne arbeidsgruppen identifiserte fire generelle områder innenfor nukleærmedisinsk seksjon som så ble gjenstand for risikoanalyse/ kartlegging. Det ble først gjort en generell risikovurdering så videre en mer strålespesifikk risikoanalyse. Det ble så i henhold til prosedyre for risikovurdering avholdt et ekstraordinært KVAM møte hvor også røntgenavdelingen ble invitert til innspill og involvert med gjennomgang av prosessen og oppsummering. Alle skjemaene ble gjort tilgjengelig for samtlige medlemmer i KVAM LUKKET 2.10. 2013 Tiltakene som er beskrevet for å lukke avvikene er gode eksempler til etterfølgelse for andre avdelinger/ enheter. Sak 88 side 14 11

Sak 88/2013 Vedlegg 1 Internkontrollarbeidet i Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) bygger på FORSKRIFT 2002-12-20 nr 1731: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Definisjon av avvik Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved interne revisjoner gis det også avvik ved mangel på oppfyllelse av krav gitt i retningslinjer/ prosedyrer gjeldende for UNN. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Definisjon på pålegg Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-6 første og siste ledd til å gi pålegg. 1) Arbeidstilsynet gir de pålegg og treffer de enkeltvedtak som ellers er nødvendig for gjennomføringen av bestemmelsene i og i medhold av kapittel 2 til 11 samt 14-5 til 14-8, 15-2 og 15-15. Dette gjelder likevel ikke 2-4, 2-5, 10-2 andre til fjerde ledd og 10-6 tiende ledd. 6) I forbindelse med tillatelse, samtykke, dispensasjon eller andre enkeltvedtak kan Arbeidstilsynet sette nærmere bestemte vilkår. Sak 88 side 15 12

Sak 89/2013 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 89/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13.11.2013 Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Hans Petter Bergseth Ledelsens gjennomgang Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner rapporten Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013 og ber direktøren følge opp med tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. Sammendrag Ledelsen gjennomgang ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen. Gjennomgangen skal bidra til nødvendig dialog mellom ledernivåene for å sikre kontinuerlig forbedring av styringssystemene, og tiltak for forbedringer. Saksfremlegget viser at UNN har alle nødvendige prosesser, systemer og rutiner på plass for å kunne sikre styring og internkontroll. Ledelsens gjennomgang avdekker svakheter i og områder for forbedring av det etablerte systemet. Denne gjennomgangen, knyttet til målinger for andre tertial 2013, fokuserer i hovedsak på virkningen og gjennomføring av aktiviteter knyttet til internkontrollsystemet og systemet for ivaretakelse av pasientsikkerheten. Direktøren vurderer Ledelsens gjennomgang tertialvis på foretaksnivå samt årlig gjennomgang på klinikknivå som et nyttig og nødvendig tiltak i kvalitetsarbeidet. På bakgrunn av Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013, foreslås det følgende forbedringstiltak: 1. Innføre systematiske strategiske og hendelsesbaserte risikoanalyser på klinikknivå i løpet av 2014 2. Lederopplæringen i avvikshåndtering revideres 3. Nærmere analyse av årsaken til Rutine/prosedyre ikke fulgt utføres av Kvalitetsavdelingen senest til 2. tertialrapport for 2014 4. E-læring i legemiddelhåndtering gjøres obligatorisk for sykepleiere når e-læringsportalen er ferdigstilt. Årlig re-sertifisering innføres samtidig i e-læringsportalen. 5. Fagrevisjoner med tema Smittevern settes på internrevisjonsprogrammet for 2014 6. Gjennomføre tiltaksplanen (vedtatt av Kvalitetsutvalget) for innsatsområdet Smittevern 7. Innføre systematiske og tilpassede Ledelsens gjennomganger (LGG) på klinikknivå. Klinikkenes LGG må komme før foretakets LGG, slik at prosessen blir «bottom up». Sak 89 side 1

Sak 89/2013 Bakgrunn Styrebehandling og gjennomføring av Ledelsens gjennomgang av internkontrollen er et krav i oppdragsdokumentet, og Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har etablert strukturer og prosesser for å oppnå et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn, eksempelvis fra Statens helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene har imidlertid UNN fått avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. Undersøkelser viser at den informasjonen som ligger i de avdekte forholdene (avvik), interne og eksterne revisjoner, er svært verdifull, men benyttes ikke i tilstrekkelig grad til læring og forbedring. Formål Formålet med saken er å opplyse styret om ledelsens arbeid med å sikre at virksomhetens internkontroll fungerer etter hensikten, og at avvik blir fulgt opp på forsvarlig vis. Saksutredning UNN har gjennom lengre tid fokusert på å få på plass rutiner og prosesser som er nødvendige for å dokumentere et tilstrekkelig system for internkontroll. Fag- og forskningssenteret ser utfordringer med ivaretakelsen av resultatdokumentasjon fra internkontrollaktiviteten. For å bedre dette, gjennomgås aktivitetene for internkontroll, og det defineres hvor og hvordan aktivitetene skal dokumenteres. Det registreres nå noe bedring i dokumentasjonen, og innføringen av kvalitetsinformasjonssystemet UNN KIS vil gi et sterkt bidrag til dokumentasjon og synliggjøring av UNNs resultater. Risikostyring Ledelse og ansatte er gjennom systematiske gjennomganger på klinikknivå blitt mer bevisste på at risiko for svikt kan avdekkes før hendelser inntrer. Risikostyring er derfor under utvikling, og det er funnet gode løsninger på dokumentasjon av arbeidet. Det legges nå konkrete planer for hvordan det er mulig å gjøre en omfattende risikovurdering av alle viktige områder i foretakets virksomhet fra 2014, som et viktig, integrert ledd i virksomhetsstyringen. Styrende dokumenter UNN har nå 16 400 dokumenter som inngår i kvalitetssystemet. 10 % av dokumentene er ikke vedlikeholdt og revidert innen fristen. Det er viktig at innholdet i de enkelte dokument er av faglig god standard, med tanke på pasientsikkerhet. I 33 % av de meldte avvikene i UNN registreres det som årsak, at etablert prosedyre ikke er fulgt. Avviksbehandlingen Det er nå en jevn økning i antall meldte avvik i foretaket, og antall avviksmeldinger er 1170 i 2. tertial 2013. 75 % av disse er saksbehandlet av ledere på ulike nivå i UNN innen 4 uker, og det er dermed fortsatt et gap mellom antallet meldte avvik og antall behandlede avviksmeldinger hos ledere. Dog har dette gapet avtatt betydelig over de siste tre år. I 33 % av avvikene oppgis «prosedyre/rutine ikke fulgt» som årsak, og dette vil bli fulgt opp med grundigere analyser i senere gjennomganger. Det er meldt 64 uønskede hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, alvorlig skade på pasient i 2. tertial. I 25 % av tilfellene oppgis «rutine/prosedyre ikke fulgt» som årsak. Sak 89 side 2

Sak 89/2013 Interne revisjoner Det er i 2.tertial 2013 ikke gjennomført interne revisjoner i UNN. Det er utdannet 9 nye interne revisorer hvorav fire i Fag- og forskningssenteret. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje omgjøres til en femårig nasjonal tiltaksplan som vil fortsette ut 2018. Styringen av aktivitetene er lagt til Kvalitetsutvalget. Implementering av tiltakspakkene for bedring av pasientsikkerhet, har hatt for lav fremdrift i UNN. Kvalitetsutvalget har lagt en plan for utrulling av tiltakspakker i flere avdelinger. I virksomhetsplanen for 2014 vil utrulling av alle aktuelle tiltaksplaner i avdelingene i UNN være sterkt i fokus. Smittevern Det er nedsatt et utvalg som iverksetter tiltak for å få ned antall infeksjoner i UNN. Det foreligger nå tall fra Norsk overvåking for overvåking av sykehusinfeksjon (NOIS), for første tertial 2013. Nasjonale sammenligningstall er ikke publisert. Selv om tallene viser noe nedgang for infeksjoner etter hofteproteser og keisersnitt, er det ikke grunn til å legge stor vekt på tall for ett enkelt tertial. Det er nedgang over lengre tid som er det avgjørende. UNN har fortsatt utfordringer med infeksjoner. I tillegg til de fagspesifikke tiltak iverksettes det nå mer koordinerte tiltak som gjøres gjeldende for hele foretaket, herunder sterkt fokus på mer gjennomgripende implementering av tiltaksområdene i nasjonal tiltaksplan for pasientsikkerhet. En UNN-intern arbeidsgruppe vurderer nå konkret om det er mulig og riktig å gjennomføre hyppigere målinger av sykehusinfeksjoner i foretaket. Øvrige nasjonale kvalitetsindikatorer I denne Ledelsens gjennomgang presenteres resultater for tre nasjonale kvalitetsindikatorer som ikke ble presentert i tertialrapporten. For keisersnitt ser man en liten, men ønsket dreining fra akutte -mot planlagte inngrep. Andelen barn som får utarbeidet individuell plan er høy og stigende. Andelen pasienter med lårhalsbrudd som opereres innen 48 timer er også blant de høyeste i landet, over 95 %. KVAM Kvalitet og arbeidsmiljøarbeid i UNN er organisert i en egen KVAM-struktur. Nye retningslinjer for utvalgene er vedtatt innført fra 1.7.2013. Aktivitetene i utvalgene skal være minimum fire møter årlig. Møtene skal dokumenteres og referat skal være tilgjengelig i ephorte. To klinikker har ikke hatt møter i 2. tertial og to klinikker har ikke tilgjengelige referater. Ledelsens gjennomgang Kvalitetsutvalget og styrets behandling av internkontrollen gir mulighet til oppfølging av systemet, og er med på å sikre forankring i foretakets øverste ledelse. I oppdragsdokumentet for 2013 er det krav om årlig ledergjennomgang av styringssystemer. Fag- og forskningssenteret har hittil i 2013 gjennomført sju klinikkvise gjennomganger med tilpassede rapporter for hver klinikk. Det vil bli utført tilsvarende gjennomgang for de øvrige klinikker innen utgangen av året. Medvirkning Rapporten Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013 er forelagt Arbeidsmiljøutvalget, Brukerutvalget samt drøftet med foretakstillitsvalgte i egne møter 30.10.2013. Fag- og Sak 89 side 3

Sak 89/2013 forskningssenterets saksbehandler møtte og ga tilsvar på spørsmål og merknader under behandlingen av saken i samtlige møter. Arbeidsmiljøutvalget hadde fokus på forhold knyttet til legemiddelhåndtering og opplæring knyttet til dette, og følger opp med egen sak om dette. Brukerutvalgets arbeidsutvalg var tilfreds med en forsterket oppfølging av registreringssystemet rundt rutiner som ikke følges. Utvalget uttrykte skuffelse over at det ikke er større fokus på de tiltakene som vil føre til bedret kvalitet for pasientene, og etterlyste økt innsats i tråd med intensjonene i pasientsikkerhetskampanjen. I tillegg registrerte utvalget at UNN ligger dårlig an når det gjelder infeksjonsrater, sammenlignet med andre helseforetak. Styresaken er justert etter drøftingsrunden, og øvrige merknader foreligger i egne protokoller. Vurdering UNN har systemer og prosesser som sammen skal sikre en god internkontroll. Det er etablert en systematikk med datafangst og evaluering av virkningen av internkontroll og kvalitet. Dokumentasjon og synlighet av resultatene forbedres kontinuerlig. Arbeidet med internkontroll og kvalitet er langsiktig. Det er direktørens oppfatning at tertialvise gjennomganger med hele ledergruppen og styret, er et viktig bidrag for å sikre at internkontrollen er hensiktsmessig og virkningsfull. Den etablerte systematikk avdekker områder som må forbedres. Dette er et kontinuerlig forbedringsarbeid som er tidkrevende og som krever ledernes oppmerksomhet. UNN fortsetter arbeidet med kontinuerlig forbedring med styrking av styringsstrukturer, prosessforbedringer og bedring av resultater. Denne gjennomgangen viser at UNN totalt sett fortsetter å styrke systemene for internkontroll og korrigere for manglene. I inneværende tertial og i virksomhetsplanene for 2014 vil direktøren øke fokuset på infeksjonsforebyggende arbeid spesielt, og pasientsikkerhetsarbeid generelt. I dette ligger gjennomføring av vedtatte tiltak for infeksjonsforebygging, implementering av tiltaksområdene i nasjonal tiltaksplan for pasientsikkerhet samt et stadig sterkere fokus på involvering av KVAMstrukturen i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring. Tromsø, 1.11. 2013 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Rapport - Ledelsens gjennomgang 2.tertial 2013 Sak 89 side 4

Sak 89/2013 Vedlegg 1 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning 2008 2009 2010 Saksnr Utvalg Møtedato 89/2013 Styret Universitetssykehuset Nord Norge 13.11.2013 Saksbehandler: Oddgeir Moe Svært stor SANNSYNLIGHET Stor Middels Liten Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 1 Styringshjul for kvalitetsstyring (ISO) Sak 89 side 5 1

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Innhold Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013... 3 Formål... 3 Sammendrag... 3 Dokumentasjon av Internkontrollens resultater... 4 Risikostyring... 4 Tiltak... 4 Styrende dokumenter... 4 Status dokumentvedlikehold... 4 Avviksbehandlingen... 5 Meldte avvik i 2.tertial 2013... 5 Kategorier av meldte avvik... 6 Årsaker til avvik... 6 3.3 meldinger... 7 Saksgang... 8 Avvik Legemiddelhåndtering... 8 Tiltak:... 8 Interne revisjoner... 8 Tilsyn... 9 Nasjonale indikatorer... 9 Pasientsikkerhet... 10 Nasjonal pasientsikkerhetskampanje... 10 Pasientklagesaker... 11 Smittevern... 12 Tiltak... 15 KVAM... 16 Ledelsens gjennomgang foretaksnivå... 16 Oversikt over vedtatte tiltak i Ledelsens gjennomgang og tiltakenes gjennomføring... 16 Ledelsens gjennomgang i klinikkene... 18 Tiltak:... 18 Kvalitetskulturen i UNN... 19 Sak 89 side 6 2

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013 Formål Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen 1 (kvalitetssystemet 2 ) i Universitetssykehuset Nord Norge HF (UNN) og undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i gjennomgangen avdekkes mangler, skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. UNN arbeider etter dokumenterte standarder for kvalitetsstyring (ISO, EFQM) 3. Styringshjulet i fig 1. illustrerer aktivitetene som anbefales i standardene for å sikre en hensiktsmessig virkning av internkontrollen. Fag- og forskningssenteret har gjort en vurdering av de ulike elementene i internkontrollen for å sikre UNN et system som virker etter intensjonen. Denne rapporten behandles i UNN sitt kvalitetsutvalg. Sammendrag UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens Helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene får UNN fortsatt avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. I tillegg kan klinikkene ikke dokumenterer tilstrekkelig virkning av internkontrollen. Det er fortsatt en utfordring at erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner i større grad benyttes til læring og forbedring. Fag- og forskningssenteret har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Vurderingen er vist i fig. 2; det er 3 endringer i områdenes plassering i matrisen. Følgende områder som har ligget i «grønn sone» i mere enn ett år er ikke presenter i matrisen: Ledelsens gjennomgang, dokumentstyring og oppfølging av tilsyn. 1 Internkontroll: Det styringssystem organisasjonen må ha for å sikre at lover og forskrifter følges. 2 Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og de selvpålagte krav (mål) til kvalitet. 3 Fag- og forskningssenteret benytter kvalitetsstandarder som ISO 9001-2000, og European Foundation for Quality Management (EFQM) sin modell i systemoppbyggingen i UNN. Sak 89 side 7 3

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Figur 2 Risikovurdering av del elementene i internkontrollen (kvalitetssystemet). Vurderingen baserer seg på i hvilken grad elementene er virkningsfulle for UNN. Områder som har ligget i «grønt» område i mere enn 1 år er tatt ut av matrisen, men overvåkes. Kvalitetsutvalget mottar denne rapporten som en samlet vurdering av kvalitetssystemet i UNN, og den følges opp med styresak om foretakets håndtering av rapporten. Det er verdt å merke seg at slike systemer aldri blir perfekt, men er gjenstand for kontinuerlig forbedring. Rapporten påpeker også denne gang enkelte systemsvakheter og områder for forbedring. Grunnleggende prinsipper må være på plass og virksomme i hele organisasjonen, for at UNN skal ha et velfungerende kvalitetssystem. Hovedemnene i denne rapporten er disse grunnleggende prinsippene. Alle områdene som omtales i denne ledelsens gjennomgang hører inn under satsingsområdet «Kvalitet» i UNNs felles struktur for dialogavtaler og rapportering. Dokumentasjon av Internkontrollens resultater Med resultatdokumentasjon menes resultater som fremkommer av aktiviteter i internkontrollen. Dette spenner fra dokumentasjon av gjennomførte risikovurderinger, korrekt arkivering av KVAM referater og Interne revisjoner til dokumentasjon av gjennomført opplæring i brannvern og medisinsk teknisk utstyr. Risikostyring Det arbeides sammen med foretakscontroller for å få risikovurdering inn i årsplanen, som et systematisk tiltak for å styre risikoene i foretaket. Det legges opp til en endring i prosessene fra «top down» til «bottom up». Risikovurderinger utføres i enhetene, og resultatene fra klinikkene akkumuleres og sammenstilles for så å utgjøre foretakets samlede vurderinger. Tiltak Innføre systematiske strategiske og hendelsesbaserte risikoanalyser på klinikknivå i løpet av 2014. Styrende dokumenter Status dokumentvedlikehold Oppdatering av UNNs rutiner og prosedyrer er fastsatt i Oppdragsdokumentet. Det registreres nå 160 til 240 samtidige brukere og over 250.000 oppslag pr måned i prosedyresamlingene i Docmap. ¾ deler av disse er fra UNN HF. Med utstrakt bruk av prosedyrer i Docmap er det viktig at innholdet er kvalitetssikret, oppdatert og gyldig. UNN har nå 16288 dokumenter i Docmap, noe som er en økning på 898 dokumenter fra forrige tertial rapport. Av disse er det 1497 som er gått ut på dato og skulle vært revidert, en nedgang på 115 fra forrige tertial rapport. Økningen i dokumenter skyldes nye beredskapsdokumenter for UNN HF og flere navigasjonsdokumenter for enklere å få tilgang til de korrekte dokumentene på avdelings- og postnivå. Sak 89 side 8 4

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Figur 3 Antall dokumenter og dokumentstatus i kvalitetssystemet Avviksbehandlingen Fag- og forskningssenteret har gjennomført obligatorisk lederopplæring i avvikshåndtering ved alle sykehusene i UNN, nye kurs kjøres kontinuerlig og annonseres på Intranett. 25 % av de planlagte kursene avlyses på grunn av manglende påmelding, eller manglende oppmøte på kursdagen. Meldte avvik i 2.tertial 2013 Meldte avvik øker med 23 % i forhold til 2.tertial 2012. Det er meldt 1170 4 avvik i Docmap i 2.tertial 2013. UNN som helhet har en jevnt økende mengde meldinger om avvik, dette er en ønsket utvikling. I de klinikkvise gjennomgangene fra Fag- og forskningssenteret fokuseres det på meldekultur og saksbehandling av avvik. Det legges også frem analyser av avvikene som er rapportert. Med en stadig større datamengde gir det grunnlag for å iverksette tiltak slik at gjentakelser forbygges. 4 Avvik relatert til faglig virksomhet i laboratorier holdes utenom denne statistikken. Avvik i laboratorier håndteres særskilt. Sak 89 side 9 5

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Figur 4 Meldeutvikling i UNN HF Kategorier av meldte avvik Figur 5. Kategorier avvik meldt 3.tertial. Kategorier med færre enn 10 avvik er ikke med. Årsaker til avvik Antallet feil som meldes med årsak Rutine/prosedyre ikke fulgt fra, ligger stabilt på 33 %. Dette er den største årsaken i meldte avvik. Figur 6 Årsaken «Rutine/prosedyre ikke fulgt» fordelt på kategoriene den er meldt i. Kun de 5 største kategoriene vises. Sak 89 side 10 6

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Det bør etterspørres hos enhetene hvorfor rutine/prosedyre ikke ble fulgt, og dette bør være tema i KVAM-systemet. Lederopplæringen i avvikshåndtering bør revideres slik at den samsvarer med Menneske, teknologi og organisasjons (MTO) teorien 5. Figur 7 Årsaker til avvik i 2013. Cut off på 20 hendelser i visningen. 3.3 meldinger I 2. tertial 2013 har UNN meldt 64 saker til Nasjonalt kunnskapssenter om hendelser som har ført til eller kunne ha ført til alvorlig skade på pasient. Også i meldingene til Kunnskapssenteret oppgis rutiner ikke fulgt som en hovedårsak. Materialet egner seg nå for analyse av årsaksforholdene. UNN HF publiserer anonymiserte 3.3 meldinger på www.unn.no Figur 8 Årsaks fordeling for 3.3 meldinger, cut off på 5 meldinger 5 Kjellén, U., Prevention of Accidents Through Experience Feedback. London: Taylor & Francis Group, 2000 Sak 89 side 11 7

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Saksgang Antall meldte avvik er mellom 900 og 1400 pr tertial. Ledernes saksbehandling av avvik har etterslep, eldste ubehandlede avvik er fra februar 2012. Gapet mellom meldte avvik og ferdig behandlede avvik er i enkelte avdelinger stort. Dette kan være et problem for meldekulturen. Figur 9 Prosentvis lukkede avvik i UNN Bedringen i saksbehandlingen av avviksmeldinger i 2011 sammenfaller med oppgradering av avvikssystemet i Docmap. Gapet mellom meldte avvik og ferdig behandlede avvik hos ledere er nå stabilt for UNN som helhet, men det er store variasjoner mellom avdelingene. Figur 8 viser at 23 % av meldte avvik ikke ferdigbehandles av ledere innen 4 uker. Det er fortsatt rom for forbedring på dette feltet. Avvik Legemiddelhåndtering UNN har dokumenterte retningslinjer for medikamenthåndtering i Docmap. Det rapporteres 103 avvik i legemiddelhåndteringen i 2. tertial, mot 135 i 1.tertial 2013. 48 (46 %) av disse har årsak rutine/prosedyre ikke fulgt. Tiltak: Lederopplæringen i avvikshåndtering revideres. Nærmere analyse av Årsaken «Rutine/prosedyre ikke fulgt» utføres av Kvalitetsavdelingen senest til 2.tertialrapport for 2014 E-læring i legemiddelhåndtering gjøres obligatorisk for sykepleiere når e- læringsportalen er ferdigstilt, og årlig re-sertifisering innføres samtidig. Interne revisjoner Det utarbeides en årlig intern revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser, risikovurderinger og bestilling fra direktørens ledergruppe, AMU og Kvalitetsutvalget. Revisjonsplanen besluttes av direktørens ledergruppe. Fag- og forskningssenteret gjennomfører revisjonene. FFS har ikke gjennomført alle planlagte revisjoner i tertialet. Tema Sted Tertial Helselovgivning / fag 1 2 3 Håndtering av humane celler og vev IVF x Håndtering av bein og beinvev OrtPlast x Sak 89 side 12 8

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Lean prosjekter Alderspsykiatri og døgnbehandling RuSp x Tabell 1 Gjennomførte internrevisjoner i 2013. Det er utdannet flere interne revisorer for å kunne gjennomføre det vedtatte revisjonsprogrammet. Tilsyn Tilsyn behandles i egne rapporter til styret. Det bør vurderes om resultatene fra tilsyn grundigere skal gjennomgås av Kvalitetsutvalget for vurdering av systemtiltak. Revisjonsparter Antall Helse Nord 1 Mattilsynet 1 Datatilsynet 2 Fylkesmannen i Troms 2 Arbeidstilsynet 1 Helsetilsynet 1 HOD 1 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) 1 Totalt 10 Tabell 2 Antall eksterne tilsyn 2013 Nasjonale kvalitetsindikatorer Tabeller fra Helsedirektoratet viser UNN sammen med de øvrige universitetssykehusene samt landsbasis. Her er gjengitt Nasjonale indikatorer som ikke er rapportert tidligere i virksomhets- eller tertial rapporter Keisersnitt Behandlingssted Hele landet - _UP_Akershus universitetssykehus HF - _UP_Oslo universitetssykehus HF - _UP_Helse Bergen HF - _UP_Helse Stavanger HF - _UP_St. Olavs Hospital HF - _UP_Universitetssykehuset Nord-Norge Tabell 3 Keisersnitt, Nasjonal rapportering januar-april 2012 januar-april 2013 Endring 1. tertial 2012-1. tertial 2013 Andel Andel Andel Andel Planlagte Akutte Andel Planlagte Akutte Andel Planlagte Akutte keisersnitt keisersnitt keisersnitt keisersnitt keisersnitt keisersnitt keisersnitt keisersnitt keisersnitt 16,4 5,6 10,7 16,3 5,9 10,4-0,1 0,3-0,3 15,2 6,8 8,4 14,7 5,4 9,3-0,5-1,4 0,9 20,4 7,4 13,0 19,9 7,1 12,8-0,5-0,3-0,2 12,8 3,3 9,5 13,0 3,0 10,0 0,2-0,3 0,5 13,4 4,8 8,7 14,5 5,6 8,9 1,1 0,8 0,2 15,9 5,1 10,8 15,6 4,3 11,3-0,3-0,8 0,5 18,4 4,3 14,2 17,6 5,0 12,5-0,8 0,7-1,7 Tendensen ved UNN HF er en liten, ønsket vridning fra akutte til planlagte keisersnitt. Andel (%) barn som har fått utarbeidet individuell plan Behandlingssted Hele landet - _UP_Akershus universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF januar-april 2012 januar-april 2013 Andel (%) Andel (%) individuell plan individuell plan - _UP_Helse Bergen HF - Helse Stavanger HF - _UP_St. Olavs Hospital HF _UP_Universitetssykehuset Nord-Norge Tabell 4 Andel barn med Individuel plan, Nasjonal rapportering Endring 1. tertial 2012-1. tertial 2013 Andel individuell plan (prosentpoeng) 35,9 34,6-1,3 16,2 15,5-0,7 22,8 0,0 35,3 38,2 2,9 35,8 0,0 30,3 35,5 5,2 73,4 76,5 3,1 Sak 89 side 13 9

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Andelen barn med individuell plan er høy og stigende. Andel (%)pasienter med lårhalsbrudd operert innen 48 timer januar-april 2012 januar-april 2013 Andel (%) opererte lårhalsbrudd Andel (%) opererte lårhalsbrudd Endring 1. tertial 2012-1. tertial 2013 Andel opererte lårhalsbrudd (prosentpoeng) Behandlingssted Hele landet 92,4 92-0,4 - _UP_Akershus universitetssykehus HF 88,4 92,7 4,3 - _UP_Oslo universitetssykehus HF 75,7 88,1 12,4 - _UP_Helse Bergen HF 88,2 91,6 3,4 - _UP_Helse Stavanger HF 94,0 96,6 2,6 - _UP_St. Olavs Hospital HF 93,6 93,0-0,6 - _UP_Universitetssykehuset Nord-Norge 95,7 95,7 0 Tabell 5 Andel pasienter med lårhalsbrudd som opereres innen 48 timer, Nasjonal rapportering Stabilt, godt resultat vurdert mot landsbasis Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Einar Bugge er kampanjeleder og Laila Felix er koordinator for kampanjen i UNN. Innsatsområdene/målingene har koordinator fra FFS som veileder arbeidsgruppene. Det er for lav gjennomføring av tiltakene i Pasientsikkerhetskampanjen på en del områder. Kvalitetsutvalget har truffet tiltak som ikke har hatt effekt ved utløpet av 2. tertial. Tema Deltakere Læringsnettverk Extranet Fremdrift Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Alle kliniske avdelinger Ikke aktuelt Ikke aktuelt Ufullstendige tilbakemeldinger på avdelingsvise tiltak innen fristen som var satt (2012). Ny undersøkelse i 2014 GTT MED, NO, HLK, K3K Avsluttet Ja Registrerer fortløpende Trygg kirurgi Behandling av hjerneslag OPIN, K3K, NO, HLK i Tromsø, Harstad og Narvik Slagenhetene i Tromsø, Harstad og Narvik Nei Ja Sjekklisten er implementert i alle lokalisasjoner, men for lav gjennomføring i Tø Ja, neste Ja Registrerer læringsnettv erk 6.11.13 Reduksjon av fall i NO, MED Ja Ja Registrerer helseinstitusjoner Samstemming av legemiddellister Hjertemedisinsk avdeling Nei Nei Planlegging av tiltaksområdet startet, iverksettes 1.1.14 Reduksjon av trykksår HLK (lungemedisin) Ja Ikke aktuelt Piloterer godt på avdelingen Reduksjon av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av K3K (gyn/uro), HLK (Hjertemedisin) Ja Ja Registrerer, har mistet fremdrift Sak 89 side 14 10

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Tema Deltakere Læringsnettverk Extranet Fremdrift blærekateter Reduksjon av infeksjon ved sentralt venekateter OPIN, BUK Ja Nei Nasjonal pilot i UNN avsluttet, skal starte registrering Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon (pilot) Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgninstitusjoner Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk Allmenn-psykiatrisk klinikk Ja, neste læringsnettv erk 11.12.13 Ja, neste læringsnettv erk 30.10.13 Tabell 6 Oversikt innsatsområder i Pasientsikkerhetskampanjen Ikke aktuelt Ikke aktuelt Forberede/delta på læringsnettverket Pilot? Delta på læringsnettverket Pasientklagesaker Median saksbehandlingstid til nå i 2013 er 42 dager mot 58 dager i 2012, det finnes enkeltsaker med mer enn 365 dager behandlingstid. For lang saksbehandlingstid medfører at pasienter klager til Pasientombudet, Helsetilsynet og i noen grad til Norsk pasientskadeerstatning før de får svar fra UNN. En sak blir dermed til to eller tre, med øket arbeidsmengde. Klager fra pasienter/pårørende bør tas unna fortløpende. Figur 10 Utvikling av pasientklager passert intern saksbehandlings frist på 35 dager Det har vært en betydelig forbedring i intern saksbehandling av pasientsaker i foretaket, men saksbehandlingstiden synes nå å ha stabilisert seg. Sak 89 side 15 11

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Klinikker Antall Antall passert Andel over Antall over NPE frist saker frist intern frist % (%) Akuttmedisinsk klinikk 1 0 0 Allmennpsykiatrisk klinikk 9 4 44 4 (44 %) Barne og ungdomsklinikken 4 2 50 2 (50 %) Diagnostisk klinikk 9 2 22 1 (11 %) Hjerte og lungeklinikken 24 13 54 7 (29 %) Kirurgi, kreft og kvinneklinikken 70 44 63 25 (36 %) Medisinsk klinikk 5 1 20 1 (20 %) Nevro og ortopediklinikken 60 36 60 18 (30 %) Operasjon og intensivklinikk 6 6 100 1 (17 %) Rus og spesialpsykiatrisk klinikk 2 2 100 0 Senter for samhandling og 2 2 100 0 telemedisin Totalsum 196 112 57 60 (31 %) Tabell 7 NPE saker med brutt intern og NPE tidsfrist fordelt på klinikk i 2013 Det er klinikker som overskrider den interne fristen på 35 dager for saksbehandling i mer enn 50 % av sakene. NPE fristen på 56 dager overskrids i 31 % av sakene for UNN som helhet. Smittevern NOIS UNN overvåker postoperative sårinfeksjoner i henhold til Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS). Per i dag overvåkes sårinfeksjoner i etterkant av aortakoronar bypass, keisersnitt, innsetting av proteser i hofteledd, kolecystektomi og kolonkiurgi. Fra 1.september 2012 er alle sykehus pålagt å levere tall til Folkehelseinstituttet for alle 5 inngrep og for alle inngrep i løpet av året. Tallene leveres tertialvis. Pasientene følges 30 dager etter operasjon (1 år for protesekirurgi) og nasjonalt ser man at ca. 80 % av infeksjonene identifiseres etter utskrivelse. UNN har som mål å ha en nedadgående trend i infeksjonsinsidens og ha en oppfølgingsprosent på over 95 %. Tallene som presenteres her er kun legediagnostiserte infeksjoner. Nasjonale tall for insidens og oppfølging foreligger ennå ikke for 2012 og 1.tertial 2013. For hofteproteser i Harstad og Narvik og gastroinngrepene (kolecystektomi og kolonkirurgi) startet registreringen 1. september 2012 her har vi kun tall for siste tertial i fjor og første tertial i år. Sak 89 side 16 12

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Resultatene for 1.tertial 2013 sammenlignet med 2012: Figur 11 Aortakoronarbypass (ACB) ACB: Økning i infeksjonsinsidens både for sternum og høstested. Oppfølgingsprosent knapt 90 %, dvs. når ikke mål om 95 % oppfølging. Figur 12 Keisersnitt Keisersnitt: For UNN HF en nedgang i infeksjonsinsidens både for dype og overflatiske infeksjoner og en økning i andel oppfulgte til 99,2 %. Både Tromsø og Narvik har en nedgang i infeksjonsinsidens, mens Harstad har en økning. Harstad og Narvik har fortsatt 100 % oppfulgte pasienter, Tromsø har økt til 99,2 %. Sak 89 side 17 13

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Figur 13 Totalprotese hofte Totalprotese hofte: Data vises kun for siste tertial 2012 og første tertial 2013, da målingene i UNN Harstad og UNN Narvik startet fra tredje tertial 2012. Harstad og Narvik har hatt null infeksjoner i begge periodene de til nå har overvåket, dvs. 3.tertial i fjor og 1.tertial i år. Tromsø har en nedgang i total infeksjonsinsidens, men en liten økning i dype infeksjoner. Alle lokalisasjoner har 100 % oppfølging. Figur 14 Hemiprotese hofte Hemiprotese hofte: Harstad og Narvik har null infeksjoner denne perioden. Tromsø har en svak økning i total insidens (reduksjon i overflatiske infeksjoner, økning i dype infeksjoner). Både Harstad og Narvik har 100 % oppfølging, Tromsø har 94 %. Sak 89 side 18 14

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Figur 15 Kolecystektomi (fjerning av galleblære) Kolecystektomi: UNN HF har en nedgang i infeksjonsinsidens både for overflatiske og dype infeksjoner (ingen dype denne perioden). Tromsø og Narvik har ingen infeksjoner denne perioden, mens Harstad har en økning. Oppfølging er 100 % for alle lokalisasjoner. Figur 16 Kolonkirurgi (Tykktarmkirurgi) Kolonkirurgi: UNN HF har en økning i total infeksjonsinsidens, men en nedgang i insidens av dype infeksjoner. Harstad og Narvik har 100 % oppfølging, mens Tromsø har 91,2 %. Tiltak: Fagrevisjoner med smitteverntema settes på internrevisjonsprogrammet for 2014. Følge opp tiltaksplanen i smittevern vedtatt av Kvalitetsutvalget. Sak 89 side 19 15

Sak 89/2013 Vedlegg 1 KVAM Med kvalitetsarbeid i UNN mener vi både: aktiviteter som skal sikre gjennomføring av foretakets mål fastsatt i arbeidet med dialogavtaler og vedtatte strategier aktiviteter som skal sikre ivaretakelse av myndighetskrav (internkontroll) pasientsikkerhet, arbeidsmiljø, ytre miljø, brann- og elsikkerhet, strålevern, smittevern, matsikkerhet, informasjonssikkerhet m.m. arbeid med tverrfaglig og samordnet forbedring av kvalitet, arbeidsmiljø og kultur. Dette innebærer at HMS/internkontroll er en del av kvalitetsarbeidet. KVAM er et samarbeids- og rådgivende organ for hele dette området. Møteaktivitet i KVAM-utvalg skal være på minimum fire møter i året. Tabellen nedenfor basert på referat lagt ut i ephorte til og med 2.tertial 2013: Adm- og kommunikasjonssenteret 3 Akuttmedisinsk klinikk 1 Allmennpsykiatrisk klinikk 2 Barne- og ungdomsklinikken 2 Diagnostisk klinikk 2 Drifts- og eiendomssenter 4 Fag- og forskningssenter 2 Hjerte- og lungeklinikken 2 HR-senter 2 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 4 Longyearbyen 0 Medisinsk klinikk 2 Nevro- og ortopediklinikken 1 NST 5 Operasjons- og intensivklinikk 1 Rehabiliteringsklinikken 2 Rus og spesialpsykiatri 0 Økonomi- og analysesenter 0 Tabell 8 Tilgjengelige KVAM-referater Aktiviteten synes stort sett tilfredsstillende. To klinikker har ikke lagt ut referat. Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Fag- og forskningssenteret har hatt halvårlige gjennomganger på foretaksnivå siden september 2009. Styret har besluttet tertialvis gjennomgang på foretaksnivå. Ledelsens gjennomgang behandles i Kvalitetsutvalget før styrebehandling, med mål om at dette skal resultere i en bedre oppfølging av konkrete forbedringstiltak. Oversikt over vedtatte tiltak i Ledelsens gjennomgang og tiltakenes gjennomføring Ved miljøsertifisering, som UNN er pålagt å gjennomføre i løpet av 2014, inneholder ISO- 14001 krav om oversikt over vedtatte og gjennomførte tiltak fra styrets behandling av LGG. Sak 89 side 20 16

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Det gis en her oversikt over tiltakene, gjennomførte tiltak vil kun vises i det tertiale de er gjennomført. Tiltakene blir vist i oversikten fra 1.tertial 2012 og til de er gjennomført. Det er 5 tiltak som ble gjennomført i forrige tertial og dermed ikke vises i oversikten. Grønn markering er tiltakene som er sluttført siden forrige rapport. Foreslåtte tiltak 1.tertial 12 Direktøren definerer områder i klinikkenes Dialogavtaler for 2013, som skal risikovurderes Gjøre monitoreringsfunksjonen mere kjent slik at de som gjennomfører prosjekter blir klar over at vi har denne tjenesten i UNN Det iverksettes en felles diskusjon rundt NOIS resultatene i kvalitetsutvalg og KVAM utvalgene Bestillinger til HN IKT og DIPS risikovurderes og kvalitetssikres 2.tertial 12 HR senteret har ansvar for at risikostyring blir en del av lederopplæring i UNN HF, inklusive foretakstillitsvalgte. Prosedyrene for risikoanalyse og risikovurdering gjennomgås av FFS og det klargjøres hvordan, av hvem og hvor resultater fra risikoanalyser og vurderinger skal dokumenteres. NOIS oppfølgingsdata skal rapporteres på 95 % av de inkluderte pasientene. Enhetene gjør rede for hvilke konkrete tiltak som er vurdert og igangsatt for å få ned infeksjonsfrekvens. 3.tertial 12 Gjennomgå systematisk hva som skal inngå som et minimum for internkontrollens resultatdokumentasjon, samt foreslå en struktur for å holde oversikt over dokumentasjonen 1.tertial 13 FFS gjennomfører strategisk og hendelsesbasert risikoanalyse for UNN HF innen 01.12.13. FFS gis mandat til å iverksette, følge opp og kontrollere vedlikehold av dokumenter i UNN HF. Kvalitetsutvalget vil neste halvår foreta gjennomgang av meldte avvik innenfor følgende områder: Pasienthendelser, legemiddelhåndtering, fra primærhelsetjenesten, administrative rutiner, pasientbehandling og personalskader. Det må iverksettes en felles diskusjon rundt pasientsikkerhetsresultatene i Kvalitetsutvalget og KVAM utvalgene. Et underutvalg av Kvalitetsutvalget utarbeider i juni 2013 tiltaksplan for smittevernarbeid i UNN. Direktørens ledergruppe bør gjennomføre tre av modulene i e Gjennomført Startet JA JA Startet JA JA Startet JA Startet Startet JA JA JA Sak 89 side 21 17

Sak 89/2013 Vedlegg 1 læringskurset og bruke dette som diskusjonsgrunnlag for videre utvikling av HMS i UNN. Det er nødvendig å styrke opplæringen av verneombud utover e læringskurset i HMS. Oppfølging av dette gjøres i regi av arbeidsmiljøutvalget (AMU), som vil vedta nye retningslinjer for dette i løpet av inneværende år. Tabell 9 Gjennomføring av tidligere vedtak i LGG Ledelsens gjennomgang i klinikkene Ledelsens gjennomgang på klinikknivå er gjennomført i 2012 av Fag- og forskningssenteret. For å sikre forutsigbarhet for FFS og klinikk, skal dette inn som en del av årsplan. FFS gjennomfører møtene etter den tertialvise rapporteringen. I 2013 har det vært gjennomført 7 møter mellom klinikk/senter og Fag og forskningssenter. Klinikk/senter 1. tertial 2.tertial 3.tertial Klinikken har svart på henvendelse om Planlagt tidspunkt Operasjon og intensivklinikken Utført X 1.tertial 2013 Akuttmedisinsk klinikk Utført X 1.tertial 2013 Økonomi og analyse senteret Utført X 1.tertial 2013 Allmennpsykiatrisk klinikk Utført X 1.tertial 2013 Medisinsk klinikk Utført X 2.tertial 2013 Barne- og ungdomsklinikken Utført X 2.tertial 2013 Rehabiliteringsklinikken X 2.tertial 2013 Hjerte- og lungeklinikken X 2.tertial 2013 K3K X 2.tertial 2013 Nevro- ortopediklinikken 2.tertial 2013 Drift og eiendomssenteret Utført X 3.tertial 2013 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk 3.tertial 2013 Fag- og forskningssenteret X 3.tertial 2013 HR-senteret 3.tertial 2013 Diagnostisk klinikk 3.tertial 2013 Nasjonalt senter for telemedisin 3.tertial 2013 Tabell 10 Planlagte og gjennomførte Klinikkvise ledergjennomganger i 2013. Fokuset i de klinikkvise ledelsens gjennomgang er å følge opp de mangler UNN har i internkontrollen. Det er åpnet for ønsker fra klinikkene om tema for gjennomgangen. Disse møtene har resultert i økende fokus på interkontrollen og kvalitet. Enkelte klinikker har i etterkant bestilt bistand fra FFS på områdene interne revisjoner, risikovurderinger, og internundervisning. Oppfølging og tiltak på disse områdene er klinikkenes ansvar. Tiltak: Innføre systematiske og tilpassede Ledelsens gjennomganger på klinikk nivå der klinikkenes LGG kommer før foretakets LGG, for å oppnå større grad av «bottom up» prosess. Sak 89 side 22 18

Sak 89/2013 Vedlegg 1 Kvalitetskulturen i UNN UNN har fortsatt et forbedringspotensial i systemtilnærmingen til kvalitet. Kvalitet i henhold til egen standart hos den enkelte medarbeider gir ikke automatisk god kvalitet på helheten. Dette får vi bekreftet gjennom interne revisjoner og i arbeidet med pasientforløpene. Pasientforløpsarbeidet og kvalitetssikringen gjennom internkontroll utfyller hverandre og UNN arbeider med å etablere en forbedringskultur basert på fakta og observasjoner. UNN KIS vil bidra ved å gjøre dataene tilgjengelig. Utfordringen i UNN KIS er at det beskrives for mange mengdeindikatorer og for få faglige kvalitetsindikatorer. Det er fortsatt noen klinikker som har utfordringer med å få KVAM utvalgene til å være virkningsfulle og virke hensiktsmessig i forhold til arbeidsmiljø og kvalitet. Aktiv bruk av informasjonen fra UNN KIS, avvikssystemet, tilsyn, revisjoner og kvalitetsregister vil bidra til å legge grunnlag for en forsterket forbedringskultur. - In God we trust; all other must bring data. W. E. Deming Sak 89 side 23 19

Sak 90/2013 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 90/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13.11.2013 Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. Skriftlig orientering: 1. Samdata-rapporten 2013 Muntlig orientering: 2. DMS Midt-Troms 3. DPS Silsand(under seminardelen 12.11) Tromsø, 1.11.2013 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg Sak 90 side 1

Sak 90/2013 Vedlegg 1 NOTAT Deres ref.: Vår ref.: 2010/3354-5 Saksbehandler/dir.tlf.: Thomas Krogh, Dato: 29.10.2013 Samdata - spesialisttjenesten 2012 Sammendrag I siste femårsperiode har aktivitetsveksten i spesialisthelsetjenesten vært noe høyere enn befolkningsveksten. Den tydeligste veksten de siste fem årene har kommet i form av økt bruk av poliklinikkene. Veksten per innbygger har vært sterkest innen psykisk helsevern (+11 %) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (+67 %), men også i somatisk virksomhet har konsultasjonene økt (+7 %). Polikliniske tiltak i psykisk helsevern for barn og unge har økt i perioden (+13 %), men veksten har flatet ut fra 2011. Dette kan knyttes til skifte av datasystem (flere helseforetak har gått over til DIPS). Det er fortsatt stor forskjell mellom regionene i bruk av spesialisthelsetjenestene. Forskjellene er særlig store i det psykiske helsevesenet for barn og unge (prosentvis avvik fra landsgjennomsnittet varierer fra -34 % til +10 %) og for polikliniske konsultasjoner innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (prosentvis avvik fra landsgjennomsnittet varierer fra -68 % til +21 %). For sistnevnte sektor er ikke forskjellene utjevnet noe fra 2008 til 2012. Pasienter i UNN-området har høyest forbruk av spesialisthelsetjenestene sammenlignet med andre universitetssykehusområder innen somatisk virksomhet og psykisk helsevern for barn og unge, og lavest forbruk av polikliniske konsultasjoner innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Driftskostnadene per DRG-poeng har blitt redusert i tre av de fem siste årene. Kostnadsnivået ble redusert i 2008, 2009 og 2011. I 2010 økte det litt, mens det i 2012 var stabilt. UNN har høyest kostnadsnivå av universitetssykehusene, men har kun hatt en liten økning fra 2011 til 2012. Utviklingen i antall årsverk målt per innbyggere har på landsbasis i perioden fra 2008 til 2012 økt i somatisk virksomhet (+1 %), mens den er redusert innen psykisk helsevern for voksne (-6 %) og for psykisk helsevern for barn og unge (-6 %). Antall årsverk innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling har økt (+18 %) fra 2009 til 2012. På landsbasis har antall effektive senger i somatisk virksomhet med 430 (-3,8 %) fra 2011 til 2012. Dette er en fortsettelse av trenden fra tidligere år. For 40 år siden var det fem senger per 1000 innbyggere, mens det nå er rett i overkant av to senger. UNN har også redusert antall senger, men hadde i 2012 en sengefaktor som er 14 % høyere enn landsgjennomsnittet. Postadresse: Avdeling: Økonomi- og analysesenteret Telefon: 07766 UNN HF Besøksadr.: Internett: www.unn.no Fakturaadr: UNN HF, c/o Fakturamottak, Postboks 4220, Vika, 8608 Mo i Rana E-post: post@unn.no Sak 90 side 2

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 2 av 10 Bakgrunn Samdata produseres årlig av Helsedirektoratet og har som formål å presentere styringsdata for hele spesialisthelsetjenesten som skal gi informasjon om bruk av spesialisthelsetjenesten og om utnyttelse av tilgjengelige ressurser. Rapporten beskriver utviklingen de siste årene og drøfter status for spesialisthelsetjenesten i forhold til aktuelle helsepolitiske mål. Dette notatet har til hensikt å gi et kort sammendrag av noen av funnene i rapporten for 2012. Notatet vil i hovedsak ta for seg forbruk og ressursbruk for alle sektorer (somatisk virksomhet, psykisk helsevern voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling), samt noe om kostnadseffektivitet innen somatisk virksomhet. Notatet vil ikke ta for seg alle av rapportens kapitler, blant annet rehabilitering og eldres bruk av sykehus. Hovedfokus vil være på de fire regionale helseforetakene, samt sammenligning av universitetssykehusene. Saksutredning I siste femårsperiode har aktivitetsveksten i spesialisthelsetjenesten vært noe høyere enn veksten i befolkningen. Dette har gitt en stabil eller økt tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester. Det er likevel forskjeller i forbruk mellom regionene, og størst er forskjellene innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling. I 2012 hadde 35,6 % av befolkningen minst en kontakt med den somatiske spesialisthelsetjenesten, 4,4 % av den voksne befolkningen hadde kontakt med det spesialiserte psykiske helsevernet og 5,1 % av alle barn og unge hadde en eller flere kontakter med det psykiske helsevernet. 9,4 % av den norske befolkningen hadde bostedsadresse i Helse Nord ved utgangen av 2012. Regionen stod for 10,6 % av pasientene ved somatiske sykehus, 9,3 % av pasientene i det psykiske helsevernet for voksne og 12 % av pasientene innen psykisk helsevern for barn og unge. Regionen stod for 3 % av de polikliniske konsultasjonene innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling og 9,7 % av innleggelsene. De totale driftskostnader i spesialisthelsetjenesten, ekskludert kapitalkostnader, var 110,1 mrd kr i 2012. Dette gir en kostnad per innbygger på 21 784 kr. Helse Nord brukte 13,4 mrd kr, som tilsvarer en kostnad per innbygger på 28 217 kr, dvs. et kostnadsnivå på 1,29 (29 % høyere enn landsgjennomsnittet). Helse Nord har høyest kostnadsnivå i somatisk virksomhet, psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne, mens Helse Sør-Øst er høyest innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Helse Nord hadde en kostnadsøkning fra 2008 til 2012 på 3,7 % (mot 1,3 % nasjonalt). Økningen gjelder spesielt kostnader til somatiske spesialisthelsetjenester. Kostnader til psykisk helsevern for barn og unge øker mindre enn gjennomsnittet for landet i perioden fra 2008 til 2012 og reduseres siste år. Det samme gjelder kostnader til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Utviklingen i bruk av spesialisthelsetjenestene siste femårs periode kan beskrives med tre hovedtrekk: Tydelig nedgang i liggetid/oppholdsdøgn i både somatisk sektor og psykisk Sak 90 side 3

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 3 av 10 helsevern, stor grad av stabilitet i bruk og tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester, og økt bruk av poliklinikkene. Somatisk virksomhet Helse Nord har høyest kostnadsnivå av regionene (1,18). De relative forskjellene mellom regionene har vært stabile de siste fem årene. UNN har et kostnadsnivå på 1,2 som er høyest blant sammenlignbare universitetssykehus. Utviklingen fra i fjor viser at Helse Nord har hatt størst økning i kostnadsnivå. Ved UNN økte både aktiviteten og kostnadene med ca. tre prosent og dermed et uendret kostnadsnivå fra 2011 til 2012. Figur 1 Driftskostnad for ISF-aktiviteten målt per DRG-poeng 2012 60 000 50 000 40 000 Kr 30 000 20 000 10 000 0 Helse Vest Helse Sør-Øst Helse Midt-Norge Helse Nord Hele landet Helse Stavanger Helse Bergen St. Olavs Hospital OUS UNN Figur 2 Utvikling i driftskostnad per DRG-poeng 2011-2012 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % 0,5 % 0,0 % -0,5 % -1,0 % -1,5 % -2,0 % Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Hele landet Helse Stavanger UNN Helse Bergen OUS St. Olavs Hospital Sak 90 side 4

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 4 av 10 Det har vært en stabil utvikling i antall pasienter, døgnopphold, dagbehandling pr 1000 innbyggere, men et større forbruk av poliklinikk. Antall polikliniske konsultasjoner per pasient har økt fra 3,12 i 2010 til 3,21 i 2012. For UNN har det i samme periode vært en økning fra 2,92 til 3,10. I 2012 var nedgangen i liggedager på somatiske sykehus sterkere enn året før. Dette kan i hovedsak knyttes til innføringen av Samhandlingsreformen selv om liggetiden for pasienter som ikke ble registrert som utskrivningsklar også er noe redusert. Helse Nord har størst forbruk av somatiske spesialisthelsetjenester (114 % av landsgjennomsnittet). Korrigering for behov medfører at Helse Nord mister sin posisjon som regionen med høyeste pasientrater blant regionene til å ha lavest. Antall pasienter per 1000 innbyggere ved UNN er høyest blant universitetssykehusene (109 % av landsgjennomsnittet). UNN har redusert antall liggedager per 1000 innbyggere fra 846 i 2008 til 729 i 2012. Gjennomsnittlig liggetid for døgnopphold for pasienter med bostedsområde UNN er redusert fra 4,83 i 2011 til 4,54 i 2012. Dette er høyere enn pasienter i St. Olavs-området (4,40) og Helse Bergen-området (4,15), men lavere enn pasienter i OUS-området (4,66) og Helse Stavangerområdet (4,61). Figur 3 Antall pasienter per 1000 innbyggere 450 400 350 300 250 200 150 2011 2012 100 50 0 Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Nord Hele landet Helse Stavanger området St.Olavs området OUS området Helse Bergen området UNN området Helse Nord har størst ressursbruk i form av årsverk blant regionene (125 % av landsgjennomsnittet). UNN hadde i 2012 et ressursbruk på 16,3 årsverk per 1000 innbyggere (120 % av landsgjennomsnittet) som er høyest av universitetssykehusene. Det har vært en marginal økning på 0,2 % sammenlignet med 2011. Ressursbruken ved UNN er fordelt med 2,6 leger (130 % av landsgjennomsnittet), 6,1 sykepleiere (113 % av landsgjennomsnittet), 3,4 annet helsepersonell (126 % av landsgjennomsnittet) og 4,1 annet personell (117 % av landsgjennomsnittet). Sak 90 side 5

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 5 av 10 Figur 4 Antall årsverk per 1000 innbyggere 20 18 16 14 12 10 8 2011 2012 6 4 2 0 Helse Vest Helse Sør-Øst Helse Midt- Norge Helse Nord Hele landet Helse Stavanger området St. Olavs området Helse Bergen området OUS området UNN området Antall senger pr 1000 innbyggere har falt fra 2,8 i 2005 til 2,1 i 2012 på landsbasis. Helse Nord har i 2012 det høyest antall effektive senger med 2,6 pr 1000 innbyggere. UNN har en faktor på 2,4 (114 % av landsgjennomsnittet). På bakgrunn av sengereduksjonen gjort i løpet av 2013 vil UNN ha en sengefaktor på 2,3. Figur 5 Antall senger per 1000 innbyggere 3,0 2,5 2,0 1,5 2011 2012 1,0 0,5 0,0 Helse Sør-Øst Helse Midt- Norge Helse Vest Helse Nord Hele landet Helse Stavanger området St. Olavs området Helse Bergen området UNN området Sak 90 side 6

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 6 av 10 Psykisk helsevern Totale driftskostnader til psykiske helsevern var for Helse Nord 2,1 mrd kr i 2012. Dette fordeler seg på 1,7 mrd kr til psykisk helsevern for voksne (hvorav 0,9 mrd kr gjelder DPS) og 0,4 mrd kr til psykisk helsevern for barn og unge. Figur 6 Antall pasienter per 10 000 innbyggere, psykisk helsevern for barn og unge 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Sør-Øst Helse Nord Hele landet Helse Stavanger området Helse Bergen området OUS området St. Olavs Hospital området UNN området Innen psykisk helsevern for barn og unge (0-17 år) behandlet Helse Nord flest pasienter per 10 000 innbyggere sammenlignet med de andre regionene (130 % av landsgjennomsnittet). Blant universitetssykehusene har UNN det høyeste forbruket (117 % av landsgjennomsnittet). Figur 7 Antall pasienter per 10 000 innbyggere, psykisk helsevern for voksne 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Nord Helse Sør-Øst Hele landet Helse Stavanger området Helse Bergen området St. Olavs Hospital området UNN området OUS området Forbruket av tjenester fra psykisk helsevern for voksne i Helse Nord er på nivå med landsgjennomsnittet. Helse Sør-Øst har det høyeste forbruket, men det er rimelig likt mellom Sak 90 side 7

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 7 av 10 regionene. Det har vært en større prosentvis nedgang i oppholdsdøgn per 1000 innbyggere innen psykisk helsevern for voksne enn i somatisk virksomhet til tross for at sistnevnte sektor påvirkes av Samhandlingsreformen. Antall polikliniske konsultasjoner per pasient har i perioden fra 2009 til 2012 økt fra 10,5 til 11. Antall døgnplasser i det psykiske helsevernet for barn og unge per 10 000 innbyggere er for Helse Nord 3,8 (142 % av landsgjennomsnittet), mens UNN har 2,2 (81 % av landsgjennomsnittet). Helse Nord disponerer 67 % flere døgnplasser enn Helse Vest. Helse Nord har også et ressursbruk målt som årsverk per 10 000 innbyggere som er klart høyest av regionene (129 % av landsgjennomsnittet). Personellraten i Helse Nord er 50 % høyere enn i Helse Vest. UNN har en personellrate på 31,9 som er på nivå med landsgjennomsnittet. Figur 8 Antall døgnplasser per 10 000 innbyggere, psykisk helsevern for barn og unge 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Sør-Øst Helse Nord Hele landet Helse Bergen området OUS området UNN området Helse Stavanger området St. Olavs Hospital området Figur 9 Antall årsverk per 1000 innbyggere, psykisk helsevern for barn og unge 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Sør-Øst Helse Nord Hele landet Helse Stavanger området Helse Bergen området OUS området St. Olavs Hospital området UNN området Sak 90 side 8

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 8 av 10 Helse Nord har landets høyeste antall av døgnplasser per 10 000 innbyggere innen psykisk helsevern for voksne med 11,9 (116 % av landsgjennomsnittet). UNN har 11,5 (113 % av landsgjennomsnittet). Ressursbruken målt som årsverk per 10 000 er størst i Helse Nord (118 % av landsgjennomsnittet). UNN har en personellrate på 49,8 (117 % av landsgjennomsnittet). Figur 10 Antall døgnplasser per 10 000 innbyggere, psykisk helsevern for voksne 14 12 10 8 6 4 2 0 Helse Midt- Norge Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Nord Hele landet St. Olavs Hospital området OUS området Helse Bergen området UNN området Helse Stavanger området Figur 11 Antall årsverk per 10 000 innbyggere, psykisk helsevern for voksne 60 50 40 30 20 10 0 Helse Midt- Norge Helse Vest Helse Sør-Øst Helse Nord Hele landet Helse Bergen området Helse Stavanger området området OUS området UNN området Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Totale kostnader til TSB var for Helse Nord 323 mill kr i 2012. Dette tilsvarer en realvekst fra 2011 på 0,1 % (landsgjennomsnittet økte med 3,9 %). Døgnkapasiteten per 100 000 innbyggere i Helse Nord har økt fra 45 i 2011 (på nivå med landsgjennomsnittet) til 47 i 2013(109 % av landsgjennomsnittet). Helse Nord har også høyest Sak 90 side 9

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 9 av 10 dekningsgrad når det gjelder personellinnsats. Årsverk per 100 000 innbyggere i 2012 var 104 % av landsgjennomsnittet. Antall polikliniske konsultasjoner per 1000 innbyggere er lav i Helse Nord sammenlignet med andre regioner. Helse Nord har et nivå på 30 (31 % av landsgjennomsnittet). Endringen er -24 % sammenlignet med 2011. Pasienter i UNN-området har 48 konsultasjoner per 1000 innbyggere (50 % av landsgjennomsnittet). Pasienter i døgnbehandling er jevnere fordelt mellom regionene. Helse Nord er så vidt over landsgjennomsnittet med 23 pasienter per 10 000 innbyggere. Pasienter fra UNN-området har et nivå på 25 (114 % av landsgjennomsnittet). Figur 12 Antall polikliniske konsultasjoner innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling per 1000 innbyggere 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Helse Nord Helse Midt- Norge Helse Vest Helse Sør-Øst Hele landet UNN området St. Olavs Hospital området Helse Bergen området OUS området Helse Stavanger området Figur 13Antall pasienter i døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling per 10 000 innbyggere 35 30 25 20 15 10 5 0 Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Nord Helse Sør-Øst Hele landet Helse Stavanger området St. Olavs Hospital området UNN området Helse Bergen området OUS området Sak 90 side 10

Sak 90/2013 Vedlegg 1 Side 10 av 10 Med vennlig hilsen Thomas Krogh analytiker Sak 90 side 11

Sak 91/2013 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 91/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13.11.2013 Saksbehandler: Leif Hovden Referatsaker Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til etterretning. 1. Referat fra møte i Brukerutvalget 24.10.2013 2. Protokoll fra AMU-møte 30.10.2013 3. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 30.10..2013 4. Protokoll fra møte i Brukerutvalgets AU 30.10.2013 5. Protokoll fra styremøte i Helse Nord RHF 30.10.2013 6. Innspill fra fagmiljøer ved UNN til høring Regional kreftplan 7. Svar på høring Regional kreftplan i Helse Nord 2014-2021 Tromsø, 1.11.2013 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg

Sak 9172013 Vedlegg 1 MØTEREFERAT - BRUKERUTVALGET UNN HF Møtedato: 24.10.2013 kl. 09:30-14:30 Møtested: Biblioteket, D1-703, UNN Tromsø Tilstede: Medlemmer: Cathrin Carlyle, Britt-Sofie Illguth (fra kl. 0950), Karin Næsvold, Randi Nilsen, Greta Altermark, Johan Morland Varamedlemmer: Thor Bjørn Eriksen, Remi Hoholm Forfall: Fra adm.: BU 40/13 Jon Arne Østvik, Obiajulu Odu, Tone Tobiassen, Klemet Anders Sara Leif Hovden, Reidun Holm Godkjenning av innkalling og saksliste Vedtak: Innkalling og saksliste godkjent BU 41/13 Direktørens time a) Direktøren hadde en kort orientering fra studieoppholdet i Australia b) Gjennomgang av styresakene til neste styremøte c) Direktøren orienterte om sitt notat Oppfølging av LUO-evalueringen organisatoriske konsekvenser. Notatet ble utdelt til brukerutvalget på slutten av møtet. Direktøren ønsker at brukerutvalget må ta stilling til hvordan de skal involveres i prosessen. Konklusjon Marianne Telle vil bli invitert til neste møte den 29.11.13 for å orientere om LUOrapporten. Sak 91 side 2

Sak 9172013 Vedlegg 1 Brukerutvalget vurderer å komme med eventuell uttalelse til direktørens diskusjonsnotat etter neste BU-møte (innen 30.11.2013). BU 42/13 Rapport fra prosjekter/arbeidsgrupper 1) OSO v/jon Arne Østvik - utsettes til neste møte 2) Samhandlingsutvalget v/jon Arne Østvik utsettes til neste møte 3) KOLS-kofferten v/karin Næsvold neste møte i desember 4) Sykehusapotekets brukerutvalg v/karin Nævold orienterte fra møte i Sykehusapotekets arbeidsutvalg 5) Kunstutvalget for Pasienthotellet v/karin Næsvold - Orienterte om erfaringer fra Ahus sitt pasienthotell 6) Klinisk etikkomite v/greta Altermark - Orienterte fra møte 4.9.13 7) KSU-avtale 3-2012 v/obiajulu Odu utsettes til neste møte 8) Kvalitetsutvalget v/cathrin Carlyle - Informerte om arbeidet som foregår i regionalt kvalitetsutvalg i Bodø 9) Styringsgruppe for A-fløya/pasienthotellet v/cathrin Carlyle - Prosjektlederen for Pasienthotellet kunne ikke møte. Inviteres til neste møte. 10) Vestibyleprosjektet v/britt-sofie Illguth Det har ikke vært avholdt møter 11) Revmatikerforbundet har avholdt landsmøte i Bodø - Randi Nilsen orienterte 12) Orientering om oppstart av Tverrfaglig diagnosesenter ved UNN i desember - Britt-Sofie Illguth orienterte BU 43/13 Orientering om flytting av rådgiverstilling i Lærings- og mestringssenteret fra Narvik til Harstad Etter oversendt spørsmål til BU fra Greta Altermark, orienterte leder ved Lærings- og mestringssenteret Tone Nøren om saken. Vedtak: 1. Brukerutvalget tar til orientering at det ikke er snakk om å legge ned dette tjenestetilbudet ved UNN Narvik, men at hensikten er å skape et mer stabilt miljø for rådgiverne både ved UNN Harstad og UNN Narvik. 2. BU oppfatter at det kun er tilrettelegger- og koordineringsfunksjonen som nå vil ha fast plass ved UNN Harstad, og som skal ambulere til UNN Narvik. Lærings- og mestringstilbudet skal opprettholdes som tidligere, og til den faglige gjennomføringen, vil det være fagfolk ved UNN Narvik som skal utføre den. Sak 91 side 3

Sak 9172013 Vedlegg 1 3. Brukerutvalget ber om at Lærings- og mestringssenteret innkaller til møte med organisasjonene i Narvikområdet for å orientere om saken. 4. Brukerutvalget anmoder om at ordningen evalueres etter 1 år. BU 44/13 Oppnevning av brukerrepresentant i samordningsgruppen til prosjekt Tidlig vurdering og intervensjon Brukerutvalget hadde fått henvendelse fra prosjektet om deltakelse i arbeidet. Vedtak: Randi Nilsen blir Brukerutvalgets representant. Vara: Thor Bjørn Eriksen. BU 45/13 Orienteringssaker 1. Ambulant rehabiliteringstjeneste (ART) Fagkonsulent Maren Beate Hansen orienterte utvalget om behov for brukerrepresentanter. Vedtak: Remi Hoholm og Randi Nilsen oppnevnes som representanter i ART. Som brukerrepresentant oppnevnes Anna Lindell. 2. Fagnettverk for UNN og de samarbeidende kommunene Leder ved Lærings- og mestringssenteret Tone Nøren orienterte utvalget om fagnettverket. Vedtak: Remi Hoholm og Greta Altermark oppnevnes som representer i fagnettverket. 3. Pasienthotellet Prosjektmedarbeider og klinisk rådgiver Guri Albrigtsen orienterte om saken Vedtak: Brukerutvalget tar orienteringen til etterretning og inviterer en prosjektmedarbeider til neste møte for å orientere om pasienthotellet og vestibyleprosjektet. BU 46/13 Referatsaker Sak 91 side 4

Sak 9172013 Vedlegg 1 1. Informasjon om pågående utredning av AMK-strukturen 2. Referatet fra møtet i arbeidsutvalget 18.9.2013 Vedtak: Brukerutvalget tar referatsakene til orientering. BU 47/14 Godkjenning av referat fra møte i Brukerutvalget 11.9.2013 Vedtak: Brukerutvalget godkjenner referatet fra møtet 11.9.2013 BU 48/13 Ingen saker Eventuelt Kopi til: - Direktør Tor Ingebrigtsen, UNN - Helse Nord v/arnborg Ramsvik, Regionalt Brukerutvalg, 8038 Bodø - Brukerutvalget Nordlandssykehuset, Postboks 1480, 8092 Bodø - Brukerutvalget Helgelandssykehuset, Postboks 601, 8607 Mo I Rana - Brukerutvalget Helse Finnmark, Sykehusveien 35, 9616 Hammerfest - Brukerutvalget Sykehusapoteket, Postboks 6147, 9291 Tromsø - Pasient og brukerombudet i Troms, Fylkeshuset, 9296 Tromsø - Pasient- og brukerombudet i Nordland, Statens Hus, 8002 BODØ - Pasient- og brukerombudet i Finnmark, Hamnegt. 3, 9600 Hammerfest - Klinisk etikkomite UNN v/finn Sørensen - Lærings- og mestringssenteret, UNN - Styret ved UNN HF - som orienteringssak Sak 91 side 5

Sak Sak 91/2013 Vedlegg 2 Arbeidsmiljøutvalget PROTOKOLL FRA AMU 30.10.2013 Utvalg: Arbeidsmiljøutvalget (AMU) Tidspunkt: 30.10.2013 10.30-13.30 Sted: UNN Breivika D1 707 Til stede ( x): Medlemmer Arbeidstakersiden: Einar Rebni, foretaksverneombud Geir-Magne Johnsen, NSF Tore Ovesen, Fagforbundet May-Britt Jensen, Fagforbundet Jo Endre Midtbu, YLF Arbeidsgiversiden: Leif Hovden, administrasjonssjeff Kristian Bartnes, overlege, Hjerte-, lunge- og karkir. avd Grete Furu, klinikksjef Mai-Liss Larsen, HR-sjef drift- og eiendomssjef Møteleder: Einar Rebni Sekretær: Walter Andersen Gina Johansen, x x x x x x x x Varamedlemmer Elisabeth Hole, NSF N Rigmor Frøyum, Fagforbundet Elisabeth Olstad, YLF Hilde Pettersen, kommunikasjonssjef Jon Mathisen, klinikksjef Magnus Hald, klinikksjef Gry Andersen, klinikksjef k Astrid Schøning, seksjonsleder Dessuten møtte Paul Martin Hansen fra bedriftshelsetjenesten, Tor-Arne Hanssen fra utbybyggingsavdelingen og Hegee Andersen fra direktørens stab påå sak 40/13, Turid Fossem og Hans-Petter Bergseth fra Fag- og forskningssenteret og Grete Andersen fra Økonomi- og analysesenteret under sak 41/13. Sak 38/13 Godkjenning av protokoll fra AMU-møtet 18.9.13 Vedtak: Protokollen godkjennes. UNN HF 9038 Tromsø Besøksadresse: Kontonr: Sykehusveien 38 4700.04.02008 9038 Tromsø Org nr: MVA 983 974 899 NO Sak 91 side 6 Telefon: 77 62 60 00* Internett: Telefaks: 77 62 600 42 www.unn.no

Sak Sak 91/2013 Vedlegg 2 Sak 39/13 Referatsaker Referat fra møter avholdt i andre halvår 2013 fra KVAM-utvalgene i følgende klinikker ble lagt frem som skriftlige referatsaker: Dette gjaldt følgende klinikker: Allmennpsykiatrisk klinikk, BUK, OPIN og Medisinsk klinikk. Vedtak: AMU ønsker at referatene fra KVAM-utvalgene legges frem som referatsaker i AMUmøtene. AMU gjør ei oppsummering av denne praksisen ved årets utgang. Sak 40/13 Orienteringssaker og drøftingssaker Byggeprosjektene og rokadeplan som følge av ny A-fløy v/tor-arne Hanssen Endringer i sammensetning av AMU arbeidstakersiden Oppfølging av LUO-evalueringen- organisatoriske endringer invitasjon til prosess v/hege Andersen Vedtak: Oppfølging av LUO-evalueringen: 1. AMU er tilfreds med at direktøren inviterer til prosessinnspill i saken. 2. AMU ber direktøren være særlig opptatt av følgende klargjøring ved utsendelse: a. hvilket faktagrunnlag som skal ligge til grunn ved videre behandling av saken b. utarbeide egen tempoplan for å sikre effektiv ansattemedvirkning i hele prosessen med involvering av berørte KVAM-utvalg/grupper Øvrige saker tas til orientering. Sak 41/13 Styresaker Følgende saker ble behandlet i AMU: - Tilsynsrapportering - Ledelsens gjennomgang av kvalitetssystemet 2. tertial - Virksomhetsrapport sept. 2013 Vedtak: Sakene tas til orientering. Ledelsens gjennomgang: AMU ønsker en egen sak om opplæring i legemiddelhåndtering. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: 77 62 60 00* Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien 38 4700.04.02008 MVA 983 974 899 NO Telefaks: 77 62 60 42 www.unn.no 9038 Tromsø Sak 91 side 7

Sak 91/2013 Vedlegg 3 PROTOKOLL Tema: Drøftingsmøte med ansattes organisasjoner og foretaksverneombud vedr. saker forberedt til styremøte 13.11.2013 Dato: 30.10.2013 Tidspunkt: 14.00-15.00 Sted: Adm. møterom D1 707 Tilstede: Fra arbeidsgiver Grethe Andersen Hans-Petter Bergseth Turid Fossem Leif Hovden Fra arbeidstakerne Einar Rebni, FVO Leni Hassfjord, YLF Marianne Johnsen, FF Monica Fyhn Sørensen, NSF Geir Lindrupsen, NITO Yvonne Sollied, DNJ Eirik Nordmark, NPF Protokollsignering: Fra arbeidstakersiden ble Leni Hassfjord og Monica Fyhn Sørensen valgt til signering av protokollen. Leif Hovden signerer fra arbeidsgiversiden. Arbeidstittel Ansv Merknad/ grunnlag Virksomhetsrapport sept. 2013 GA Saksansvarlig møtte og svarte på spørsmål til dokumentet. Saken ble tatt til orientering. Tilsynsrapport eksterne tilsyn EB Saksansvarlig møtte og svarte på spørsmål til dokumentet. Saken ble tatt til orientering. Ledelsens gjennomgang EB Saksansvarlig møtte og svarte på spørsmål til dokumentet. Saken ble tatt til orientering. Nasjonale kompetansesentre UNN AR Saken ble tatt til orientering. Det ble opplyst om at saken antakelig kommer opp som styresak 16.12.2013. Tromsø, 30.11.2013 Monica Fyhn Sørensen (s.) Leni Hassfjord (s.) Leif Hovden (s.) HTV NSF FTV YLF administrasjonssjef Sak 91 side 8

Sak 91/2013 Vedlegg 4 MØTERERFERAT BRUKERUTVALGETS AU Møtedato: Onsdag 30.10.2013 Møtested: D1-744 Til stede: Cathrin Carlyle, Britt Sofie Illguth Fra adm.: Leif Hovden, Reidun Holm, Hans Petter Bergseth, Grete Andersen AU-28/13 Oppfølgingssaker fra møtet i BU 24.10.2013 Gjennomgang av referatet. Referatet ble godkjent med et par endringer Vedrørende LUO-evalueringen. Brukerutvalget vil gjerne bli involvert på linje med FTV og AMU, og vil komme med en eventuell uttalelse etter neste BU-møte. AU-29/13 Saker til styremøtet 13.11.2013 Virksomhetsrapport for september 2013 Brukerutvalgets arbeidsutvalg tar virksomhetsrapporten for september til orientering. Ledelsens gjennomgang Brukerutvalgets arbeidsutvalg har følgende merknader til: 1. Årsaksforhold til at rutiner ikke følges Brukerutvalgets arbeidsutvalg er tilfreds med at dette undersøkes nærmere. 2. Pasientsikkerhetskampanjen Brukerutvalgets arbeidsutvalg er skuffet over at det ikke er større fokus på de tiltakene som vil bedre kvaliteten for pasientene og etterlyser økt innsats i tråd med intensjonene i pasientsikkerhetskampanjen. 3. Infeksjonsratene Brukerutvalgets arbeidsutvalg er ikke fornøyd med at UNN ligger så dårlig an. Brukerutvalgets arbeidsutvalg håper at tiltaksplanen gjennomføres i alle ledd og at det gir raske resultater. Sak 91 side 9

Sak 91/2013 Vedlegg 4 Tilsynsrapport eksterne tilsyn Brukerutvalgets arbeidsutvalg tar rapporten til orientering og synes den er et nyttig virkemiddel i oppfølgingsarbeidet, og gir en god oversikt. AU-30/13 Planlegging av BU-møte 28.11.2013 1. Marianne Telle inviteres til å orientere om LUO-rapporten 2. Informasjon om Pasienthotellet 3. Virksomhetsplanen/budsjett 2014 4. Handlingsplan 2014 5. Møteplan 2014 (utarbeides av Leif Hovden) AU-31/13 Eventuelt 1) Brukerutvalgets arbeidsutvalg synes det er en stor fordel at de tilreisende kommer til Tromsø dagen før møtene og at møtene starter kl 0930. UNN reserverer hotell for de tilreisende. Kopi: Brukerutvalg UNN Styret UNN Sak 91 side 10

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Presseprotokoll Vår ref.: 2012/338-80/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/Dato: Tromsø, 30.10.2013 Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 30. oktober 2013 kl. 8.30 Møtested: Radisson Blu Hotel, Tromsø Tilstede Navn: Bjørn Kaldhol Alf E. Jacobsen Ann-Mari Jenssen Fredrik Sund Inge Myrvoll Inger Jørstad Jan Sahl Kari Jørgensen Kari B. Sandnes Kristina Torbergsen Line Miriam Sandberg Sissel Alterskjær Brynly Ballari styreleder styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem observatør fra Regionalt brukerutvalg møter for Mildrid Pedersen Forfall Navn: Inger Lise Strøm Mildrid Pedersen nestleder observatør fra Regionalt brukerutvalg Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata 10 8006 BODØ Tlf.: 75 51 29 00 Faks: 75 51 29 01 www.helse-nord.no postmottak@helse-nord.no Org.nr.: 883 658 752 Sak 91 side 11

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Fra administrasjonen Navn: Lars Vorland Karin Paulke Anne May Knudsen Jan Norum Hilde Rolandsen Finn Henry Hansen Tor Solbjørg Erik Arne Hansen adm. direktør administrasjonssjef kst. kommunikasjonsdirektør fagdirektør direktør for eieravdelingen direktør revisjonssjef regnskapsleder I starten av styremøte la revisjonsselskapet KPMG frem en oppsummering av tertialrevisjon nr. 2-2013. Orienteringen ble gitt unntatt offentlighet, jf. Offl. 5. I den forbindelse ble det også avholdt møte mellom ekstern revisor KPMG og styret i Helse Nord RHF uten deltakelse fra administrasjonen, jf. revisjonslovens 2-3.. I etterkant av dette styremøtet ble det avholdt åpent styreseminar for helseforetakene i Helse Nord, den 30. til 31. oktober 2013. Sak 91 side 12

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styresak 107-2013 Godkjenning av innkalling og saksliste Sak 107-2013 Godkjenning av innkalling og saksliste Sak 108-2013 Godkjenning av protokoll fra styremøte 25. september 2013 Sak 109-2013 Tertialrapport nr. 2-2013 Sakspapirene var ettersendt. Sak 110-2013 Virksomhetsrapport nr. 9-2013 Sakspapirene var ettersendt. Sak 111-2013 Budsjett 2014 foretaksgruppen, rammer og føringer Sakspapirene var ettersendt. Sak 112-2013 Budsjett 2014 Helse Nord RHF Sakspapirene var ettersendt. Sak 113-2013 Investeringsplan 2014-2017, oppdatert oppfølging av styresak 72-2013 Sak 114-2013 Pasientreiser når næraste behandlingsstad ligg over regionsgrensa felles styresak Sak 115-2013 Etablering av Nasjonal IKT HF som felleseid RHF-virksomhet Sak 116-2013 Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i Helse Nord oppsummering Sak 117-2013 Endring i Helse Finnmark HFs vedtekter 1, jf. vedtektenes 14 Sak 118-2013 Helse Finnmark HF suppleringsvalg til styret Saken behandles unntatt offentlighet, jf. Offl. 13,jf. Fvl. 13.1. Sakspapirene var ettersendt. Sak 119-2013 Orienteringssaker 1. Informasjon fra styreleder til styret muntlig 2. Informasjon fra adm. direktør til styret muntlig 3. Overenskomstforhandlingene 2013 prosess og resultat 4. Organisering av intensivmedisintilbud til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord høring, oppfølging av styresak 86-2013 Saken er etteranmeldt og kommer i tillegg til tidligere utsendt saksliste. Sakspapirene var ettersendt. Sak 120-2013 Referatsaker 1. E-post fra Scandinavian Health Programs AS av 30. september ad. avtale om rekruttering til faste stillinger ønske om møte 2. Protokoll fra møte i revisjonsutvalget, den 14. mai 2013 3. Notat fra styremøte i Hørselshemmedes Landsforbund Finnmark, den 11. oktober 2013 ad. audiografsituasjonen i Finnmark 4. Protokoller fra drøftingsmøte, den 24. oktober 2014 ad. sak om Etablering av Nasjonal IKT som egen juridisk enhet, Tertialrapport nr. 2-2013 og Budsjett 2014 plan og premisser Kopi av protokollene var ettersendt. 5. Brev fra Narvikregionen Næringsforening av 17. oktober 2013 ad. nytt sykehus i Narvik 6. Protokoll fra møte i arbeidsutvalget i det Regionale brukerutvalg, den 23. oktober 2013 Kopi av protokollen var ettersendt. Sak 91 side 13

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Sak 121-2013 7. Protokoll fra drøftingsmøte, den 28. oktober 2013 med FTV/FVO i Helse Nord RHF ad. budsjett 2014 Helse Nord RHF Kopi av protokollen var lagt frem ved møtestart. 8. E-post fra Chris Sandmo av 29. oktober 2013 ad. Flytting av prematur Kopi av e-posten var lagt frem ved møtestart. 9. Brev fra ordføreren i Narvik av 28. oktober 2013 ad. uttalelse fra Narvik kommune til styresak 113-2013 Investeringsplan 2014-2017, oppdatert oppfølging av styresak 72-2013 Kopi av brevet var lagt frem ved møtestart. 10. E-post fra Brita Aalstad av 28. oktober 2013 ad. prematursaken med link til NRK Nordlands nettsted Kopi av e-posten var lagt frem ved møtestart. Eventuelt A. Nordlandssykehuset HF forslag om nedleggelse av enhet for traumelidelser B. Øyespesialist i Alta Styrets vedtak: Innkallingen og sakslisten godkjennes med de endringer som kom frem under behandling av saken. Styresak 108-2013 Godkjenning av protokoll fra styremøte 25. september 2013 Styrets vedtak: Protokoll fra styremøtet, den 25. september 2013 godkjennes. Styresak 109-2013 Tertialrapport nr. 2-2013 Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapport nr. 2-2013 til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å ha tett oppfølging av utviklingen i de nasjonale kvalitetsindikatorene i tiden fremover. Enstemmig vedtatt. Sak 91 side 14

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapport nr. 2-2013 til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å ha tett oppfølging av utviklingen i de nasjonale kvalitetsindikatorene i tiden fremover. Styresak 110-2013 Virksomhetsrapport nr. 9-2013 Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar virksomhetsrapport nr. 9-2013 til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å følge helseforetakene opp slik at aktiviteten i pasientbehandling og omstillingsarbeidet opprettholdes i tråd med vedtatte planer og budsjetter. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar virksomhetsrapport nr. 9-2013 til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å følge helseforetakene opp slik at aktiviteten i pasientbehandling og omstillingsarbeidet opprettholdes i tråd med vedtatte planer og budsjetter. Styresak 111-2013 Budsjett 2014 foretaksgruppen, rammer og føringer Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF viser til styresak 72-2013 Plan 2014-2017, inkl. rullering av investeringsplan. Denne skal ligge til grunn for virksomheten i 2014. 2. Styret presiserer at økte inntektsrammer til helseforetakene skal brukes til a) gjennomføring av regionale fagplaner b) oppfyllelse av krav i oppdragsdokument c) oppfyllelse av krav i forslag til Statsbudsjett 2014 d) langsiktig økonomisk bærekraft e) oppfyllelse av aktivitets- og kvalitetskrav Sak 91 side 15

Sak 91/2013 Vedlegg 5 3. Både innen somatikk og psykisk helsevern skal aktiviteten fremdeles vris fra døgnopphold til dag- og poliklinisk behandling. 4. Helseforetakene skal budsjettere innenfor overslagsbevilgning for innsatsstyrt finansiering og polikliniske inntekter, slik de fremkommer av saksutredningen. 5. Resultatkrav fastholdes slik de ble vedtatt i styresak 72-2013: Helse Nord RHF/Styrets disposisjon + 367 mill kroner Helse Finnmark HF +15 mill kroner Universitetssykehuset Nord-Norge HF +40 mill kroner Nordlandssykehuset HF +25 mill kroner Helgelandssykehuset HF +10 mill kroner Sykehusapotek Nord HF 0 Helse Nord IKT 0 Sum + 457 mill kroner 6. Basisramme for 2014 fastsettes til (i 1000 kr): Sum av Basisramme Kolonneetiketter Radetiketter Finnmark UNN NLSH Helgeland RHF Totalt Ambulanse 160 571 274 078 198 159 123 188 334 100 1 090 097 Pasientreiser 228 725 189 231 224 845 130 414 23 707 796 923 Psykisk helse 279 077 824 515 736 568 203 001 88 840 2 132 001 TSB (rus) 28 438 174 215 49 616 35 455 2 000 289 724 Somatikk 680 158 2 930 899 1 402 143 681 952 581 016 6 276 167 Særskilt funksjon 21 651 30 376 29 655 15 142 96 824 Kapital 74 546 272 089 187 318 65 476 377 720 977 148 Felleskostnader/adm 124 760 124 760 Totalt 1 473 167 4 695 403 2 828 303 1 254 628 1 532 143 11 783 643 Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF viser til styresak 72-2013 Plan 2014-2017, inkl. rullering av investeringsplan. Denne skal ligge til grunn for virksomheten i 2014. 2. Styret presiserer at økte inntektsrammer til helseforetakene skal brukes til a) gjennomføring av regionale fagplaner b) oppfyllelse av krav i oppdragsdokument c) oppfyllelse av krav i forslag til Statsbudsjett 2014 d) langsiktig økonomisk bærekraft e) oppfyllelse av aktivitets- og kvalitetskrav 3. Både innen somatikk og psykisk helsevern skal aktiviteten fremdeles vris fra døgnopphold til dag- og poliklinisk behandling. Sak 91 side 16

Sak 91/2013 Vedlegg 5 4. Helseforetakene skal budsjettere innenfor overslagsbevilgning for innsatsstyrt finansiering og polikliniske inntekter, slik de fremkommer av saksutredningen. 5. Resultatkrav fastholdes slik de ble vedtatt i styresak 72-2013: Helse Nord RHF/Styrets disposisjon + 367 mill kroner Helse Finnmark HF +15 mill kroner Universitetssykehuset Nord-Norge HF +40 mill kroner Nordlandssykehuset HF +25 mill kroner Helgelandssykehuset HF +10 mill kroner Sykehusapotek Nord HF 0 Helse Nord IKT 0 Sum + 457 mill kroner 6. Basisramme for 2014 fastsettes til (i 1000 kr): Sum av Basisramme Kolonneetiketter Radetiketter Finnmark UNN NLSH Helgeland RHF Totalt Ambulanse 160 571 274 078 198 159 123 188 334 100 1 090 097 Pasientreiser 228 725 189 231 224 845 130 414 23 707 796 923 Psykisk helse 279 077 824 515 736 568 203 001 88 840 2 132 001 TSB (rus) 28 438 174 215 49 616 35 455 2 000 289 724 Somatikk 680 158 2 930 899 1 402 143 681 952 581 016 6 276 167 Særskilt funksjon 21 651 30 376 29 655 15 142 96 824 Kapital 74 546 272 089 187 318 65 476 377 720 977 148 Felleskostnader/adm 124 760 124 760 Totalt 1 473 167 4 695 403 2 828 303 1 254 628 1 532 143 11 783 643 Styresak 112-2013 Budsjett 2014 Helse Nord RHF Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: Styret i Helse Nord godkjenner det fremlagte forslag til budsjett for Helse Nord RHF inkludert Helse Nord IKT for 2014. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: Styret i Helse Nord godkjenner det fremlagte forslag til budsjett for Helse Nord RHF inkludert Helse Nord IKT for 2014. Sak 91 side 17

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styresak 113-2013 Investeringsplan 2014-2017, oppdatert oppfølging av styresak 72-2013 Adm. direktør viste til utsendt styresak 113-2013 hvor det opplyses at I styresak 90-2013 Etablering av regionale datasentre i Bodø og Tromsø forskjellige alternativer, oppfølging av styresak 73-2013 vedtok styret å bygge datarom Tromsø i egen regi som en del av nytt pasienthotell ved UNN Tromsø. Dette er feil. Styret i Helse Nord RHF vedtok følgende i styresak 90-2013, vedtakets punkt 3: Styret i Helse Nord RHF ber om å få saken om etablering av regionale datasentre til endelig beslutning innen desember 2013. Styret ber om å få lagt frem en vurdering av alternativ bruk av midlene til investering i permanent datasenter. Adm. direktør la frem følgende endrede forslag til styrets vedtak (endringer i kursiv): 1. Styret i Helse Nord RHF viser til redegjørelsen i saken og legger vedtatt investeringsplan 2014-2021 til grunn for den videre planleggingen i foretaksgruppen. 2. Styret godkjenner følgende justeringer i investeringsplanen for 2014: Helseforetakene tildeles tilsamen 3,5 mill kroner i økt investeringsramme for 2014 til gjennomføring av VAKe-prosjektet. Investeringsrammen til Helgelandssykehuset HF økes med 15 mill kroner i 2014 Investeringsrammen på til sammen 40 mill kroner til datarom Tromsø flyttes fra Helse Nord IKT til Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Helseforetakenes rammer økes med 26,3 mill kroner til gjennomføring av ENØKinvesteringer på til sammen 39 mill kroner. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF viser til redegjørelsen i saken og legger vedtatt investeringsplan 2014-2021 til grunn for den videre planleggingen i foretaksgruppen. 2. Styret godkjenner følgende justeringer i investeringsplanen for 2014: Helseforetakene tildeles tilsamen 3,5 mill kroner i økt investeringsramme for 2014 til gjennomføring av VAKe-prosjektet. Investeringsrammen til Helgelandssykehuset HF økes med 15 mill kroner i 2014 Helseforetakenes rammer økes med 26,3 mill kroner til gjennomføring av ENØKinvesteringer på til sammen 39 mill kroner. Sak 91 side 18

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styresak 114-2013 Pasientreiser når næraste behandlingsstad ligg over regionsgrensa felles styresak Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: Styret i Helse Nord RHF gir adm. direktør fullmakt til å inngå avtale med dei andre regionale helseføretaka som seier at pasienten betaler ikkje høgare eigendel, når reisa er til næraste stad ein kan gi behandling, uavhengig av om dette er over regionsgrensa. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: Styret i Helse Nord RHF gir adm. direktør fullmakt til å inngå avtale med dei andre regionale helseføretaka som seier at pasienten betaler ikkje høgare eigendel, når reisa er til næraste stad ein kan gi behandling, uavhengig av om dette er over regionsgrensa. Styresak 115-2013 Etablering av Nasjonal IKT HF som felleseid RHF-virksomhet Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF vedtar at Helse Nord RHF, i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene, etablerer Nasjonal IKT som et HF (Nasjonal IKT HF). 2. Styret slutter seg til at Helse Nord RHF skal ha en eierandel og finansieringsandel på 25 prosent av Nasjonal IKT HF. Etableringen skjer i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene og i henhold til likelydende styrevedtak. 3. Som ledd i stiftelsen skal hver eier (de fire regionale helseforetak) skyte inn ett innskudd på 1,25 mill kroner. 4. Styret gir adm. direktør fullmakt til å oppnevne Trine Magnus og Bjørn Nilsen til foretaksstyre for Nasjonal IKT HF og stiller seg bak det samlede forslag til styresammensetning (kapittel 3.11). 5. Styret slutter seg til at Nasjonal IKT HF har sitt hovedkontor i Oslo/Akershus. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF vedtar at Helse Nord RHF, i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene, etablerer Nasjonal IKT som et HF (Nasjonal IKT HF). Sak 91 side 19

Sak 91/2013 Vedlegg 5 2. Styret slutter seg til at Helse Nord RHF skal ha en eierandel og finansieringsandel på 25 prosent av Nasjonal IKT HF. Etableringen skjer i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene og i henhold til likelydende styrevedtak. 3. Som ledd i stiftelsen skal hver eier (de fire regionale helseforetak) skyte inn ett innskudd på 1,25 mill kroner. 4. Styret gir adm. direktør fullmakt til å oppnevne Trine Magnus og Bjørn Nilsen til foretaksstyre for Nasjonal IKT HF og stiller seg bak det samlede forslag til styresammensetning (kapittel 3.11). 5. Styret slutter seg til at Nasjonal IKT HF har sitt hovedkontor i Oslo/Akershus. Styresak 116-2013 Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i Helse Nord oppsummering Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i Helse Nord - oppsummering til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å legge fram til orientering helseforetakenes styrebehandlede handlingsplaner innen utgangen av mars 2014. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i Helse Nord - oppsummering til orientering. 2. Styret ber adm. direktør om å legge fram til orientering helseforetakenes styrebehandlede handlingsplaner innen utgangen av mars 2014. Styresak 117-2013 Endring i Helse Finnmark HFs vedtekter 1, jf. vedtektenes 14 Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Helse Finnmark HF endrer navn til Finnmarkssykehuset HF. 2. Helseforetakets vedtekter 1 endres fra Helse Finnmark HF til Finnmarkssykehuset HF. Sak 91 side 20

Sak 91/2013 Vedlegg 5 3. Endringen i helseforetakets vedtekter fastsettes i foretaksmøte med Helse Finnmar k HF, den 11. november 2013. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Helse Finnmark HF endrer navn til Finnmarkssykehuset HF. 2. Helseforetakets vedtekter 1 endres fra Helse Finnmark HF til Finnmarkssykehuset HF. 3. Endringen i helseforetakets vedtekter fastsettes i foretaksmøte med Helse Finnmark HF, den 11. november 2013. Styresak 118-2013 Helse Finnmark HF suppleringsvalg til styret Saken ble behandlet unntatt offentlighet, jf. Offl. 13, jf. Fvl. 13.1. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: A. Styret ber foretaksmøte i Helse Finnmark HF fatte følgende vedtak: Ivan Olsen, Alta, oppnevnes til medlem av styret i Helse Finnmark HF fra dags dato og frem til nyvalg våren 2014. Ivan Olsen erstatter Torfinn Reginiussen som samtidig trer ut av styret. B. Styreleder bes snarest innkalle til foretaksmøte i Helse Finnmark HF for endelig oppnevning. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: A. Styret ber foretaksmøte i Helse Finnmark HF fatte følgende vedtak: Ivan Olsen, Alta, oppnevnes til medlem av styret i Helse Finnmark HF fra dags dato og frem til nyvalg våren 2014. Ivan Olsen erstatter Torfinn Reginiussen som samtidig trer ut av styret. B. Styreleder bes snarest innkalle til foretaksmøte i Helse Finnmark HF for endelig oppnevning. Sak 91 side 21

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styresak 119-2013 Orienteringssaker Det ble gitt orientering om følgende saker: 1. Informasjon fra styreleder til styret muntlig - Møte med statsråd Bent Høie, den 22. oktober 2013 sammen med adm. direktør o Informasjon om møte. o Inntil videre styrer statsråden gjennom de regionale helseforetakene som før. o Mandatet til RHF-ene bekreftes. o Autoriteten til RHF-ene backes av statsråden. o Nøkkelpersonell må sikres. o Regjeringen bygger på dagens styringsmodell frem til en nasjonal helseplan er vedtatt og virker. o Det vil bli tatt initiativ til en utredning av ny organisering. RHF-ene vil være en sentral samarbeidspartner i en slik utredning. o RHF-ene skal jobbe videre med vedtatte investeringsplaner. o Faglig begrunnete endringer kan gjennomføres. o Fritt behandlingsvalg vil ta tid til å utrede. Rus og psykiatri vil komme først. o Økt innkjøp av plasser for rusområdet fra ideelle organisasjoner: RHF-ene bes om å planlegge dette allerede nå. Avtaler med ideelle organisasjoner kan gjøres uten anbudsprosess. o Tidligere styringsbudskap ad. økt heltid, fjerne flaskehalser m. m. opprettholdes. - Foretaksmøte i Helse Nord RHF, den 27. september 2013 ad. senter for protonterapi o Informasjon 2. Informasjon fra adm. direktør til styret muntlig - Styresak om incentiveprogram for ventetider (og korridorpasienter), oppfølging av styresak 28-2013 Årlig melding, der styret har bedt om å vurdere et slik incentiveprogram. o Denne vurderingen vil bli tatt sammen med styresak om kvalitetsbasert finansiering som fremmes vinteren/våren 2014. - Dialogmøte med Nordlandssykehuset HF, den 26. og 27. september 2013 på Gravdal og Stokmarknes: Informasjon - Møte med folkelige aksjonsgrupper tilknyttet sykehus i Helse Nord, den 7. oktober 2013: Informasjon - Nasjonal helseberedskapskonferanse, den 8. oktober 2013: Informasjon om konferansen og adm. direktørs innlegg - Oppfølgingsmøter med HF-ene etter 2. tertial 2013, 10. og 11. oktober 2013: Informasjon - Samarbeidsmøte med BUFetat Nord, den 14. oktober 2013 i Tromsø: Informasjon - Felles oppfølgingsmøte for alle RHF-ene etter 2. tertial 2013, den 15. oktober 2013: Informasjon - Årsmøte i Norsk Revmatikerforbund, den 18. oktober 2013 i Bodø: Informasjon om adm. direktørs innlegg - Regional kreftplan status i arbeidet o Informasjon om status og videre planlagt prosess. Sak 91 side 22

Sak 91/2013 Vedlegg 5 - Byggeprosjekter i Helse Nord, tertialrapportering o Styresaken fremmes i november 2013 pga. omfattende saksliste i oktober 2013. - Rekruttering av ny adm. direktør i Helse Finnmark HF/Finnmarkssykehuset HF o Informasjon om prosessen så langt. Informasjonen ble gitt unntatt offentlighet, jf. Offl. 13, jf. Fvl. 13.1. - Alvorlige hendelser i foretaksgruppen informasjon om hendelsene o Sak 1: Helsetilsynet ble varslet, men gjennomfører ikke utrykning/stedlig tilsyn på grunnlag av varselet. o o o Sak 2: Helsetilsynet ble varslet. Videre oppfølging ikke kjent på nåværende tidspunkt. Sak 3: Helsetilsynet ble varslet, men gjennomfører ikke utrykning/stedlig tilsyn på grunnlag av varselet. Informasjonen som er mottatt gir grunnlag for at Fylkesmannen følger opp saken tilsynsmessig Sak 4: Informasjon om en systemsvikt i helseforetaket som ble avdekket gjennom egen intern revisjon. Informasjonen ble gitt unntatt offentlighet, jf. Offl. 13 jf Fvl. 13, 1 ledd nr. 1. 3. Overenskomstforhandlingene 2013 prosess og resultat 4. Organisering av intensivmedisintilbud til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord høring, oppfølging av styresak 86-2013 Saken er etteranmeldt og kommer i tillegg til tidligere utsendt saksliste. Sakspapirene var ettersendt. Styrets vedtak: Framlagte saker tas til orientering. I forbindelse med behandling av styresak 119-2013/4 Organisering av intensivmedisintilbud til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord høring, oppfølging av styresak 86-2013 ble det redegjort for høringen som ble gjennomført i tråd med styrets vedtak i styresak 86-2013 Eventuelt. Adm. direktør konkluderte i orienteringssaken med at han anbefalte å opprettholde styrets vedtak i styresak 47-2013 Organisering av intensivtilbud til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord. Under behandling av saken fremmet styremedlem Jan Sahl forslag om realitetsbehandling av styresaken. Styret i Helse Nord RHF stemte over forslaget. Forslaget falt mot fire stemmer (Jan Sahl, Inge Myrvoll, Fredrik Sund og Ann-Mari Jenssen). Styrets vedtak i styresak 47-2013 Organisering av intensivtilbud til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord blir dermed stående. Sak 91 side 23

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styresak 121-2013 Referatsaker Det ble referert fra følgende saker: 1. E-post fra Scandinavian Health Programs AS av 30. september ad. avtale om rekruttering til faste stillinger ønske om møte 2. Protokoll fra møte i revisjonsutvalget, den 14. mai 2013 3. Notat fra styremøte i Hørselshemmedes Landsforbund Finnmark, den 11. oktober 2013 ad. audiografsituasjonen i Finnmark 4. Protokoller fra drøftingsmøte, den 24. oktober 2014 ad. sak om Etablering av Nasjonal IKT som egen juridisk enhet, Tertialrapport nr. 2-2013 og Budsjett 2014 plan og premisser Kopi av protokollene var ettersendt. 5. Brev fra Narvikregionen Næringsforening av 17. oktober 2013 ad. nytt sykehus i Narvik 6. Protokoll fra møte i arbeidsutvalget i det Regionale brukerutvalg, den 23. oktober 2013 Kopi av protokollen var ettersendt. 7. Protokoll fra drøftingsmøte, den 28. oktober 2013 med FTV/FVO i Helse Nord RHF ad. budsjett 2014 Helse Nord RHF Kopi av protokollen var lagt frem ved møtestart. 8. E-post fra Chris Sandmo av 29. oktober 2013 ad. Flytting av prematur Kopi av e-posten var lagt frem ved møtestart. 9. Brev fra ordføreren i Narvik av 28. oktober 2013 ad. uttalelse fra Narvik kommune til styresak 113-2013 Investeringsplan 2014-2017, oppdatert oppfølging av styresak 72-2013 Kopi av brevet var lagt frem ved møtestart. 10. E-post fra Brita Aalstad av 28. oktober 2013 ad. prematursaken med link til NRK Nordlands nettsted Kopi av e-posten var lagt frem ved møtestart. Styrets vedtak: Framlagte saker tas til orientering. Sak 91 side 24

Sak 91/2013 Vedlegg 5 Styresak 121-2013 Eventuelt A. Nordlandssykehuset HF forslag om nedleggelse av enhet for traumelidelser Styremedlem Sissel Alterskjær stilte spørsmål ad. forslaget om nedleggelse av enhet for traumelidelser i Nordlandssykehuset HF. Adm. direktør orienterte om forslaget og den planlagte overføringen av tilbudet til DPS Salten. Styrets vedtak: Styret i Helse Nord RHF ber adm. direktør om en skriftlig redegjørelse hvor vidt den foreslåtte nedleggelsen av enheten for traumelidelser ved Nordlandssykehuset HF og den planlagte overføringen av tilbudet til DPS Salten vil gi et fortsatt tilfredsstillende tilbud til pasientene i regionen. B. Øyespesialist i Alta Styremedlem Kari Jørgensen stilte spørsmål om rekruttering av øyespesialist i Alta og hvor vidt spørsmålet rundt øyelegetilbudet er inkludert i utredningen som pågår med hensyn til spesialisthelsetjenestetilbudet i Vest-Finnmark. Adm. direktør orienterte om status i rekrutteringen og den pågående utredningen. Styrets vedtak: Informasjonen fra adm. direktør tas til orientering. Tromsø, den 30. oktober 2013 godkjent av Bjørn Kaldhol, i etterkant av styremøtet, den 30OKT2013 kl. 13.45 Bjørn Kaldhol Sak 91 side 25

Sak 91/2013 Vedlegg 6 Innspill fra fagmiljøer ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF til høring Regional kreftplan i Helse Nord 2014-2021" DIAGNOSTISK KLINIKK UNN HF Generelle kommentarer Arbeidsgruppen har gjort et omfattende arbeid og levert forslag til regional kreftplan som gir en god retning for arbeidet videre i regionen og oppfølging av den nasjonale kreftstrategien. Diagnostisk klinikk, UNN har hatt representant fra Klinisk patologi i arbeidsgruppen. Røntgenavdelingen ved UNN er blitt invitert til å komme med innspill underveis i arbeidet av radiolog som var medlem i arbeidsgruppen. Videre har Rune Sundset, nukleærmedisin, levert skriftlig bidrag innen nukleærmedisin og PET til arbeidsgruppen og det bør komme fram i oversikten over fagpersoner som har bidratt. Nasjonal kreftstrategi: Sammen - mot kreft gjelder fra 2013 til 2017, den regionale planen har lagt opp til en planperiode på åtte år og det er for lang tid. Diagnostisk klinikk har sendt forslaget til plan ut til alle avdelingslederteamene og legene i klinikken. Vi har mottatt innspill fra nukleærmedisin, Røntgenavdelingen og fra Klinisk patologi. Oppfølging av piloten med Diagnostisk senter/enhet må tas inn i rapporten. Det samme gjelder endringene knyttet til 48 timers lovnaden meldt fra den påtroppende regjeringen. 1. Ordliste/forkortelse PET Forkortelsen er ikke riktig - det skal være Positron og ikke Posisjons. Definisjonen er ikke riktig da teknikken ikke utelukkende baserer seg på merkede sukkermolekyler. Foreslår definisjon fra Norsk Helseinformatikk (http://nhi.no/foreldre-barn/barn/sykdommer/pet13367.html): Positron emisjons tomografi (PET eller PET-scan) er en diagnostisk undersøkelse som gjør det mulig å fremstille fysiologiske bilder, det vil si bilder som viser aktivitet i celler og vev gjennom påvisning av positroner. Positroner er ørsmå partikler som sendes ut av radioaktive stoffer som er tilført pasienten. PET er med andre ord en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode for kvalitativ og kvantitativ påvisning av vevsopptak av positronutskillende (emitterende) radioaktive preparat. Bildene man får med denne teknikken brukes til å granske en rekke sykdommer. Kap 7 Samhandling, pasientforløp og organisering 7.4 Pasientforløp Fristen for å ha etablert alle pakkeforløpene innen 1.juli 2014 kan bli for kort frist. Vi er i gang med PET/CT og bruker erfaringene fra arbeidet med lungepakkeforløpet og reviderer dette som så skal kunne brukes som mal for andre behandlingsforløp. Skal vi kunne involvere brukere/pasienter, fagfolk på tvers av foretakene, primærhelsetjenestene i arbeidet krever det noe mer tid enn det som er skissert i kreftplanen. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: 77 62 60 00* Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien 38 4700.04.02008 MVA 983 974 899 NO Telefaks: 77 62 60 42 www.unn.no 9038 Tromsø Sak 91 side 26