Kap 6 Kvinnelig omskjæring (kjønnslemlestelse) Kari Flo (Kari.Flo@ahus.no) Siri Vangen Sølvi Taraldsen Risa Hoffmann Cecilie Hagemann Linda Bjørk Helgadottir Heidi Frances Thornhill Anbefalinger Det er straffbart å utføre eller medvirke til kjønnslemlestelse, dette gjelder også rekonstruksjon av infibulasjon etter fødsel. Ved mistanke om forestående kjønnslemlestelse inntrer avvergeplikten. Vi anbefaler at kvinner fra land som praktiserer omskjæring spørres om de er omskåret, og status noteres på helsekort (Anbefaling). Vi foreslår at kvinnens egen holdning til omskjæring avklares. Vi anbefaler at kvinner som er omskåret undersøkes og/eller henvises for å avklare om det er behov for kirurgisk behandling i svangerskapet eller under fødselen. Vi anbefaler at episiotomi anlegges ved behov i tillegg til defibulering, men episiotomi skal ikke erstatte åpningen i midtlinjen. Vi anbefaler at alle omskårne kvinner samtales med og informeres om norsk lov i løpet av svangerskap/ barseltid. Litteratursøk Pub-med,Royal College of Obstetricians & Gynecologists,Cochrane database, Up to Date. Bakgrunn Innvandringsmønsteret til Norge medfører at fødselshjelpere i økende grad møter kvinner som ble omskåret i hjemlandet som barn 1 (IV), 2 (IV). Kvinnelig omskjæring er en urgammel tradisjon som ansees nødvendig for å bli en voksen, moralsk kvinne 3 (IV). Skikken er en såkalt "harmful traditional practice". Det er først og fremst infibulasjon, den mest omfattende formen for omskjæring, som har betydning for fødsel. Imidlertid har studier i afrikanske land funnet økt risiko for fødselskomplikasjoner også ved mindre omfattende omskjæring 4 (III), 5 (IV), 6 (III). Lovverk 7 I loven brukes begrepet kjønnslemlestelse i stedet for omskjæring for å tydeliggjøre at inngrepet er ødeleggende. Alle former for kjønnslemlestelse er straffbart. Straffen er fengsel inntil fire år, men inntil 10 år dersom det fører til død eller betydelig skade. Straffebestemmelsen gjelder alle som
utfører eller medvirker til kjønnslemlestelse. Forbudet gjelder også rekonstruksjon av tidligere kjønnslemlestelse, som straffes på samme måte (f.eks gjensying av infibulasjon etter fødsel). Ansatte i helsetjenesten har plikt til å søke å avverge at en kjønnslemlestelse skjer. Avvergelsesplikten gjelder uten hensyn til taushetsplikt. Det er straffbart å forsettlig unnlate å søke å avverge inngrepet ved anmeldelse eller på annen måte. Strafferammen er bøter eller fengsel i inntil ett år. Når det gjelder anmeldelse av allerede utført kjønnslemlestelse, kan helsepersonell bare anmelde eller gi opplysninger til politiet etter samtykke. Definisjon Kvinnelig omskjæring er en fellesbetegnelse på ulike typer og grader av inngrep hvor ytre kjønnsdeler fjernes helt eller delvis, eller påføres annen varig skade og som foretas av andre enn rent medisinske årsaker. Type I: Type II: Type III: Delvis fjerning av klitoris Delvis fjerning av klitoris samt delvis eller fullstendig fjerning av labiae minora Delvis eller fullstendig fjerning av ytre genitalia og igjensying slik at urethralåpningen dekkes av et infibulerende seil og vaginalåpningen forsnevres til ca. 1 cm i diameter (infibulasjon) Type IV: Alle andre former, inklusive prikking og stikking i klitoris, strekking av klitoris og/eller labiae, kauterisering av klitoris og omgivende vev, og innføring av etsende stoffer i vagina for å minske lumen Forekomst Globalt Det anslås at totalt 130 millioner kvinner er omskåret. Skikken praktiseres blant muslimer, kristne og andre trossamfunn først og fremst i Afrika med tyngdepunktet på Afrikas horn, men også i mindre omfang i enkelte land i Asia og Midt Østen. Nasjonalt Det bor anslagsvis 10.000 omskårede kvinner i Norge. 97 % av somaliere er omskåret og ca 80 % med type III. Det er ikke rapportert at omskjæring har foregått i Norge, men det er sannsynlig at det enkelte tilfeller har vært utført på feriereise til hjemlandet. Risikofaktorer for omskjæring Søstre er omskåret Feriereiser til hjemlandet Indikasjon/metode/diagnostikk Alle kvinner med type III-omskjæring bør åpnes før fødsel. Det åpnende inngrepet utføres med fordel før svangerskap inntrer. Det kan også gjøres i annet trimester, senere i svangerskapet eller under fødsel. I Norge er det forbudt å sy igjen etter fødsel.
Omskjæring diagnostiseres anamnestisk (spør om kvinnen er lukket) og ved inspeksjon av genitalia eksterna. Tiltak/behandling/oppfølging 1 (IV), 8 (IV) Svangerskapskontroll Gynekologisk undersøkelse krever spesiell varsomhet. Fortell kvinnen hva du gjør. Bruk tolk ved behov. Planlegg fødselen med tanke på åpnende inngrep og adekvat smertelindring. Ved type III-omskjæring anbefales det at hun henvises for vurdering og åpning i svangerskapet. Åpning i svangerskapet kan gjøres i lokal, spinal eller generell anestesi. Ofte er lokalanestesi nok, men utilstrekkelig smertelindring kan gi økt risiko for traumatisk "flashback", og det kan være nødvendig med spinalanestesi eller narkose. Kvinnens behov for smertelindring må vurderes. Omskjæringsstatus og evt. behov for åpning under fødsel noteres på helsekortet. Informer og drøft med kvinnen. Avklar om det skal utføres defibulering ved keisersnitt Fødselen Informer vakthavende lege. Avtal hvem som utfører defibulering hvis dette ikke er gjort tidligere. Husk at infibulasjon ikke er indikasjon for keisersnitt. Gi optimal smertelindring. Det åpnende inngrepet bør utføres senest i utdrivingsfasen når barnets hode står på bekkenbunnen, dvs. før hodet buker eller umiddelbart ved behov for kateterisering eller fosterovervåking med skalpelektrode. Teknikk for åpnende inngrep Før en eller to fingre inn under hudbroen. Velg kanyle etter hudbroens tykkelse og injiser lokalanestesien rikelig og godt fordelt (kan være umulig og unødvendig hvis hudbroen er flortynn). Lokalanestesi kan være nødvendig også ved epidural. Legg et snitt fremover i midtlinjen til urethra er blottlagt. Hvis kvinnen ikke er i fødsel anbefales det å forsøke å åpne i klitorisområdet også, dersom man mener klitoris ligger i dypet. Unngå å tøye vevet. Etter fødsel sys sårkantene på hver side med avbrutt eller kontinuerlig absorberbar sutur. Se også figur side 22-23 i 1 eller figur 1-4 i 9. Ved rift fortil kan det være nødvendig å sy et par sting, men det er forbudt å sy kvinnen tilbake til infibulert status. Vær liberal med mediolateral episiotomi i tillegg, men den skal ikke erstatte åpningen i midtlinjen. Perinealrifter og episiotomi sutureres på vanlig måte. Rektaleksplorasjon etter reparasjon for å avdekke evt. fistel. Tilby smertelindring. Forslag: Naproksen i kombinasjon med paracetamol etter fødsel eller relativt tidlig i svangerskapet, men paracetamol eller kodein og paracetamol i 2-3 dager ved åpning i svangerskapet etter uke 28. Lidocain gel /krem kan smøres på flere ganger daglig. Det anbefales å skylle med lunkent vann ved toalettbesøk både som smertelindring og for å holde området rent. Evt. sittebad med såpe daglig i en uke for å forebygge infeksjon. Det anbefales å avstå fra samleie i fire til seks uker etterpå. Rutinemessig kontroll er ikke nødvendig, men kvinnen kan ta kontakt ved behov. Informer helsestasjonen. Alle kvinner som er omskåret bør snakkes med om holdning til omskjæring av egne døtre og få informasjon om norsk lov, dette gjelder også de som ikke
har hatt behov for åpning under svangerskap eller fødsel. Dersom barnet er en jente, vurder spesielt om det er risiko for omskjæring. Komplikasjoner Det er rapportert at kvinner med type III omskjæring har økt risiko for rifter og fisteldannelser som kan omfatte urethra eller rectum, postpartumbløding og langvarig fødsel 4 (III). Selv om kausalitet ikke er påvist er det videre funnet en sammenheng mellom perinatale/maternelle dødsfall og infibulasjon 6 (III), 10 (IV), 11 (II). Generelle helseforhold og suboptimal omsorg kan spille en rolle her. Infibulasjon hindrer også fosterovervåking, vanskeliggjør kateterisering under fødsel og kan forårsake unødvendige keisersnitt 6 (III), 12 (III). God fødselshjelp reduserer risikoen for komplikasjoner. Pasientinformasjon Informer om at det mest gunstige er å åpnes før fødsel, at det kan gjøres opp mot 38 uker og forklar hva det innebærer (følelse av å være åpen, rask vannlating). Dersom det ikke er aktuelt å åpne i svangerskapet gjøres åpning forbindelse med fødselen. Forklar hvordan defibulering gjøres og informer om muligheter for smertelindring under fødsel. Mange trenger en forsikring om at forandringer etter fødselen som rask vannlating og følelse av å være "åpen" er helt normalt. Informasjon om komplikasjoner etter omskjæring med tanke på å forebygge omskjæring av egen datter kan være relevant. Bruk tolk ved behov! Emneord Kvinnelig omskjæring Infibulasjon Defibulasjon Fødselskomplikasjoner Vurdering av dokumentasjon På grunn av fenomenets sensitive natur er det vanskelig å studere medisinske komplikasjoner etter omskjæring. De fleste studiene er deskriptive case-studier eller beskrivelser av utvalgte pasientgrupper. Informasjon om insidens av ulike komplikasjoner er mangelfull og det er sannsynligvis store mørketall. Det er også fare for seleksjonsbias og konfundering fra sosioøkonomiske og andre faktorer. Langt tidsintervall mellom inngrepet og utvikling av komplikasjoner gjør det også vanskelig å avgjøre årsak/virkningsforhold. Allikevel tyder dokumentasjon på en sammenheng mellom omskjæringens omfang og risiko for fødselskomplikasjoner 4 (III), 5 (IV) 6 (III). Litteratur 1. Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring. Statens Helsetilsyn, 2000 2. Johansen REB. Pain as a counterpoint to culture. Towards an analysis of pain associated with infibulation among Somali immigrants in Norway. Med Anthropol Q 2002; 16: 312-40 3. Johansen REB, Barre A, Vangen S. Bare et lite snitt. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:2506-8
4. Jones H, Diop N, Askew I, Kaboré I. Female genital cutting practices in Burkina Faso and Mali and their negative health outcomes. Stud Fam Plan 1999; 30: 219-30 5. A systematic review of the health complications of female genital mutilation including sequelae in childbirth. Geneva: World Health Organisation, 2000 6. Banks E, Meirik O, Farley T, Akande O, Bathija H, Ali M, et al. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet 2006;367:1835-41. 7. Lov om forbud mot kjønnslemlestelse. LOV-1995-12-15-74 8. Toubia N. Female circumcision as a public health issue. N Engl J Med 1994 Sep 15;331(11):712-6. 9. Johnson C, Nour NM. Surgical Techniques: Defibulation of Type III Female Genital Cutting. JSexMed 2007; 4:1544 1547 10. Campbell M, Abu-Sham Z. Sudan: Situational analysis of maternal health in Bara district, North Kodofan. World Health Stat Q 1995; 48: 60-66 11. Essen B, Bodker B, Sjoberg NO, Langhoff-Roos J, Greisen G, Gudmundsson S et al. Are some perinatal deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? BJOG 2002; 109: 677-82 12. Vangen S, Stoltenberg C, Johansen E et al. Perinatal complications among ethnic Somalis in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 317-22