9. Helsepersonell KAPITTEL 9

Transkript

1 KAPITTEL 9 9. Helsepersonell Dette kapitlet handler om hva helsepersonell i ulike stillinger kan og bør gjøre for å forebygge og avverge omskjæring av jenter, samt oppgaver knyttet til å gi omsorg til jenter og kvinner som allerede er omskåret. Kapitlet er delt i to deler. Den første delen henvender seg til helsesøstre og leger i den kommunale helsetjenesten mens den andre delen henvender seg til leger og jordmødre i svangerskaps- og fødselsomsorg. Den offentlige helsetjenesten arbeider med barn og unge og deres foresatte på helsestasjonen, i barne- og ungdomsskolen, i den videregående skolen, på helsestasjoner for ungdom og på legekontorer og legesentre. På alle disse arenaene er det en naturlig oppgave for helsepersonell å arbeide med forebygging av omskjæring av jenter og hjelpe kvinner som allerede er omskåret. 110 Kapitlet inneholder også forslag til hvordan vi kan møte barn, ungdom og voksne kvinner som er blitt omskåret eller som tilhører folkegrupper som praktiserer omskjæring, hvordan vi kan innlede en samtale om temaet, når det er aktuelt å ta opp temaet og hvordan vi bør håndtere opplysningene som kommer frem.

2 Marit Egdetveit, 51 år, helsesøster, Lillehammer (fra Norge) Det er viktig at vi i helsevesenet tar initiativ og viser at vi har kunnskap og vilje til å være samtalepartnere og støttespillere. Ellers er det vanskelig for berørte å ta kontakt med oss. Vi må ha tillit hos de berørte kvinnene. I dette arbeidet tror jeg mer på personlig kontakt og samtaler enn en belærende pekefinger. Det er viktig å kunne ta et opp temaet uten å gjøre krav på en sannhet. Man må la mennesker gjøre opp sin egen mening. Holdningsendring tar tid, og vi må rom for å reflektere over ny kunnskap. Helsestasjonstjenesten er ofte nevnt i dette kapitlet, men stoffet kan brukes av alle som arbeider i helsetjenesten. Fastegens og andre egers ansvar Leger som arbeider i primærhelsetjenesten, møter barn, ungdom og kvinner som står i fare for å bli omskåret eller som kan være omskåret og kan trenge informasjon og helsehjelp. Det er viktig med et godt samarbeid mellom helsepersonell som arbeider forebyggende og fastlegene som skal behandle, vurdere og eventuelt henvise kvinnene videre til kirurgiske inngrep eller psykisk bearbeiding av traumet. I møte med kvinner fra aktuelle land kan det være relevant å spørre om kvinnen er omskåret og i så fall hvor omfattende omskjæring hun har fått utført, samt eventuelle komplikasjoner eller plager. Hun kan ha plager knyttet til omskjæringen uten at hun selv er klar over det, eller hun kan være uvitende om eksisterende muligheter til hjelp. Legen vil da kunne tilby henne en mer målrettet behandling. Seksualitet er også et tema som legene kan komme inn på. Kvinner som er infibulert, bør få informasjon om muligheten for defibulasjon og at det kan gjøres når hun selv ønsker det. Bruk gjerne informasjonsmateriell fra OK-prosjektet som hjelpemiddel i samtalen. Leger har også avvergelsesplikt ved mistanke om planlagt omskjæring, og de må også vurdere bekymringsmelding i saker der mindreårige jenter ikke får nødvendig helsehjelp fordi foresatte motsetter seg dette. Psykolog Amna Hassan fra Sudan på konferanse om omskjæring i Oslo i april 2001: "Det er vanskelig å endre folks holdninger, som psykolog forstår jeg det. A hegne om sin kultur er emosjonelt betinget. Det er en lang prosess, og en trenger kontinuitet i arbeidet mot omskjæring. Tross dyptgående og mange hundre års tradisjoner begynner innstillingen sakte å forandre seg. Det nytter." Kvinnelig omskjæring er et sensitivt tema, og mange kvinner er mer komfortable og åpne overfor en kvinnelig lege. Dette bør søkes sikret om mulig. Noen kvinner forteller likevel at personlighet og trygghet, og behovet for rask helsehjelp, som regel er viktigere enn legens kjønn. 111

3 Helsetjenestens oppgaver Den offentlige helsetjenestens oppgaver omfatter både forebyggende og behandlende helsearbeid. I forhold til omskjæring betyr det at helsevesenet har ansvar for å: forebygge omskjæring (ved å gi informasjon og jobbe for mer langsiktig holdningsendring) avverge omskjæring (iverksette tiltak for å hindre gjennomføring av planlagt omskjæring) gi oppfølging etter at omskjæring har funnet sted I møte med jenter og voksne kvinner fra aktuelle land har både helsesøstre, leger og jordmødre ansvar for å ta opp temaet og sikre at folk fra berørte grupper får nødvendig informasjon og hjelp. Det bør lages en plan for når temaet skal tas opp slik at det blir en planmessig gjennomgang. Forslag til godt egnede tidspunkter presenteres i "Forslag til huskeliste" for de ulike tjenestene (s ). Nyttig informasjonsmateriell Vi er OK. Hvorfor... Spørsmål og svar om vanlige plager for jenter og kvinner som er omskåret Omskjæring av jenter - det angår deg Retten til et fullverdig liv Ved første møte kan det kan være nyttig å spørre den enkelte om helsepersonell tidligere har snakket med dem om omskjæring. Hvis så er gjort, kan en få en samtale rundt hva som er gitt av informasjon og finne ut om det er noe en kan supplere. Kvinners liv og helse i eksilet veiledningshefte Brosjyre om norsk lov 112 Den enkelte helsesøster og lege bør finne ut hvem som skal ta opp temaet med foreldrene eller jenta, og fordeler ansvaret. Samtaler om omskjæring må journalføres på lik linje med andre samtaler og tiltak. Det gjør det lettere hvis en skal ta opp temaet senere eller hvis en vil unngå at temaet tas opp unødig.

4 Du kan forebygge omskjæring ved å informere foreldre fra aktuelle land om kvinnelig omskjæring med sikte på å forebygge at de omskjærer egne døtre. Kan gjøres individuelt og i grupper (se kapittel 6) informere lærere og annet relevant personale ved skole og barnehage om hva de bør passe på i forhold til forebygging, avverging og omsorg informere skolebarn (både gutter og jenter) med bakgrunn fra land der omskjæring praktiseres, om hva omskjæring er og de helsemessige konsekvensene av det (se kapittel 6 om informasjon i grupper og kapittel 11 om informasjon til skolebarn) informere og veilede andre faggrupper i kommunen eller bydelen Dette arbeidet kan med fordel gjøres i samarbeid med andre etater og ressurspersoner fra de aktuelle minoritetsmiljøene som arbeider mot omskjæring. Du kan avverge planlagt omskjæring ved å informere foreldre det er mistanke om har planer om å omskjære en datter, for å sikre at de avstår fra å gjennomføre en omskjæring av egen datter melde bekymring til barnevernstjenesten ved mistanke om planlagt omskjæring bistå barnevernet i samtaler med familien og jenta for å innhente informasjon melde bekymring til politiet dersom faren er så akutt at det antas å ta for lang til for barnevernet å fatte nødvendige tiltak Du kan gi omsorg til jenter og kvinner som allerede er omskåret ved å informere om naturlig anatomi og endringer ved omskjæring gi hjelp til å identifisere eventuelle plager som kan komme av omskjæringen og informere om muligheter til helsehjelp informere om kvinners seksualitet (se s.43) være observant på om jenta/kvinnen trenger hjelp til å bearbeide psykiske følger av omskjæringen For skolehelsesøstre: Vurder om skolen og lærerne trenger økt kunnskap for å ivareta omskårne jenter, herunder hvordan de kan forebygge stigmatisering og mobbing 113

5 Asha Barre, 31 år, sykepleier, Oslo = r;^ (opprinnelig fra Somalia) Vi i helsevesenet trenger kunnskap for å kunne ta opp temaet på en riktig måte. Vi kan ikke tvinge noen til å forkaste en av sine tradisjoner, for omskjæring er en del av et menneskes identitet. Mennesker går ofte i forsvar når de føler de blir angrepet. Det kan være veldig smertefullt å begynne å innse at noe man før trodde var positivt, nå ikke lenger har noen verdi. ar m Juridisk oppfølging Ved mistanke om planlagt omskjæring trer avvergelsesplikten i kraft. Hvis en omskåret jente under 16 år trenger medisinsk hjelp, men foreldrene motsetter seg dette, kan du melde fra til barnevernet. Barn over 16 år kan motta behandling uten at foreldrene er informert. Hvis det har funnet sted en omskjæring, og det er andre søstre i familien (primært hvis de er yngre), kan du melde bekymring til barnevernet om fare for at disse kan bli omskåret på et senere tidspunkt. Du kan også vurdere å sende bekymringsmelding til barnevernet for omsorgssvikt. Omskjæring er vanligvis ikke et uttrykk for generell omsorgssvikt, men omskjæring som har skjedd i eksil, kan vurderes som et uttrykk for at foreldre i hvert fall i denne saken har feilvurdert hva som er til barnets beste. Bekymring om omsorgssvikt kan meldes barnevernstjenesten. Helsepersonell har i prinsippet ikke rett til å anmelde gjennomført omskjæring til politiet hvis hensikten er at foreldrene straffeforfølges. Det henvises her til taushetsplikten. Nødvendige basiskunnskaper For å kunne utføre disse oppgavene anbefales det at helsepersonell har god kunnskap om: bakgrunnen for at omskjæring praktiseres og hvilke land som har tradisjon for å omskjære kvinner hva omskjæring innebærer og hvilke komplikasjoner det kan medføre 114

6 symptomene på at ei jente kan ha blitt omskåret, mulige komplikasjoner og konsekvenser og mulighet for helsehjelp juridiske retningslinjer bli seg bevisst sine egne holdninger til omskjæring av jenter Språklige utfordringer og bruk av tolk Når man skal ha en samtale med en som ikke kan norsk, må samtalen planlegges. Det er et mål at partene som snakker sammen, skal få uttrykke seg. For å oppnå dette må man som oftest bruke tolk. Se kapittel 6 om generelle retningslinjer for bruk av tolk og spesielle språklige og tolkefaglige utfordringer knyttet til temaet kvinnelig omskjæring. Tiltak i møte med familier med spedbarn og småbarn Når en helsesøster eller lege får kontakt med familier fra aktuelle land, er det viktig å ha en systematisk tilnærming til temaet omskjæring. Det er naturlig at det etableres et tillitsforhold før en går inn på temaet. Se kapittel 6 omhvordan man kan føre en slik samtale. Generelt sett er det viktig at man nærmer seg temaet på en åpen måte, som tilkjennegir at man har kunnskap om temaet, og at man søker å presentere det som et felles ønske om barnets beste. Samtalen kan for eksempel foregå slik: Tilkjennegi at du vet at omskjæring praktiseres i deres hjemland. Hvis utbredelsen er liten i det aktuelle landet, må du spørre om det er vanlig i den aktuelle gruppa. Tilkjennegi at du kjenner til at det arbeides mot omskjæring i hjemlandet. Spør gjerne om foreldrene kjenner til hva som gjøres i sitt hjemland for å få slutt på tradisjonen. Ta så opp til diskusjon hvordan denne familien håndterer denne praksisen, om de vil omskjære egne døtre. 115

7 Sannsynligvis vil foreldrene si at de er imot kvinnelig omskjæring, uansett faktisk holdning. Støtt dem da i deres uttrykte motstand, og ta opp til diskusjon hvordan de skal håndtere dette i forhold til disse aspektene: Ser de for seg en fremtid i Norge, eller ønsker å flytte hjem eller nærmere hjemlandet? Vil de kunne møte press om omskjæring fra storfamilien og slekten i hjemlandet eller en fremtidig ektemann? Hvordan vil de møte dette presset? Hvordan vil det være for datteren å komme tilbake til hjemlandet hvis hun ikke er omskåret? Hvordan skal de håndtere det? Hvis jenta alt er omskåret: Hvordan er det for henne å vokse opp i Norge som omskåret? Trenger hun hjelp? Du må gi informasjon om naturlig anatomi, kjønnsorganenes funksjon og hvilke endringer og skadevirkninger omskjæring kan medføre. Dersom jenta allerede har blitt omskåret, kan hun ha behov for oppfølging og hjelp. Det anbefales at man noterer i journalen at temaet er tatt opp og hvilken informasjon som er gitt. Dersom det fremkommer at barnet er omskåret, bør det også noteres i journalen. Dette er nødvendig for å sikre en planmessig fokusering på temaet og hindre at det tas opp unødig eller uten at samtalene bygger på hverandre. Det kan også være viktig å ha dokumentert at familien har fått informasjon dersom det i ettertid blir utført en omskjæring og man blir stilt til ansvar for om man har tatt opp temaet og hva man har gitt av informasjon i forhold til avvergelsesplikten. Det anbefales at man noterer hvilke tanker familien selv gir uttrykk for at de har om omskjæring. Dersom helsestasjonen har flere familier som kommer fra land der omskjæring praktiseres, kan man invitere til helseinformasjon der omskjæring er et av temaene. Ofte vil det være naturlig å ha en egen kvinnegruppe og en egen mannsgruppe, i hvert fall til et første grundig møte. Samarbeid med ressurspersoner som tilhører det aktuelle miljøet eller de aktuelle miljøene, er det ideelle. Se kapittel 6, avsnitt om "Forebyggende informasjons- og kommunikasjonstiltak" og om "Språklige utfordringer og bruk av tolk". I den nye 2 i lov om forbud mot kjønnslemlestelse slås det fast at helsepersonell er strafferettslig ansvarlig og kan risikere inntil ett års fengsel hvis vi får mistanke om at omskjæring vil bli foretatt og ikke prøver å avverge at det skjer. Se kapittel

8 Tiltak i barneskolen Ifølge anbefalingene i "Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten" bør skolestartundersøkelsen legges til femårsalderen. Noen steder blir barna tatt inn til skolestartundersøkelse etter skolestart hos helsesøster på skolen. Da vil foreldre og barn møte skolelegen og helsesøster. Denne ulike praksisen medfører at ikke alle foreldre og barn møter skolens lege. Når barna er i småskolen, vil det oftest være både riktig og mest naturlig at temaet omskjæring tas opp med barnets foresatte. Helsesøster og legen på skolen (der det er lege) blir enige om hvem som har ansvar for gjennomføring. Generelt vil man anbefale at barnet ikke er til stede under samtalen (se kapittel 6, s. 76 om barns tilstedeværelse ved samtaler). Helsesøster har et helsekort på de fleste barna som begynner på skolen. Noter i helsekortet når du tar opp temaet. Hvis tidligere samtaler er dokumentert, er det naturlig å henvise til disse og for eksempel spørre om foreldrene har spørsmål rundt temaet. Man kan også spørre om de har tenkt over hvordan de vil møte et eventuelt press fra familien hvis de reiser til steder der man kan få utført omskjæring. I skolen møter ikke helsesøster foreldrene så regelmessig og ofte som på helsestasjonen, og det er ikke alltid mulig å bruke tid på å opparbeide et tillitsforhold til foreldrene før du tar opp dette temaet. Husk at barnets alder når inngrepet utføres kan være svært forskjellig. Dersom barnet ikke er født i Norge, kan hun være omskåret før innvandringen. Noter i helsekortet/journalen både at temaet har vært tatt opp og hvilken informasjon foreldrene gir. Dersom det fremkommer av samtalen at barnet er omskåret, bør det noteres i helsekortet, også eventuelle opplysninger om grad av omskjæring, alder da inngrepet skjedde og eventuelle helseplager, tidligere og nåværende. Dersom jenta er omskåret, må foreldrene informeres om plager barnet kan ha nå eller kan få senere, og muligheter for helsehjelp. Det omfatter blant annet tilbud om defibulasjon hvis jenta er infibulert. Forteller foreldrene at jenta ikke er omskåret, bør de få grundig informasjon om loven mot kjønnslemlestelse og bakgrunnen for denne. Her er det en mulighet til å få en samtale med foreldrene om omskjæring av jenter (se "Forebygging gjennom kunnskap og tillit", kapittel 6). Erfaring viser at det som regel er lettest å skape en konstruktiv dialog dersom man tar utgangspunkt i foreldres ønske om barnas beste, og at man antar at de er imot omskjæring av jenter. Da kan man diskutere hvordan de vil møte eventuelt press fra slekta om å få utført omskjæring, om det kan være nødvendig å beskytte jenta under reise til opprinnelsesland, og hvordan dette kan gjøres. Det kan være lurt å gi foreldrene tilbud om OK-prosjektets informasjonsmateriell, både skriftlig materiell og filmer (se bakerst i boka). 117

9 Når helsesøster eller legen har samtale med barn fra aktuelle land, kan det være naturlig å snakke om omskjæring og eventuelt gi informasjon som er tilpasset barnets alder. Dersom man skal snakke om personlige erfaringer knyttet til omskjæring gjøres dette vanligvis best i en-til-øn-samtale, mens mer generelle problemstillinger kan diskuteres i grupper med andre med samme bakgrunn. Tiltak i ungdomsskolen og den videregående skolen Her kan det være aktuelt å ta opp temaet både i grupper med jenter fra aktuelle land, og somklasseundervisning. Se kapittel 6 om ulike problemstilinger og hva slags informasjons- og hjelpebehov jenter fra berørte land kan ha, og kapittel 11 om undervisning om omskjæring i skolen. Gutter fra berørte land har også behov for faktakunnskap, og de kan med fordel inviteres i egne grupper. Man må være oppmerksom på at temaet kan øke jenters sårbarhet og vekke sterke følelser blant gutter. For eksempel har det vært enkelte tilfeller der gutter har fått informasjon om praksisen, og i sjokk Materiell spesielt egnet til bruk for ungdom : over inngrepets alvorlighet proklamert at de ikke ønsker å gifte Vi er OK. seg med omskårne jenter. Selv om dette kan være et positivt tegn til Retten til et fullverdig liv- et undervisningsopplegg endring, kan det oppleves svært om omskjæring for ungdomsskolen og den negativt av jenter som allerede er videregående skolen. Video og veilederhefte omskåret. Kun til bruk for berørte enter: Kvinners liv og helse i eksil- Veiledning for drift av samtalegrupper med kvinner fra land der kvinnelig omskjæring praktiseres K n til bruk i er onli konsult ' n: Hvorfor... Spørsmål og svar om vanlige plager for jenter og kvinner som er omskåret 118

10 Oppgaver overfor skolens øvrige personale Som helsesøster må du synliggjøre for lærerne på skolen at omskjæring er et aktuelt tema. Det kan du gjøre på forskjellige måter: Du kan gi undervisning til lærerne og ta opp temaet generelt eller hente inn annen ekspertise. OK har laget en egen undervisningspakke til dette formålet. Se bakerst i boka. Du kan sørge for at skolen har aktuelt materiale både til undervisningen og for lærerne. Du bør informere lærere, også kroppsøvingslærere, og eksamensvakter om mulige plager og symptomer etter omskjæring. For eksempel kan jenter som er infibulert trenge lengre tid på toalettet, noe som under eksamen kan det bli tolket som forsøk på å jukse. I kroppsøvingstimen kan noen infibulerte jenter ha vansker med å hoppe over bukken fordi de har problemer med å få bena langt nok ut, eller de kan være sjenerte for å dusje sammen med andre. Be lærer henvise til helsesøster for nærmere samtale dersom hun tror jenta kan trenge det. Den enkelte jente som er omskåret skal skjermes. Det er ikke nødvendig at klasselæreren vet alle detaljer om jenta. Hva læreren bør vite, er avhengig av hvordan det berører jentas skolesituasjon og hva læreren må vite for å ivareta jentas interesser. Dersom helsesøster mener at læreren bør få informasjon om at omskjæring er utført, bør det skje i samråd med den jenta det gjelder. 119

11 Tiltak i møte med ungdommer på helsestasjon for ungdom Helsestasjoner for ungdom oppsøkes av mange forskjellige årsaker. Når det gjelder omskjæring, kan jenter både søke svar på spørsmål i forbindelse med bekymringer og undring over hva som har skjedd med kroppen deres og få hjelp med spesifikke problemer. Omskårne jenter kan ha komplikasjoner som trenger spesiell oppfølging. - I Aktuell problematikk kan være sterk undring over naturlig anatomi og anatomiske endringer ved omskjæring, om de "ser normale ut", menstruasjonssmerter, problemer med å gjennomføre samleie, redsel for hva kjæresten vil si når han/hun oppdager at hun er omskåret, ønske om å bli åpnet (defibulert), infeksjoner, cyster, kuler, arrvev eller psykiske problemer. Når det gjelder eventuelle psykiske konsekvenser av inngrepet, må man nærme seg dette med omhu. Jenter kan ha tanker og bekymringer knyttet både til erfaringen med selve omskjæringen og det å leve som omskåret i et samfunn der dette ikke er vanlig. Det er ikke alltid unge ønsker eller kan snakke om minner om selve omskjæringen. Det er derfor viktig å gi jenta rom til selv å utforme og utforske hva hun ønsker å ta opp med deg. Jenter som er infibulert, kan føle seg sjenerte overfor jenter med en annen bakgrunn fordi opplever at deres underliv ser annerledes ut. De kan også være usikre og sjenerte fordi de ikke kan fungere på samme måte seksuelt. De må åpnes før de kan ha samleie. Dette kan bidra til at mange føler sinne mot sine egne foreldre og deres kulturtradisjoner. Også jenter og gutter fra samme land kan ha ulike meninger om omskjæring og ulike erfaringer. Det samme gjelder mellom voksne og barn. Dette kan bidra til at jenter ikke alltid har noen de føler de kan snakke med om disse intime tingene, heller ikke i sin egen gruppe. Helsesøster kan derfor være en viktig samtalepartner som de kan snakke med om flere aspekter ved kvinnelig omskjæring og livet i eksil. Ikke alle jenter er klar over hvilke forandringer som er gjort med kjønnsorganet deres. Det kan være nyttig å vise dem en tegning over de naturlige anatomiske forholdene og hva som gjøres når ei jente blir omskåret. De fleste snakker ikke med foreldrene sine om seksualitet og hva omskjæringen har gjort med dem. Samtalen med legen eller helsesøster på helsestasjonen for ungdom kan være den første der de berører dette temaet. 120 En av målsettingene for helsestasjoner for ungdom må være å veilede ungdommen i spørsmål omkring deres seksualitet. Jenter og gutter må få informasjon om hvordan de kan ha et optimalt godt seksualliv. For det elskende paret er tryggheten på hverandre og samspillet mellom partene viktig for at de begge skal oppleve

12 seksuallivet tilfredsstillende. Kunnskapen om hvordan de erogene sonene kan virke stimulerende er viktig å formidle. Også kvinner som er omskåret kan oppleve seksuell lyst og glede, og mange opplever også orgasme. Se avsnittene om seksualitet via stikkordregisteret bakerst i boka. For mange infibulerte jenter kan det være en stor avgjørelse å bestemme seg for at hun vil åpnes (defibuleres). Et slikt inngrep kan stride både mot hennes egne forestillinger og mot oppfatninger i hjemmet, som tilsier at dette vanligvis ikke blir gjort før ved inngåelse av ekteskap. Ei jente som ønsker eller trenger å åpnes, kan derfor ha behov for å forberede seg psykisk gjennom flere samtaler. Om jenta skulle utebli fra avtalen på sykehuset når operasjonen er blitt bestemt, kan årsaken ligge i at forberedelsene ikke har vært gode nok for henne. Det er viktig at hun blir kontaktet av de som henviste henne til sykehuset, og at hun blir fulgt opp videre. v ø CD 2 CD CD v CD 1/1 0 3 CD Dersom jenta er under 16 år og har store helsemessige problemer som følge av omskjæringen, som for eksempel sterke menstruasjonssmerter, og foreldrene nekter henne operasjon eller annen medisinsk hjelp, må lege vurdere å melde bekymring til barnevernet slik at de kan fatte vedtak som sikrer at jenta får nødvendig medisinsk hjelp. Jenter over 16 år kan få medisinsk behandling, herunder defibulering, uten at foreldrene er informert. I alle landets helseregioner er det en lege og jordmor som har et spesielt ansvar for den medisinske oppfølgingen av omskårne kvinner. Flere sykehus har også tilbud om at kvinnene kan ringe direkte for å bestille konsultasjon uten å behøve henvisning fra fastlege. På OK-prosjektets hjemmeside, kan du gå inn på [>Kontakt >Helsehjelp] for å finne frem til de som er aktuelle i din region (s.181). 121

13 ṿ. "CD CD Denne delen av kapitlet henvender seg primært til jordmødre og leger som under svangerskaps- og fødselsomsorg kommer i kontakt med kvinner som er omskåret. Kvinner som er omskåret, vil ha ulike problemer ved svangerskap og fødsel på bakgrunn av ulike inngrep og tidligere og nåværende komplikasjoner av omskjæringen. Mange omskårne kvinner er ikke klar over at så mange av deres helsemessige komplikasjoner kan skyldes omskjæringen. Derfor må man gi kvinner god tid til å fordøye informasjon og gjerne gi rom for gjentakelser, spørsmål og oppklaringer underveis. Komplikasjoner som kan påvirke svangerskapsomsorg og fødsel omfatter cyster, keloiddannelse, svekket elastisitet og trang åpning på grunn av infibulasjon eller arrdannelser og sammengrodd vev. Mange kvinner kan også oppleve utfordringer av mer psykososial art. Mange kan oppleve angst og smerte wa på grunn av tidligere smertefulle erfaringer (retraumatisering s.41). En annen utfordring er frykt for fordømmelse og negative holdninger fra norsk helsepersonell. Andre frykter også at helsepersonell i Norge ikke har god nok kunnskap til hvordan de skal håndtere infibulerte kvinner i fødsel. Derfor er det viktig at du sikrer at du har nok kunnskap og formidler at du både har trygg faglig kunnskap og respekt for den kvinnen du behandler. Det kan være nødvendig å ta seg ekstra god tid til omsorg og til å gi ganske 1 grunnleggende informasjon om kropp, anatomi, fødselsprosses - og sykehusets tilbud, så som tilbud om smertelindring, tolk osv. 122

14 Det er hovedsakelig kvinner som er blitt infibulert som har problemer ved fødsel. Dersom en infibulert kvinne føder uten tilgang til kvalifisert fødselshjelp, kan følgende obstetriske komplikasjoner forekomme: Risvekkelse med forlenget utdrivningsfase på grunn av uelastisk arrvev. Dette kan medføre alvorlige skader på barnet. For kvinnen kan det bety at hun får trykksår i vevet, som kan resultere i fistler hvis ikke hun får rask hjelp. Ristorm som kan medføre betydelige lesjoner og kraftige blødninger som kan gi dødelig utgang. m 17.. "CD (O For å forebygge slike komplikasjoner er det viktig at alle sykehus har rutiner for håndtering av infibulerte kvinner i fødsel, og at personalet er kvalifisert for dette. Kalgacal Hassan, 36 år, jordmor, Stavanger (fra Somalia) 64 Som jordmor og venninne opplevde jeg at mange hadde komplikasjoner, og jeg har jo også født selv. Etterhvert begynte jeg å reflektere over om problemene kunne skyldes omskjæringen. Dette lærte jeg mer om gjennom jobben min som jordmor. Da innså jeg også at omskåme kvinner ikke hadde et godt nok tilbud. Jeg ønsker å bedre situasjonen for disse kvinnene og samtidig jobbe for å avskaffe denne praksisen som er totalt unødvendig 123

15 I møte med berørte kvinner? x CD tll CD v CD U) 0 3 CD I mange av de landene de omskårne kvinnene kommer fra, er det ikke vanlig å gå til regelmessige svangerskapskontroller. Det første møtet med jordmor/lege i Norge er derfor av avgjørende betydning for hennes videre kontakt med helsevesenet. Hvis kvinnen opplever å bli behandlet med respekt og empati av en erfaren person, kommer hun tilbake. Vurder nøye hvilke begrep du bruker på omskjæring, slik at du finner et begrep som favner riktig type omskjæring og samtidig fremmer en god dialog. Se s. 15 om valg av begreper. Det er viktig at helsepersonell tør å snakke om omskjæring og spørre kvinnen om hun er omskåret. Da vil hun vite at helsepersonellet er åpne for å snakke om temaet og at de er opptatt av hvordan de kan møte henne. Når en først har tatt opp temaet, viser erfaring at dialogen som regel går greit. Kvinner er vanligvis interessert i kunnskap om egen kropp og helse. Vurder behov for tolk, og bruk kvinnelig tolk. Se s.84, avsnittet om språklige utfordringer og bruk av tolk. Vær godt forberedt Det er viktig at kvinnen ikke opplever at helsepersonell har en fordømmende holdning. Noen kvinner opplever seg uønsket i vårt land fordi de er omskåret. For å bli deg din egen rolle bevisst og oppøve lydhørhet i kommunikasjon slik at misforståelser i størst mulig grad kan unngås, er det viktig at du setter deg godt inn i Anbefalt materiell til egen skolering Video : Så langt har vi kommet - Dialog rundt kvinnelig omskjæring En dokumentarfilm av Rachel Issa Djesa som Somaliske kvinners i dialog med jordmødre og gynekologer ved sykehuset i Tromsø. Video: Brutt taushet Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring Informasjonshefte: Hvorfor... Spørsmål og svar om vanlige plager for jenter og kvinner som er omskåret Se kap. 13 "Ressurser og referanser" for nærmere opplysninger. problematikken på forhånd. Da unngår du lettere at viktige temaer forties eller at du overfokuserer på temaer som ikke oppleves som relevante for kvinnen. Vi vil anbefale at du, i tillegg til informasjonen i felleskapitlene i denne boka, gjennomgår følgende - gjerne i fellesskap med de andre på din arbeidsplass i form av et arbeidsseminar eller liknende: 124

16 Den første samtalen i svangerskapet Vurder om det er mulig å sikre at kvinnen i størst mulig grad får oppfølging av kvinnelig helsepersonell, dersom hun ønsker dette. Vurder behov for tolk, helst kvinnelig. Da kan man få en grundig anamnese og få avklart spørsmålet om omskjæring. Spør kvinnen om hun er omskåret, type omskjæring. Hvis hun er infibulert, kan du spørre om hun er åpnet, eventuelt hvordan og hvor mye. Spør også om eventuelle tidligere erfaringer, eventuelle plager eller komplikasjoner av omskjæringen og tanker om hvorvidt dette kan få konsekvenser for svangerskap og fødsel. Det kan være lurt å bruke tegninger eller bilder for å illustrere og klargjøre informasjonen. Hvis kvinnen er infibulert, bør hun få tilbud om åpning (defibulasjon) under svangerskapet. Gi grundig informasjon om hvordan defibulasjon utføres før eller under fødselen, og gi kvinnen tid til refleksjon frem til neste kontroll. Forklar at dersom hun ønsker defibulering før fødselen, så må dette bestemmes i god tid, slik at inngrepet kan foretas når det er mest hensiktsmessig, dvs. i andre trimester. Dette er en periodemed obstetrisk ro, en god periode av svangerskapet med lite belastninger. Fødselen kan deretter forløpe som hos ikke-omskårne kvinner. Henvis eventuelt for grundigere undersøkelse til en av de ansvarlige i spesialisthelsetjenesten i din region (se kapittel 13, s.181). Flere leger har rapportert at mange kvinner kommer for å søke om defibulasjon for sent i svangerskapet og må avvises. Presiser derfor betydningen av å komme i god tid. Vær oppmerksom på om kvinnen frykter at keisersnitt kan tas unødig på grunn av helsepersonells manglende kunnskap om infibulasjon. Informer i så fall om håndtering av infibulerte kvinner i fødsel, og avklar at keisersnitt ikke brukes som en 'løsning" i forhold til infibulasjon. Dokumenter i svangerskaps-journalen om kvinnen er omskåret og hvilken type omskjæring hun er blitt utsatt for. Få også frem hvilken holdning kvinnen og mannen hennes har til omskjæring. Senere kontroller For kvinner som er infibulert, må man ta opp igjen spørsmålet om defibulasjon før eller under fødsel. Informer om hvordan defibulasjon skjer under fødselen. Forklar forskjellen på ordinære episiotomier og defibulasjon, og retningslinjer for resuturering av de ulike typer klipp og rifter. Fortell om fordeler og hvilke forandringer de kan oppleve etter defibulasjon. Illustrer gjerne med tegninger eller bilder. Ved henvisning til ultralyd-screening (uke 18), vurder om du bør legge ved en henvisning til vurdering av defibulasjon. 125

17 x ø a CD m Informer om naturlig anatomi og dens funksjon under fødsel. Ta opp hvordan helsepersonell kan imøtekomme eventuelle spesielle behov på grunn av omskjæringen. Fortell om helseskadelige følger av omskjæring og om norsk lovgivning vedrørende omskjæring med tanke på holdningsendring for å forebygge en eventuell datters omskjæring på sikt. Informer grundig om fødselsprosessen, omsorgstilbud, herunder smertelindring. Omsorg under fødselen Hvorvidt kvinner som er omskåret krever ekstra behandling og omsorg, vil variere med type omskjæring, senere komplikasjoner, opplevelsen av egen omskjæring og møter med helsepersonell. En del kvinner som er omskåret, kan oppleve ekstra usikkerhet i møte med norsk helsepersonell, blant annet i form av angst for helsepersonells reaksjoner på at de er omskåret. Andre former for angst kan være: Angst for gynekologiske undersøkelser og instrumenter Angst for helsepersonells manglende kunnskaper og derav følgende feilbehandling, for eksempel i forbindelse med keisersnitt. Det har lenge vært en overhyppighet av keisersnitt blant somaliske kvinner i Norge, og i hjemlandet deres er ofte dødeligheten i forbindelse med keisersnitt høy. Angst for smerter i forbindelse med fødselen. Smertene kan gi assosiasjoner til den gangen kvinnen ble omskåret. Angst for smerter etter fødselen. En del kvinner kan ha redusert elastisitet i vevet, ofte på grunn av arrdannelser. Det betyr at selv kvinner som ikke er infibulert eller som er defibulert, kan ha behov for økt episiotomi, og man må vurdere dette nøye underveis. Det samme må smertelindring og ekstra omsorg for å redusere redsel og usikkerhet. 126

18 En kvinne som er infibulert, og ikke enda defibulert, må defibuleres under fødsel. Det er ikke nok å foreta episiotomier, og de aller fleste kvinner ønsker selv sterkt å bli defibulert. Defibulasjon kan utføres av jordmor eller lege. Bruk tolk ved behov. Avklar med kvinnen om tolken skal være til stede hele tiden. Vær spesielt oppmerksom på behovet for smertelindring. Hvis vaginaleksplorasjon er umulig eller vanskelig, kan man vurdere anal eksplorasjon. Fødselen hos en infibulert kvinne ledes på vanlig måte frem til utdrivningsfasen. Bedøvelse må legges ved presseperiodens start. Vevet i infibulasjonen bedømmes med hensyn til adekvat bedøvelse. Infiltrasjonsanestesien kan senere suppleres med en pudendalblokade. Hvis det oppstår problemer ved kateterisering, kan barnekateter eventuelt brukes. Bedøvelse ved klipp av defibulasjon må tilpasses tykkelsen på vevet i det infibulerte seglet. Infibulasjonsen klippes så langt at uretra blir synlig. Suturering: Hvis området svarende til klitoris er blottet, bør eventuelle nerveender dekkes med hud. Sidene i den oppklipte infibulasjonen sutureres hver for seg. ø m Keisersnitt (sectio) Mange kvinner er redde for keisersnitt. Dette gjelder kanskje særlig kvinner fra fattige land med dårlig helsevesen, der inngrepet der ofte er forbundet med stor risiko. Det er derfor viktig å informere godt hvis man blir nødt til å gripe inn i fødselsforløpet. Mange misforståelser og mye angst kan unngås hvis man allerede i graviditeten har forklart kvinnen/paret hvorfor man tyr til keisersnitt. Forklar at helsepersonell generelt ønsker at kvinner skal føde vaginalt, da dette generelt regnes som best for både mor og barn. Men det må opplyses at keisersnitt i enkelte tilfeller vurderes som nødvendig for å sikre barnets og/eller morens helse. Det er viktig å understreke at man kan få flere barn selv om man har tatt keisersnitt, og at kvinnen som regel også kan føde vaginalt etter ett keisersnitt. Man bør opplyse om at opptil tre påfølgende keisersnitt er mulig, men at det anses som risikofylt med flere påfølgende keisersnitt. 127

19 Utreisesamtale (post partum-samtale) Utreisesamtale er viktig og bør gjennomføres av den jordmoren som har hatt fødselen- Husk tolk. Gi god informasjon til kvinnen angående hvordan hun ser ut nedentil. Tegn og forklar. Tilby eventuelt bruk av speil slik at kvinnen kan se selv. Erfaring viser at kvinner ofte tror det ser langt verre ut enn det er. Forklar eventuelt forandringer etter defibulasjon. Bruk informasjonsheftet Hvorfor... og illustrasjoner fra Kvinners liv og helse i eksil. Forklar grundig hvordan hun kan forebygge infeksjoner og sikre god sårheling i etterkant, blant annet med grønnsåpebad og vaselinkompresser for å hindre sammengroing. Klipp- og sårflater kontrolleres før hjemreise og ved seksukerskontrollen. Kontroller om det er oppstått problemer med urineringen, og instruer bekkenbunnstrening. Informer om kontroll hos fastlege seks til åtte uker etter fødsel. w iø 4*4 *. z.,.4 11g4 i ork lp 128

20 CD co ]uridiske retningsinfer for helsepersonell Det følger av kjønnslemlestelsesloven 1 (s. 61) at kvinnelig omskjæring og medvirkning til dette er forbudt ifølge norsk lov, enten omskjæringen skjer i Norge eller utlandet, og uavhengig av eventuelt samtykke fra jenta eller kvinnen selv. Loven omfatter også forbud mot å sy sammen igjen (re-infibulere) en infibulert kvinne etter behandling som har krevd åpning, så som fødsel, abort eller annet. Den forsterkede avvergelsesplikten i 2 slår også fast at helsepersonell er strafferettslig ansvarlig og kan risikere inntil ett års fengsel hvis de får mistanke om at omskjæring vil bli foretatt og ikke søker å avverge at det skjer. I tillegg er lov om helsepersonell m.v. av nr. 64 (helsepersonelloven) aktuell i denne sammenhengen. Taushetsplikt Helsepersonell har profesjonsbasert taushetsplikt. Det følger av helsepersonelloven 21 at helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får kjennskap til i egenskap av å være helsepersonell. Opplysninger om at et barn eller en ung jente er blitt kjønnslemlestet, vil være underlagt taushetsplikt etter bestemmelsen. Helsepersonells profesjonsbaserte taushetsplikt er strengere enn den forvaltningsmessige taushetsplikten. Helsepersonellets taushetsplikt er ikke absolutt. Uten samtykke kan opplysninger bare gis videre når det er utrykkelig fastsatt i lov eller klart forutsatt at taushetsplikten ikke skal gjelde. Mistanke om planlagt omskjæring fritar fra taushetsplikten. Dette er ytterligere presisert med forsterkningen av kjønnslemlestelsesloven. NB! Opplysninger kan uten hinder av taushetsplikten gis videre dersom pasienten samtykker. 129

21 x v.. m co Opplysningsrett Opplysningsretten innebærer at helsepersonell har rett til å gi opplysninger videre, men de har ikke plikt til det. Helsepersonell må selv vurdere om opplysningene skal gis videre. Overordnede rammer for en slik vurdering vil følge av kravet til forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven 4 og 23 nr. 4. I forarbeidene til helsepersonelloven 23 nr. 4 uttales det:.hensynene som taler for å bryte taushetsplikten, må veie vesentlig tyngre enn hensynet som taler for å bevare taushet. Det vil være tilfeller hvor videreformidling av informasjon er egnet til å motvirke skader av et visst omfang, for eksempel hvis helsepersonell får kunnskap om at pasienten er en kriminell som er til fare for sine omgivelser. Derimot vil ikke ethvert brudd på straffeloven tilsi at taushetsplikten må vike. Ved spørsmål om mishandling har det l praksis blitt vektlagt hvorvidt fornærmede selv ønsker saken anmeldt, samt overtredelsens omfang. Det er antatt at taushetsplikten først kan vike hvis det dreier seg om en grov legemsbeskadigelse efter straffeloven.» (Ot.prp. nr.13 ( ): side 228) Denne bestemmelsen kan være relevant når det gjelder kjønnslemlestelse. Spørsmålet om hvorvidt det foreligger en rett til å sette taushetsplikten til side, forutsetter en konkret vurdering fra helsepersonellet. Som det fremgår av forarbeidene, skal det mye til før taushetsplikten kan settes til side, men gjennom forsterkningen av kjønnslemlestelsesloven er det gjort klart at avvergelsesplikten er overordnet taushetsplikten. Hvis man har mistanke om at omskjæring er blitt gjennomført, trengs en mer nøye vurdering av hensynet til barnets beste. Ifølge Helsedepartementet anses det generelt ikke å foreligge adgang for helsepersonell til å gi opplysninger til politiet om at omskjæring har funnet sted år h nsi Itkun r ål anmelde lovbruddet ut fra straffehensyn. II I) O pplysningsplikt overf or barneverne t (j\j l ) wl- li i Opplysningsplikten innebærer at helsepersonell har en lovbestemt plikt til åj L' opplysninger videre. Etter helsepersonelloven 33 annet ledd har helsepersonell plikt til å gi opplysninger til barnevernet når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. Bestemmelsen kan være relevant ved kjønnslemlestelse. Plikten til å gi opplysninger videre til barnevernet aktualiseres der: man har mistanke om at omskjæring er planlagt, og man mener barnevernets innsats er nødvendig for å avverge at dette skjer. omskjæring har funnet sted og foreldrene ikke sørger for eller motsetter seg at hun får nødvendig helsehjelp, etter legens vurdering. Da kan barnevernstjenesten i henhold til barnevernloven 4-10 fatte vedtak om medisinsk undersøkelse og behandling. 130

22 omskjæring har funnet sted, og det finnes flere søstre i familien som kan være i fare for å bli omskåret. man ønsker en vurdering av foresattes omsorgsevne hvis de har omskåret en datter mens hun bodde i eksil. Opplysningsplikt overfor politiet For å avverge: Etter helsepersonelloven 31 har helsepersonell plikt til å varsle politiet dersom det er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person. Det uttales i lovens forarbeider: «l bestemmelsen åpnes det for at helsepersonell kan gi opplysninger for å avverge alvorlige skader på mennesker. Denne opplysningsretten vil normalt ikke gå lenger enn det som følger av det generelle unntaket i 23 nr. 4, se kommentaren til denne. Den innebærer imidlertid at helsepersonell kan gi opplysninger utover det som følger av opplysningsplikten i straffeloven 139. Dette kan for eksempel være aktuelt for å avverge forbrytelser som ikke er oppregnet i denne bestemmelsen, eller hvor øvrige vilkår ikke er oppfylt. Det kan for eksempel være for å hindre at en person som verbalt eller fysisk gir uttrykk for å ville utøve vold får utfolde seg.» (Ot.prp. nr. 13 ( ) : side 232) Skal man anmelde gjennomført omskjæring? Dersom helsepersonell får kjennskap til at kjønnslemlestelse allerede har funnet sted, vil vedkommende ikke kunne sette til side de lovpålagte taushetspliktsreglene. Det finnes imidlertid bestemmelser i regelverket forøvrig som i visse tilfeller åpner for opplysningsplikt og opplysningsrett når kjønnslemlestelse allerede har funnet sted. Om man skal melde fra om en kjønnslemlestelse som allerede har funnet sted, må vurderes opp mot hensynet til taushetsplikten i disse lovene. Man kan melde bekymring til barnevernet spesielt i tilfeller der det er nødvendig for å: vurdere om det er andre jenter i familien som kan være i fare for å bli omskåret. vurdere og sikre behov for nødvendig helsehjelp. vurdere familiens omsorgsevne. Dersom hensikten med å melde fra kun er å straffe et brudd på loven, er det Sosialog helsedirektoratets oppfatning at hensyn som ligger til grunn for taushetsplikten må veie tyngre. For helsepersonell er dette nærmere omtalt i Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring, utgitt av Statens helsetilsyn. For mer detaljert informasjon om juridiske retningslinjer og vurderinger, se kapittel 5 om loven mot kjønnslemlestelse. 131

23 xd V.. m o fd {fl CD V rd N 0 CD Rutiner for oppfølging av arbeidet mot omskjæring Helsepersonell har et spesielt ansvar for forebygging av kvinnelig omskjæring og for å yte helsehjelp og gi informasjon til jenter og kvinner som er omskåret. Når og hvordan det praktiske arbeidet skal utformes og utføres, bør avklares i den enkelte bydel og kommune. Det er viktig at det lages en plan for både å sikre at temaet tas systematisk opp og at det settes av tilstrekkelig tid og ressurser til dette. På de følgende sidene har vi imidlertid lagt ved et forslag til rutiner for helsetjenesten. Disse forslagene kan brukes som utgangspunkt for utarbeidelse av lokale rutiner. De kan også brukes som utgangspunkt for det praktiske arbeidet. Ta gjerne kopi av det som er aktuelt for deg. Huskelistene i denne boka er i store trekk utarbeidet av Stovner helsestasjon i Oslo, hvor de også er prøvet ut og revurdert. Andre helsestasjoner i Oslo har utviklet sine egne huskelister på basis av denne, herunder Manglerud (nå Østensjø) bydel. Huskelistene her tar utgangspunkt i Stovner og Manglerud sine huskelister med enkelte egne justeringer fra OK-prosjektet. Det er viktig å være godt forberedt til alle samtaler, inklusiv en nøye vurdering av behovet for tolk. Ofte er det mer nødvendig enn man er klar over. Man bør også ha satt seg grundig inn i problemstillingen og ha tilgjengelig informasjonsmateriell som kan brukes i samtalen. Det meste av OK-prosjektets materiell er oversatt til flere språk, og dette bør bestilles på forhånd og ligge klart til samtalen. Nyttige verktøy omfatter: Anbefalt materiell til egen kompetanseheving: Video: Brutt taushet Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring Til bruk i undervisning og samtaler: Vi er OK. Hvorfor...Spørsmål og svar om vanlige plager for jenter og kvinner som er omskåret Brosjyre om norsk lov Lysark og illustrasjoner. Se vedlegg til Kvinners liv og helse i eksil. For mer informasjon, se ressurser i kap

24 Forslag til: Huskeliste for barnekontrollen Ha en liste over aktuelle land tilgjengelig (se s ). Ta opp temaet på hjemmebesøket etter fødselen eller på 6-akerskontrollen med dem som har fått en datter. Sett av litt ekstra tid til samtalen. Informer om at det er rutine ved helsestasjonen å ta opp temaet kvinnelig omskjæring med alle fra land der denne praksisen er utbredt. Ta gjerne utgangspunkt i mors helse og hva som står i svangerskapsjournalen. Har hun plager, komplikasjoner og spørsmål? Informer om naturlig anatomi og funksjon, og hvordandette endres og skades ved ulike typer omskjæring. Bruk gjeme heftene Vi er OK, Hvorfor... og illustrasjoner fra Kvinners liv og helse i eksil og la moren få en kopi. Spør hva foreldrene tenker om omskjæring av datteren sin. Spør gjeme om hvordan man jobber mot praksisen i deres hjemland. Fortell om det norske arbeidet mot omskjæring av jenter og begrunnelsen for dette. Spør hvordan familien kan passe på datteren sin for å hindre at hun blir omskåret. Ta opp eventuelt press fra slektninger etc. Informer om lov om forbud mot kjønnslemlestelse. Del ut brosjyre med lovteksten. Informer om at alle typer inngrep (også såkalt sunna) i jenters kjønnsorganer er forbudt. Hvis barnet ikke er født i Norge, ta opp temaet når du møter familien - og noter om barnet allerede er omskåret hvis du får vite det. Ta opp temaet igjen ved 4-årskontrollen. Se nærmere beskrivelse for seksukerskontrollen. Hvis familier forteller at de skal på ferie, kan du ta opp temaet igjen. Spesielt blir det viktig å ta opp familiens tanker om hvorvidt de kan oppleve press fra slekt og familie i hjemlandet, og hvordan de kan imøtegå dette. Ta også opp om det er fare for at slektninger kan omskjære jenta mot deres viten eller vilje. Understrek at lovforbudet mot omskjæring for de som bor i Norge, også gjelder dersom omskjæringen skjer i utlandet. Får du mistanke om at omskjæring planlegges, ta det opp med foreldrene og vurder bekymringsmelding til barnevernet. Husk din avvergelsesplikt. Tilby foreldrene at jenta undersøkes av lege, som kan skrive en attest om at hun ikke er omskåret. En slik attest kan brukes som motargument mot familie som presser på for omskjæring, ved at det henvises til familiens fare for strafferettslig forfølgelse hvis de tvinger gjennom omskjæring av jenta. Gi familien informasjonsmateriell på aktuelt språk og gjennomgå dette med dem. Noter i journalen at temaet er tatt opp og hva foreldrene sier. Lag en plan for når og hvordan temaet skal tas opp neste gang. i 133

25 Forslag tie Huskeliste for skolehelsetjenesten Ha tilgjengelig oversikt over i hvilke land Ved frykt for omskjæring: omskjæring av jenter praktiseres (se s ). for hånden, og ta temaet opp når det blir naturlig å gjøre det. Du kan starte samtalen med å si: "Vi vet at i dine foreldres hjemland blir jenter omskåret. Har det skjedd med deg?" Ta så opp om hun har spesielle ønsker eller behov i den anledning. Informer om mulighet for å få attest som dokumenterer at jenta ikke er omskåret. Dette kan brukes preventivt ved reise til hjemlandet der man frykter sosialt press for omskjæring. Sammen med en brosjyre om lovteksten kan et slikt dokument hjelpe til å forebygge press eller Ta opp temaet i første møte med foreldrene/omsorgspersonene. Det er ikke ofte skolehelsetjenesten møter foreldrene flere ganger, derfor bør ikke temaet utsettes. Informer om naturlig anatomi og funksjon og hvordan dette endres og skades ved de ulike formene for kvinnelig omskjæring. Bruk informasjonsheftene Vi er OK, Hvorfor... og illustrasjoner fra Kvinners liv og helse i eksil. Gi dem gjeme en egen kopi på et språk de forstår. Forklar at det er på grunn av de skadelige konsekvensene, Norge har forbudt kvinnelig omskjæring, at det er til barns beste. tvang. De kan også få tilbud om informasjonsmateriell på eget språk til å ta med ved reisen, samt informasjon om lokale ambassader og prosjekter som kan hjelpe mot omskjæring. Se [>Omskjæring >Hvor >Afrikakart >Aktuelt land] Gi tilbud om samtaler i gruppe for jenter fra land der omskjæring er vanlig. Tilby undervisning om naturlig anatomi og endringer ved omskjæring. Bruk bilder/illustrasjoner når du forklarer. Tilby legeundersøkelse eller gynekologisk undersøkelse ved helsestasjon for ungdom. Informer om lov om forbud mot kjønnslemlestelse. Del ut lovbrosjyren. Noter i helsekortet at temaet er tatt opp. Informer om helseproblemer som kan være forårsaket av omskjæring. Bruk gjeme informasjonsheftet Hvorfor... som utgangspunkt. Ved infibulasjon Informer om muligheter for operative inngrep for å åpne (ved defibulasjon) de som er sydd igjen. S Ser du jenter fra de aktuelle landene som har fysiske eller psykiske plager, vurder også om det kan ha sammenheng med omskjæring. Helsesøster kan gi informasjon til skolens lærere hvis jenta ønsker det. Hun kan også informere eksamensvakter om eventuelt spesielle behov. Helsesøster bør synliggjøre for lærerne at omskjæring er et tema som blir tatt opp med aktuelle jenter generelt. Hvis jenter fra aktuelle land oppsøker helsesøster ofte: Vær oppmerksom på om de kan være redde for å bli omskåret. Informer om at de kan få attest på at inngrepet er gjort av medisinske grunner. Ved behov for å nå foresatte med informasjon kan man foreslå ulike muligheter. som foreldremøter, mødregrupper eller individuelle konsultasjoner ved helsestasjonen. 134 Orienter deg om mulige ressurspersoner fra berørte målgrupper du kan samarbeide med i dette arbeidet. Vurder behov for kvalifisering av deg selv og samarbeidspartnere.

26 Forslag til: Huskeliste for helsestasjon for ungdom Ha listen over aktuelle land tilgjengelig (se s ). Informer om naturlig anatomi og funksjon. Ta opp endringer ved kvinnelig omskjæring, inkludert mulige helseplager og mulighet for hjelp. Bruk gjeme illustrasjoner. InformasjonshefteneVi er OK og Hvorfor..., som finnes på flere språk, er også egnet som utgangspunkt for å forklare og diskutere temaet. Gi gjeme jenta et eksemplar. Ved infibulasjon Informer om muligheter for operative inngrep for å åpne (defibulasjon) de som er sydd igjen Informer om at de kan få attest på at inngrepet er gjort av medisinske grupper. Hvis jenta gir uttrykk for psykiske plager etter å ha gjennomgått omskjæring, sørg for at hun får nødvendig hjelp. Ved frykt for omskjæring: Informer om mulighet for å få attest som dokumenterer at jenta ikke er omskåret. Dette kan brukes preventivt ved reise til hjemlandet hvis hun frykter sosialt press for omskjæring. Sammen med en brosjyre om lovteksten kan et slikt dokument hjelpe til å forebygge press eller tvang. Hun kan også få tilbud om informasjonsmateriell på eget språk til å ta med på reisen, samt informasjon om lokale ambassader og prosjekter som kan hjelpe mot omskjæring. Se [>Omskjæring >Hvor >Afrikakart >Aktuelt land] Informer om jentenes rett til beskyttelse hvis de får mistanke om at omskjæring planlegges. Ungdommer kan også bli omskåret. Ta opp om det er fare for at slekt, så som besteforeldre eller andre, kan presse på omskjæring. Ta også opp at de ikke må akseptere noen form for inngrep, ikke engang dersom foresatte presenterer dette som et "lite og ufarlig inngrep" (s ). Ø Inviter grupper med jenter/gutter fra aktuelle land for å snakke om omskjæring hver for seg. Da kan det være lettere å oppsøke helsestasjonen senere hvis en ønsker hjelp. Spør hva de vil gjøre med fremtidige døtre, slik at du kan stimulere til sterk motstand mot kvinnelig omskjæring. Informer om lov om forbud mot kjønnslemlestelse. Brosjyre om loven finnes på mange språk. Ø Informer om at det arbeides mot omskjæring i berørte miljøer i både Norge og i hjemlandet. 135

27 Forslag til: Huskeliste for allmennlege og gynekolog Ha listen over aktuelle land tilgjengelig (se s ). 0 Kvinner som er omskåret, kan ha komplikasjoner som følge av omskjæringen. Hvis de er infibulert, kan også en del vanlige prøver og inngrep kreve annen håndtering enn vanlig. For helsekomplikasjoner som kan komme av omskjæringen, se kapittel 3 og informasjonsheftet Hvorfor..., "Veileder for helsepersonell " og rutiner for gynekologi /spesialisthelsetjenesten utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet. Anamnese Mange kvinner kan komme med vage og unnvikende klager over smerter i underliv eller mage. Dette kan indikere plager knyttet til omskjæring, både konkrete fysiske plager og mer psykosomatiske plager. Mange kvier seg for å spesifisere problemer, og mange kan være uvitende om at plagene kan behandles eller at de er knyttet til omskjæring. Mange plager, særlig ved menstruasjon og vannlating, som er forårsaket eller forsterket av infibulasjon, kan lettes eller forsvinne ved en åpnende operasjon - defibulasjon. s.137. for nærmere informasjon. Slike operasjoner kan utføres på både barn og voksne, og de kan gjøres uten foresattes samtykke når jenta er over 16 år. Mange unge jenter har fortalt at de føler seg usikre på kjønnsorganenes utseende, på grunn av omskjæring, komplikasjoner og eventuell åpning. Mange slike bekymringer kan lettes betraktelig ved at jentene får tilbud om å se mest mulig realistiske bilder og tegninger av naturlige kjønnsorganer. Husk at kvinner sjelden har anledning til å se kvinnelige kjønnsorganer. 0 Gynekologisk undersøkelse Vanlig gynekologisk undersøkelse kan være smertefull, både fysisk og fordi jentene/kvinnene frykter ukyndighet og fordømmelse fra helsepersonell. Inngi trygghet, bruk god tid, vis respekt og vær oppmerksom på pasientens mulige smerteopplevelser og sjenanse. Informasjon spesielt for spesialisthelsetjenesten: "Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring", Statens Helsetilsyn "Veileder i generell gynekologi", Norsk Gynekologisk Forening (foreløpig kun oppdatert i nettversjon) "Veileder i obstetrikk" (kommer 2005 i ny utgave) Celleprøve: Det kan være vanskelig å ta en celleprøve av en kvinne som er infibulert, og man må vurdere hvor nødvendig dette er Prevensjon: Det kan by på vanskeligheter å legge inn spiral eller vaginalring hos en kvinne som er infibulert. Ta hensyn til dette i diskusjon av mulig prevensjon. Minn pasienten på at det er mulig å bli gravid også uten penetrering, og at infibulasjon derfor ikke er tilstrekkelig beskyttelse mot uønsket svangerskap. Komplikasjoner og behandling Se informasjonsheftet Hvorfor... og gjennomgå gjerne dette med pasienten for å se om hun har noen av de komplikasjoner som nevnes der og har behov for helsehjelp. Husk at kvinner fra land der omskjæring er utbredt, ofte kan oppfatte medisinske komplikasjoner av omskjæring som "vanlige kvinneplager" og ikke være klar over verken årsak eller mulighet til behandling. Seksukerskontroll etter fødsel Infibulerte kvinner som blir åpnet i forbindelse med fødsel, bør få sjekket tilhelingen ved seksukerskontrollen. 136

28 Informasjon til kvinnen om defibulasjon Jenter og kvinner som er infibulert, bør få god informasjon om åpning/defibulasjon, om fordeler og om endringer i kroppen som kan oppleves som uvante etter en åpnende operasjon. (Se heftet Hvorfor...s. 34 forts.) Defibulasjon har fordeler som at vannlating og menstruasjon ikke lenger hemmes og at underlivsundersøkelser og behandling, inkludert fødsel, kan foregå som normalt eller tilnærmet normalt. Fordelen ved å foreta defibulasjon uavhengig av fødsel er at man får gjort inngrepet i ro og i god tid, slik at man kan definere eksakt hvor stor åpning det blir og hvordan det kan sys etterpå. En annen fordel med å foreta defibulasjon i god tid før en fødsel, er at kvinnen har mer ro i helingsperioden, at det da kan bli mindre sår og klipp etter fødselen, og at jordmoren kan følge vanlige rutiner i svangerskapsomsorg og fødsel. Ved defibulasjon under fødsel vil man vanligvis klippe opp til uretra avdekkes. Etter en defibulasjon vil kvinnen oppdage at hun later vannet raskere, kraftigere og med mer lyd, siden urinen ikke lenger holdes igjen av infibulasjonen. Menstruasjonen forandres. Blødningene blir ofte mer kortvarige og mindre smertefulle. Kvinnen kan også i begynnelsen få en følelse av å være mer "åpen" eller "naken" nedentil, noe det tar tid å venne seg til. Det er viktig å informere kvinnen om bekkenbunnstrening. Det kan være lurt å involvere mannen i samtalen, siden de forandringene åpningen medfører kan få betydning for samlivet. Erfaringsmessig er menn som regel positive til defibulasjon. En eller annen form for defibulasjon er alltid nødvendig for at samleie skal være mulig, enten det foregår ved bruk av mannens egen kropp eller på sykehus, og mange steder er en delvis defibulasjon en inkludert del av bryllupsritualet. x d v " fd UD En ulempe er at det blir det mer klipp på en gang og i en sårbar situasjon. I fødsel må man da både foreta en defibulasjon (klipp fortil) og episiotomi (sideklipp) samtidig, med tilsvarende flere sårflater som skal leges etter fødselen. 19 En annen ulempe er at i tilfeller der barnet blir forløst med keisersnitt, blir ikke kvinnen defibulert. Hun vil da måtte oppsøke helsevesenet senere dersom hun ønsker å åpnes. 19 En fordel med defibulasjon under fødsel er at kvinnen da slipper med ett inngrep. 18 Alle regionsykehus har i dag en lege og en jordmor som har spesialkompetanse og spesielt ansvar for omskjæring, som man kan henvise til for vurdering og gjennomføring av defibulasjon, s Diskuter ulike former for smertelindring med kvinnen. Ofte kan kvinner velge mellom lokalbedøvelse og narkose. Det er ulike meninger og hva som er det beste. Mange kvinner ønsker lokal bedøvelse for å føle at de har en viss oversikt og kontroll over situasjonen. For andre kan dette medføre retraumatisering, og de vil kunne ha fordel av narkose. Bruk gjerne illustrasjoner som viser dette fra informasjonsheftet Hvorfor... og illustrasjoner fra Kvinners liv og helse i eksil. 137

29 KAPITTEL Sosialpersonell Dette kapitlet retter seg først og fremst mot ansatte i barnevernstjenesten og sosialtjenesten for øvrig. Det kan med fordel også leses av aktuelle samarbeidspartnere. Kapitlet handler om hva barnevernstjenesten /sosialtjenesten kan og bør gjøre for å forebygge og avverge omskjæring av jenter, samt oppgaver knyttet til oppfølging av jenter og kvinner som er blitt omskåret. Det omfatter både tiltak som barnevern og sosialtjeneste selv kan eller bør initiere, og undersøkelser og tiltak basert på mottatte bekymringsmeldinger. I dette kapitlet legger vi vekt på fem temaer: Juridiske retningslinjer for barnevernets oppgaver Barnevernets oppgaver knyttet til kvinnelig omskjæring Kartlegging av problemstillinger rundt omskjæring Forebygging og avverging av omskjæring Inngripen/anmeldelse ved fare for omskjæring Tiltak når omskjæring har funnet sted Barnets beste 138 Hensynet til barnets beste er et overordnet prinsipp i norsk lovgivning. Omskjæring av ei jente vurderes ikke å være til barnets beste. Jentas fysiske og psykiske velvære må veie tyngre enn sosiokulturelle forventninger om omskjæring.

30 På grunn av innvandringsmønsteret får Norge stadig flere innvandrere fra land og områder der kvinnelig omskjæring er utbredt. Det betyr at sosialarbeidere ved sosialkontorene og barnevernskontorene i økende grad møter familier og flyktninger som kommer fra land der omskjæring av jenter er en vanlig praksis. Både barnevernet og sosialkontoret kan møte jenter som er redde for å bli omskåret eller har problemer i forbindelse med at de allerede er blitt omskåret. Barnevernet kan få bekymringsmeldinger fra samarbeidspartnere, fra barnets venner og familie og fra barnet selv. Alle former for kvinnelig omskjæring er forbudt i Norge. Det er straffbart for både dem som utfører omskjæring og for dem som medvirker til at det skjer. Omskjæring er å regne som grov omsorgssvikt, og alle som arbeider med barn har plikt til å melde sin bekymring til barnevernet dersom de har mistanke om at dette er i ferd med å skje, jf. avvergelsesplikten. Dersom inngrepet har funnet sted, kan ulike yrkesgrupper ha informasjonsplikt overfor barnevernet. Det gjelder spesielt i situasjoner der man ser at jenta ikke får nødvendig helseomsorg, eller dersom det er andre søstre i familien som også kan være i fare for å bli omskåret. I sistnevnte tilfelle gjør igjen avvergelsesplikten seg gjeldende. Det kan også være behov for å vurdere foreldrenes omsorgsevne. Selv om omskjæring av jenter generelt ikke er forbundet med annen omsorgssvikt, kan man vurdere at foreldrene ved å omskjære jenta i en eksilsituasjon i hvert fall i denne saken gjorde en feilvurdering om hva som var best for jenta. I følge den nye 2 i lov om forbud mot kjønnslemlestelse er bamevems- og sosialpersonell strafferettslig ansvarlig og kan risikere inntil ett års fengsel hvis de får mistanke om at omskjæring vil bli foretatt og ikke prøver å avverge at det skjer. Dersom opplysninger om at ei jente står i fare for å bli omskåret blir gjort kjent for aktuelle yrkesgrupper har de i kraft av sin stilling meldeplikt til barnevernet på tross av taushetsplikten. Den som ikke har kunnskap om norsk lov, fritas ikke for straffeansvar selv om omskjæring har funnet sted i et land der omskjæring ikke er forbudt. Asylsøkere skal få informasjon om den norske loven om omskjæring ved ankomst til. landet. På hvilken måte er omskjæring et overgrep mot barn? Jenter som blir omskåret, blir utsatt for et kroppslig inngrep som medfører varige endringer. Fysiske og psykiske konsekvenser varierer, men mange, særlig de som blir utsatt for de mest alvorlige inngrepene, forteller om gjentatte fysiske og psykiske - plager gjennom livet. Kvinnelig omskjæring gjennomføres vanligvis på små barn av deres nærmeste foresatte. Slik kan omskjæring ses på som et overgrep mot barn.) Samtidig skiller kvinnelig omskjæring seg fra andre former for barnemishandling og overgrep, ved at det som regel oppfattes av de foresatte som en nødvendig og god tradisjon. Det å sikre at familiens jenter blir omskåret blir i samfunn der dette er vanlig, ansett som god omsorg. Selve omskjæringen skjer som regel en gang i livet. Men inngrepet medfører varige endringer og spesielt ved infibulasjon vil det også være behov for gjentatte inngrep. For mer informasjon, se s kapittel 3 om fysiske og psykiske konsekvenser av kvinnelig omskjæring. På den annen side kan inngrepet også gi jenta en form for 1 39

31 sosial tilhørighet og status. Ofte regnes omskjæring som en overgang fra barn til voksen, fra umoralsk til moralsk, og det å være omskåret sånn som alle andre oppfattes som nødvendig for å bli sosialt akseptert. Samtidig viser forskning at mange små jenter samtidig opplever inngrepet som smertefullt og krenkende. Denne spesielle situasjonen krever at du setter deg godt inn i tematikken for å kunne håndtere den på en hensiktsmessig måte i forhold til forebygging, avverging og omsorg for jenter som er omskaret. Lov om barneverntjeneste Barnevernstjenestens ansvar etter lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100 regulerer barnevernstjenestens arbeid. Noen sentrale paragrafer som omhandler barnevernstjenestens ansvar og oppgaver når det gjelder omskjæring av barn og ungdom, er følgende 1-1 Lovens formål Formålet med denne loven er å: sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid bidra til at barn og unge får trygge oppvekstvilkår 3-1 : Barnevernstjenestens forebyggende virksomhet Kommunen skal følge nøye med i de forhold barn lever under og har ansvar for å finne tiltak som kan forbygge omsorgssvikt og atferdsproblemer. Barnevernstjenesten har spesielt ansvar for å søke å avdekke omsorgssvikt, atferdsproblemer, sosiale og emosjonelle problemer så tidlig at varige problemer kan unngås, og sette inn tiltak i forhold til dette : Hensynet til barnet beste Ved anvendelse av bestemmelsene i dette kapitlet skal det legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Herunder skal det legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen.

32 4-2 Meldinger til barnevernstjenesten Barnevernstjenesten skal snarest, og senest innen en uke, gjennomgå innkomne meldinger og vurdere om meldingen skal følges opp med undersøkelser etter Rett og plikt for barnevernstjenesten å foreta undersøkelser. Undersøkelsen gjennomføres etter frister, og ikke mer omfattende enn formålet tilsier. 4-4 Hjelpetiltak for barn og barnefamilier Barnevernstjenesten skal bidra til å gi det enkelte barn gode levekår og utviklingsmuligheter gjennom, veiledning og hjelpetiltak. 4-6 Midlertidig vedtak i akuttsituasjoner Er det fare for at et barn blir vesentlig skadelidende ved å forbli i hjemmet, kan barnevernsadministrasjonens leder eller påtalemyndigheten, uten samtykke fra foreldrene, umiddelbart treffe midlertidig vedtak om å plassere barnet utenfor hjemmet : Vedtak om medisinsk undersøkelse og behandling Dersom det er grunn til å tro at barnet lider av en alvorlig sykdom eller skade, og dersom foreldrene ikke sørger for at barnet kommer til undersøkelse eller behandling, kan fylkesnemnda vedta at barnet med bistand fra barnevernstjenesten skal undersøkes av lege, eller bringes til sykehus for å bli undersøkt. Fylkesnemnda kan også vedta at en slik sykdom skal behandles på sykehus eller i hjemmet i samsvar med anvisning fra lege : Vedtak om å overta omsorgen for et barn Omsorgsovertakelse er aktuelt dersom barnet blir mishandlet eller utsatt for alvorlige overgrep i hjemmet.,y Taushetsplikt 1 Barnevernet er i utgangspunktet bundet av taushetsplikt, jf. barnevernloven 6-7 første ledd. Bestemmelsens tredje ledd hjemler imidlertid en opplysningsrett i særlige tilfeller: "Opplysninger til andre forvaltningsorganer, jf. forvaltningsloven 13 b nr. 5 og 6, kan bare gis når dette er nødvendig for å fremme barnevemstjenestens eller institusjonens oppgaver, eller for å forebygge vesentlig fare for liv eller alvorlig skade for noens helse". En gjennomført kjønnslemlestelseer et fysisk overgrep mot barn. En anmeldelse av et slikt fysisk overgrep må i utgangspunktet sies å kunne være forenlig med barnevernets oppgaver etter barnevernloven. Taushetsplikten for barnevernspedagoger og sosionomer er svært streng og kan oppleves begrensende på samarbeidet. En måte å løse dette på, er å få samtykke av foreldrene/ungdommen til å samarbeide med andre instanser. Hvordan samarbeidet skal være og hva det skal samarbeides om, må komme tydelig frem for familien og barnet. Er det en barnevernssak, er det naturlig at barnevernet tar ansvaret for samarbeidet. Er det ikke en barnevernssak, er det de som har best kontakt med familien som bør gjøre det. Ved vesentlig fare for liv og helse oppheves taushetsplikten etter bestemte regler. 141

33 Sosialtjenestens arbeid kan omfatte både forebygging og avverging av at jenter bosatt i Norge blir omskåret, samt oppfølging etter at omskjæring har funnet sted. Hvordan man kan komme i kontakt med berørte jenter Barnevernet kan på forskjellige måter få kontakt med tenåringsjenter som har vanskeligheter på grunn av omskjæring eller som har spørsmål rundt dette. Noen jenter får ansatte i barnevernstjenesten kontakt med når det sendes inn melding vedrørende mistanke om omskjæring. I andre tilfeller kan det dreie seg om jenter barnevernet har kontakt med av andre årsaker. Hvis jenta er fra et land der omskjæring er utbredt, bør barnevernet også utrede om temaet berører denne jentas velferd, enten fordi hun kan stå i fare for omskjæring eller fordi hun kan trenge hjelp og oppfølging eller informasjon i etterkant. En del jenter kommer til helsestasjoner for ungdom for å få hjelp. Forebyggende enheter kan få kontakt med jenter når man er ute på skoler, snakker med ungdommer eller i samtale med ulike ungdomsgrupper. Omskjæring er et svært vanskelig og sårbart tema for tenåringer. Ved arbeid med denne gruppa er det viktig å planlegge godt. Det er viktig å trekke inn faggrupper som det er naturlig å samarbeide med i hver enkelt sak. Husk å ta hensyn til at det kan virke stigmatiserende dersom særskilte tiltak settes i gang for en liten gruppe jenter. Du kan forebygge omskjæring av jenter ved å: ha oversikt over hvilke familier som kommer fra land der dette er en aktuell problemstilling. Se liste s gi råd og veiledning til enkeltpersoner og familier for å skape holdningsendring mot omskjæring. Se kapittel 6 om hvordan dette kan utføres. opplyse berørte familier om at alle former for kvinnelig omskjæring er forbudt i Norge, også hvis det gjøres ved hjemreise. Se spesielt avsnittet om såkalt sunnaomskjæring på s. 22. opplyse foreldre om helserisikoen ved omskjæring og henvise til relevante behandlingsmuligheter for de som er omskåret samarbeide med ressurspersoner fra andre etater og målgruppa i dette arbeidet delta på møter med innvandrergrupper og informere om omskjæring 142

34 Du kan avverge omskjæring av jenter ved å: iverksette en undersøkelse for å kartlegge faren for omskjæring kartlegge mulige tiltak og lage en tiltaksplan for å avverge omskjæring informere foreldre om omskjæring, der det er mistanke om at de har planer om å omskjære en datter, for å sikre at de avstår fra å gjennomføre dette søke samarbeid med ressurspersoner fra andre etater og målgruppa for dette arbeidet Ved akutt fare for omskjæring kan barnevernet fatte vedtak om midlertidig vedtak i akutte situasjoner, herunder flytting av barnet utenfor familien for en periode. I svært akutte situasjoner der man ikke rekker å fjerne barnet fra familien gjennom midlertidig vedtak i akutte situasjoner, kan man melde fra til politiet. De har mulighet til blant annet tilbakedragelse av reisedokumenter og andre akutte tiltak. Oppgaver knyttet til oppfølging etter gjennomført omskjæring Kartlegge behov for behandling og oppfølging hos helsevesenet Kartlegge foresattes innstilling til at jenta får behandling, og vurdere tiltak dersom de motsetter seg nødvendig medisinsk behandling Sikre at jenter som er under barnevernets omsorg får tilstrekkelig oppfølging, og at de som har det daglige ansvaret har tilstrekkelig kunnskap om hvordan de skal håndtere dette. Kartlegge om jenta har søstre, primært yngre, som også kan stå i fare for omskjæring. Barnevernet må da sikre at det settes i verk tiltak for at søstre ikke blir omskåret. Vurdere politianmeldelse - øm Nødvendige basiskunnskaper Kjennskap til bakgrunnen for omskjæring både kulturelt og sosialt, og ha kunnskaper om hvilke land hvor omskjæring er tradisjon (s ). Gode kunnskaper om de ulike formene for omskjæring og kjenne til symptomer hos jenter som er blitt omskåret. Les grundig kapittel 2, avsnitt om fysiske og psykiske konsekvenser av kvinnelig omskjæring. Innsikt i familiens innstilling til omskjæring - enten den er positiv eller negativ - og være forberedt på eventuelle negative reaksjoner til at du tar opp temaet. 143

35 Sikkerhet om at møter med berørte foregår med respekt og åpenhet for å fremme endring og forebygge forsvarsreaksjoner. En forutsetning for dette er at du blir bevisst dine egne holdninger til omskjæring av jenter og de menneskene som praktiserer dette. Kjennskap til ressurspersoner eller grupper som jobber mot omskjæring, som kan danne basis for samarbeid eller som jenta eller familien kan henvises til Kjennskap til eksisterende informasjonsmateriell som kan brukes som hjelpemiddel. Se oversikt bakerst i boka. Kjennskap til andre fagfolk, ressurspersoner og organisasjoner eller erfarne kolleger som kan trekkes inn i arbeidet. Ofte vil det være en stor fordel om slike samtaler føres av en kvinnelig fagperson. Kjennskap til juridiske retningslinjer. Språklige utfordringer og bruk av tolk Når man skal ha en samtale med en som ikke kan norsk, må samtalen planlegges. Det er et mål at partene som snakker sammen, skal få uttrykke seg. For å oppnå dette må de som oftest bruke tolk s.84. Det er viktig at hjelperen som møter kvinnelig omskjæring, får støtte. Dersom du som barnevernspedagog eller sosionom opplever at du ikke har forutsetninger for å snakke med klienter om dette, må du sørge for å få støtte fra en mer erfaren kollega. Under planleggingen av slike samtaler bør du alltid vurdere om det er hensiktsmessig å bruke andre fagfolk, enten direkte i samtalen eller som veiledere. I enkelte samtaler kan det være nødvendig å ha med profesjonelle som har fått opplæring i å arbeide mot omskjæring. Se avsnittet om informatører s.77. Sammen kan man gå igjennom hva som er viktig å ta opp i samtalen med foreldrene og jenta. Se kapittel 6 s.74, om forebyggende informasjons- og kommunikasjonstiltak. 144

36 Klargjør hensikten med samtalen Handler det om at familien/den det gjelder har behov for kunnskap og opplysning om omskjæring og konsekvenser av omskjæring? Gjelder det en utredning/undersøkelse skje eller har skjedd? der det er mistanke om at omskjæring kan Gjelder det behandling av en omskåret kvinne/jente? Skal det vurderes å anmelde forholdet til politiet og/eller henvise henne til helsevesenet? Kartleggingssamtale med foreldrene Kvinnelig omskjæring er et følsomt tema som de fleste opplever som et privat anliggende. Det kan derfor være en fordel om hjelperen blir kjent med jenta og familien hennes før temaet tas opp. I samtalen er det viktig ikke å vise en fordømmende eller forhåndsdømmende holdning. Ta heller utgangspunkt i felles interesse for barnets beste. For å kunne møte familien i en dialog som skal finne frem til løsninger for barnets beste, må du ha faktakunnskap om kvinnelig omskjæring, som ulike former for omskjæring, ulike fysiske forandringer som skjer etter et inngrep, så vel som risiko for helseskade og psykiske plager. Du må kunne norske lover og retningslinjer på området, og bakgrunnen for norsk lov mot kjønnslemlestelse. Minst like viktig er det å møte foreldrene på en åpen og fordomsfri måte. Selv om du må være klar på at inngrepet er galt, må du vise respekt for de menneskene som er berørt av dette. Foreldrene kan ha ulike, og ofte motstridende og ambivalente, holdninger til omskjæring av jenter. Mange har også liten erfaring i å snakke om og reflektere rundt sine erfaringer om temaet eller diskutere dette som en tradisjon de må ta aktivt stilling til. Sperrer mot å snakke om omskjæring kan også komme av traumatiske erfaringer knyttet til inngrepet, det være seg morens egen eller datterens. Denne ambivalensen kan bety at foreldre kan ha mange og mostridende meninger på samme tid. Noen foreldre kan føle skyld hvis datteren er omskåret, mens andre kan tenke på omskjæring som en mulighet til å sikre kontroll over en datter de oppfatter som "uregjerlig". Kanskje de "egentlig" er imot inngrepet, men tenker på det som en nødløsning for en tenåringsdatter de frykter skal bryte helt med deres kulturelle og religiøse normer. Noen mener at kvinnelig omskjæring er et religiøst påbud, mens andre mener inngrepet strider mot religionen. Atter andre mener at omskjæring ikke er bra eller riktig, men de kan likevel være i tvil på grunn av sosialt press om å "bli lik" de andre og få sosial aksept og respekt, eller for å sikre fremtidig ekteskap. I tillegg må man være seg bevisst den sårbarheten og forsvarsposisjonen mange mennesker fra berørte land kan komme i som respons på det norske samfunnets, og kanskje spesielt medienes, negative fokusering på en av deres tradisjoner. 145

37 Denne ambivalensen er en nyttig innfallsvinkel for å få i stand en konstruktiv dialog der hensikten er å bli enige om at hensynet til barnets beste tilsier at omskjæring av jenter ikke må foretas under noen omstendighet eller i noen form. I samtale med foreldrene i en undersøkelsessak kan momentene og spørsmålene nedenfor være til hjelp. Et første utgangspunkt må være å klargjøre hva som regnes som omskjæring av jenter. Som nevnt definerer mange av de berørte innvandrergruppene i Norge kun noen former for omskjæring som omskjæring, stort sett infibulasjon, mens andre typer omskjæring ofte ikke defineres inn under begrepet fordi mange oppfatter det som lite og ufarlig (se s.22). Derfor må dette klargjøres først, slik at man vet at man snakker om det samme. For det andre må man gjøre det klart at lovforbudet mot omskjæring og arbeidet mot dette i Norge tar utgangspunkt i en interesse for barnets beste. I samtalen med foreldrene er det viktig å informere om: lovgivningen i Norge barnevernstjenestens plikt til å foreta undersøkelser begrunnelsen for at temaet tas opp at det er nødvendig med separate samtaler med begge foreldrene og med barnet som et ledd i undersøkelsen Om foreldrene i samtalen benekter at de tenker på å la sin datter omskjæres, så tenk på at dette er det svaret som man forventer at de skal gi. Spør derfor også om hvordan de kom frem til beslutningen om ikke å omskjære sin datter. Spør også om slektens innstilling til dette spørsmålet. Mange foreldre kjenner til at det er ulovlig med kvinnelig omskjæring i Norge, men ikke alle har oppfattet at de også begår et lovbrudd hvis inngrepet blir utført i et annet land. Derfor er det viktig å informere foreldrene om dette. Dersom familien forteller at jenta er omskåret, må du spørre om hva slags konsekvenser dette har for henne, og om hun har behov for helsehjelp eller annen hjelp, for eksempel på skolen. Noen viktige spørsmål å tenke på når man snakker med familien: Hvilket land kommer familien fra? I hvilket omfang forekommer omskjæring i opprinnelseslandet? Hvor gammel er jenta? Hvor gammel var jenta da familien kom til Norge? Finnes det flere jenter i familien, og hvor gamle er de? Er de omskåret, eller finnes det planer om at det skal skje? I så fall når? Har noen informert foreldrene om at det er forbudt med omskjæring i Norge? I så fall hvem? Hva har foreldrene sagt om sin innstilling til spørsmålet? 146 Er planlagt omskjæring nært forestående?

38 Kartleggingssamtale med jenta Jenter som står i fare for omskjæring, kan være under et stort press. Omskjæring er ofte noe foreldre og slekt ønsker, og de mener at det gjøres til beste for jenta. Jenta må trosse foreldrene og slekten dersom hun motsetter seg dette, eller dersom hun søker hjelp i ettertid. Fra utlandet kjenner vi til saker der jenter har gått med på omskjæring frivillig, forutsatt at det dreier seg om mindre inngrep. Det er viktig å fraråde jenter dette, da alle inngrep er unødvendige og skadelige - og ikke minst fordi inngrepene ofte blir langt større enn det barnet, kanskje endog foreldrene, har tenkt seg. Se case i ramme s.42. Det kan være nødvendig å snakke med jenta og foreldrene hver for seg. Barn over 12 år har en lovbestemt rett til å bli hørt, og barn over 15 år har egne rettigheter, blant annet når det gjelder tiltak rettet mot vedkommende. Etter å ha snakket med barnet alene, kan man vurdere å trekke foreldrene inn i en videre samtale hvis det kan gagne saken. Dersom du etter samtaler med de berørte likevel ikke er helt trygg på at det ikke er noen fare for at jenta skal bli omskåret på kort eller lang sikt, må du vurdere å sette inn andre tiltak. Det kan dreie seg om tiltak som etablering av samtalegruppe, involvering av ressurspersoner fra jentas miljø for å få til en bedre kommunikasjon, eller lignende. Er det akutt fare for at omskjæring skal kunne komme til å skje, er midlertidig vedtak etter barnevernloven 4-6 om å plassere barnet utenfor hjemmet en mulighet. Hvis dette vurderes å ta for lang tid, må anmeldelse til politiet vurderes. Jenter som allerede er omskåret, har rett til informasjon og nødvendig helsehjelp. Barnevernstjenesten bør derfor søke innsikt i situasjonen også til jenter som er omskåret. Videre kan det være relevant å følge opp yngre søstre som eventuelt kan være i fare for omskjæring. Samarbeid med andre faginstanser Det er viktig å få til et best mulig samarbeid med andre som arbeider med familier der utført eller planlagt omskjæring er et problem. Mulige samarbeidspartnere er skoler, barnehager, helsestasjoner og ressurspersoner fra berørte målgrupper, herunder 147

39 kvalifiserte tolker. Som eksempel på samarbeid med helsepersonell og pedagogisk personell ved blant annet helsestasjoner og i skoler og barnehager, kan nevnes felles informasjonsarbeid rettet mot aktuelle innvandrergrupper samt oppfølging av enkeltsaker. Hvordan en samarbeider, må avklares fra sak til sak, og det er viktig å avklare hvem som har ansvaret. For å sikre god koordinering og ansvarsfordeling, kan det være lurt å etablere et team som følger saken. Samarbeid med helsesøstre Helsepersonell har mulighet til å informere ungdom - først og fremst jenter fra aktuelle land - på helsestasjonene. Helsesøster kan også informere ansatte og elever i skolen. De ansatte ved helsestasjonene kan også være til hjelp for barnevernstjenesten og sosialtjenesten i samtaler med foreldre og jenter. En helsesøster kan lettere forklare de fysiske endringene en omskjæring fører til. Hun kan også være en støtte for de ungdommene som ønsker behandling og oppfølging, som for eksempel en åpnende operasjon etter infibulasjon. Som behandler kan man henvise jenter og foreldre til helsestasjonen/helsesøster hvis jenta har vansker på grunn av tidligere omskjæring. Samarbeid mellom helsepersonell og sosialarbeidere er viktig, både i den forebyggende prosessen og i forhold til behandling. Tiltak for å avverge oms færing Melding til barnevernstjenesten Alle som arbeider med barn, har meldeplikt til barnevernet ved grov mishandling/omsorgssvikt. Dette står omtalt i hver enkelt faggruppes særlovgivning. Ved fare for eller mistanke om omskjæring, og dersom en ikke selv kan hindre dette, er de som ifølge den enkeltes faggruppes særlovgivning har avvergelsesplikt, pliktig til å melde fra til barnevernstjenesten eller politiet. I slike saker må man vurdere risikoen for jenta når foreldrene blir informert om at melding blir sendt til barnevernstjenesten. Barnevernet vurderer da om det skal åpnes undersøkelse eller eventuelt gjøres et akutt vedtak. Denne plikten er skjerpet i og med forsterkningen av loven mot kvinnelig omskjæring. 148 Barnevernets undersøkelsesplikt Til forskjell fra helsetjenesten, politi og dømmende myndigheter, involverer barnevernets arbeid ofte hele familien. Dette ansvaret innebærer at barnevernet har plikt til raskt å ta stilling til om man skal starte en undersøkelse i henhold til lov om barneverntjenester. En barnevernsundersøkelse kan dessuten omfatte andre jenter i familien, som også kan stå i fare for omskjæring.

40 Hvis man vet eller har alvorlig mistanke om at en familie har konkrete planer for omskjæring av sin datter, bør man overveie å fatte vedtak etter barnevernlovens 4-6, eller 4-12 om umiddelbart å overta omsorgen, hvis det ikke er mulig å forhindre omskjæringen på annen måte. Akuttplassering av barn kan maksimalt vare i seks uker. I denne tiden kan man trekke inn relevante samarbeidspartnere for å drive aktivt holdningsendrende arbeid. Dersom en familie hevder at de mener at omskjæring av døtrene er riktig, og at de tror at dette vil skje med familiens døtre en gang i fremtiden, må man vurdere å sette i gang en barnevernsundersøkelse. Hensikten med samtale med foreldrene er å sikre at de ikke vil la sine døtre omskjære, og at de påser at heller ingen andre i familien gjennomfører noe slikt. Et mulig tiltak er å sikre at familien får treffe en person fra helsevesenet som kan orientere om kvinnelig omskjæring og de medisinske konsekvensene av inngrepet. For å markere alvoret kan familien også få treffe politiet for å få opplysninger om de rettslige konsekvensene av omskjæring. Det kan også være en fordel å trekke inn en ressursperson med samme nasjonale og/eller etniske bakgrunn som familien hvis en slik person er tilgjengelig. Se [>Kontakt >Lokale nettverk og ressurspersoner >Velg din region] Titak når omskjæring har funnet sted Omsorg for jenter som er omskåret Når ei jente som er i kontakt med barnevernet er blitt omskåret, har barnevernet ansvar for å sikre at jenta får nødvendig behandling og tilbud om hjelp og støtte. De har også ansvar for å vurdere om det er andre jenter i familien som står i fare for å bli omskåret. I så fall trer avvergelsesplikten i kraft. Dersom ei jente er omskåret før flytting til Norge og det dermed ikke har skjedd et lovbrudd ifølge norsk lov, kan jenta likevel ha behov for oppfølging og omsorg. Dette gjelder også dersom omskjæringen har funnet sted etter at hun flyttet til landet. Oppfølging og omsorg kan omfatte en rekke tiltak. Jenta bør få tilbud om helseundersøkelse, og på grunnlag av den vurderes behov og muligheter for behandling og andre tiltak. Dette kan omfatte alt fra kirurgiske inngrep til psykologisk behandling og tilrettelegging av ulike situasjoner. Ved infibulasjon kan det for eksempel bli vurdert å foreta en åpnende operasjon eller sikre at hun blir gitt rom til lengre toalettbesøk eller liknende. Hvis jenta bor sammen med familien sin, kan man risikere at de motsetter seg enkelte inngrep, særlig åpnende operasjoner. Dersom jenta ønsker et slikt inngrep, eller dersom helsetjenesten mener det er nødvendig, men jenta er under 16 år og familien motsetter seg inngrepet, må man vurdere tiltak for å sikre at hun får behandling. For mer informasjon om defibulasjon, se s.137. Se også informasjonsheftet Hvorfor... Bruk gjerne sistnevnte som r- 149

41 utgangspunkt for diskusjon med jenta, gjerne i samarbeid med erfarent helsepersonel I. Omsorg for omskårne jenter under barnevernets omsorg Det er viktig at andre omsorgspersoner, så som ungdomshjem eller fosterfamilie, gis innsikt i jentas situasjon slik at de kan vise omsorg og legge forholdene til rette. Barn som barnevernet har overtatt omsorgen for, har uten foreldres samtykke rett til å få lege-/psykologhjelp dersom de har behov for det. Den som er gitt omsorgen, kan hjelpe barnet til lege. Legen vil da kunne vurdere hvilken behandling barnet skal få. Ved omskjæring av jenter etter flytting til Norge Dersom barnevernstjenesten får informasjon om at omskjæring har funnet sted etter at jenta flyttet til Norge, kan en undersøkelse settes i gang. Jenta bør få tilbud om legeundersøkelse for at man skal kunne vurdere behovet for behandling. Vær oppmerksom på samtykke til legeundersøkelse, enten fra foreldrene eller ved at barnevernet tar ansvaret, jf. barnevernloven Det er også viktig at jentas identitet kontrolleres ved en legeundersøkelse, slik at man er sikker på at det er riktig jente som er kommet til legeundersøkelsen. Barnevernstjenesten bør også undersøke hvordan barnet får best mulig hjelp for å håndtere det traumet som omskjæringen kan 150

42 ha forårsaket - og sørge for at hun får den hjelpen hun trenger. Barnevernstjenesten må ta stilling til om overgrepet skal politianmeldes. Det er viktig å være oppmerksom på at også andre barn i familien kan stå i fare for å bli omskåret hvis ett eller flere barn allerede er det. Eldre søsken kan søke hjelp hos barnevernet dersom de er bekymret for yngre søsken eller andre i familien. Se avsnittet om forebyggende arbeid. Politianmeldelse Barnevernet skal også bistå med en eventuell politianmeldelse dersom jenta ønsker det. Barnevernet skal også på eget grunnlag overveie om det er riktig med en politianmeldelse med utgangspunkt i hva som er til det beste for barnet. Dersom man skal melde fra om en kjønnslemlestelse som allerede har funnet sted, må det vurderes i forhold til hensynet til taushetsplikten. En gjennomført kjønnslemlestelse er et fysisk overgrep mot barn. En anmeldelse av et slikt fysisk overgrep må i utgangspunktet sies å kunne være forenlig med barnevernets oppgaver etter barnevernloven. Opplysningsretten etter barnevernloven er strengere enn etter forvaltningsloven 13 b nr. 5 og 6, og ved vurdering av om anmeldelse kan finne sted skal det derfor legges vekt på hva som antas å være til det beste for barnet. Det vil si at barnevernet har større mulighet til å anmelde en gjennomført omskjæring til politiet enn helsepersonell har (jf.helsepersonelloven) og andre yrkesgrupper (jf. tjenestemannsloven). Ved vurdering av politianmeldelse må det vurderes hvorvidt det vil være til barnets beste å gjennomgå belastningen en etterforskning og mulig etterfølgende rettssak (og straff) vil være. Etter Barne- og familiedepartementets syn vil mindre inngripende tiltak i mange tilfeller kunne være bedre enn anmeldelse av forholdet. Barnevernstjenesten vil derfor ikke, ut fra allmenne hensyn alene, kunne røpe opplysninger om kjønnslemlestelse med det formål å anmelde et slikt forhold. Opplysninger om gjennomført omskjæring kan imidlertid også være med på å forebygge omskjæring av andre jenter i familien. Da trer avvergelsesplikten i kraft. Det må også da vurderes om barnet er tjent med at forholdet meldes, eller om barnevernet skal sette i gang egne undersøkelser og tiltak med hensikt på avvergelse. (Kilde: Brev til OK-prosjektet fra Barne- og familiedepartementet av ) 151