Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer
Den gamle (hjerte)pasienten Man skiller ikke mellom aldring og sykdom Akutt funksjonssvikt tolkes som aldring Tilstander underbehandles (kreft, atrieflimmer, hypertensjon, hjertesvikt) Leger kan for lite om eldre De kliniske studien omfatter ofte ikke de eldste Eldre har ofte mindre virkning og flere bivirkninger
For mye og for lite skjemmer allting ut Gunstig ACE-hemmere (hjertesvikt) Blodfortynnende (hjerteflimmer) Betablokkere (angina, hjerteflimmer, hjertesvikt) Kolesterolsenkende legemidler (hjerteinfarkt, slag) Blodsukkersenkende legemidler (reduserer høyt blodsukker, mulig reduksjon av hjertesykdom) Ugunstig ACE-hemmer (nyresvikt) Blodfortynnende (blødning) Betablokkere (langsom puls, lavt blodtrykk) Kolesterolsenkende (muskelsmerter, liten effekt) Blodsukkersenkende legemidler (lavt blodsukker, komplisert behandling)
Skrøpelighet Begrep som omfatter: Sårbarhet Sykdom Bivirkninger Motstandskraft Fysiologiske reserver Med økende antall eldre får vi flere skrøpelige pasienter
Hva gjør vi når det går mot slutten? Forventet levetid < 2 år: Tilbakeholdenhet med nye legemidler, slutte med legemidler med liten effekt Forventet levetid >5 år: Optimalisere behandlingen
Hjerteinfarktpasientene blir eldre STelevasjonsinfarkt (n = 3 583) Ikke-STelevasjonsinfarkt (n = 8 572) Menn 2 530 71 % 5 297 62 % Gjennomsnittsalder (år) ± SD 66,1 ± 13,6 72,7 ± 13,6 75 år 1 048 29 % 4 235 49 % Tidligere hjerteinfarkt 615 17 % 2 791 33 % Diabetes mellitus 492 14 % 1 860 22 % Hypertensjon 1 437 40 % 4 553 53 % Røyking 2 2 307 64 % 4 976 58 % Behandling med statin 1 153 32 % 3 769 44 % Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1841 6
Forekomsten av hjertesvikt endres JAMA Intern Med. 2015;175(6):996-1004.
Livskvalitet Sagt av en pasient: «Jeg har god helse selv om jeg er syk»
Klinisk eksempel (1) 89 år gammel mann, bor i bolig med tilsyn Tidligere hjerteinfarkt og aortaventil Hjertesvikt i klasse III-IV BT 125/70 Litt vann i bena Nedsatt nyrefunksjon Medisiner: Aprovel 150 mg x 1, Metoprolol Sandoz 100 mg + 50 mg, Furix 20 mg ved behov, Marevan etter INR, Imovane 3,75 mg x 1 ved behov
Ekkokardiografi VV
Klinisk eksempel (2) Pas. sover dårlig og våkner ofte om natten Han lurer på om han kan få mer effektive sovemedisiner Hva vil du gjøre?
Klinisk eksempel (3) Ved nærmere utspørring viste det seg at han hadde mye mareritt som gjorde at han våknet. Dette er en kjent bivirkning av betablokkeren metoprolol Han ble mye bedre etter at han skiftet til betablokkeren bisoprolol
Klinisk eksempel (4) Til tross for at han bare drikker 1200 ml om dagen får han økende vannansamling i bena og greier ikke å få på seg strømper og sko Vekten har økt fra 83 til 88 kg Hva vil du gjøre nå?
Klinisk eksempel (5) Pasienten fikk tillegg av det vanndrivende legemidlet spironolakton Vannansamlingen gikk betydelig ned
Praktiske tips hjertesvikt (1) Hjertesviktpasienter bør styre bruken av vanndrivende etter kroppsvekt, vannansamling i bena og tungpustenhet Unngå multidose, eventuelt kombinasjon av multidose og ekstra diuretika Unngå legemidler som påvirker nyrefunksjonen NSAIDs kan redusere nyrefunksjonen og gi akutt svikt Unngå reseptfrie NSAID Bruk paracetamol som smertestillende og febernedsettende
Medikamentell behandling Alle pasienter med hjertesvikt skal i prinsippet ha medikamentell behandling Bruk dokumenterte legemidler Gjør behandlingen enklest mulig Legemidler som gis en gang i døgnet Multidose kan være nyttig
Praktiske tips hjertesvikt (2) Angst, uro og søvnvansker kan behandles med små doser benzodiazepiner eller z-sovemidler Obs. Risiko for fall Opioider kan brukes ved alvorlig svikt Nattlig dyspne kan motvirkes ved å heve hodeenden på sengen
Oppfølging av pasientene Hjertesvikt har tendens til å forverre seg med tiden Alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse 3 og 4) har like dårlige utsikter som mange kreftsykdommer Jevnlig klinisk kontroll Jevnlig kontroll av blodprøver Anemi Nyresvikt
Hvordan gikk det med pasienten? Han døde etter at han falt og brakk lårhalsen Bidro sovemidlene til at han falt? Hadde han for lavt blodtrykk?
Det viktigste ved hjertesvikt Forebygging Forebygging Forebygging Behandling
Fallgruver Feil: Færrest mulig legemidler Riktig: Behandling tilpasset pasientens situasjon Feil: Ingen endringer Riktig: Dynamisk oppfølging
Riktig bruk bedre helse steinar.madsen@legemiddelverket.no www.legemiddelverket.no