Samarbeid i juridisk og etisk perspektiv

Samarbeid i juridisk og etisk perspektiv Innlegg konferanse om kommuner og psykisk helsearbeid 12.02.07 Ketil Kongelstad ass. fylkeslege / seksjonsleder Helsetilsynet i Oslo og Akershus / Fylkesmannen i Oslo og Akershus

fylkesmannens helseavdeling: FAD Statens helsetilsyn SHdir Fylkesmannen i Oslo og Akershus Helseavdelingen: Seksjon for tilsyn og klagesaker Seksjon for rådgivning og forvaltning

Direktoratsoppgaver: Tilskuddsforvaltning; opptrappingsplanen for psykisk helse Oslo og Akershus(2006): Øremerket opptrappingstilskudd til kommunene: Oslo: 249.533.000 Akershus: 235.428.000 Oslo (2006): Storbymidler: 24.000.000

Krav for utbetaling i 2007 Krav fylkesmennene skal vurdere utbetaling etter: Utfylte rapporter for bruk av Ø-midler i 2006 og budsjettert bruk i 2007 Plan for psykisk helsearbeid for alle aldersgrupper frem til 2010 Kommunen skal synliggjøre den samlede innsatsen i psykisk helsearbeid med spesifisering av hva/hvilke beløp/stillinger som dekkes gjennom øremerkede midler Planen skal omhandle forebyggende arbeid, utredning, behandling, rehabilitering, oppfølging/støtte, samarbeid internt i kommunen og med aktuelle instanser utenfor kommunen, den skal vise tverrfaglighet i arbeidet, herunder legenes deltagelse i det psykiske helsearbeidet, ha med oversikt over omfanget av brukergruppene og omhandle det kommunen anser som risikogrupper Planen skal være vedtatt i kommunestyret Området psykisk helse skal være synliggjort i kommunens økonomiplan

Helsetilsynet i Oslo og Akershus Sikkerheten i helsetjenesten klagesaker rettighetssaker systemrevisjoner områdeovervåkning 3-3-meldinger

mest relevant helselovgivning: kommunehelsetjenesteloven spesialisthelsetjenesteloven helsepersonelloven pasientrettighetsloven psykisk helsevernloven Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. 1. Tilsynsmyndighetene Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet... I hvert fylke skal det være en fylkeslege. Fylkeslegen er tillagt myndighet som «Helsetilsynet i fylket» i lover og forskrifter og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn. Forøvrig er fylkeslegen underlagt fylkesmannen... 2. Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyns oppgaver Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket... 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter...

Individuell plan Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 23. desember 2004 med hjemmel i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene 6-2a, lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-5 og lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) 4-1, jf. delegeringsvedtak 21. desember 2001 nr. 1478 og lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven) 4-3a. rettighet for pasienten plikt for kommune / spesialisthelsetjeneste normalisert i forhold til pasienter underlagt TPH: Tjenestemottaker med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan.

2. Formål Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er: a. å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren, b. å kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov, c. å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. 4. Tjenestemottakerens rettigheter Tjenestemottaker med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Den individuelle planen gir ikke tjenestemottakeren større rett til helse- og/eller sosialtjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. 5. Samtykke Individuell plan skal ikke utarbeides uten tjenestemottakerens samtykke. 6. Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides én individuell plan for hver enkelt tjenestemottaker.

tilsynserfaringer I 2002 gjennomførte fylkeslegene landsomfattende tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer. Tilsynet omfattet helsetjenesten i 83 kommuner og 41 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Tilsynet viste at en fjerdedel av kommunene henviser til PPT eller poliklinikken uten at legeundersøkelse av barna foretas, og mer enn halvparten av kommunene sikrer ikke at det gis informasjon til fastlegen. Det fremkommer at fastlegene i liten grad deltar i det tverrfaglige arbeidet rundt disse barna. Fast samarbeid med poliklinikken mangler i en femtedel av kommunene hva helsetjenesten angår, mens poliklinikken synes å ha et tettere samarbeid med PPT og barnevernet. Nesten ingen av de tilsette kommunene sørger for at barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuell plan. Tilsynet viste at nesten ingen poliklinikker utarbeider individuelle planer.

tilsynserfaringer forts. Det ble i 2003 gjennomført et landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problemer. I halvparten av virksomhetene har tilsynet avdekket mangler knyttet til oppgavefordeling og samhandling mellom akuttavdelinger og DPS. Individuell plan skal bidra til bedre sammenheng i tjenestetilbudet, men det er mange steder usikkerhet om ansvar og plikter på dette området. Tilsynet har videre vist at mange virksomheter ikke etterlever de krav som retten til vurdering stiller. Det er eksempler på at pasientens helsetilstand ikke er vurdert, at det ikke gis tilbakemelding om pasienten er funnet å ha rett til nødvendig helsehjelp eller prioritet, at vurderingsfristen oversittes osv. Tilsynet har vist at det i psykisk helsevern ikke synes å være tradisjon for å samle, systematisere og bruke erfaringer og tilgjengelig kunnskap for å evaluere og forbedre egen praksis.

tilsynserfaringer forts. Statens helsetilsyn gjennomførte i 2005 et landsomfattende tilsyn som undersøkte hvordan 60 norske kommuner gjennom systematisk styring sikrer at personer med sammensatte og langvarige behov for helse- og sosialtjenester får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud i alle faser i et tjenesteforløp, og dermed sikrer at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester i samsvar med myndighetskravene.

I 48 av de 60 kommunene ble det påpekt forhold ved virksomheten som er brudd på krav i lovgivningen, mens i 43 kommuner har tilsynsmyndighetene påpekt forhold der kommunene har mulighet for forbedring av sin praksis. I 21 av 60 kommuner har tilsynsmyndighetene funnet at utredningen av tjenestebehovet og planleggingen av tjenestetilbudet er fragmentert og lite koordinert i forhold til disse tjenestemottakerne. 12 av de 60 kommunene har ikke et godt nok grep om støttekontakttjenesten. I 18 av 60 kommuner har tilsynsmyndighetene funnet grunnlag for å konstatere at virksomhetenes arbeid med individuell plan ikke oppfyller lovkravene. I ytterligere 32 kommuner påpeker tilsynsmyndighetene at virksomhetene har forbedringsmuligheter når det gjelder individuell plan. Sammen med funn som viser at koordineringsfunksjonen ikke er tydelig plassert i mange av de 60 kommunene, slik forskrift om habilitering og rehabilitering krever, tilsier også dette at mye gjenstår for å sikre helhetlige, koordinert tjenester til disse tjenestemottakerne. Observasjoner som er knyttet både til avvik og merknader forteller det samme: i alle disse kommunene kartlegger deltjenestene tjenestemottakernes behov hver for seg og ved siden av hverandre, og de respektive tjenestene setter i gang sine tiltak og følger opp disse uten at de systematisk sikrer kommunikasjon med hverandre og med tjenestemottakeren. Den svikten som er avdekket, er nært knyttet til kommunenes evne til å styre virksomheten; det vil si styre sine tilgjengelige faglige og økonomiske ressurser slik at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester tilpasset sine behov. De kommunale utfordringene dreier seg etter tilsynsmyndighetens oppfatning primært om å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av tjenesteog fagområder.

tilsyn med spesialisthelsetjenesten: I 2005 utførte Htil OA tilsyn (systemrevisjoner) med de 6 akuttpsykiatriske avdelingene i fylkene: Hovedfunn: Et flertall av helseforetakene sikret ikke et forsvarlig behandlingsløp etter den akutte innleggelsen: - noen pasienter ble skrevet for raskt ut - noen ble for lang tid i akuttavdelingen; i påvente av intermediær / langtidsavdeling - akuttavdelingene syntes i en viss grad å stå alene med utfordringen økende antall innleggelser begrenset kapasitet - begrenset samarbeid avdelingene imellom for å sikre en optimal pasientflyt

LOT 2007 Det er besluttet at det i 2007 skal gjennomføres et landsomfattende tilsyn rettet mot kommunale helse- og sosiale tjenester til voksne med psykiske lidelser som bor utenfor institusjon. Fokus vil rettes mot de enkelte deltjenester og hvordan kommunen får dem til å fungere sammen. Problemstillingene som skal undersøkes er delt opp i tre faser, oppstartfasen tilgjengelighet, nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning iverksettingsfasen fra planer, beslutninger og tiltak til konkrete tjenester og tiltak oppfølgingsfasen oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene. I disse tre fasene skal vi se nærmere på fire gjennomgående perspektiver, brukermedvirkning koordinering individualisering faglig forsvarlig tjenesteyting

Avtale om retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid mellom Oslo kommune og Ullevål, Aker, Ahus, Lovisenberg og Diakonhjemmet definisjon av utskrivningsklar ansvarsforhold spesialisthelsetjenestens rådgivningsplikt samhandling rundt utskrivning lokale samarbeidsavtaler rådgivende utvalg ved uenighet fylkesmannens helseavdeling som oppmann oversendelse for vurdering

samarbeidsavtale HF / DPS og bydel individuell plan døgninstitusjoner DPS ambulerende team utskrivninger fra akuttavdelingen omsorgsboliger / bokollektiv samarbeidsstrukturer pasientkoordinator ansvarsgrupper samarbeidsmøter administrative møter fastlegens rolle

fylkesmannens / helsetilsynets rolle ikke gitt noe eksplisitt mandat til å avgjøre uenighet nivåene imellom i høy grad et faglig spørsmål som forventes avklart i dialog mellom partene Individuell plan! Helsetilsynet i fylket er klageinstans for klager etter både kommunehelsetjenestelov og spesialisthelsetjenesteloven:

Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Kapittel 2. Rett til helsehjelp 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Lov om pasientrettigheter forts. Kapittel 7. Klage 7-1. Anmodning om oppfyllelse Pasient eller representant for pasienten som mener at bestemmelsene i kapitlene 2, 3 og 4, samt 5-1, 6-2 og 6-3 er brutt, kan anmode den som yter helsehjelpen, om at rettigheten blir oppfylt... 7-2. Klage Dersom den som yter helsehjelp, avviser anmodningen etter 7-1 eller mener at rettighetene er oppfylt, kan det klages til Helsetilsynet i fylket...

klager etter kommunehelsetjenesteloven: khl 2-4. (Klage) Den som søker helsehjelp, kan påklage avgjørelsen etter 2-1 til det organ kommunestyret bestemmer... Går avgjørelsen klager imot eller avvises klagen, kan det klages til Helsetilsynet i fylket.

spesialisthelsetjenesten definerer utskrivningsklar, men må sikre at utskrivningen blir forsvarlig har et ansvar for pasienter hvor tvangsbruk er nødvendig tilbakehold skjerming bruk av tvangsmidler tvangsbehandling Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan bare gis i form av pålegg om fremmøte til dagbehandling eller poliklinisk behandling på institusjon. Slikt vern kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel. Dersom vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, kan slikt vern etableres uten døgnopphold i institusjon når dette vil være bedre for pasienten enn innleggelse i institusjon. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan bare skje under ansvar av institusjon som er godkjent for dette formålet Dersom pasienten ikke møter til behandling, kan institusjonens personell om nødvendig hente vedkommende... Dersom pasienten etter en avhenting likevel ikke møter opp til den bestemte behandlingen, skal det på nytt vurderes om tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold er det beste for pasienten.

klagesaker et relativt stort antall henvendelser / enkeltklager innenfor psykiatriområdet få klager på innhold i eller omfang av kommunale tjenester til psykiatriske pasienter flest klager på spesialisthelsetjenesten (akutt og DPS) helsepersonell pasientrettigheter sletting/endring i journal nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

klage på et DPS bydelens leger klager på at for mange pasienter avvises dokumentasjon viser at dps-ets 2 avdelinger avviser hhv. 34 og 48 % av søknadene pasienter gis avslag uten vurderingssamtale når opplysninger fra henvisende lege vurdere som ufullstendige rettighetspasienter føres på venteliste og man unngår fristbrudd; men påfallende god overensstemmelse mellom kapasitet og det antall pasienter som gis rettighetsstatus godt faglig skjønn kan sikre at det er de sykeste som får tilbud, men er ikke en sikring av at helseforetaket dekker behovet for spesialisthelsetjenester

klage på et annet DPS polikliniske pasienter som søkes til døgnavdeling gis ikke ny frist henvisninger vurderes ikke av lege/psykolog alvorlig syke pasienter gis ikke status som rettighetspasienter brudd på 30 dagers vurderingsfrist lange frister for oppstart av behandling bortorganisering av rettighetspasienter; gis en tidlig enkelttime som sikrer at behandlingsfristen innfris korte behandlingsopplegg med status som ferdigbehandlet etter få konsultasjoner smør tynt ved å gi tilbud om 1 time i måneden