Har vi helhetlige tjenester til personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester? Orientering fra St. Olavs Hospital- Klinikk for kliniske servicefunksjoner Lise Lundbom Støylen Klinikksjef 3. Mars 2015
Klinikk for kliniske servicefunksjoner: En liten klinikk i antall ansatte, ca. 110 årsverk, 140 ansatte Men: En klinikk med stor utbredelse En serviceklinikk som tilbyr et mangfold av behandlings-/ og rehabiliteringstilbud innenfor mer en hundre ulike diagnoser / pasientgrupper.
Tjenesten: Klinikken har tjeneste i Orkdal og på Øya. 5 fagspesifikke yrkesgrupper: Ergoterapi Fysioterapi Klinisk ernæring og logopedi Sosionom Lærings- og mestringssenter (LMS) Klinikken koordinerer også: - LMS St. Olavs Hospital - Kompetansesenter for «Trening som medisin» i samarbeid med flere klinikker og NTNU. - Sykehusets overordnede Ernæringsutvalg (ledelse og koordinatoransvar)
Pasientlogistikk: 2013: 2014 Nyhenviste: 23 145 23 800 Konsultasjoner: 95 276 102 107 Poliklinikk i underkant av halvparten. Logistikk er godt planlagt i hvert fagområde Basert på fleksibilitet Få stillinger på hvert fagområde Ansatte dekker både innlagte pasienter, poliklinikk og Lærings- og mestringskurs
Fordeling av ergoterapeuter i sykehuset Fagområde Stillinger Sengepost Poliklinikk I tillegg Barn 240% 37% 63% Føde/barsel Geriatri 350% 71% 29% Nevrologi 70% 50% 50% Nevrokirurgen /Nevrointensiv Slagteam 80% 0 100% Kreft 75% 65% 35% Gyn Revmatologi 150% 13% 87% Hud Rek.ort. 50% 100% 0 Ortopedisk avd /kirurgen/intensiv Medisin 50% 100% 0 Hjerte/lunge /infeksjon/ørenese-hals Håndrehab. 280% 3% 97%
Opptrening / rehabilitering i spesialisthelsetjenesten: Tidlig rehabilitering er en sentral del av behandlingen og må skje som en tett integrert del av den akuttmedisinske behandlingen. Opptrening og rehabilitering er ikke «noe annet» som starter etterpå!
Forskningsaktiviteten: Klinikken har: 7 personer med doktorgrad 5 post.doc og 1 professor i bistilling 6 stipendiater Ca. 20% med mastergrad Publikasjoner 2014: 22 artikler Forskningsstrategi - Barn - Kvinnehelse - Trening, treningsfysiologi og testing av fysisk aktivitet - Ortopedi- og bevegelsesanalyse - Medisin, kreft og ernæring - Læring og mestring - Nevrologi- og funksjonstesting
Effekt av tilbud: Effekt på mestringsevne Fra 2007 benyttet evalueringsskjemaet Patient Activation Measure (PAM) [1] Effekt på mestringsevne måles på alle LMS-kurs som endring i PAM skåre; 4 og 12-måneders oppfølging. [1] Hibbard JH, Mahoney ER, Stockard J et al. Development and testing of a short form of the patient activation measure. Health Serv Res 2005; 40: 1918 30 [2] Nr. 20 23. oktober 2008 Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:2316 8
Orientering fra Klinikk for kliniske servicefunksjoner: Informasjon om polikliniske tilbud Forventninger og utfordringer i samhandlingen Sårbare områder og roller Veien videre
Informasjon om polikliniske tilbud Eksempler! 1902-bygget
Klinikkens yrkesgrupper har poliklinikk ulike steder i hele sykehuset i tilknytning til ulike fagområder
Polikliniske behandlings- eller rehabiliteringstilbud: Sykehuset redder stadig flere akuttinnlagte pasienter etter skade, sykdom eller operasjon. Flere har behov for nødvendig opptrening / rehabilitering i ettertid. Pasienter er ikke ferdigbehandlet etter 3-4 dager i sykehus og trenger i mange tilfeller videre poliklinisk behandling / rehabilitering / spesialistkompetanse fra klinikkens yrkesgrupper i samarbeid med leger før de evt. fortsetter med rehabilitering i en rehabiliteringsinstitusjon eller i kommunen. Pasienter med kronisk / langvarig sykdom følges opp i ulik grad avhengig av behov.
Pasientgruppene henvises både fra eksterne samarbeidspartnere og internt Internt: Anestesi og akuttmedisin Hjertemedisin Hjerte og lungekirurgi Medisinske fagområder Kreft og Hud Øre-Nese-Hals Nevrofag Lungemedisin Kirurgiske fagområder Ortopedi og reuma Barne- og Ungdomsmed. Kvinnehelse Orkdal sykehus Eksternt: Private sykehus Avtale spesialister Fastleger
Yrkesgruppene i Klinikk for kliniske servicefunksjoner har: Utarbeidet kriterier for hvilke diagnoser som skal behandles i spesialisthelsetjenesten. Stikkord: Behov for nærhet til medisinsk kompetanse Behov for spesialkompetanse innen det enkelte fagområde Behov for kontinuerlig oppfølging etter utskrivelse
Individuell kartlegging / vurdering eller vurdering i tverrfaglig team Demensutredning Teamvurderinger Barn (ME, barn med spisevansker, CP klinikk, habilitering ) Kognitiv funksjon Funksjonsvurdering Ernæring (både underernæring og fedme) Sosiale forhold
Polikliniske rehabiliteringstilbud: Skiller mellom Kom i gang tilbud individuelt og i gruppe og langvarig oppfølging / rehabilitering av pasienter med kronisk sykdom
Kom i gang opptrenings- og rehabiliteringstilbud Starter rett etter utskrivelse Bidrar til raskere utskrivelse Nærhet til øvrig medisinsk fagmiljø ved behov Bidrar til å gi trygghet slik at pasienten tør å utfordre og sette krav til seg selv fra første dag Pasienten gjenvinner funksjon raskere Kan redusere behov for helsetjenester i senere fase og redusere antall reinnleggelser Er kostnadseffektive
Spesifikk trening i gruppe innenfor ulike diagnosegrupper - fysioterapi Inkontinens/bekkenbunn Hjertetrening Oppfølging av pasienter med KOLS Fast-track protesekirurgi Ortopedi Basseng m.m.
Hjertetrening
Enhet for Håndrehabilitering Ergoterapi og fysioterapi Ergoterapeut - orthoser Akutte skader Oppfølging etter kirurgi M.m. Tett oppfølging i tverrfaglig samarbeid med håndkirurger! Fysioterapeut Behandling og trening
Rehabilitering av pasienter med kronisk / langvarig sykdomsforløp, eks.: Bidrag fra alle yrkesgrupper etter behov: Pasienter med revmatologisk sykdom Nevrologiske pasienter med kronisk sykdom - forskjellig tilbud Rygg / bekken Lymfødem behandling Kreftpasienter Svimmelhet M.fl. Rygg behandling med bruk av ultralyd
LMS St. Olavs Hospital HF LMS Klinikk for kliniske servicefunksjoner, koordinerende enhet LMS St. Olavs Hospital LMS Barne- og ungdomsklinikken LMS Trondsletten Habiliteringssenter LMS Barne- og Ungdomspsykiatrisk klinikk LMS Klinikk for kliniske servicefunksjoner LMS Kompetansesenter rus LMS Nidaros DPS LMS Tiller DPS LMS Brøset Voksenhabilitering
Lærings- og mestringstilbud Grunntanke Tilrettelegge betingelsene for at pasienter og/eller deres pårørende, sjøl blir i stand til å utvikle ideer, ta beslutninger og handle på et kvalifisert grunnlag Grabowski et al 2010
LMS Klinikk for kliniske servicefunksjoner Pasienter og pårørende Artrose Arvelig bryst og eggstokk kreft Cøliaki Kreftrelatert fatigue HIV-positive Hjerte Inkontinens KOLS Kosthold ved kreft Lungekreft Lymfødem Narkolepsi Ortopedi, hofte/kne Osteoporose Parkinson Psoriasis Pårørende Sarcoidose Stoffskifteplager Øye (Aldersrelatert makuladegenerasjon)
Øya og Orkdal
Forventninger og utfordringer i samhandlingen St. Olav Kommune Kommune Kommune Kommune
Forventninger i samhandlingen: 1. Pasientens helsetjeneste en helsetjeneste der brukeren er tatt på alvor og får det han/hun har behov for 2. En strømlinjeformet og helhetlig helsetjeneste på tvers av nivåene 3. Kompetanse basert på kunnskapsbasert praksis i hele behandlingskjeden
1. Pasientens helsetjeneste en helsetjeneste der brukeren er tatt på alvor og får det han/hun har behov for.
God helse er ikke nødvendigvis fravær av sykdom. Det er bra å bli helt fri for en sykdom eller rette opp en skade når det er mulig, men det er også bra å mestre livet godt, og føle at du har god helse, også når du har noen diagnoser, må leve med skader, eller opplever alderdommens svekkelser og bruker noen medikamenter. Derfor mener jeg at definisjonen på god helse er lik det å mestre. Helseminister Bent Høie Sykehustalen 7. januar 2014
Helseminister Bent Høie: Sykehustalen 7. januar 2015: Pasientens helsetjeneste Pasienter, brukere og pårørende forteller at det som er viktigst for dem, er: å få nok informasjon og god informasjon som de forstår å bli tatt med på råd når avgjørelser skal tas å møte flinke folk som har tid nok til å gjøre en god jobb med akkurat meg «Pasientens helsetjeneste innebærer at vi må møte utfordringene på nye måter, vi må jobbe smartere og annerledes, og vi må involvere pasienter og medarbeidere i større grad enn i dag.» «Vi skal innfri på disse områdene. Det er målet for pasientens helsetjeneste.»
Patient Empowerment: Pasienten som aktiv deltaker i håndtering av egen sykdom gjennom økt kunnskap og læring om aktuelle diagnose, sykdomsutvikling og behandlingsmuligheter. Definisjon http://www.enope.eu/patientempowerment.aspx
2. En strømlinjeformet og helhetlig helsetjeneste på tvers av nivåene
Utgangspunkt for en strømlinjeformet helsetjeneste på tvers av nivåer: Pasienten bor hoveddelen av tiden i kommunen kommer inn i sykehus Har kort ligge tid Opptrening / rehabilitering starter tidlig Trenger oppfølging rett etter utskrivelse Fortsetter i kommunen kort eller lang tid avhengig av behov
Pakkeforløp for kreft fra 2015: Helsedirektoratet: Pakkeforløpene gir forutsigbarhet og trygghet for pasienter og pårørende ved å sikre informasjon og brukermedvirkning. Formålet med pakkeforløpene er at pasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Det legges stor vekt på at pasientene skal sikres informasjon og brukermedvirkning. Min forventing: at også opplæring, opptrening og rehabilitering får en stor plass når man skal beskrive forløpene!
Standardiserte pasientforløp Definisjonen av et standardisert pasientforløp bygger på European Pathway Association (EPA)1 sin definisjon av care pathway, og fremhever følgende viktige kriterier for et standardisert pasientforløp: En koordinert tverrfaglig prosess for en definert pasientgruppe, som kan omfatte utredning, behandling, oppfølging og omsorg. Diagnostikk, behandling og oppfølging skal være evidensbasert og skal føre til kunnskapsbasert praksis. Min forventing:. Forløp må defineres på tvers av nivåer. Også opplæring, opptrening og rehabilitering må være definert og integrert i forløpene!
3. Kompetanse basert på kunnskapsbasert praksis i hele behandlingskjeden
Kommunereformen: Kvalitet Kommunalministeren (Lederkonferansen februar 2015): Kommunereformen handler bl.a. om å håndtere en fremtid med: - Flere innbyggere og folk som flytter til byene - Flere eldre - Færre som bor igjen i små kommuner Et av Kommunereformens aller sterkeste mål er å sikre gode tjenester i kommunene, deriblant Helse og omsorgstjenester med sterke fagmiljøer, god kompetanse og bedre samhandling.
Helseministeren (Lederkonferansen februar 2015): : «Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid er et lederansvar: Jeg forventer at ledere bruker alle tilgjengelige kilder for å forstå kvaliteten på tjenesten de er ansvarlig for, og at de setter inn tiltak for å bedre kvaliteten der det er nødvendig. Dette gjelder både den pasientopplevde kvaliteten og den medisinske kvaliteten, og det gjelder også effektiv bruk av tjenesten.»
Kompetanse basert på kunnskapsbasert praksis i hele behandlingskjeden innebærer: En praksis basert på alle tre områder: Forskning Erfaring Brukermedvirkning Referanse: Kunnskapssenteret
Mål på god kvalitet: An empowered activated patient Har kunnskap om sin diagnose og sykdomsutvikling Er i stand til aktiv medvirkning i opplæring og behandling Kan ta informerte behandlingsvalg Forstår nødvendigheten av livsstilsendring som grunnlag for mestring av hverdagen (er MOTIVERTE) Er i stand til å utfordre og stille spørsmål til helsepersonell Tar ansvar for egen helse, og søker hjelp kun ved behov Søker aktivt helseinformasjon, evaluerer og nyttiggjør relevant materiale http://www.enope.eu/patient-empowerment.aspx
Utfordringene i samhandlingen Hva må på plass og hvordan?
1. Respektere hverandres roller og forskjeller Fokus er forskjellig: Diagnose versus funksjon Vi har ulikt ansvar og kompetanse hvis man ser hele pasientforløpet under ett Kultur er forskjellig i de to nivåene, men Personene er nøkkelen til å få til ting og vi må bli gode på å løse problemer og barrierer sammen!
2. En tydeligere ansvars- og oppgavedeling: For spesialisthelsetjenesten betyr dette: Å definere kriterier for hva som skal skje i sykehus ikke hvilke oppgaver vi skal flytte til kommuner. Det vi ikke skal gjøre slutter vi med!
Klinikk for kliniske servicefunksjoner har ca. 45 000 polikliniske konsultasjoner årlig. Viktig å avklare hvilke pasientgrupper som fortsatt skal ha et poliklinisk spesialisthelsetjenestetilbud ved St. Olavs Hospital HF. Samhandlingsreformen Grunnlagsdokument (Mars 2012): Konsekvenser for fremtidig poliklinisk spesialtilbud ved Klinikk for kliniske servicefunksjoner
Grunnlagsdokument i KKS er basert på Helsedirektoratets rapport IS-1947 (12/2011) Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
Utfordringen er imidlertid: Vi har kommunale avtaler å forholde oss til Tilbud mangler i kommuner, både kapasitet, logistikk og kompetanse. Kommuner har samme utfordring som oss med manglende kapasitet! Alle dokumenter sier dialog, dialog, men ingen definerer oppgavedeling og ansvar: - Vi har spesialisthelsetjenestens plikter - Samhandlingsreformen: Definerer kommunens plikter
3. En strømlinjeformet helsetjeneste forutsetter: Enighet om ansvarsfordeling mellom nivåene Standardiserte pasientforløp i, og på tvers av nivåene. Disse må beskrives, spesielt overganger er viktig, Kompetanse, kapasitet og logistikk må finnes i kommuner slik at disse kan motta pasienter etter kort opphold i sykehus
4. Kompetanse hva innebærer det? Faglig kompetanse i kommunen både innenfor individog tilrettelagt oppfølging Rutinebasert tilbud slik at vi vet at tilbud er der hvem spesialisthelsetjenesten kan henvise til Mer forskning også i primærhelsetjenesten! God praktisering av veiledningsplikten fra spesialisthelsetjenesten
5. Brukermedvirkning For å sikre gode pasientopplevde tilbud må brukermedvirkning i større grad prioriteres både: - Innen utformingen av tjenestetilbud - I individuelle situasjoner mestringskurs S. Husebø Det må oppnås enighet om hvilke mestringstilbud som skal arrangeres i spesialisthelsetjenesten og hva som skal skje i kommunene. Mitt spørsmål: Hvordan skal vi sikre en god brukermedvirkning?
Sårbare områder og roller Oppsummering!
Plikt til dialog mellom nivåene er forankret i: Forarbeider til samhandlingsreformen Helsedirektoratets IS-1947: Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Avtaler som er inngått med kommuner ASU og FSU habilitering / rehabilitering Samhandlingsprosjekter HMN rapport: Veikart for framtidas rehabiliteringstilbud - prosjektet «Rehabilitering i Midt-Norge» Høringsforslag 2014: Veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Fylkesmannens brev med anmodninger om å synliggjøre resultater av avklaringer med kommuner men fremdeles 3 år etter inntreden av Samhandlingsreformen mangler vi definerte ansvarsområder innenfor mange pasientgrupper!
Oppsummering: Vi må ha pasientforløp på tvers av nivåer Kompetanse / forskning innen rehabilitering begge nivåer Vi må respektere at vi har forskjellig kultur Vi må definere nye roller i og mellom nivåene Sørge for kapasitet og god logistikk i kommuner Utdanningssystem som skolerer fremtidige yrkesutøvere til tjenester både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten Få takster for poliklinisk rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Vi må handle: Tydeliggjøre og definere oppgavedelingen!
Veien videre hva blir viktig fremover?
God dialog: God dialog også mellom yrkesgrupper og arbeidssteder Felles møteplasser Kommunikasjon er det viktigste verktøyet vi har!
Vi har startet.. Vi planlegger hver for oss. Det er avholdt møter mellom St. Olav og: - Fysioterapienheten i Trondheim kommune - Ergoterapieneheten i Trondheim kommune - Kommuner i SiO Samarbeidsmøter mellom NAV, Trondheim kommune og St. Olav Hospital (sosionomtjeneste). Hensikt å effektivisere pasientforløp.
FSU og ASU Gjensidig innsending av saker til Faglig samarbeidsutvalg (FSU) for rehabilitering, habilitering og LMS for dialog og konsensus. Ved uenighet er det nødvendig å sikre god forankring og beslutning om ansvarsdeling i Administrativt samarbeidsutvalget (ASU). Klinikk for kliniske servicefunksjoner har startet - sendt to saker til FSU om Basseng og LMS
Felles prosjekter for videre utvikling og oppgavedeling innen rehabiliteringsfeltet: Standardiserte pasientforløp logistikk, kapasitet, kompetanse der opptrening og rehabilitering er inkludert. Utvikle gode samhandlingsmodeller Få flere felles forskningsprosjekter
Eks. Prosjekt Samhandlingsmodell: Felles prosjekt med Trondheim kommune og SiO - kommuner vedr. sykehusets lærings- og mestringstilbud og veiledningsansvar. Mål: Tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens oppgaver Resultat: - Enighet om at klinikken skal ha diagnosespesifikke kurs, kommunen skal ha «leve med» - KOLS kurs i både Orkdalskommunene og i Trondheim kommune - Representant utvekling i hhv. LMS St. Olavs Hospital og i Trondheim kommune
Eks. Felles Forskningsprosjekt: Felles prosjekt med Trondheim kommune om rehabilitering av hjertepasienter videre oppfølging etter fase 1 tilbud ved St. Olav Hospital.
Kompetansesenteret «Trening som medisin» Eksempel på samhandling knyttet til FORMIDLING: Senterets mål: Øke kunnskap hos helsepersonell om evidensbasert trening som behandling hos pasienter med kols og hjerte-karsykdom Bidra til implementering av riktige treningsmetoder i klinisk praksis Sørge for at kunnskap om «Trening som medisin» - hvordan trene når den enkelte pasient.
Spørsmål som må besvares etter god dialog: Av prioriteringshensyn vet vi at tilbud som i dag er etablert i sykehuset vil opphøre hvilke? Vil vi i spesialisthelsetjenesten bare behandle pasienter i akutt fase eller skal det fremdeles være plass for rehabilitering av pasienter med kronisk sykdom - da i form av avgrensede «pakketilbud»? I lys av Samhandlingsreformen - hvordan tenker vi at våre tjenester vil se ut i fremtiden både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten?