Storkarsykdom hos gamle Brynjar Fure, Forskningsleder dr med, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Overlege, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus
Agenda Etiologi ved hjerneslag Storkarsykdom Data fra en studie på Oslo universitetssykehus Behandling Konklusjon
UTGANGSPUNKT ALLE hjerneslag har en årsak En av slagenhetens viktige oppgaver: Påvise årsaken Gi korrekt medisinsk behandling rettet mot den bakenforliggende årsaken
Etiologi ved hjerneslag Storkarsykdom Stenose > 50 % symtomgivende side Kardioembolisk sykdom Atrieflimmer, mural trombe, mekanisk klaff, persisterende foramen ovale etc Småkarsykdom Lokal prosess (lipohyalinose) i endearterier i hvit substans Spesiell slagetiologi (< 5 %) Vaskulitt, antifosfolipidsyndrom etc Fra TOAST, Causative Classification System (CCS), A-S-C-O
Hva bygger de etiologiske systemene på? Klinisk slagsyndrom Supplerende utredning Lakunært slagsyndrom: Rent motorisk Rent sensorisk Sensorimotorisk Kortikalt slagsyndrom: Sensorimotoriske utfall Kortikale utfall (afasi, apraksi, neglekt etc) Homonymt synsfeltutfall Precerebral/intracerebral doppler Hjerteundersøkelse: hvile-ekg, 24 timers EKG, ekkokardiografi (TTE/TEE) Radiologi (CT, MR med DWI) Lakunært infarkt? Kortikalt infarkt? Spesiell utredning Vaskulitt? Koagulasjonsforstyrrelse?
Hvordan forårsaker storkarsykdom hjerneslag? Hemodynamisk mekanisme med hypoperfusjon/okklusjon i en høygradig stenose Arterie-til-arterie embolisering Embolier avgår fra rupturerte plakk
Hvor hyppig er karotisstenose hos personer uten slagsykdom? KAROTISSTENOSE 50 % < 70 år > 70 år Menn: 4,8 % Kvinner: 2,2 % Menn: 12,5 % (95 % CI 7,4 20,3) Kvinner: 6,9 % (95 % CI 4,0 11,5) De Weerd et al. Prevalence of Asymptomatic Carotid Artery Stenosis According to Age and Sex. Systematic review including 29 studies with 22 636 persons
Hvor farlig er det å ha karotisstenose? Ved signifikant karotisstenose (> 70 %) foreligger årlig risiko for hjerneslag 2 5 %* For lavere stenosegrad (50-70 %) er risiko for hjerneslag mer uviss Fra Gøteborgsstudien H 70: Bilaterale karotisplakk innebærer økt risiko for hjerneslag og død over en 5- årsperiode: Menn: 74 % økt risiko Kvinner: 33 % økt risiko *Flere eldre studier 1987-2000 Lernfelt B et al. N=142
Etiologi ved hjerneslag Fordeling av etiologi ved hjerneslag i forskjellige klassifikasjonssystemer - % Subtype TOAST CCS ASCO Kardioembolisk sykdom 34,1 36,5 32,8 Storkarsykdom 8,9 12,9 10,5 Småkarsykdom 14,4 18,4 10,2 Sjeldne årsaker 3,2 6,0 4,2 Ikke klassifiserbar årsak 39,4 26,3 42,3 N=568, mean age=70,2, male=52,2 % Marnane M et al. Stroke Subtype Classification to Mechanism-Specific and Undetermined Categories. Stroke. 2010.
Etiologi ved hjerneslag - norske data N=210, mean age=73,1 Subtype % Kardioembolisk sykdom 31,4 Storkarsykdom 11,4 Småkarsykdom 31,4 Ikke klassifiserbar 25,7 Ihle-Hansen H et al. Risk factors for and incidence of subtypes of ischemic stroke. Functional neurology. 2012
Doppler ultralydundersøkelse hos gamle pasienter med hjerneslag Oslo universitetssykehus 2007-2008 N=85, kvinner 43 Alder > 75 år, range 75-96 år. Mean: 83 år NIHSS dag 1: 5 Barthel ved utreise: 17 Gjennomsnittlig BT dag 1: 147/80 Marius Tyssvang, Torgeir Bruun Wyller, Brynjar Fure upublisert materiale
Resultater etiologi Slagetiologi Risikofaktorer Storkarsykdom: 10,6% Kardioembolisk: 18,8% Småkarsykdom: 32,9% Ikke klassifiserbar: 37,6% Hypertensjon 62,4% Atrieflimmer 30,6% Diabetes 21,2 % Røykere: 10,7% Tidligere røykere : 44% Tidligere TIA/hjerneinfarkt: 40% Marius Tyssvang et al
Triplex precerebrale halsskar Normalt: 68 % ICA stenose >70% sympt.givende side: 4 % ICA stenose > 50% sympt.givende side: 14% ICA okklusjon sympt.givende side: 6 % Marius Tyssvang et al
Fikk dopplerfunnet konsekvenser? Ingen konsekvens: 66 % Medikamentell behandling (innsatt statin eller doseøkning): 34 % Kirurgi: 0 % Alle med symptomgivende stenose (> 70 %) ble vurdert, men på grunn av komorbiditet ble ingen operert Var dette en alt for passiv holdning? Marius Tyssvang et al
Faktorer assosiert med storkarsykdom Signifikant assosiasjon: Tidligere hjerteinfarkt (p=0,006) Grensesignifikant assosiasjon: Alder (p=0,082) Hypertensjon (p=0,065) Ingen andre risikofaktorer viste signifikant assosiasjon med storkarsykdom inkl. diabets, røyking, tidligere slag, kolesterolverdi etc Marius Tyssvang et al
Behandling karotisstenose Asymptomatisk karotisstenose: Symptomgivende stenose: Som hovedregel ikke operasjon Menn med stenosegrad > 60?? Medikamentell behandling Platehemmer Statin Kirurgisk behandling med karotis endarteriektomi (CEA) ved stenose > 70 % uten alvorlig slagsekvele* CEA hos utvalgte med stenose 50 69 %? Ikke operasjon ved stenose < 50 % Medikamentell behandling etter vanlige retningslinjer Nasjonale retningslinjer hjerneslag. Helsedirektoratet. * Størst effekt > 75 år, spesielt menn. Rothwell et al.
Konklusjon Karotissykdom vanlig hos gamle uten slagsykdom Storkarsykdom utgjør ca. 10-12 % av alle iskemiske hjerneslag Karotiskirurgi er mest effektivt hos gamle Har vi en for passiv holdning til karotiskirurgi hos gamle?