FA G D A G S A N D N E S S J Ø E N

FA G D A G S A N D N E S S J Ø E N 2 5. 0 4. 1 9 M O N A S TA U T L A N D : R Å D G I V E R A V D. H E L S E & O M S O R G / I N T E N S I V S Y K E P L E I E R 1

DISPOSISJON Definisjon Diabetes type 1 og 2 Kartlegging hos gamle Behandling Komplikasjoner

DEFINISJON Diabetes er en alvorlig sykdom som skyldes mangel på insulin, og for mange også nedsatt insulinvirkning insulinresistens 3

Diabetes Ingen sykdomsbilder er like Ulike varianter: DIA 1 DIA 2 MODY - Maturity Onset Diabetes of the Young LADA - Latent Autoimmune Diabetes of Adults Svangerskapsdiabetes

FOREKOMST HOS ELDRE Ca. 10% av innbyggere >70 år Ved type 2 diabetes sannsynligvis store mørketall Sterkt økende forekomst hos eldre Innebærer betydelig tap av helse og leveår i form av koronarsykdom, hjerneslag, nyresvikt, blindhet og underekstremitetsamputasjoner

TYPE 1 DIABETES Kan debutere i alle aldre, men oftest før 30 års alder Skyldes insulinmangel forårsaket av en autoimmun destruksjon av betaceller i de langerhanske øyer i pankreas Klinisk debut er ofte akutt Insulinbehovet kan være lavt i starten Arv spiller en rolle

TYPE 2 DIABETES Insulinresistens og utilstrekkelig insulinproduksjon Kan debutere i alle aldre, men oftest etter 30 års alder Ses ofte ved fedme

MÅLING AV BLODSUKKER Bør måles planlagt og til faste tider Måles ved endringer i pasientens tilstand Måles ved klinisk mistanke om høyt eller lavt blodsukker Ulike apparat ulik bruksmåte Fare for feilmålinger

MÅLING AV HbA1c Generell anbefaling om at HbA1c måles hver 2-6 mnd. Individuelle variasjoner HbA1c måles nå i mmol/mol Ble tidligere målt i % Gjenspeiler bl.s siste 6-8 uker før prøvetakingen https://www.diabetes.no/leksikon/h/hba1c/

Diagnosekriterier for diabetes mellitus Fastende plasma glukose over eller lik 7,0 eller Bl.s over eller lik 11,1 etter inntak av 75 g glukose eller Bl.s over eller lik 11,1 ved tilfeldig plasma glukose-måling eller symptomer eller HbA 1c over eller lik 48 (obs ny måleenhet)

KARTLEGGING HOS GAMLE MED DIABETES, I Hvor lenge har pasienten hatt diabetes Siste HbA1c-verdier Tidligere og aktuell behandling av diabetes Matvaner og vektutvikling Pasientens innsikt i sykdommen og grad av egenomsorg

KARTLEGGING HOS GAMLE MED DIABETES, II Status for senkomplikasjoner: Makroangiopati (gangren/sår/hjerteinfarkt/hjerneslag) Nefropati (nyresvikt) Retinopati (nedsatt syn) Nevropati (nerveskade) Diabetiske fotproblemer Diabetiske tannskader 12

BEHANDLINGSMÅL Viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ståsted Sette realistiske mål/tiltak Målet hos de sykeste pasientene i sykehjem og hjemmesykepleien, er å unngå hypoglykemi og symptomatisk hyperglykemi Streng glykemisk kontroll anbefales dersom forventet levetid er minst 5 år og det ikke foreligger mye komorbiditet og problem med føling Sikre pasienten høyest mulig grad av livskvalitet og velvære - restriksjoner skal i størst mulig grad unngås

KOSTRÅD Måltidene skal være et høydepunkt i hverdagen Kostrådene vi gir må ikke redusere matgleden Målet er å sikre et balansert næringsinntak 14

KOST - UTFORDRINGER HOS GAMLE Mange underernærte Utsatt for D-vitamin mangel Mange får i seg for lite kalsium, jern og vitamin C Dårlig appetitt er vanlig Svelgvansker Mange trenger assistanse under måltidet

KOSTRÅD TIL DIA-PAS. PÅ SYKEHJEM Regelmessige måltid (hovedmåltid og mellommåltid) Ofte nødvendig med multivitamin-mineraltilskudd og tran Behandling bør i størst mulig grad tilpasses pasientens kosthold, ikke omvendt

FYSISK AKTIVITET Gunstig for de fleste sykdommer og spesielt DIA Viktig for trivsel Grad av aktivitet tilpasses pasientens tilstand Husk: Selv litt aktivitet hos de sykeste er gunstig!! 17

DM TYPE I STANDARD BEHANDLING I Middels langtidsvirkende insulin: NPH-insulin Settes subkutant Effekt etter ca. 1,5 timer Maksimal virketid: 4-12 timer Brukes som basalinsulin Settes om kvelden og eventuelt om morgenen

DM TYPE I STANDARD BEHANDLING II Hurtigvirkende insulin (NovoRapid / Humalog) God effekt etter 15 minutter Virketid: Ca. 4 timer Kan settes 30 minutt før måltid Kan også gis som infusjon blandet m/ Glucose 5%

DM TYPE I STANDARD BEHANDLING III Langtidsvirkende insulin: Forsøkes dersom NPH insulin ikke stabiliserer blodsukkeret godt nok Settes subkutant x 1 daglig Effekt 16-24 timer

INSULININJEKSJONER I God injeksjonsteknikk er viktig for å sikre stabil absorpsjon av insulin Ved god injeksjonsteknikk oppnår man: At insulinet settes subkutant og ikke intramuskulært Å forebygge infiltrat At en får riktig dose insulin

INSULININJEKSJONER II Blakket/uklar insulin må blandes før injeksjonen Sett på ny nål Få ut eventuelle luftbobler Still inn aktuell insulindose Velg riktig område for injeksjon - variasjon Hurtigvirkende insulin på magen Middels langtidsvirkende insulin på låret

DM II MEDIKAMENTELL BEHANDLING Metformin kombineres ofte med annen diabetesmedisin Sulfonylurea (Minidiab, Amaryl) kombinert med Metformin gir moderat risiko for hypoglykemi Metformin kombinert med basalinsulin gir høy risiko for hypoglykemi Foto: Metodebok for sykehjemsleger Oppstart av insulin i tillegg til metformin er helt nødvendig dersom blodsukkeret er svært høyt eller ustabilt

DIABETES OG Demens Nyresvikt Hjertesvikt Kols Fall 24

DIABETES OG DEMENS God diabetesbehandling ser ut til å være gunstig for kognisjonen, men for streng behandling av gamle gir muligens økt risiko for demens Hypo- og hyperglykemi kan utløse delir Gamle med moderat og alvorlig demens vil i liten grad kunne ta ansvar for sin diabetes

DIABETES OG NYRESVIKT Insulin regnes som det tryggeste medikamentet for diabetes ved alvorligere grader av nyresvikt Metformin kan brukes i redusert dose ved lettere grader av nyresvikt Viktig å monitorere nyrefunksjonen ved hjelp av regelmessige blodprøver 26

DIABETES OG HJERTESVIKT Metformin kan dersom sterk indikasjon vurderes brukt i redusert dose Glitazoner er kontraindisert ved hjertesvikt Viktig å unngå hypoglykemi stor belastning på hjertet Alvorlig hjertesvikt gir ofte vekttap og dermed fallende behov for antidiabetika 27

DIABETES OG KOLS Hyperglykemi bør unngås disponerer for pneumoni Pasienter med kols bruker ofte prednisolon ugunstig virkning på blodsukkeret Kols medfører ofte mye angstplager som kan forverres av hyppige følinger Kols i sene stadier gir ofte vekttap og derav fallende behov for antidiabetika 28

DIABETES OG FALL Eldre med diabetes kan ha økt risiko for fall Kartlegging av fallrisiko viktig Sørg for nødvendige hjelpemidler for å redusere fallrisiko 29

OPPFØLGING - DIABETES FOTPLAGER Pleiepersonale må være oppmerksom på om pasienter som har alvorlig nevropati og/eller dårlig sirkulasjon i beina Endringer i hud og smertenivå rapporteres straks Bør ha tilbud om regelmessig oppfølging av fotterapeut Lege må undersøke beina regelmessig og ved endringer i tilstanden

AKUTTE KOMPLIKASJONER Hypoglykemi Hyperglykemi: Ketoacidose Hyperosmolært koma 31

HYPOGLYKEMI Defineres ulikt i litteraturen De vanligste grensene: Blodsukker < 3,5-4 mmol/l Bivirkning av diabetesbehandlingen Må i størst mulig grad unngås Skrøpelige eldre tåler dårlig hypoglykemi Ofte færre symptomer ved hypoglykemi når en har hatt diabetes lenge

HYPOGLYKEMI - RISIKOFAKTORER Antidiabetika Høy alder Langvarig diabetes Komorbiditet (spesielt nyre- og lever-svikt) Polyfarmasi Tidligere hypoglykemi Underernæring Akutt sykdom

FOREBYGGING - HYPOGLYKEMI Regelmessige og hyppige måltid Inntak av karbohydrater tilsvarende insulindosen Hurtigvirkende insulin som behovsdoser umiddelbart etter matinntak dersom matinntaket er variabelt Hyppig blodsukkerkontroll Prøv å unngå at blodsukkeret faller < 6 mmol/l Reduser dose eller seponer sulfonylurea dersom dette har gitt føling Rapporter episoder med hypoglykemi til lege for evt. justering av medisiner

SYMPTOMER - LETT/MODERAT HYPOGLYKEMI Konsentrasjonsvansker Blekhet Skjelving, risting Sult/tørst Forandringer i oppførsel Kvalme Parestesier i lepper/tunge Hjertebank Hodepine

SYMPTOMER - ALVORLIG HYPOGLYKEMI Talevansker Synsforstyrrelser Forvirring Sterkt unormal oppførsel Voldsom oppførsel Koma

BEHANDLING - LETT/MODERAT HYPOGLYKEMI Ved første forvarsel tilføres minimum ca. 10 g sukker Når adekvat dose er gitt, vent 5-10 minutt Når pasienten kommer seg litt mellommåltid

BEHANDLING - ALVORLIG HYPOGLYKEMI I Bevisstløs pasient med kjent diabetes Tenk hypoglykemi inntil det motsatte er bevist! Stabilt sideleie og frie luftveier!

BEHANDLING - ALVORLIG HYPOGLYKEMI II Forsøk Hypostop eller honning smurt på innside kinn Gi 1 mg Glukagon intramuskulært Dersom ingen effekt etter få minutter ny dose Glukagon og ring etter ambulanse 10 20 ml konsentrert glukose (500 mg/ml) iv Suppler med noe karbohydratholdig når pasienten våkner

OPPFØLGING AV PASIENT ETTER HYPOGLYKEMI Sykehusinnleggelse er sjelden nødvendig dersom pasienten våkner opp etter hypoglykemiepisoden Innleggelse må vurderes ved alvorlig hypoglykemi under behandling med sylfonylurea Hypoglykemifare ved bruk av sulfonylurea, glinider og insulin

Hyperglykemi Blodsukkeret bør helst ikke være for ofte over 10 mmol/l Foto: Colourbox 41

HYPERGLYKEMI- ÅRSAKER Infeksjoner For lav insulindosering Insulinseponering Psykososiale årsaker Kognitiv svikt Nyoppdaget diabetes Akutt koronarsyndrom Traume eller kirurgi Legemidler som glukokortikoider og tiazider

HYPERGLYKEMI- SYMPTOMER Trøtt/slapp Hyppig vannlating Dårlig sårtilheling Kløe og svie nedentil Tørste Psykisk nedstemthet Hyppige infeksjoner

TILTAK FOR Å UNNGÅ HYPERGLYKEMI Kan være nødvendig å begrense et høyt inntak av sukkerholdig drikke Forklar beboer og pårørende formålet med kostrådene Administrer forordnet medikament, evt. vurdere behovsmedisin Medisinsk behandling tilpasses kosten i størst mulig grad, ikke motsatt!!

HYPERGLYKEMI VED AKUTT SYKDOM De fleste akutte tilstander medfører blodsukkerstigning hos pasienter med diabetes Hyppig blodsukkermåling er viktig!! Lege må sette opp plan for insulindosering Forsøk å opprettholde inntak av karbohydrat om mulig

ANBEFALINGER - AKUTT SYKDOM VED DM TYPE 1 Mål ketoner i urin ved sterkt økende blodsukker Juster insulindose i forhold til blodsukkermålingene Vurder sykehusinnleggelse om tilstanden forverres 46

ANBEFALINGER AKUTT SYKDOM VED DM TYPE 2 Seponer midlertidig eventuell behandling med metformin, ACE-hemmere ved risiko for dehydrering evt. oppstart med insulin Juster antidiabetisk behandling etter blodsukkermålinger Hyppige blodsukkermålinger Vurder sykehusinnleggelse dersom tegn til forverring

Glukose / insulininfusjon Bruk av intravenøs glukose/insulininfusjon ved akutte tilstander som medfører vedvarende hyperglykemi, kan vurderes i sykehjem som bruker intravenøs behandling regelmessig 48

HYPERGLYKEMI - DIABETISK KETOACIDOSE Mangel på insulin manglende glukose intracellulært kroppen forbrenner fett for å lage energi Akutt tilstand som kan føre til koma og død Fryktet komplikasjon ved diabetes type 1 (type 2) Trenger ikke være «skyhøyt» bl.s

Syre fjernes gjennom respirasjonen ved lav ph

DIABETISK KETOACIDOSE SYMPTOMER OG FUNN I Tørste Magesmerter Kvalme og oppkast Hyperventilering Acetonlukt av munnen Nedsatt bevissthet 51

DIABETISK KETOACIDOSE SYMPTOMER OG FUNN II Dehydrering Elektrolyttforstyrrelser Lav ph i blod Hypotensjon Takykardi Ketoner i urinen Høyt blodsukker 52

DIABETISK KETOACIDOSE - BEHANDLING Personale i sykehjem og hjemmesykepleien må kjenne til denne tilstanden Utstyr til å måle ketoner i urinen skal være på plass Ved mistanke om ketoacidose kontakt lege umiddelbart! Rask innleggelse i sykehus

DIABETISK KETOACIDOSE- FORBEREDELSE FØR SYKEHUSINNLEGGELSE 1. PVK 2. Start væskebehandling etter legeordinasjon 3. Hurtigvirkende insulin? 4. Urinkateter 5. Observere vitale parameter: Bevissthet BT/puls Respirasjon: frekvens, mønster og Sp02

DIABETISK KETOACIDOSE- SYKEHUS Pas. blir innlagt på spesialavd. Krever tett observasjon/overvåking Vitale tegn (bevissthet, sirk/resp) Insulininfusjon Glukoseinfusjon ved raskt fall i blodsukker Hyppig arteriell syre-base Urinproduksjon Ketoner i urin Evt. Tribonat Væskebehandling Kaliumtilskudd

HYPERGLYKEMI - HYPEROSMOLÆRT KOMA Forekommer relativt sjelden Ses ved type 2 diabetes Som oftest hos pas > 70 år Utløses ofte av akutte tilstander eller bruk av medikamenter som vanndrivende eller prednisolon eller stort sukkerinntak Tilstanden utvikler seg ofte langsomt

HYPEROSMOLÆRT KOMA SYMPTOMER OG FUNN Redusert bevissthet Dehydrert Høyt blodsukker >30 Normal ph i blod Ikke ketoner i urinen Lav kalium? Tilstanden er livstruende og det er vanligvis indikasjon for sykehusinnleggelse

DIABETES OG KORT FORVENTET LEVETID For pasienter i terminal fase blir diabetesbehandlingen nedprioritert Bør unngå hypoglykemi og symptomgivende hyperglykemi Et passende blodsukkernivå kan være 8-14 mmol/l Blodsukkermålingen bør begrenses

OPPSUMMERING - DIABETES Sterkt økende forekomst hos eldre Viktig med individuell behandlingsplan Kan gi en rekke senkomplikasjoner Vær oppmerksom på utvikling av ketoacidose, hyperosmolært koma og alvorlige hypoglykemiepisoder!!!

REFERANSER Guldbrandsen, T., Stubberud, D.G. (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk Wyller, T.B. (2018). Geriatri En medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk Norsk legemiddelhåndbok Legevakthåndboken Store medisinske leksikon Informasjon på nett fra Diabetesforbundet Artikler som omhandler diabetes for sykehjemsbeboere, tilgjengelig fra helsebiblioteket Metodebok for sykehjemsleger Bergen kommune 2015 Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2017), Helsedirektoratet E.B. Larson (2017). Risk factors for cognitive decline and dementia. www.uptodate.com. Emnet sist oppdatert 15.12.2017.