Utfordringer og muligheter i samhandlingen mellom kommuner og helseforetak - hva viser forskningen? Anders Grimsmo Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Helsefaglig rådgiver, Norsk Helsenett norskhelsenett NTNU
Hva er forskjellen? Samhandling Samarbeid Operasjonalisering Koordinering Team Eksempler Pasientforløp Pakkeforløp Operasjonsteam Ambulerende team Samarbeid Samhandling
Samhandlingsreformen om forløp «Kommuner skal i samarbeid med sykehus kunne tilby helhetlige og integrerte tjenester før og etter sykehusopphold, basert på sammenhengende pasientforløp» Opphold i sykehus Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold norskhelsenett Kjennetegn ved pasientforløp: Målet er bedre koordinering Utgangspunktet er en bestemt diagnose Grunnlaget er faglige retningslinjer NTNU
Utvikling av pasientforløp to eksempler «Helhetlige pasientforløp, en breddestrategi» - Vest Et sykehus, fem kommuner Mål: Pasientforløp for KOLS, lårhalsbrudd Felles erfaringer Helsepersonellet i kommunene var i mindre grad fortrolig med begrepet pasientforløp «Omsorg og behandling er kontinuerlig, rundt pasienten, ikke så mye en begynnelse og slutt» Gjenkjente ikke pasientene slik de ble fremført av veilederne fra spesialisthelsetjenesten «Pasientene har langt flere problemer og behov enn det forløpsbeskrivelsen tar hensyn til» «Ovenfra og ned» strategi» Utviklet og implementerte to diagnosespesifikke forløp i deltager-kommunene, samt forsøkt utbredt til 36 andre kommuner Evaluering: nesten ikke i bruk 18 måneder etterpå Forskjeller Resultater «Helhetlige pasientforløp i hjemmet» - Øst Tre sykehus, seks kommuner Mål: Pasientforløp for KOLS, hjertesvikt, slag «Nedenfra og opp strategi» Utviklet og implementerte ett generisk og diagnoseuavhengig pasientforløp for pasienter med kronisk sykdom Utvidet bruk i to kommuner, delvis i to kommuner. To kommuner sluttet når (forsknings-)prosjektet var over
Pasienter med bare én diagnose finnes omtrent ikke i hjemmesykepleien Pasienter med hjemmesykepleie og forekomst av kroniske lidelser (alder > 17, N = 168 285) Kroniske sykdommer KOLS Herte-svikt Slag Hoftebrudd Pasienter med hjemmesykepleie 704 879 190 167 Antall per 10.000 (justert) 38 50 11 9 Pasienter i forhold til antall kroniske sykdommer En 1 % 4 % 6 % 7 % To 8 % 13 % 15 % 12 % Tre 16 % 18 % 21 % 25 % Fire + 75 % 65 % 58 % 56 % Gj. snitt antall kroniske sykdommer 4,8 4,4 4,0 4,2 NTNU
Pasientene uteblir når kommunene skal ta i bruk diagnosebaserte forløp Sykepleier kommune, Øst: «Det var bra at vi gikk over til alle pasienter over 70 år for ellers hadde vi ikke hatt noen å bruke programmet på. Vi har jo ikke hatt pasienter siste året som har hatt noen av de tre diagnosene (KOLS, hjertesvikt, slag) som vi startet med» Sykepleier kommune, Vest: «De to første forløpene (KOLS, hoftebrudd) har ikke vært så veldig mye i brukt. Vi har ikke hatt aktuelle pasienter, - (pause) men dem kjem nok før eller siden» NTNU
Spesialisering i hjemmesykepleien bærekraftig? Antall og andel pasienter i hjemmesykepleien som blir innlagt per år Diagnose KOLS Slag Hjertesvikt Hoftebrudd Andel pasienter innlagt for hoveddiagnosen 22 15 83 100 Gjennomsnittlig antall innleggelser per pasient innlagt 2.1 1.6 1.1 1.3 Antall innleggelser per 10.000 innbyggere 23 15 12 15 Hvis pasienter deles likt og tilfeldig på sykepleiere ansatt i hjemmesykepleien, vil hver primærsykepleier oppleve: O,5 pasienter per år innlagt for KOLS 0,3 pasienter per år innlagt for hjertesvikt 0,2 pasienter per år innlagt for slag 0,4 pasienter per år innlagt for hoftebrudd
Konklusjoner evaluering av samhandlingsreformen Diagnosespesifikke pasientforløp er hverken funksjonelle eller bærekraftige i primærhelsetjenesten norskhelsenett NTNU
Samarbeid om utsatte grupper med behov for helsetjenester Utsatte barn og ungdommer Barn og unge i familier med; Rusproblemer Alvorlig psykisk sykdom Alvorlig somatisk sykdom Barn og unge i fattige familier Barn og unge utsatt for vold og overgrep i nære relasjoner Barn og unge med språklige og/eller kulturelle utfordringer Barn og unge i barnevernet Barn og unge med funksjonshemninger Barn og unge med alvorlige psykiske problemer Ungdom med rusproblemer
Tjenester for utsatte barn i Trondheim Barne- og familietjenesten er fordelt i fire bydeler Koordinerende enhet (for barn) Barnehabilitering (ca 450 barn per år), Barnevern (ca 1250 barn per år), PPT (ca 3000 barn), Helsestasjon/skolehelsetjeneste, familietiltak (over 500 barn), Omsorgsenheten Helse- og avlastningstjenesten. Fastleger I tillegg fra spesialisthelsetjenesten og andre Barne- og ungdomsklinikken Familievernkontoret, Statens barnehus NAV
Fra sektororganisering til områdemodeller Kommuneloven av 1992 Barnehager Stat Fylke Kommune Miljørettet helsevern Stat Fylke Kommune
Forekomsten av noen utsatte grupper Personer med hjemmesykepleie (Kilde) Totalt 4 % > 80 år 1,8 % Alvorlig psykiatrisk lidelse (Kilde) Schizofreni 1,1 % Alvorlig depresjon 4,2 % Bipolar lidelse 2,2 % Rusproblemer (Kilde) Alkohol 3 % Annet? % Personer med psykisk utviklingshemning Totalt 1,5 % Registrert 0,45 % (registrering) Moderat/alvorlig/dyp 0,35 % Utsatte barn (Kilde) Foreldre med alvorlig psykisk lidelse 8 % Forelde med alvorlig alkoholproblem 3 % Barn med alvorlige helseproblemer 10 %
Behandling og oppfølging av pasienter med kronisk sykdom Spesialisthelsetjenesten PLO-tjenester Andre kommunale tjenester Egenomsorg Pårørende Likemann Fastlege Legevakt norskhelsenett NTNU
Konklusjoner evaluering av samhandlingsreformen Diagnosespesifikke pasientforløp i primærhelsetjenesten er hverken funksjonelle eller bærekraftige Helhetlige tilbud til de største og mest utsatte gruppene krever et utstrakt horisontalt samarbeid med behov for en bredde og kompetanse som ikke dekkes av helsetjenesten alene og spesialisthelsetjenesten må bli en del av dette samarbeidet lokalt norskhelsenett NTNU