Sluttrapport for POP gruppe nr: 8 Prosjektets tittel: Behandlingslinje for colorectalcancer Navn deltakere i prosjektet: Ruth Gudrun Seland Thue(fagutviklingssykepleier 3A og prosjektleder) Odd Mjåland(seksjonsoverlege gastro og prosjektansvarlig lege) Anita With Vårøy (anestesilege) Elin Løvdal Østerberg (enhetsleder 3A) Aslaug Stenvik Andersen (fysioterapeut) Knud Johan Welde Knudsen (fagsykepleier operasjon) Reidun Hultmann (stomisykepleier poliklinikken) Wenche Backstrøm (sykepleier 3A) Liv Holberg (brukerrepresentant) 1
Innholdsfortegnelse 1.0 Presentasjon av POP-prosjekt 8 3 1.1 Sammendrag 3 1.2 Bakgrunn 3 1.3 Målgruppe 4 1.4 Hensikten med prosjektet 4 1.5 Metode 4 1.6 Målinger 5 1.7 Gjennomførte tiltak 5 1.8 Konkrete resultater 5 1.9 Videre anbefalinger / utfordringer 5 2.0 Referanseliste 6 Vedlegg 7 Vedlegg 1 Målinger 7 Vedlegg 2 FUS 1 8 Vedlegg 3 FUS 2 10 Vedlegg 4 Utskrivelseskriterier 12 2
1.0 Presentasjon av POP-prosjekt 8 1.1 Sammendrag Prosjektet har to hovedmål: o Utarbeide behandlingslinje for colorectalcancer o Implementere ERAS-prinsippene i behandlingen av colorectalcancer Gruppa har vært på studietur til Hvidovre Hospital i København. Gastroenheten på dette sykehuset har et standardisert pasientforløp for colorectalcancer og har jobbet etter ERAS-prinsippene i 15 år. Vi har kartlagt dagens pasientforløp og tatt stilling til hvilke endringer som bør gjøres. Vi vil innføre to polikliniske forundersøkelser (vedlegg 2 og 3). Målet er at pasienter som kan, legges inn til sammedagsoperasjon. (Tømming, reisevei og behov for kontroll-screening gjør at noen legges inn kvelden før operasjonen.) Den første forundersøkelsen (FUS 1) blir med kirurg og turnuslege; den andre (FUS 2) med anestesilege, sykepleier og eventuelt fysioterapeut. Pasientene vil være grundigere utredet før anestesitilsyn og det blir lengre tid til eventuelle medisinske korrigeringer. Informasjonen gis i etapper og gjentas av ulike faggrupper. Det settes av 1 time til sykepleiesamtale på FUS 2 og fire erfarne sykepleiere får ansvar for denne konsultasjonen. Informasjonen som gis blir standardisert. I samtalen legges det stor vekt på hva pasienten kan bidra med selv for å komme seg raskt etter operasjonen. Modellen under viser en kortversjon av behandlingsforløpet: Coloscopi CT / (MR) MDT-møte FUS 1 Medisinsk tilsyn FUS 2 Innleggelse Alle ansatte på 3A har vært gjennom grundig undervisning om ERAS og det nye pasientforløpet. Det er stort engasjement i avdelingen og mange gleder seg til implementeringen starter. Planen er å starte med implementering januar 2014. Det er utarbeidet pasientinformasjon. Gruppa har oversatt et informasjonshefte fra McGill University Hospital, Canada og tilpasset innholdet til lokale forhold. Det er også laget en egen nettbok av brosjyren. Utskrivelseskriterier (vedlegg 4) og veiledende behandlingsplaner for pre- og postoperativ behandling er utarbeidet. 1.2 Bakgrunn o Behandlingslinje: Hvert år registreres det ca 3500 nye tilfeller av colorectalcancer i Norge. I 2011 ble det operert 94 pasienter med coloncancer på SSHF og 28 pasienter med rectumcancer. (Handlingsplan for kreftbehandling SSHF, delplan Colorectalcancer). I 2012 var tilsvarende tall 99 for coloncancer og 46 for rectumcancer. Tallene for 2012 er fremskaffet av avdeling for virksomhetsdata. I mai 2013 ble den kirurgiske behandlingen på SSHF samlet i Kristiansand. Tallene over viser at pasienter med colorectalcancer utgjør en betydelig pasientgruppe på SSHF. Gruppa mener det er viktig at det utarbeides en behandlingslinje for en pasientgruppe av denne størrelsen, og håper arbeidet vil komme pasientene til gode. o ERAS: ERAS-prinsippene (Enhanced Recovery After Surgery) er veldokumenterte og internasjonalt anerkjente prinsipper i behandlingen av colorectalcancer. I nasjonal handlingsplan 3
for behandling av tykk- og endetarmskreft fremgår det at ERAS-prinsippene skal ligge til grunn for den pre- og postoperative behandlingen. Det er god dokumentasjon på at ERAS-konseptet gir færre komplikasjoner og redusert liggetid hvis alle involverte i behandlingen følger prinsippene. Vi ønsker å gi våre pasienter den beste behandlingen og har valgt å fokusere på implementering av ERAS for å øke kvaliteten på behandlingen. De mest sentrale punktene i ERAS oppsummeres i denne modellen: The immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practice. (Urbach DR, Baxter NN. BMJ 2005) 1.3 Målgruppe o Pasienter med colorectalcancer som legges inn til planlagt operasjon 1.4 Hensikten med prosjektet o Hovedmål: Utarbeide behandlingslinje for colorectalcancer Implementere ERAS-prinsippene i behandlingen o Delmål Utarbeide skriftlig pasientinformasjon Lage nettbok Innføre poliklinisk forundersøkelse Utarbeide veiledende behandlingsplan for pre- og postoperativ behandling Utarbeide utskrivelseskriterier Undervise ansatte om behandlingsforløpet og ERAS 1.5 Metode Bibliotekar ble konsultert for å sjekke om artiklene gruppa hadde funnet var tilstrekkelig. Tilbakemeldingen var at ERAS-prinsippene er veldokumentert. Det refereres til prinsippene i nasjonal 4
handlingsplan for behandling av tykktarmskreft og endetarmskreft. Bibliotekaren vurderte artiklene som så sentrale og veldokumenterte at det ikke var hensiktsmessig å gjøre et søk for å få bekreftet dette. Det ble imidlertid gjort et søk i Medline i forhold til implementering av ERAS med følgende PICO-spørsmål: Hvordan implementere ERAS i det kirurgiske forløpet (planlagte operasjoner) for colorectalcancer? Vi fikk flere treff, men ingen som var så relevante at de har blitt brukt i prosjektarbeidet. 1.6 Målinger: Vi har målt totalt antall liggedøgn og postoperative liggedøgn (vedlegg 1). Vi kommer til å fortsette med disse målingene for å følge med på om implementering av ERAS og standardisert pasientforløp har innvirkning på antall liggedøgn. 1.7 Gjennomførte tiltak Utarbeidet pasientinformasjonshefte Laget nettbok Laget poster Laget veiledende behandlingsplan for preoperativ og postoperativ behandling Laget hurtigguide til ERAS som ansatte kan ha i lomma. Denne oppsummerer de sentrale punktene i det pre- og postoperative forløpet dag for dag Kartlagt antall postoperative liggedøgn og totalt antall liggedøgn Studietur til Hvidovre Hospital, København Besøk av kirurg og sykepleiere fra Hvidovre Hosptial som underviste alle ansatte om ERAS på fagdager i september og oktober. Samarbeidende avdelinger ble invitert Hatt samarbeidsmøte med merkantil, sengepost, anestesiavdeling, kirurg, gastrolab, røntgen og poliklinikk. Tema: Organisering av pasientforløpet. Det ble bestemt at det skal innføres 2 forundersøkelsesdager (FUS1 og FUS2). Kartlagt utredningsforløpet og fått tilbakemelding om at det fungerer bra i forhold til rtg. Pasientgruppen har fast tid på rtg: CT mandager, MR tirsdag og onsdager. Utarbeidet utskrivelseskriterier 1.8 Konkrete resultat ERAS-prinsippene er teoretisk forankret i sykepleiefagmiljøet (ikke implementert enda). Ansatte er positive og gleder seg til prosjektet settes i gang Informasjonsmateriell er utarbeidet 1.9 Videre anbefalinger/ utfordringer Vi kommer til å søke nye POP-midler for 2014 for å ferdigstille behandlingslinjen og for å implementere det nye behandlingsforløpet. 5
2.0 Referanser: (1) Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm (2) Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, MacFie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Sosciety Recommodations. World J Surg Tilgjengelig fra: Guidelines for Perioerative Care in Elective Colonis Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations) (3) Lassen K, Soop M, Nygen J, Cox BW, Hendry PO, Spies C, Von Meyenfeldt M, Fearon K, Revhaug A, Nordervald S, Ljungqvist O, Lobo D, Dejong C, for the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Grou. Concsensus of Optimalk Perioperative Care in Colorectal Surgery. Arch.surg/vol 144 (No10), Oct 2009 (3) 6
Vedlegg 1 - målinger COLORECTALCANCER TOTALT SSHF ÅR ANTALL PASIENTER LIGGE-DØGN LIGGE- DØGN 2011 77 10,2 8,0 9,3 7,6 2012 100 10,4 7,5 9,6 6,6 2013 31 11,4 8,0 10,4 7,6 CANCER COLI SSK: ÅR ANTALL PASIENTER LIGGE-DØGN LIGGE- DØGN 2011 44 8,5 7,5 7,7 7,5 2012 57 8,0 7,0 7,1 6,5 2013 22 9,6 8,0 8,3 7,1 CANCER COLI SSA: ÅR ANTALL PASIENTER LIGGE-DØGN LIGGE- DØGN 2011 31 12,5 12,0 11,6 10,9 2012 42 13,5 10,0 13,0 8,5 2013 9 15,1 12,0 15,3 12,6 CANCER RECTI SSK: ÅR ANTALL PASIENTER LIGGE-DØGN LIGGE- DØGN Median 2011 35 12,1 9,0 11,0 8,5 2012 46 10,7 9,0 9,6 8,0 2013 10 10,4 10,0 9,4 7,8 7
Vedlegg 2 FUS 1 FORUNDERSØKELSE 1 (FUS 1) FUS 1 er en poliklinisk konsultasjon som foregår på Kirurgisk sengepost 3A. Pasienten får innkallelsesbrev i posten og møter opp på angitt tidspunkt. Samtale med kirurg FUS 1 POLIKLINISK FORUNDERSØKEL SE Pasienten får informasjon om den planlagte behandlingen. Preoperative forberedelser starter KIRURGISK BEHANDLING ADJUVANT OG PALLIATIV BEHANDLING Samtale med turnuslege - EKG - Blodprøver - Skriftlig og muntlig informasjon om FUS 2 Samtale med kirurg Heftet Til deg som skal gjennomgå tarmkirurgi (Colonreseksjon), Kirurgiske Senger SSK, Post 3A deles ut og pasienten oppfordres til å lese gjennom dette før neste forundersøkelse (FUS 2). Postsekretær på 3A koordinerer og sørger for at pasienten kommer gjennom programmet. 8
Pasientens program på FUS 1 Pasient 1 (operasjon) 0800: Ankomstregistreri ng og EKG 0830-0845: Kirurg 0845-0945: Turnuslege Pasient 2 (operasjon) 0830: Ankomstregistreri ng og EKG 0845-0900: Kirurg 0945-1045: Turnuslege Pasient 3 (adjuvant / palliativ) 0845: Ankomstregistrering 0900: Kirurg Postsekretærens oppgaver på FUS1: Gjøre klar papirene til FUS1-pasientene og legge dem inn på previsitten Hilse på pasienten og ankomstregistrere Bestille blodprøver og informere pasienten om å gå innom med.bios pol.kl for blodprøvetaking før hjemreise Sørge for at pasienten tar EKG tidspunkt avtales med kard.lab Kirurgens oppgaver på FUS1: Informere pasienten om diagnose og planlagt behandling Opprette elektronisk operasjonsmelding Vurdere om pasienten skal henvises til medisiner og eventuelt skrive henvisning Henvise til rectoscopi på FUS 2 hvis aktuelt Ta stilling til KOST og tømming Turnuslegenes oppgaver på FUS 1: Ta opp journal Føre medisinark Vurdere om pasienten bør henvises til medisiner 9
Vedlegg 3 FUS 2 FORUNDERSØKELSE 2 (FUS 2) FUS 2 er en poliklinisk konsultasjon som foregår på Kirurgisk sengepost 3A. Formålet med denne dagen er å sikre at pasienten får grundig informasjon om det kirurgiske forløpet. Sykepleier går gjennom informasjonsheftet Til deg som skal gjennomgå tarmkirurgi (Colonreseksjon), Kirurgiske Senger SSK, Post 3A. Etter sykepleiekonsultasjonen følges pasienten av portør til Dagkirurgen for å få anestesitilsyn. Pasienten reiser hjem etter konsultasjonen. Sykepleier avgjør om pasienten legges inn til sammedagsoperasjon eller om pasienten skal legges inn kvelden før operasjonen. Reisevei, tømming og allmenntilstand skal vurderes. SYKEPLEIER ANESTESILEGE FYSIOTERAPEUT FUS-rom 3A Innkomstsamtale Anestesitilsyn på dagkirurgen Pasienter som skal gjennom åpen operasjon får preoperativ samtale med fysioterapeut Koordinere Avgjøre om det blir sammedagsinnleggel se eller innleggelse kvelden før Pasienten sendes ned til dagkirurgen etter å ha snakket med sykepleier Sykepleier ringer og skriver henvisning i DIPS Hvis pasienten skal til rectoscopi, må sykepleier ringe gastrolab og avtale tidspunkt. 10
Flytskjema for FUS 2 Pasient 1 0830: Oppmøte 0830-0930: Samtale med sykepleier 0930-1000: Anestesitilsyn Pasient 2 0930: Oppmøte 0930-1030: Samtale med sykepleier 1030-1100: Anestesitilsyn Pasient 3 1030: Oppmøte 1030-1130: Samtale med sykepleier 1130-1200: Anestesitilsyn Pasient 4 1200: Oppmøte 1200-1300: Samtale med sykepleier 1300-1330: Anestesitilsyn Pasient 5 1300: Oppmøte 1300-1400: Samtale med sykepleier 1400-1430: Anestesitilsyn 11
Vedlegg 4 - Utskrivelseskriterier Utskrivelseskriterier etter colonreseksjon Pasienten er oppegående og selvhjulpen Pasienten spiser og drikker Pasienten er ikke kvalm og er tilfredsstillende smertelindret med tabletter Pasienten har hatt luftavgang (eller avføring) Såret på magen er tørt og uten tegn til infeksjon 12