Atferdsaktivering for depresjon Martin Ø. Myhre, Eimund F. Arnesen og Jon Magnus Eilertsen NAFO 2019
Målet med workshopen Gi dere en kort og praktisk innføring i atferdsaktivering for depresjon med fokus på kjernekomponentene i behandlingen
Disposisjon Introduksjon Teoretisk utgangspunkt/behandlingsrasjonale Oversikt over behandlingen Selvmonitorering Kartlegging av verdier (og mål) Planlegging av aktiviteter Tilpasninger av behandlingen til personer med psykisk utviklingshemming
Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Øke engasjement i adaptive aktiviteter Dimidjian et al. (2011)
Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Redusere engasjement i aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon Dimidjian et al. (2011)
Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Løse problemer som begrenser tilgang til forsterkning eller som opprettholder eller øker aversiv kontroll Dimidjian et al. (2011)
Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: 1 Øke engasjement i adaptive aktiviteter 2 Redusere engasjement i maladaptive aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon 3 Løse problemer som begrenser tilgang til positiv forsterkning eller øker aversiv kontroll
Atferdsaktivering Er en avgrenset (inntil 10 økter) og strukturert behandling av depresjon Atferdsorienterte behandling av depresjon har sterk empirisk støtte (Cuijpers et al. 2007) Evidensgrunnlaget gjelder også for alvorlige depresjoner (Dimidjian et al., 2007) Behandlingen kan tilpasses en rekke typer tilleggsproblematikk uten å endre kjernekomponenter eller utforming Behandlingen kan gjennomføres av 3-årig helsepersonell uten omfattende opplæring med ekvivalent effektivitet (Ekers, 2015, Richards, 2016) Myhre - 27.11.17 9
Behandlingsmanualen Hovedelementene for hver økt presenteres først Kapitlene per økt følger samme struktur Hver økt avsluttes med oppgaver
Behandlingsmanualen - anvendelse Ta deg tid til å lese gjennom økta i behandlingsmanualen før du starter Bruk manualen aktivt Sett inn eksempler i margen Bruk markeringstusj Ta med deg manualen inn i samtalen (men bruk den minst mulig) Gi pasienten ett eksemplar av behandlingsmanualen
Teoretisk forståelse av depresjon Følelser = respondent atferd Interaksjon mellom respondent og operant betinging sentralt i den affektive lidelsen depresjon Lav forekomst av positiv forsterkning (og en høy grad av aversive kontroll) Unngåelsesatferd fører til en reduksjon i positiv forsterkning Fravær av forsterkning mer sentralt enn tilstedeværelse av staff (environmental suppressors)
Atferd Tanker Følelser
Depressive og sunne atferdsmønstre Sunne atferdsmønstre Atferd som fører til økt livskvalitet Fornøyelig på kort sikt Betydningsfull på langt sikt I tråd med pasientens mål og verdier Depressive atferdsmønstre Atferd som ikke fører til økt livskvalitet Sunne atferdsmønstre vil være uforenelige med depressive atferdsmønstre
Oversikt over BATD modellen ATFERDSAKTIVERING DEPRESJON Høy forekomst av unngåelse fører til reduksjon og begrensninger i positiv forsterkning Depressive atferdsmønstre Selvobservasjon Kartlegging av verdier og mål Planlegging av aktiviteter Tilrettelegging for sosial støtte MÅL Reetablere kontakt med positiv forsterkning Sunne atferdsmønstre
En ond sirkel Krevende situasjoner og stress Mestringsstrategier som øker stress på langt sikt Automatiske negative følelser Folke (2016)
OVERSIKT OVER BEHANDLINGEN
BATD komponenter (Lejuez, 2001/2011) Økt 1 Økt 2 Økt 3 Økt 4 Økt 5 Psykoedukasjon Orientering mot behandling X X Selvmonitorering X X X X X Kartlegging av verdier (og mål) X Planlegging av aktiviteter X X X Aktivitetshierarki X (Tilrettelegging av sosial støtte) X
Psykoedukasjon/behandlingsrasjonale Psykoedukasjon Informasjon om symptomer, betydning av behandling etc. Forklaring av at atferden gir «mening» ut ifra læringshistorien normalisering Behandlingsrasjonale Fokus på opprettholdende faktorer; ikke årsaker Bruk atferd for å endre følelser Sunne/usunne atferdsmønstre Strukturen i behandlingen
Daglig monitorering
Daglig monitorering - Eksempel Sov Våknet, lå i senga og grubla Sto opp og dusja Så på God morgen Norge, drakk kaffe La meg igjen, fikk ikke sove Lå i senga Fikk besøk av mor, drakk kaffe Lå på sofaen og tenkte Tok oppvasken 7 7 0 0 2 4 2 2 1 0 0 0 3 6 0 0 0 5 Gikk en tur 4 6 Lå på sofaen 3 0
HVA ER VERDIER? HVORFOR SKAL VI BRUKE DET I BEHANDLING?
Eksempler Verdi Mål Aktivitet Være en tilstedeværende far Se på fotballtrening en gang i uka Se på fotballtrening torsdag 18.00 Være aktiv Gå tur minst en gang i uka Gå tur sammen med Lars på lørdag Være en engasjert fagperson Lese relevant faglitteratur Lese første del av «forebygging av selvmord i primærhelsetjenesten» Være en oppmerksom venn Samle kompiser til sosiale aktiviteter en gang i måneden Ikke se på telefonen min når jeg er sammen med venner Ha et sunt kosthold Lage mat fra bunnen av fem ganger i uka Koke ertesuppe på tirsdag, side 24
Kartlegging av verdier (og mål) Livsområder - Relasjoner - Utdanning/karriere - Rekreasjon/interesser - Sinn/kropp/spiritualitet - Daglig ansvar
Livsområder, verdier, og aktivitetsinventaret - Eksempel Være en tilstedeværende far Følge Ola på fotballtrening Spise middag sammen hver dag Dra på fisketur med Ola Hjelpe Ola med leksene Ta med Ola og Jens på kino, side 26
Topp 10 suksessfulle verdier 1. Være en lojal venn, familie, gruppe 2. Nyte mat og drikke 3. Være trygg fra farer 4. Ha genuine og nære venner 5. Være ærlig 6. Opprettholde tryggheten og sikkerheten til mine nærmeste 7. Gjengi tjenester og ikke stå i gjeld til andre 8. Vise respekt til foreldre og eldre 9. Ha et forhold med kjærlighet og hengivenhet 10.Sette pris på musikk, kunst og eller kultur
Øvelse - verdikartlegging Gå sammen to og to En spiller terapeut og: Bestem dere for et livsområde det skal kartlegges verdier for Identifiser minst en verdi for det valgte livsområdet Identifiser minst to aktiviteter som hører til verdien Bytt roller
«Outside-in actions» Få pasienten til å handle i tråd med en plan, et mål, eller en verdi, fremfør følelser eller andre fluktuerende tilstander
Planlegging av aktiviteter Kartlegging av usunne (og sunne) atferdsmønstre Daglig monitorering Kartlegging ønskede, sunne atferdsmønstre Mål og verdikartlegging Øke forekomst av sunne atferdsmønstre Planlegging av aktiviteter - Oppdeling - Gjennomføring - Ferdighetstrening
, side 31 Planlegging av aktiviteter II Terapeuten jobber for å fasilitere endring gjennom: Sørge for at aktivitetene er realistiske Bidra til å forenkle Strukturere Sørge for at aktivitetene er konsistente med pasientens verdier og mål Stille spørsmål til pasienten som kan utløse forslag til aktiviteter Foreslå aktiviteter Gradvis gi pasienten mer og mer ansvar
Strategier for planlegging av aktiviteter Kartlegging av aktivitetsnivå Kartlegging av mål og verdier Valg av prioriterte aktiviteter Rangering av aktiviteter etter vanskelighetsgrad Oppdeling av aktiviteter i mindre bestanddeler Strukturert planlegging Planlagt håndtering av hindre Bruk av sosial støtte
Dimensjoner ved planlegging Frekvens Hvor ofte? Varighet Hvor lenge? Intensitet Hvor mye/hvor intenst? Situasjoner Hvor? Tidspunkter Når? Sosial støtte Med hvem?
Planlegging - Før Få besøk av mor Drikke kaffe Gå en tur
Planlegging - Etter Sov Våknet, lå i senga og grubla Sto opp og dusja Så på God morgen Norge, drakk kaffe La meg igjen, fikk ikke sove Lå i senga Få besøk av mor - Drikke kaffe Lå på sofaen og tenkte Tok oppvasken 7 7 0 0 2 4 2 2 1 0 0 0 3 6 0 0 0 5 Gå en tur 4 6 Lå på sofaen 3 0
Øvelse Planlegging av aktiviteter Gå sammen i de samme parene En spiller terapeut og: Avklarer hvilken aktivitet som skal planlegges Planlegger gjennomføring av aktiviteten Bytt roller
Planleggingssirkelen Evaluere Monitorere Gjennomføre Planlegge
Planlegging av aktiviteter
Tilrettelegging for sosial støtte
Funksjonelle analyser Ikke formelt vektlagt, men en essensiell del av behandlingen Indirekte (primær ustrukturte) funksjonelle analyser gjennomføres i hver eneste økt Allerede i psykoedukasjonsdelen i første økt starter man å forklare atferd som «forståelig» ut ifra læringshistorien til individet Kan ved behov gjennomføres strukturert (FAKanalyser/kjedeanalyser)
Oversikt over BATD modellen ATFERDSAKTIVERING DEPRESJON Høy forekomst av unngåelse fører til reduksjon og begrensninger i positiv forsterkning Depressive atferdsmønstre Selvobservasjon Kartlegging av verdier og mål Planlegging av aktiviteter Tilrettelegging for sosial støtte MÅL Reetablere kontakt med positiv forsterkning Sunne atferdsmønstre
Litteraturtips Artikkel i Tidsskrift for Norsk psykologforening Behandlingsmanualen på norsk
Ett siste råd: K I S eep t imple (S) tupid
Referanser Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 318 326.doi:10.1016/j.cpr.2006.11.001 Dimidjian, S., et al. (2006). "Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression." Journal of Consultion and Clinical Psychology 74: 658 670. Dimidjian, S., Barrera, M., Jr., Martell, C., Munoz, R. F., & Lewinsohn, P. M. (2011). The origins and current status of behavioral activation treatments for depression. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 1-38. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032210-104535 Ekers, D., Richards, D., McMillan, D., Bland, J. M., & Gilbody, S. (2011). Behavioural activation delivered by the non-specialist: phase II randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 198(1), 66-72. doi:10.1192/bjp.bp.110.079111 Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification, 25, 255 286. doi:10.1177/0145445501252005 Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification, 35, 111 161. doi:10.1177/0145445510390929 Kanter, J. W., et al. (2010). "What is behavioral activation? A review of the empirical literature." Clinical Psychology Review 30: 608 620. Martell, C. R., et al. (2001). Depression in context - Strategies for guided action New York, NY, Norton & Company Inc. Myhre, M., & Eilertsen, J. M. (2015). Atferdsaktivering for depresjon En klinisk evaluering med et AB design. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 42(2), 91 95. Retrieved from Hentet fra: http://nta.atferd.no Myhre, M. and B. Strømgren (2015) Atferdsanalytisk forståelse og behandling av depresjon Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse 42, 79 90 Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., Taylor, R. S., Byford, S., Warren, F. C.,... Finning, K. (2016). Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(16)31140-0
BATD tilpasset for mennesker med psykisk utviklingshemming Depresjon og psykisk utviklingshemming Muligheter og begrensninger Integrering med målrettet miljøarbeid
Depresjon hos mennesker med psykisk utviklingshemming - forekomst 6,6% (punktprevalens) av populasjonen (n=1023) hadde en affektiv lidelse. (Cooper et al. 2007) Noe høyere forekomst hos kvinner (8%) enn hos menn (5,5%) Noe høyere forekomst hos respondenter med moderat til dyp psykisk utviklingshemming Forekomsten synes å være den samme som hos normalpopulasjonen.
Forskjeller fra normalpopulasjonen Man ser sjeldent eller i mindre grad Skyldfølelse Suicidale tanker Selvmordsforsøk Uttalte følelser av verdiløshet Man ser oftere eller i større grad Ferdighetstap Gråtelabilitet Økning/oppblomstring av irritabilitet Økning eller oppblomstring av problematferd Reduksjon av verbal funksjon Økt somatisering (Smiley & Cooper, 2003)
Diagnostisk overskygging (Reiss et al., 1982) Er symptomene på en depresjon skjult av symptomene på psykisk utviklingshemming? Ser vi symptomer på depresjon der det egentlig er psykisk utviklingshemming?
Diagnostisk overskygging (Reiss, et al., 1982) Utfordrende atferd Diagnostisk overskygging Symptomer på depresjon (IS 1561/2009)
Konseptuelle rammeverk innen tjenestene Utfordrende atferd og opprettholdende miljøbetingelser krever systematisk arbeid. Løse problemer som begrenser tilgang til positiv forsterkning eller øker aversiv kontrol. =
Hva betyr dette? Flere forhold gjør det vanskelig å vite om forekomsten av depresjon er større eller mindre i denne populasjonen. Mindre eller større, det er verdt å behandle.
Fiktiv kasusbeskrivelse Aktiv mann bor i egen leilighet tilknyttet en personalbase. Vedtak på 30 timer praktisk bistand i uka. Aktiv på fritiden og jobbet 100% i VTA. Fast inventar på sosiale arrangementer i regi av kommunen. 1 år senere har han nesten mistet arbeidsplassen, blitt sykmeldt. Reiser ikke på fritidsaktiviteter, ønsker kun å snakke med foreldre, lukker ikke opp for personalet.
Jahoda, et al., 2017 N=141 Tilpasset manual til BATD. Gitt navnet Beat-It. Målt effekt opp mot en kontrollgruppe som ble gitt en «hjemmesnekret» behandling (Step-Up). Denne bestod for det meste av psykoedukasjon og en satt mengde rådgivning fra en behandler. Like resultater Lite kunnskap om atferdsanalyse
Hvorfor atferdsaktivering som en behandling for denne gruppen? Omhandler ikke endringer av kognisjoner Omhandler ikke bearbeiding av forholdet til foreldre Den må ikke gjennomføres av en psykolog Den er atferdsrettet
Todeling av populasjonen Lett til moderat psykisk utviklingshemming Alvorlig til dyp psykisk utviklingshemming Språklige evner tilstrekkelig til å følge en tilpasset behandling Kan nyttiggjøre seg en terapi-setting Vil kunne planlegge og gjennomføre aktiviteter med bistand/veiledning Liten til ingen språklig fungering Vil i liten grad kunne nyttiggjøre seg av en terapi-setting Vil ikke kunne planlegge eller gjennomføre aktiviteter selv
Generelle tilpasninger Språk Kortere setninger Mer konkrete eksempler Unngå metaforer, idiomer (hoppe etter wirkola) og billedspråk (mellom barken og veden)
Forarbeid Indirekte analyser benytte seg av familie og nærstående personer i tjenesteapparatet. Utredningsrapporter om man har tilgang
Den terapeutiske konteksten Finne nivået, ta seg tid. Tilpasse språket Kortere setninger uten «fyllord» som Konkrete eksempler Unngå metaforer, idiomer og billedspråk Øvelse: Les utdelt tekst til hverandre og tilpass fortløpende underveis mens dere tar hensyn til foregående punkter.
Person 1: Hei, der er du jo, snakker om sola så skinner n! Person 2: Beklager, jeg måtte ta en annen buss da den første gikk før tiden så jeg rakk ikke den. Person 1: Bedre sent enn aldri. Fint at du er her nå hvertfall. Person 2: Hvordan var filmen du sa du skulle på sist gang? Person 1: Synes ikke den var like bra som den eneren, blir jo litt som å hoppe etter Wirkola. Regissøren dreit jo på draget med slutten også. Men samme det, hvordan går det med eksamenslesingen? Fortsatt sommerfugler i magen? Person 2: Ja, men føler vel at jeg har hodet over vannet, men tenker jo mye på det så du får bare bære over med meg. Person 1: Det skal nok gå helt fint skal du se. Men sist vi snakket sammen sa du at du på en måte følte deg ganske nedfor. Hvordan er tilstanden din nå? Person 2: Det åpnet virkelig øyene mine når vi gravde i verdiene mine og fikk definert de. Nå synes jeg at det er mer håndterbart å gjøre sunne ting hver dag, ikke bare dasse rundt i leiligheten. Det var spesielt fint fordi jeg også fikk sett hvordan jeg unngikk vanskelige situasjoner med familien. Person 1: Det er jo veldig bra! Det som er viktig å huske på nå er at du må ta musetrinn og ikke være for ambisiøs. Du har all tid i verden, så bruk skjemaene og verktøyene du har fått så vil du fort føle deg bedre.
Den terapeutiske konteksten KEEP CALM AND PROMPT ON
Daglig monitorering Mulige utfordringer ved daglig monitoreringsskjema Vanskelig å skåre med tallverdier Hva kvalifiserer som en aktivitet, over- eller underbeskriving Tid Selvmonitorering via miljøpersonal
Daglig monitorering Utfordring Klokke Skriftlig beskrivelse av aktivitet Tilpasning Færre tidspunkter, bruke «morgen, formiddag, ettermiddag, før middag, etter middag etc», bilde av klokka Bistand av andre, pictogrammer, bilder fra telefon Skåre på tall-skala eller, + eller -, emoticons, ja/nei
Verdier Mindre adjektiver, rundere adjektiver «Jeg ønsker å være en engasjert og faglig sterk kollega» «Jeg vil være en god kollega» «Jeg vil være en god og omsorgsfull datter» «Jeg vil være snill med mamma og pappa» «Jeg vil være en god og pålitelig venn» «Jeg vil være snill» Finner du ikke en verdi, ta et stort mål «Jeg vil ha en morsom og avkoblende fritid» «Jeg vil bli god i playstation» «Jeg vil være et kunnskapsrikt menneske» «Jeg vil vite alt om NOKASranet»
ATFERDSAKTIVERING DEPRESJON Høy forekomst av unngåelse fører til reduksjon og begrensninger i positiv forsterkning Depressive atferdsmønstre Selvobservasjon Kartlegging av verdier og mål Planlegging av aktiviteter Tilrettelegging for sosial støtte MÅL Reetablere kontakt med positiv forsterkning Sunne atferdsmønstre
Hvilken annen støtte kan benyttes for å nå målet? Målet er reetablering av kontakt med positive forsterkere. Også viktig for godt målrettet miljøarbeid Integrere aktiviteter i eventuelle eksisterende forsterkningsprosedyrer (dagsplanstyring, tegnøkonomi, atferdsavtaler)
Evaluering bit.ly/2vjairm
Kilder Cooper, S-A., Smiley, E., Morrison, J., Williamson, A. and Allan, L. (2007). Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. The British Journal of Psychiatry, Volume 190 (1), pp. 27-35. Meins, W. (1995). Symptoms of major depression in mentally retarded adults. Journal of Intellectual Disability Research, Volume 39 (1), pp. 41-45. Smiley, E. & Cooper, S-A. (2003). Intellectual disabilities, depressive episode, diagnostic criteria and Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental retardation (DC-LD). Journal of Intellectual Disability Research, Volume 47 (1), pp. 62-71. Taylor, J. L., Lindsay W. R., Hastings, R. P. & Hattone, C. (2013) Psychological Therapies for Adults with Intellectual Disabilities
Depresjon hos mennesker med psykisk utviklingshemming hvor er det annerledes Det er uenighet om diagnosekriteriene for depresjon er gyldige for mennesker med psykisk utviklingshemming. Det er flere symptomer som viser seg hos mennesker med psykisk utviklingshemming som man ikke finner i normalpopulasjonen. (Meins, 1995)