Atferdsanalyse av depresjon

Transkript

1 Atferdsanalyse av depresjon Konseptualisering og behandling" Martin Myhre Lovisenberg diakonale sykehus/ Høgskolen i Oslo og Akershus

2 Depresjon" u Livsløp prevalens: 178 % u En av de største årsakene til funksjonssvikt på verdensbasis (WHO) u Signifikant atferdsforstyrrelse og identifisere og behandle side 2

3 Depresjon - ICD-10" u Grunnsymptomer Ø Depressivt (senket) stemningsleie Ø Manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter Ø Nedsatt energi u Tilleggssymptomer Ø Dårlig selvtillit skyldfølelse tanker om død og selvmord nedsatt konsentrasjonsevne lite initiativ forandret matlyst og søvn psykomotorisk retardasjon eller agitasjon side 3

4 Teoretisk utgangspunkt Klipp ATFERDSANALYTISK FORSTÅELSE AV DEPRESJON" side 4

5 Atferd og psykiske lidelser" u Hva er atferd? Ø Alt en organisme gjør (Catania 2013) u Hva er psykiske lidelser? Ø En psykisk lidelse som oppfyller kriteriene for en diagnose? Ø Problematisk atferd? Overskuddsatferd Underskuddsatferd Holden (2006) side 5

6 Følelser" u Å føle (verb): aktivitet sensorisk hendelse u En følelse (substantiv): objekt som føles: Reifikasjon u Respondent atferd u Biprodukt til operant atferd u Årsak til atferd? side 6

7 Private hendelser" u The skin is not that important as a boundary. Private and public events have the same kind of dimensions (Skinner 1969 s. 228) side 7

8 Følelser" u Skinner (1953/1964) Ø Følelser er ikke årsaker til atferd Ø Følelser kan påvirke atferd gjennom: I) Motivasjonelle operasjoner II) Unngåelse u Friman Hayes & Wilson (1998) Ø Termene er metaforiske Ø Termene er ikke empiriske Ø Funksjonelle forhold u Dougher & Hackbert (2000) Ø Følelser som motivasjonelle operasjoner side 8

9 Atferdsanalyse og depresjon" u Kompleks menneskelig tilstand med mange mulige årsaker u Fortolkning av grunnprinsipper u Forklaringer uten henvisning til hypotetiske konstrukter u Adaptiv atferd? side 9

10 Historisk perspektiv" side 10

11 Fersters funksjonelle analyse" u Fokus på tap av kontingent positiv forsterkning u Ekstendert unngåelse u Følelser som respondente biprodukter til operant atferd u Diskriminerer mellom aktivt og passivt atferdsrepertoar side 11

12 Lewinsohn" u To prosesser som kan føre til et depressivt atferdsmønster: Ø Lav rate av respons kontingent Ø Høy rate av aversive betingelser u Ferdighetsmangler u Belyser ikke variasjon og kompleksitet side 12

13 Konseptualiseringer" u Molekylære Ø Faktorer på en liten skala over kort tid Ø Eks: Funksjonelle analyser u Molare Ø Faktorer på en stor skala over lang tid Ø Eks: Studie av valg side 13

14 Molekylære tilnærminger" u Jacobson/Martell/Kanter Ø Videreutvikler Ferster og Lewinsohns konseptualiseringer Ø Prosesser som kan føre til depresjon Ø Fokus på funksjonelle analyser i tillegg til verbal atferd og regler Ø Integrerer relasjonell ramme teori i analyse av private hendelser side 14

15 Dougher & Hackbert (1995)" side 15

16 Kanter et al (2006) Toward a comprehensive functional analysis of depressive behavior" u 1. Forsterkningsdeprivasjon u 2. Straff/negativ forsterkning u 3. Tap av effektiv operant atferd u 4/5.Operant atferd kontrollert av positiv eller negativ forsterkning u (6) Regelstyrt atferd u (7) Etablerende operasjoner side 16

17 Molar tilnærming " u Lejuez etal ( ) u Inspirert av Ferster/Lewinsohn u Bygger på matching loven u Lavt antall forsterkere over tid fører til et lavt aktivitetsnivå u Selvmonitorering og rangering side 17

18 u Matchingloven (Hernstein 1961) Ø Studie av valgatferd Ø Kvantiativt forhold mellom relative rater av responser og relative rater av forsterkning Ø Effekter av forsterkning over tid TILBAKE side 18

19 Carvalho & Hopko (2011) " u Undersøker medierende variabel mellom unngåelse og depresjon u Økt unngåelse økte risikoen for depresjon gjennom reduksjon i forsterkning (og vice versa) u Unngåelse positivt korrelert med alvorligheten til depresjon side 19

20 Klinisk tilnærming til behandling ATFERDSAKTIVERING"

21 Å tenke er enkelt å handle er vanskelig og å sette tanker ut i handlinger er noe av det vanskeligste i verden Goethe side 21

22 side 22

23 Atferdsaktivering" Terapeutisk prosess som vektlegger strukturerte forsøk for å fremme økninger i observerbar atferd som sannsynlig vil føre pasienten i kontakt med forsterkende kontingenser og produsere korresponderende forbedringer i tanker stemningsleie og livskvalitet (Hopko et al (2003b) undertegnes oversettelse) side 23

24 Atferdsaktivering" u Sterk empirisk støtte Ø Cuijpers van Straten & Warmerdam (2007) Ø u Behavioral activation (BA) Ø Molekylær tilnærming Ø Mye fleksibilitet/mindre struktur u Brief behavioral activation treatment for depression (BATD) Ø Molar tilnærming Ø Mindre fleksibilitet/mer struktur side 24

25 u Act according to a plan or goal rather than a feeling or an internal state (s. 92) Martell etal (2010) side 25

26 Atferdsaktivering" u Fokus på aktivering av atferd u Aktiviteter som fører til økt livskvalitet u Mindfulness ferdighetstrening stimulus kontroll contingency management side 26

27 TRAP/TRAC" side 27

28 Struktur BA" Kanter etal (2007) side 28

29 Brief behavioral activation treatment for depression" u Bygger på Herrnsteins matching lov u Lavt nivå av positiv forsterkning over tid fører til lite forekomst av atferd u Aktiveringsfokus u Øke nivået av positiv forsterkning u Sunn vs. Depressiv atferd side 29

30 Verdier " u Et ideal en kvalitet eller en sterk tiltro til en bestemt måte å leve på Lejuez etal (2011) u Globale ønskede kvaliteter ved pågående handlinger (Harris 2009) u Verdier vs. Mål u Kompassmetaforen side 30

31 Sammenligning" u BA Ø Unngåelses orientert Ø Funksjonelle analyser Ø Multimodal Aktivering Sekundære strategier Ø Fleksibel u BATD Ø Forsterkningsorie ntert Ø Systematisk aktivering Ø Singelmodal Ø Strukturert side 31

32 Prosesser " u Ekstinksjon Ø Differensiell forsterkning av inkompatibel atferd u Fading Ø Tekstuelle prompts Ø Verbale prompts u Shaping side 32

33 Endringsmekanisme" u Aktivitetsregel? u Funksjonelle analyser? u Monitorering av aktiviteter u Graderte aktiviteter? side 33

34 Andre atferdsanalytiske behandlinger" u Aksept- og forpliktelsesterapi Ø Fokus på opplevelsesunngåelse Ø Forpliktende handlinger u Funksjonell analytisk psykoterapi Ø Spesifikt fokus på interpersonlige problemer side 34

35 side 35

36 Barlow (2004) " è side 36

37 Barlow (2004) " è side 37

38 BRIEF BEHAVIORAL ACTIVATION TREATMENT FOR DEPRESSION" side 38

39 Grunnleggende elementer " u Terapeutisk stil Ø Aktiv og samarbeidende terapeut Ø Strukturert og endringsfokusert u Pasientkarakteristika korrelert med vellykket behandling Ø Innstilt på samarbeid Ø Aktiv deltagelse Ø Forståelse av verdi konseptet Ø Kognitivt funksjonsnivå side 39

40 Diskusjon av depresjon" u Oppstarten på behandlingen u Generell diskusjon av: Ø Symptomer Ø Hvordan symptomene kan påvirke livet til pasienten Ø Medisinske problemer assosiert med depresjon Ø Depresjon og aktivitetsnivå Ø Betydningen av å identifisere og behandle Ø Hvorfor fokusere på opprettholdende faktorer fremfor årsakene til tilstanden

41 Behandlingsrasjonale" u Nøkkelen til et depresjonsfritt liv er å utvikle sunne atferdsmønstre der hver dag inneholder fornøyelig og/eller betydningsfulle aktiviteter som gjør at man føler at livet har mening u Endring av atferd brukes som en metode for å forbedre dine tanker følelser og livskvalitet u Økt fokus på rasjonale har vist seg å forbedre allianse mellom terapeut og pasient

42 Krav til en aktivitet" u Målbar u Observerbar av andre u Brutt ned i minste bestanddel u Rot i en verdi

43 Fornøyelse og betydning skåringer" u Når man har skrevet ned en aktivitet skal man rangere den på fornøyelse og betydning på en skala fra (0 10) u Fornøyelse Ø Hvor godt liker du denne aktiviteten? 0: Liker den ikke i det hele tatt 10: Liker den veldig godt u Betydning Ø Hvor mye betyr denne aktiviteten inne i hjertet ditt? 0: Ingen betydning i det hele tatt 10: Høyeste betydning i livet ditt

44 BATD" u Bygger på fire skjema: Ø Daglig monitoreringsskjema Ø Livsområder verdier og aktivitetsinventaret Ø Aktivitetsseleksjon og rangering Ø Kontrakter

45 Eksempel på struktur" u Økt 2 Ø Daglig monitorering: Evaluering av oppgave Ø Evaluering av behandlingsrasjonale Ø Fylle ut skjema 2 (Livsområder verdier og aktiviteter) Bull s eye side 45

46 Daglig monitorering" Våknet lå i senga og grubla Sto opp og dusja La meg igjen fikk ikke sove Fikk besøk av mor drakk kaffe Lå på sofaen og tenkte Tvang meg til å ta oppvasken

47 Livsområder verdier og aktivtetsinventaret" Være en kjærlig samboer Gi Vanja et kyss Gå tur sammen med Vanja Spise middag sammen

48 Aktivitetsseleksjon og rangering" Gå tur sammen med Vanja 3 Spise middag sammen 2 Gi Vanja et kyss 1

49 Kontrakter" Gå tur Per Ringe meg på formiddagen hver torsdag og minne meg på tur Møte meg på brua og gå ca. en time sammen med meg

50 Faktorer som påvirker utkomme" u Kognitiv terapi > BA Ø Begrunnelser ( reason giving ) Ø Eksistensielle attribusjoner u Mislykket behandling i BA Ø Manglende forståelse for rasjonale Ø Etterleve livsverdier (villighet?) Ø Compliance Ø Effektiviteten til contingency management Hopko etal (2011) side 50

51 Brief behavioral activation treatment for depression for moderat/alvorlig depresjon med innlagte pasienter Effektivitet kredibilitet og akseptabilitet AKTUELL STUDIE" side 51

52 Formål" u Undersøke om BATD er en depresjonbehandling som er bedre enn TAU u Pasienter innlagt i psykisk helsevern for vokse Ø Moderat/alvorlig depresjon u Ikke psykoselidelser/psykoser u N = 25 side 52

53 Studien" u Systematisk replikasjon av Hopko et al (2003) u Randomisert gruppedesign Ø BATD Ø Placebo kontroll u Varighet inntil 14 dager side 53

54 Utkomme mål" u Becks depression inventory II Ø Grad av depressive symptomer u Credibility and expectancies questionnaire (CER) Ø Kredibilitet og forventninger hos pasientene u Treatment evaluation inventory Short form (TEI-SF) Ø Pasient evaluering av behandling; måler akseptabilitet side 54

55 Hvordan starte? " u Les en av bøkene/artiklene: u Kanter et al (2007) u Martell et al (2010) u Lejuez et al (2011) side 55

56 Spørsmål/betraktninger/litteratur/ skjema? " Kontakt meg på: Takk for oppmerksomheten! side 56

57 side 57

58 Kilder" u u u u u u u u u u Lejuez C. W. Hopko D. R. Acierno R. Daughters S. B. & Pagoto S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification 35(2) doi: / Lejuez C. W. Hopko D. R. & Hopko S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification 25(2) Barlow D. H. Allen L. B. & Choate M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy 35(2) doi: Hopko D. R. Lejuez C. W. LePage J. P. Hopko S. D. & McNeil D. W. (2003a). A brief behavioral activation treatment for depression - A randomized pilot trail within an inpatient psychiatric hospital. Behavior Modification 27(4) doi: / Hopko D. R. Lejuez C. W. Ruggiero K. J. & Eifert G. H. (2003b). Contemporary behavioral activation treatments for depression: procedures principles and progress. Clin Psychol Rev 23(5) Skinner B. F. (1953/1965). Science and human behavior. New York: The Free Press. Friman P. C. Hayes S. C. & Wilson K. G. (1998). Why behavior analysts should study emotion: the example of anxiety. J Appl Behav Anal 31(1) doi: /jaba Kanter J. W. Cautili J. D. Busch A. M. & Baruch D. E. (2005). Toward a comprehensive Functional Analysis of Depressive Behavior: Five Environmental Factors and a Possible Sixth and Seventh. The Behavior Analyst Today 6(1) Kanter J. W. Busch A. M. & C. R. L. (2009). Behavioral activation Martell C. R. Dimidjian S. & Herman-Dunn R. (2010). Behavioral Activation of Depression - A Clinician s Guide. New York NY: The Guilford Press. side 58

59 Kilder (forts.) " u Baer D. M. Wolf M. M. & Risley T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. J Appl Behav Anal 1(1) doi: /jaba u Jacobson N. S. Dobson K. S. Truax P. A. Addis M. E. Koerner K. Gollan J. K.... Prince S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 64(2) u Helsedirektoratet. (2009). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær og spesialisthelsetjenesten u Harris R. (2009). ACT made simple: An easy to read primer on acceptance and commitment therapy u u Cuijpers P. van Straten A. & Warmerdam L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 27(3) doi: /j.cpr Carvalho J. P. & Hopko D. R. (2011). Behavioral theory of depression: reinforcement as a mediating variable between avoidance and depression. J Behav Ther Exp Psychiatry 42(2) doi: /j.jbtep side 59

60 Bulls eye" TILBAKE" side 60