Paradigmeskiftet i HMS Riana Steen BI- Bergen 09.04.2019
Litt om meg. Riana Steen Førsteamanuensis ved BI Førsteamanuensis ved UIS Emne ansvarlig for beslutninger I krise UIS Lokal- programansvarlig BI Stavanger Enterprise Risk Management, Editorial Team member Ph.D. Risikostyring UIS Siviløkonom: Planlegging og analysering av økonomiske systemer Diverse arbeidserfaring fra næringslivet, bank og finans og utdanningsinstitutter Forskning: Risikostyring, Resilience Engineering, Virksomhetsstyring
Paradigmeskiftet i HMS Når vi tenker på sikkerhet, tenker vi vanligvis på ulykker: hendelser med uønskede resultater. Hva er årsaket til hendelser med uønskede resultater?
SIKRINGS TILTAK Organisatoriske Mekaniske Elektrotekniske SIKRINGS
Organisatoriske sikkerhetstiltak- HMS Eksempel Rutiner for evakuering ved brann Instrukser for bruk av vernesko og annet sikkerhetsutstyr på arbeidsplassen Holdninger til Safety-sikkerhet blant de ansatte Beredskapsplaner Sikkerhetsrutiner gjennomgang..
Tekniske sikkerhetstiltak Eksempel Alarm system Gass detektorer Kamera overvåkning Røyk varsler Brann slukningsapparater..
Risikovurdering: den sentrale delen i HMS arbeid
Paradigmeskiftet i HMS Handler om 2 ting 1. Hvordan forstå risiko og årsaker til uønskede hendelser 2. Hvordan kan vi imøtekomme utfordringer ift. den turbulente endring som vi opplever i livet nå
The most famous result is the incident/accident pyramid, also known as the safety pyramid or the accident triangle 1-29-300: In a group of 330 accidents, 300 will result in no injuries, 29 will result in minor injuries and one will result in a major injury.
Fra 1950: IT revolusjon 1979: Three Mile Island 2003: Columbia ulykken 2009: Sully, US Airways Flight 1549 2015: Lubitz styrtet passasjerflyet med vilje 2016, 17, 18 19. Osv.
Å finne årsaker til at ting går galt Teknologiske feil? Menneskelige feil? Organisatoriske feil? Act of GOD?
Hvorfor ulykker og uønskede hendelser skjer? Innebygd svakhet www.docep.wa.gov.au/resourcessafety komplekst system Innebygd svakhet Aktive feil Latente feil Bruk av flere barrierefunksjoner utenpå hverandre kalles ofte «forsvar i dybden»
Paradigmeskiftet i HMS Handler om: - Endringer i konsepter og metoder som brukes i risikostyring - Fra den tradisjonelle risikostyring omtalt som SAETY-I til den moderne tilnærmingen; SAFETY-II
Safety Safety-I vs. Safety-II
Safety-I (Hollnagel 2013) Sikkerhet har tradisjonelt blitt definert som: «freedom from unacceptable risk» HMS arbeid handler om å: - Finne årsakene til hva som går galt fjerne årsaker - Deaktiver mulig årsak-virkning koblinger - Måle resultater etter hvor mange færre ting går galt
Safety-I Baserer seg på historisk data Feil rapportering Granskning Utvikling av barriere Osv..
HMS arbeid: den tradisjonelle tilnærmingen Kartlegge farer og problemer og på den bakgrunn vurdere risikoforhold i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å reduserer risikoen
Kan fremtiden sett fra fortiden?? Urbanization Climate change Population Technology Endringer som skaper store usikkerhet
Hvorfor Safety-II? (Hollnagel 2007, 2013) Effektiv sikkerhetsledelse kan ikke være basert på etterpåklokskap, heller stole på sannsynlighet beregning Må øke sikkerheten ved å tilrettelegge arbeidet. PROAKTIV Vi skal prøve å sørge for at ting går rett i stedet ved å hindre dem i å gå galt. Safety-II
Hollnagel: http://www.ptil.no/getfile.php/1325150/pdf/seminar%202013/integrerte%20operasjoner/hollnagel_rio_presentation.pdf
Safety2: essensen Fokuset er på viktigheten av å gjøre mer av det som går bra, og å hente erfaring og læring ut i fra dette. Sikkerhet kan styres. Sikkerhet oppnås gjennom proaktive resiliente prosesser heller enn reaktive barrierer og forsvar. Resilience kan forstås som den evnen et system har til å hente seg inn etter å ha vært utsatt for en påkjenning.
Hvordan designer et resilient system? Fire hoved egenskaper (Hollnagel 2007, 2009, 2010) I) Overvåke: det som skjer, deriblant systemets egen ytelse. II) Forutse: utvikling, trusler og muligheter i fremtiden. III) Respondere: til regulære og irregulære trusler på en robust og fleksibel måte. IV)Lære: fra erfaringene, og vite hva som har skjedd.
Resiliente virksomheter klarer å identifisere og forsterke de positive kapasiteter av ressurser til å tilpasse seg trygt under press. Sidney Dekker, Lund university Center for Complexity and Systems Thinking
Hvorfor paradigmeskiftet?
Kritiske spørsmål: Hvordan takle nye samfunnsutfordringer (f.eks. digitalisering)? Hvordan integrere forskjellige typer risikoer når man tar risiko beslutninger? Hvordan behandle skrekk scenarier (eks. terrorisme) fra et levedyktig/design basert synspunkt? Hvordan utvikle brukbare dynamisk risiko vurdering teknikker, ved å bruke «big data»?
Paradigmeskiftet i HMS er uunngåelig Dagens tankemåte, mental metoder, teknologisk anvendelse og løsninger, sikkerhets implementering er ikke tilstrekkelig for å svare på disse spørsmålene..
Safety-I Safety-II Resilient safety management Riana Steen, 2019
Takk for oppmerksomheten