Risikostyring og systemsikkerhet i bygninger teori og praksis

Transkript

1 Risikostyring og systemsikkerhet i bygninger teori og praksis Henrik Bjelland Ph.D., Seniorrådgiver Seksjon HMS- og Risikostyring

2 Bakgrunn Bygninger er avanserte systemer Flere delsystemer skal virke sammen for å oppnå systemets funksjon (interaksjoner): Ringvirkninger/dominoeffekter Har vi full kontroll på teknologien vi bruker i bygningene? - Kanskje ikke et stort «safety»-problem, men mer et tilgjengelighets-/pålitelighetsproblem? - Har vi oversikt over livsløpskostnader? - Finnes det fleksibilitet for ombygging? 2

3 Hva er et system? En konkret entitet, fysisk og/eller logisk, som har et definert sett funksjoner det skal utføre - Funksjonsfokus Har flere avhengige (tekniske, menneskelige, logiske) komponenter som opererer sammen Eksempler Bygning, sprinkleranlegg, ventilasjonsanlegg, Jernbane, tog, signalanlegg, Fabrikk, prosessanlegg, produksjonslinje, Organisasjon, arbeidsoperasjon, 3

4 Hva mener vi med «systemsikkerhet»? Systemsikkerhet handler om at: Systemer skal fungere slik vi ønsker, når vi ønsker Driftsproblemer og driftskostnader minimeres Risiko forbundet med skade er kjent, og under kontroll Systemsikkerhet dekker sentrale begreper som pålitelighet, tilgjengelighet, vedlikeholdbarhet, sikkerhet og beredskap Risikostyring er i denne sammenheng en planlagt prosess som skal sikre at tilstrekkelig systemsikkerhet oppnås

5 Risikostyringsprosessen (NS-ISO 31000) Systemdefinisjon, omgivelser og kontekst Risikoanalysen skal svare på tre spørsmål (Kaplan & Garric, 1981): - Hva kan gå galt? - Hvor trolig er det at det går galt? - Hva blir konsekvensene hvis det går galt? Risikoevaluering: - Er risikoen høy/lav, akseptabel/ikke akseptabel Risikohåndtering 5

6 Sikkerhet - i et systemperspektiv «Sikkerhetssone» innrammet av sikkerhetsbegrensninger (SC i ) SC i IL i DF i Adaptive System SM SM = Sikkerhetsmargin DF i = Endringsfaktor i SC i = Sikkerhetsbegrensning i IL i = Informasjonssløyfe i Kilde: Bjelland m.fl. (2014) 6

7 Årsaker til uønskede hendelser i et systemperspektiv Manglende identifikasjon av farer og sikkerhetsbegrensninger Manglende ivaretakelse av sikkerhetsbegrensninger Avvik mellom driftstilstand og driftsmodeller Manglende informasjon om systemets tilstand for å oppdatere driftsmodeller Kilde: Leveson m.fl. (2004) 7

8 Hierarki og kontroll Kontrollør Feil Ineffektiv Manglende Iverksetter Mottar informasjon om systemets tilstand og beslutter kontrollhandlinger som er i tråd med dens modell av systemet Feil eller ingen informasjon gis Forsinket levering av målinger Sensor Manipulerer driften av systemet med de virkemidler som er stilt til rådighet gjennom systemdesign og/eller bemanning Måler tilstanden til den kontrollerte prosessen og gir informasjon om dette til kontrolleren. Forsinket handling Feil handling Kontrollert prosess/drift Driften responderer på handlinger fra iverksetter Feil eller ingen informasjon gis Målefeil/unøyaktigheter Forsinket levering av målinger Kilde: Leveson (2011) 8

9 Eksempel: Solskjerming Menneskelig kontrollør Driftssjef (andre i personalet) Handlinger Display Iverksetter Motor på markiser Sentralt driftsovervåkningsanlegg Automatisert kontrollør Kontrollert prosess/drift Utvendige persienner tas opp ved sterk vind og ved brann i bygningen Sensorer Vindmålinger Røykdeteksjon (brannalarm) Visuell observasjon Støy-/lydobservasjoner 9

10 Systemsikkerhet i praksis: designfase Grunnlaget legges i prosjekterings- og byggefasen Må ivaretas gjennom en kontinuerlig prosess Fordelaktig å arbeide «top-down» - Gir raskere oversikt over kritiske forhold - Muliggjør god prioritering av innsats Risikostyring fungerer best når det er en integrert del av prosjekteringsarbeidet - Starte så tidlig som mulig for å kunne være proaktive Metodikk som tillater systematisk gjenbruk av analyser - Gir et mer effektivt og komplett analysearbeid 10

11 Systemsikkerhet i praksis: driftsfase Vedlikeholdsvennlig eller ikke? Hva er en endring som betyr noe i et systemsikkerhetsperspektiv? Hvor mange små endringer kan man ha før de utgjør en stor forskjell? Hvordan håndtere forutsetninger fra prosjekterings- og byggefasen? 11

12 Kilder ISO. (2009). ISO 31000:2009 Risk management - Principles and guidelines. Switzerland: International Organization for Standardization. Kaplan, S., & Garrick, B. J. (1981). On the quantitative definition of risk. Risk Analysis, 1(1), pp Leveson, N., Daouk, M., Dulac, N., & Marais, K. (2004). A systems theoretic approach to safety engineering. Cambridge, MA: Aeronautics and Astronautics Dept., Massachusetts Institute of Technology. Leveson, N. (2011). Engineering a safer world: systems thinking applied to safety. Cambridge, Mass.: The MIT Press. Bjelland, H., Njå, O., Heskestad, A. W., & Braut, G. S. (2014). The Concepts of Safety Level and Safety Margin: Framework for Fire Safety Design of Novel Buildings. Fire Technology. April